PERIODONCIA Y ENDODONCIA · protocolos de cirugía endodóntica; o el estado de la cuestión en los...

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año III, nº 9Director: Ion Zabalegui 2017 / 9

periodonciaclínicaPERIODONCIA Y ENDODONCIADirectores Invitados:Borja Zabalegui y Gianfranco Vignoletti

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ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019

Presentación

PERIODONCIA CLÍNICA PARA RATO. LA MONOGRAFÍA Periodoncia y Endodoncia consolida el tercer año de Periodoncia Clínica, la publicación científica y clínica de SEPA que se va asentando y abriendo progresivamente a la comunidad periodontal internacional.

El entusiasmo con el que iniciamos este proyecto en 2015 se ha convertido en una realidad, gracias a la gran dirección realizada por Ion Zabalegui y a su equipo de directores asociados, que reciben continuos halagos de numerosos colegas. La combinación de rigor, innovación y excelencia propias de SEPA permite ofrecer una mezcla de casos clínicos con artículos de revisión que aportan consistencia a la práctica clínica diaria de todos los profesionales de la odontología y la periodoncia de habla hispana.

Sin embargo, desde el pasado número 8, Periodoncia Clínica también se traduce al inglés, lo que facilita el acceso de colegas de otros países. De hecho, la monografía anterior Salud Periodontal y Salud General: Los beneficios sistémicos de la salud periodontal, dirigida por David Herrera y Phoebus Madianos, se va a difundir en más de veinte países con ediciones personalizadas y editoriales complementarios de los presidentes de sus Sociedades de Periodoncia, además de disponer de acceso global en abierto, a este número en particular, a través de la aplicación SEPA Periodoncia.

Los próximos números de Periodoncia Clínica, además, contarán con algún director invitado internacional, gracias a proyectos de colaboración con entidades científicas, como EAO (European Association of Osseointegration), SIdP (Sociedad Italiana de Periodoncia), DGParo (Sociedad Alemana de Periodoncia), NvvP (Sociedad Holandesa de Periodoncia) y otras instituciones latinoamericanas, como la Federación Iberopanamericana de Periodoncia (FIPP), que integrará Periodoncia Clínica como uno de sus órganos de difusión científica.

Desde el ecuador del mandato de la actual junta directiva de SEPA, no podemos estar más orgullosos de este proyecto que, hecho en casa, crece día a día y empieza a interesar fuera de nuestras fronteras gracias al dinamismo de sus temáticas, a la calidad de los artículos publicados, así como al buen engranaje existente entre el equipo directivo de la revista y los directores y autores invitados, la secretaría de redacción, el comité editorial y el equipo técnico de SEPA.

De manera decidida, la junta directiva de SEPA y el comité directivo de la revista continuarán trabajando con enorme ilusión y energía contribuyendo a que Periodoncia Clínica siga siendo una herramienta fundamental para favorecer el desarrollo de la periodoncia en el mundo clínico, con la certeza de que las futuras generaciones de nuestra sociedad la seguirán mejorando, consolidando y adaptando a los tiempos.

Parece, por lo tanto, que tendremos Periodoncia Clínica para rato.

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Borja Zabalegui

Autores:Olalla ArgibayRoberto Carlos AzaJuan BlancoPablo CasteloAna Belén DablancaFernando Durán-SindreuLeopoldo FornerJosé Ramón GarcíaRafael IbáñezCarmen LlenaIsabel López-ValverdeJosé María MalfazBenjamín MartínPaloma MonteroGonzalo OlivieriIsabel RamosJesús SantosJuan José SeguraFabio VignolettiGianfranco VignolettiBorja ZabaleguiIon Zabalegui

Directores invitados nº 9Periodoncia y Endodoncia:

periodonciaclínica

Director:

Directores Asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales: Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Patronos:Óscar GonzálezRegina IzquierdoPaula MatesanzFrancisco VijandeDavid HerreraAntonio LiñaresBlas NoguerolMariano SanzMónica VicarioIon Zabalegui

Patronos de honor:Jan LindheNiklaus LangRaúl CaffesseJavier EcheverríaJuan BlancoNuria Vallcorba

Vocal responsable Junta:Óscar González

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida Tus Encías:Héctor Juan Rodríguez

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeLaura DemaríaEva CastroInmaculada CerejidoEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección Editorial del Proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Maquetación e impresión:elEstudio.com

Coordinación Editorial:Eva Castro

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

© Copyright de SEPA. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni parcialmente, por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. El editor no asume la responsabilidad de los manuscritos no autorizados. Todas las opiniones pertenecen a sus autores.

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial NacionalLuis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial InternacionalGil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaRaúl Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Gianfranco Vignoletti

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Editorial

EL NÚMERO 9 DE PERIODONCIA CLÍNICA sobre periodoncia y endodoncia ha contado con Borja Zabalegui y Gianfranco Vignoletti como directores invitados y la excelente coordinación de Laurence Adriaens, como directora asociada. A quienes felicito por el magnífico trabajo realizado junto a todos los autores participantes.

Continúa así de manera coherente la línea del tercer número del año de Periodoncia Clínica dedicada a un enfoque claramente interdisciplinar, en estos tiempos de necesaria interacción entre diferentes disciplinas odontológicas.

En 2015, el número 3 lo dedicamos a Periodoncia y Estética, y el pasado año 2016, el número 6 estuvo centrado en Periodoncia y Ortodoncia. Por tanto, ahora en 2017, esta nueva monografía sobre Periodoncia y Endodoncia completa nuestra librería con materiales de consulta de primer nivel interdisciplinar desde la perspectiva periodontal.

Es momento de reivindicar la importancia de la endodoncia en la denodada labor de preservar la vida de la dentición natural, asumiendo la dimensión actual de esta disciplina como un cuerpo de doctrina que trasciende el hecho técnico o la solución terapéutica específica.

La prevención, el estudio de su etiopatogenia, el diagnóstico, el pronóstico o el tratamiento de la pulpa dental y del periodonto apical y lateral conforman un armazón que permite profundizar los conocimientos clínicos actuales en endodoncia en cuanto al diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, lo que ha servido de fundamento para la estructuración de esta monografía de Periodoncia Clínica con atractivos casos clínicos y artículos de revisión.

Del concepto de síndrome de pérdida ósea alveolar y su implicación en el diagnóstico y toma de decisión del plan de tratamiento interdisciplinar a la importancia de la calidad de las imágenes en 3D en la recogida de datos, pasando por la situación actual en cuanto al buen pronóstico de la endodoncia. Éstos son algunos de los enfoques que nos aporta este número de Periodoncia Clínica, donde veremos casos específicos relevantes en el protocolo de la cirugia apical desde el punto de vista endodóntico, o aspectos clínicos sobre la importancia de los conceptos periodontales biológicos relacionados con la estructura dentaria. Este repaso se completa con la revisión sobre el uso de los biomateriales y su papel en la regeneración apical o en los protocolos de cirugía endodóntica; o el estado de la cuestión en los protocolos actuales sobre blanqueamiento vital a considerar en el mundo de la periodoncia.

El compromiso de SEPA con el desarrollo de la periodoncia se hace visible en la importancia de preservar la dentición como eje básico de la práctica clínica, ante la consistente evidencia científica sobre la viabilidad de mantener dientes con pronóstico reservado que hace muy pocos años eran desestimados, siendo sustituidos por soluciones terapéuticas que han revolucionado la odontología en los últimos años, con una excelente contribución a la mejora de la calidad de vida de muchas personas. Es cierto. Sin embargo, la evidencia científica y la responsabilidad como profesionales sanitarios ha de ser puesta al servicio de aquellos profesionales que aspiran a actualizar sus conocimientos encaminados a preservar la dentición como primera alternativa terapéutica.

Reitero, una vez más, la confianza de la Junta Directiva de SEPA hacia Periodoncia Clínica. Es un estímulo para seguir avanzando. SEPA, Periodoncia para todos.

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

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Presentación

LAURENCE ADRIAENS, DIRECTORA ASOCIADA DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 9

PARA CONCLUIR EL AÑO 2017, queremos compartir con vosotros, a través de una serie de artículos, cómo podemos ayudar nuestros pacientes cuando no solo presentan problemas periodontales pero que también detectamos que hay una conexión de su problema con el sistema nervioso del diente.

El objetivo del artículo de los hermanos Zabalegui (2017) es establecer una clasificación de la pérdida del hueso alveolar (síndrome de perdida ósea alveolar) que se puede presentar alrededor de un diente para ayudar al clínico con el pronóstico y el plan de tratamiento interdisciplinar.

Los autores Malfaz, Aza, Santos y Zabalegui (2017) quieren ofrecer al clínico unos conceptos sobre cómo interpretar la imagen tridimensional obtenida por el CBCT en el mundo de la endodoncia.

La revisión de los Drs. Durán y Olivieri (2017) nos habla de las posibilidades que nos pueden aportar el tratamiento y el retratamiento de un diente con problemas endodónticos.

Los Drs. García y Zabalegui (2017) presentarán en su artículo las características clínicas y radiológicas del “desgarro de cemento” y la manera de tratarlo siendo lo más conservador posible.

En el caso clínico del Dr. Castelo-Baz y cols. (2017) se expone la importancia de valorar de manera adecuada cómo restaurar un diente comprometido (caries, restauración antigua) y coordinar los tratamientos necesarios entre el endodoncista y el periodoncista para llegar a un resultado satisfactorio.

Dr. Vignoletti y cols. (2017) nos quieren informar con su revisión sobre la eficacia de la cirugía endodóntica retrógrada y cuáles son los factores que pueden influir a largo plazo en el éxito de dicho tratamiento.

Estoy segura que si queréis encontrar respuestas sobre cómo los biomateriales, que se utilicen en la microcirugía endodóntica, pueden influir en la reparación y regeneración tisular tras la cirugía, podréis encontrar respuestas en el artículo escrito por los Drs. Segura, Ibáñez y Montero (2017).

Debido a una demanda muy elevada del blanqueamiento dental en nuestras consultas, la Dra. Llena y el Dr. Forner (2017) han repasado toda la literatura para poder informarnos de los pros y los contras de este tratamiento estético.

Os invito a leer los varios artículos de unos autores expertos en su profesión y que encontréis información que os puede ser útil en el día a día de vuestras clínicas.

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índice

PERIODONCIA Y ENDODONCIA

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Periodoncia Clínica

casos clínicos

Síndrome de pérdida ósea alveolar. Concepto diagnóstico para la toma de decisión en endodoncia, periodoncia e implantologíaBorja Zabalegui, Ion Zabalegui

La importancia de la imagen obtenida por los sistemas CBCT en endodonciaJosé María Malfaz, Roberto Carlos Aza, Jesús Santos,

Borja Zabalegui

“Cemental Tear” asociado a patología endoperiodontal: a propósito de un caso. Diagnóstico-tratamiento-reparaciónJosé Ramón García, Borja Zabalegui

Reconstrucción del diente endodonciado en el sector posterior; importancia del alargamiento coronario. A propósito de un casoPablo Castelo, Ana Belén Dablanca, Olalla Argibay,

Isabel Ramos, Benjamín Martín, Juan Blanco

Cirugía endodóntica retrógrada. Eficacia del tratamiento y factores que influyen en el éxitoFabio Vignoletti, Isabel López-Valverde,


artículos de revisiónVariables que influyen en el pronóstico del tratamiento y retratamiento de conductos radiculares.Pronóstico del tratamiento de conductosFernando Durán-Sindreu, Gonzalo Olivieri

Los biomateriales en la regeneración periapical posmicrocirugía endodónticaJuan José Segura, Paloma Montero, Rafael Ibáñez

Blanqueamiento dental y enfermedades periodontalesLeopoldo Forner, Carmen Llena

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesInterrelaciones periodoncia - endodonciaBorja Zabalegui, Gianfranco Vignoletti

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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y Endodoncia’2017 / 9

periodonciaclínica

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casosclínicos


Síndrome de pérdida ósea alveolar. Concepto diagnóstico para la toma de decisión enendodoncia, periodoncia e implantologíaBorja Zabalegui, Ion Zabalegui

La importancia de la imagen obtenida por los sistemas CBCT en endodonciaJosé María Malfaz, Roberto Carlos Aza, Jesús Santos,

Borja Zabalegui

“Cemental Tear” asociado a patología endoperiodontal: a propósito de un caso. Diagnóstico-tratamiento-reparaciónJosé Ramón García, Borja Zabalegui

Reconstrucción del diente endodonciado en el sector posterior; importancia del alargamiento coronario. A propósito de un caso. Pablo Castelo, Ana Belen Dablanca, Olalla Argibay,

Isabel Ramos,Benjamin Martin, Juan Blanco

Cirugía endodóntica retrógrada. Eficacia del tratamiento y factores que influyen en el éxitoFabio Vignoletti, Isabel López-Valverde,


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Caso clínico

RESUMENEL CONCEPTO DIAGNÓSTICO PROPUESTO POR ZABALEGUI (2001), y denominado “síndrome de pérdida ósea alveolar” engloba todas aquellas entidades clínicas cuya patología cursa, o puede cursar, con dolor, supuración e impotencia funcional, asociada a la presencia de una imagen radiolúcida, tanto periapical como perirradicular. Las entidades que constituyen este síndrome de pérdida ósea alveolar constituyen una dificultad diagnóstica para el establecimiento de un plan de tratamiento interdisciplinar.

El objetivo de este artículo es describir las entidades que constituyen el “síndrome de pérdida ósea alveolar” y establecer una clasificación basada en las características clínicas de la pérdida del hueso alveolar que ayuden al establecimiento del pronóstico y un plan de tratamiento interdisciplinar.

INTRODUCCIÓNEN LA SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL son muchas las variables que intervienen en la toma de decisión de mantener el diente en la arcada, o su extracción y sustitución por una restauración con o sin implante. Este análisis se conoce bajo el nombre de algoritmo endodoncia-periodoncia-implante, que debe considerar aspectos restauradores, periodontales y de origen endodóntico al objeto de tomar la decisión terapéutica.

SÍNDROME DE PÉRDIDA ÓSEA ALVEOLAR. CONCEPTO DIAGNÓSTICO PARA LA TOMA DE DECISIÓN EN ENDODONCIA, PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA.BORJA ZABALEGUI, ION ZABALEGUI.

Borja Zabalegui. Profesor Titular. Patología y Terapéutica Dental. Universidad del País Vasco.Práctica privada Endodoncia Microscópica. Bilbao.

Ion Zabalegui. Profesor Colaborador Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad Complutense. Madrid. Práctica privada Periodoncia e Implantes. Bilbao.

Correspondencia a:

Borja [email protected]

Borja Zabalegui Ion Zabalegui

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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y Endodoncia‘2017 / 9

Figura 1.Periodontitis Apical. Origen endodóntico. Incisivo lateral superior izquierdo.a) Radiografía periapical muestra imagen radiolúcida. Prueba de sensibilidad negativa en incisivo lateral izquierdo (2.2). Pruebas de sensibilidad positiva en los dientes 2.1; b) Radiografía periapical. Tratamiento de conductos del 2.2; c) Radiografía periapical. Revisión cuatro años, muestra desaparición de la imagen radiolúcida.

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Figura 2.Periodontitis apical. Origen endodóntico. Incisivo lateral superior izquierdo, 2.2.a) Imagen CBCT, el volumen muestra pérdida ósea alveolar desde vestibular; b) Radiografía periapical digital 2D. Muestra imagen radiolúcida. Prueba de sensibilidad negativa en incisivo lateral izquierdo (2.2). Pruebas de sensibilidad positiva en los dientes 2.1; 2.3; c) Imagen CBCT. Corte coronal, muestra imagen radiolúcida; d) Imagen CBCT, el volumen muestra pérdida ósea alveolar desde palatino; e) imagen CBCT. Corte Sagital, muestra imagen radiolúcida que afecta a la cortical palatina; f) Imagen CBCT. Corte Axial, muestra imagen radiolúcida que afecta a la cortical palatina.

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Caso clínicoBorja Zabalegui, Ion Zabalegui

Síndrome de pérdida ósea alveolar. Concepto diagnóstico para la toma de decisión en Endodoncia, periodoncia e implantología

El mantenimiento del diente en su alveolo preserva el ligamento periodontal y mantiene el hueso alveolar. La terapéutica endodóntica instaurada ante la presencia de una periodontitis apical consigue la recuperación, la regeneración y la reparación del hueso alveolar de forma predecible en altos porcentajes (Ingle, 7th Edition in press) (Figuras 1, 2 y 3). En ocasiones, la extracción indiscriminada de dientes recuperables endodónticamente, causan defectos alveolares de difícil solución, incluso aplicando sofisticadas técnicas de injertos y regeneración ósea (Sanz y cols. 2012, Vignoletti y cols. 2012).

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Figura 3.Revisión tres años periodontitis apical. Origen endodóntico. Incisivo maxilar superior izquierdo.a) Imagen CBCT, el volumen muestra la pérdida ósea alveolar desde vestibular; b) Radiografía periapical digital 2D. Muestra el tratamiento de conductos y la desaparición de la imagen radiolúcida; c) Imagen CBCT. Corte coronal, Muestra el tratamiento de conductos y la disminución de la imagen radiolúcida. Tanto la cortical externa como la cortical palatina se han reparado; d) Imagen CBCT, el volumen muestra la pérdida ósea alveolar desde palatino; e) Imagen CBCT, corte sagital, muestra el tratamiento de conductos y la disminución de la imagen radiolúcida. Tanto la cortical externa como la cortical palatina se han reparado; f) Imagen CBCT, corte axial, muestra el tratamiento de conductos y la disminución de la imagen radiolúcida. Tanto la cortical externa como la cortical palatina se han reparado.

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Cuando la patología apical persistente que causa la lesión ósea es de origen endodóntico, el tratamiento o retratamiento de endodoncia tienen un buen pronóstico (Figuras 4 y 5). Esta regeneración del hueso alveolar perdido por una patología de origen endodóntico puede ser considerado de forma positiva en el plan de tratamiento propuesto para la terapéutica de implantes (Zabalegui y Zabalegui 1992). La regeneración ósea ofrecida por la terapéutica de endodoncia puede mejorar la calidad y la cantidad del hueso destinado a alojar un tratamiento de implantología (Figura 6).

Cuando la pérdida ósea es debida a una patología de origen periodontal, nuestra recomendación es la evaluación del paciente desde un punto de vista periodontal avanzado. Los nuevos conocimientos en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento periodontal de regeneración ósea pueden conservar los dientes y debe ser una buena alternativa a la extracción (Cortellini y cols. 2011) (Figuras 7, 8 y 9).

Si la pérdida ósea es originada por una fractura radicular vertical, el pronóstico es malo-imposible, por lo que la extracción dental y la terapéutica implantológica es el tratamiento de elección. Hemos elaborado una clasificación basada en la disposición y la cantidad del hueso alveolar perdido para la orientación etiopatogénica del origen de la lesión que ayuden al establecimiento de un plan de tratamiento.

No obstante, la decisión final, en cuanto a la conservación del diente o su extracción y sustitución por un implante, debe estar basada en sus aspectos restauradores.

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Figura 4.Periodontitis apical persistente. Origen endodóntico. Incisivos central y lateral superior izquierdo. Tratamiento de conductos de ambos incisivos superiores.a) Radiografía periapical digital 2D muestra imagen radiolúcida. Tratamiento de endodoncia de ambos incisivos central y lateral superiores izquierdos; b) Imagen CBCT, el volumen muestra la pérdida ósea alveolar desde vestibular; c) Imagen CBCT, corte sagital, muestra imagen radiolúcida que afecta a la cortical palatina; d) Fotografía clínica, cirugía endodóntica. Muestra la resección apical; e) Radiografía periapical digital 2D muestra imagen radiolúcida y la obturación apical realizada mediante la cirugía endodóntica de ambos incisivos maxilares; f) Revisión del tratamiento endodóntico de cirugía. Radiografía periapical digital 2D muestra la reparación de los tejidos periapicales; g) Revisión del tratamiento endodóntico de cirugía, imagen CBCT, corte sagital muestra la reparación periapical del incisivo central superior izquierdo y la regeneración de la cortical externa alveolar; h) Revisión del tratamiento endodóntico de cirugía, imagen CBCT, corte sagital muestra la reparación periapical del incisivo lateral superior izquierdo y la regeneración de la cortical externa alveolar.

Figura 5.Periodontitis apical. Origen endodóntico. Premolares superiores derechos. 1.4;1.5.a) Radiografía periapical muestra patología periapical; b) Radiografía periapical. Tratamiento de endodoncia de ambos premolares superiores derechos; c) Radiografía periapical muestra la recuperación apical ósea alveolar.

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Caso clínico

Figura 6.Periodontitis apical. Origen endodóntico. Canino superior derecho y premolar superior derecho.a) Foto clínica situación protésica; b) Radiografía periapical muestra la pérdida ósea alveolar periapical en ambos dientes; c) Radiografía periapical muestra la pérdida ósea alveolar, la extracción del primer premolar y el retratamiento de endodoncia del canino superior derecho; d) Radiografía periapical. Revisión un año, regeneración ósea periapical, colocación del implante; e) Foto clínica. Restauración protésica (Cortesía Dra. Eva Berroeta).

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Figura 7.Periodontitis origen periodontal. a) Foto clínica; b) Radiografía periapical muestra la pérdida ósea alveolar lateral; c) Foto clínica cirugía periodontal muestra la pérdida ósea; d) Foto clínica cirugía periodontal muestra la situación periodontal después del tratamiento regenerativo mediante proteínas derivadas del esmalte; e) Radiografía periapical muestra la regeneración ósea alveolar interproximal.

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Figura 8.Periodontitis origen periodontal y afectación secundaria endodóntica del incisivo central inferior derechoa) Foto clínica preoperatoria; b) Foto clínica cirugía periodontal muestra la pérdida ósea; c) Foto clínica cirugía periodontal muestra la pérdida ósea; d) Foto clínica cirugía periodontal; e) Radiografía periapical muestra la regeneración ósea alveolar lateral y el tratamiento de conductos del incisivo central inferior derecho.

Figura 9.Periodontitis origen periodontal.a) Foto clínica preoperatoria; b) Radiografía periapical muestra la perdida ósea alveolar lateral del canino inferior derecho; c) Foto clínica cirugía periodontal diez años después del tratamiento periodontal y endodóntico del canino inferior derecho; d) Radiografía periapical muestra la regeneración ósea alveolar interproximal parcial y el tratamiento de conductos del canino inferior derecho diez años después.

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Borja Zabalegui, Ion Zabalegui


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SÍNDROME DE PÉRDIDA ÓSEA ALVEOLAR / CONCEPTO CLÍNICO DIAgNÓSTICOEL SÍNDROME DE PÉRDIDA ALVEOLAR (Zabalegui 2001) engloba una patología bucodental que cursa con dolor, supuración, movilidad e impotencia funcional y una imagen radiolúcida ósea alveolar originada por una de las siguientes entidades etiopatogénicas: 1) Patología derivada de la inflamación endodóntica pulpo-periapical2) Patología derivada de la enfermedad periodontal3) Patología derivada de una perforación radicular iatrogénica4) Patología derivada de una reabsorción radicular5) Patología derivada de una fractura radicular horizontal y traumatología dentoalveolar6) Patología derivada de una fractura radicular vertical7) Patología derivada de una periimplantitis/mucositis8) Patología tumoral que mimetiza patología dental periapical y perirradicular

1) Patologíaderivadadelainflamaciónendodónticapulpo-periapicalLa enfermedad pulpo-periapical es una enfermedad bacteriana que causa en primera instancia una necrosis pulpar y, en ausencia de tratamiento de conductos, una posterior respuesta celular del periodonto apical con el resultado de una pérdida ósea alveolar. En la actualidad, el nombre clínico de esta patología de origen endodóntico es “periodontitis apical primaria”, cuando el diente no ha recibido tratamiento de conductos alguno, y “persistente/refractaria” cuando existe patología tras un primer intento de tratamiento de conductos (Siqueira 2011, Ricucci y Siqueira 2010).

La periodontitis apical primaria presenta un alto porcentaje de reparación y regeneración del ligamento periodontal apical, según los estudios de curación y reparación del periodonto apical (Ingle 7th Edition in press), así como un porcentaje de supervivencia del 97% después de ocho años de realizar el tratamiento de conductos (Saleghrabi y Rotstein 2004) (Figuras 1, 2, 3 y 4).

2) PatologíaderivadadelaenfermedadperiodontalLa enfermedad periodontal causa defectos óseos alveolares cuyo pronóstico depende fundamentalmente de los factores etiológicos y patogénicos, entre los que destacan el grado de pérdida de inserción, afectación alveolar, la movilidad y la longitud radicular. En ocasiones, la enfermedad periodontal causa secundariamente una necrosis pulpar cuya manifestación clínica perpetúa y aumenta ligeramente la pérdida ósea alveolar. En estas condiciones clínicas, el pronóstico del diente queda comprometido y se hace imprescindible una evaluación interdisciplinaria de la situación clínica para elaborar un plan de tratamiento etiopatogénico predecible (Simon y cols. 1972) (Figuras 7, 8 y 10).

3) PatologíaderivadadeunaperforaciónradiculariatrogénicaLa perforación radicular iatrogénica es una falsa vía creada durante el procedimiento de endodoncia o durante las maniobras de restauración del diente con tratamiento de conductos. El pronóstico de esta “falsa vía” depende de la calidad de su reparación y de la localización de la misma con respecto al hueso alveolar. Cuando esta reparación no es adecuada, el paso de la bacteriología, hacia los tejidos perirradiculares, causa una lesión inflamatoria crónica y en definitiva una pérdida ósea alveolar en el lugar de la perforación. Sin embargo, la reparación adecuada del defecto puede, en la actualidad, hacer que los tejidos perirradiculares recuperen su nivel óseo (Figuras 11, 12 y 13).

Figura 10.Periodontitis apical. Origen endodóntico. Imagen radiolúcida en furca. Pruebas de sensibilidad pulpar negativas.a) Radiografía periapical muestra imagen radiolúcida que involucra una pérdida ósea alveolar de la furca del primer molar inferior izquierdo; b) Radiografía periapical muestra la el tratamiento de conductos del primer molar inferior izquierdo; c) Radiografía periapical revisión a los cuatro años, muestra la reparación ósea alveolar de la furca.

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Figura 11.Patología perirradicular persistente. Imagen radiolúcida en furca. a) Radiografía periapical muestra imagen en furca. Tratamiento de conductos; b) Foto clínica. Muestra sangrado de perforación en furca (flecha roja); c) Foto clínica. Muestra reparación de la perforación mediante MTA (Proroot®); d) Radiografía periapical final de retratamiento de endodoncia y sellado de la perforación mediante MTA; e) Radiografía periapical. Revisión seis meses. Muestra inicio de la reparación ósea en furca; f) Radiografía periapical. Revisión cuatro años. Muestra la reparación ósea en furca.

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Figura 12.Patología perirradicular persistente. Imagen radiolúcida en furca. a) Radiografía periapical muestra imagen en furca. Tratamiento de conductos; b) Foto clínica. Muestra reparación de la perforación mediante MTA ( Proroot®); c) Radiografía periapical final de retratamiento de endodoncia y sellado de la perforación mediante MTA; d) Radiografía periapical. Revisión seis meses. Muestra inicio de la reparación ósea en furca; e) Radiografía periapical. Revisión dos años. Muestra la reparación ósea en furca.

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Caso clínico

4) PatologíaderivadadelareabsorciónradicularEl pronóstico de la reabsorción radicular depende de los tipos de reabsorción radicular, su extensión y su localización ( Zabalegui y cols. 1994).

La reabsorción interna tiene un buen pronóstico, y recuperación ósea perirradicular, mediante un tratamiento de conductos. Así mismo, la reabsorción externa apical puede detenerse y presenta un buen pronóstico óseo, después de realizar el tratamiento de endodoncia. La situación más crítica se presenta cuando la reabsorción externa es del tipo “cervical invasiva” (Heithersay 1999) (Figuras 14 y 15).

Figura 13.Periodontitis apical persistente. Origen endodóntico. Incisivos central y lateral superior izquierdo. Tratamiento de conductos en Incisivo lateral superior izquierdo. Pruebas de sensibilidad negativa para el incisivo central superior izquierdo.a) Radiografía periapical muestra imagen radiolúcida periapical que involucra a incisivo central y laterales superiores izquierdo; b) Radiografía periapical muestra inicio del tratamiento de conductos; lima intraconducto calibre 35; c) Fotografía clínica muestra la perforación radicular de larga duración en incisivo central superior donde aparece la lima del conducto calibre 35; una pérdida de ósea perirradicular submarginal en el lugar de la perforación debido al retraso del tratamiento de la perforación radicular; d) Fotografía clínica muestra el sellado de la perforación mediante gutapercha; osteotomía periapical que involucra a ambos incisivos; e) Radiografía periapical muestra el tratamiento de endodoncia de ambos incisivos superiores izquierdos y la reparación de la perforación radicular en el incisivo central superior izquierdo; f) Fotografía clínica muestra la aplicación de membrana de RTG no reabsorbible; g) Radiografía periapical revisión dos años; h) Radiografía periapical revisión cuatro años muestra la reparación periapical.

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Figura 14.Reabsorción externa cervical invasiva.a) Radiografía periapical muestra imagen radiolúcida correspondiente a la reabsorción; b) Imagen CBCT. Corte axial, muestra imagen radiolúcida de la reabsorción; c) Radiografía periapical muestra imagen del tratamiento de conductos del diente con la reabsorción cervical invasiva; d) Imagen CBCT. Corte sagital, muestra imagen tratamiento de conductos del diente con la reabsorción cervical invasiva.

Figura 15.Reabsorción externa cervical invasiva.a) Radiografía periapical muestra imagen radiolúcida correspondiente a la reabsorción; b) Foto clínica muestra el tratamiento de conductos y sellado de la reabsorción realizados mediante un protocolo de levantamiento de colgajo para el mejor acceso al defecto perirradicular; c) Imagen CBCT. Corte sagital, muestra imagen tratamiento de conductos del diente con la reabsorción cervical invasiva.

a) b) c)

Figura 16.Fractura radicular horizontal incisivo central superior derecho. Patología perirradiculara) Radiografía periapical muestra la línea de fractura horizontal; el tratamiento de endodoncia de ambos fragmentos e imagen radiolúcida de pérdida ósea perirradicular; b) Imagen CBCT, corte sagital incisivo central superior derecho. muestra la línea de fractura horizontal; el tratamiento de endodoncia de ambos fragmentos e imagen radiolúcida de pérdida ósea perirradicular; c) Imagen CBCT, corte sagital muestra colocación del implante en sustitución del incisivo central.

a) b) c)



18


5) Patologíaderivadadeunafracturaradicularhorizontalytraumatologíadentoalveolar

La fractura radicular horizontal de origen traumático presenta unos síntomas y signos relacionados con la localización de la fractura radicular horizontal. La fractura radicular horizontal evoluciona en la mayoría de las condiciones clínicas con vitalidad pulpar positiva en porcentajes que superan el 82%, sin patología periapical y/o perirradicular. La preservación de la vitalidad pulpar evita la aparición de pérdida ósea, lo que en la mayoría de los casos hace innecesario el inicio del tratamiento de conductos (Zabalegui 2008).

La localización cervical de la línea de fractura horizontal y la vitalidad pulpar negativa condicionan la reparación del tejido interproximal radicular mediante tejido de granulación. En estas circunstancias clínicas puede aparecer una pérdida ósea perirradicular (Figuras 16 y 17).

Con la llegada de la nueva tecnología 3D a través de la tomografía computarizada de haz cónico “CBCT”, las imágenes obtenidas en los cortes axiales y sagitales del sector anterior muestran con frecuencia la aparición de una fractura de la cortical externa alveolar, asociada a traumatismos dentoalveolares, considerados como graves, tales como la propia fractura radicular horizontal o como la luxación dental (Figuras 18 y 19).

Figura 17.Traumatismo dentoalveolar arcada maxilar a) Foto clínica. Muestra luxación de la corona clínica del incisivo central superior izquierdo y sangrado en surco de ambos incisivos centrales superiores; b) Radiografía periapical. Muestra luxación de incisivo central superior izquierdo e incisivo lateral superior izquierdo; c) Imagen CBCT, corte axial, muestra imagen radiolúcida que afecta a la cortical vestibular de los cuatro incisivos anteriores y radiolucidez palatina para los incisivos central y lateral superior izquierdo; d) Imagen CBCT, corte sagital incisivo central superior derecho. Muestra subluxación y fractura de la cortical alveolar vestibular; e) Imagen CBCT, corte sagital incisivo central superior izquierdo. Muestra luxación y fractura de la cortical alveolar vestibular; f) Imagen CBCT, corte sagital incisivo lateral superior izquierdo. Muestra luxación y fractura de la cortical alveolar vestibular.

a) b) c)

d) e) f)

19

Caso clínico

Figura 18.Revisón a los seis meses. Traumatismo dentoalveolar arcada maxilar.a) Foto clínica. Muestra reparación inicial de tejidos de estos incisivos centrales superiores; b) Imagen CBCT, corte axial, muestra la reparación de la cortical externa alveolar y la recuperación ósea palatina; c,d,e,f) Imagen CBCT, corte sagital, recuperación cortical externa alveolar incisivos centrales superiores.

Figura 19.Fractura radicular vertical raíz mesial primer molar inferior derecho.a) Radiografía periapical. Imagen 2-D convencional sugestiva de necrosis pulpar, sin sondaje y vitalidad negativa; b Imagen CBCT de reconstrucción 3-D: dehiscencia marginal sugestiva de fractura radicular vertical.

a) b)

c) d) e) f)

a) b)



20


6) PatologíaderivadadeunafracturaradicularverticalLa fractura radicular vertical presenta unos síntomas y signos relacionados con su imprevisible trayecto. Por ello, se describe la pérdida ósea alveolar perirradicular como “difusa”, poco delimitada, que adopta diferentes apariencias dictadas por su trayectoria radicular. Este trayecto imprevisible y el diferente tamaño de separación entre los fragmentos, hace que la visualización de la línea de fisura/fractura sea compleja de detectar, incluso con los sofisticados sistemas diagnósticos existentes en la actualidad, capaces de ofrecer gran calidad de imágenes incluso por debajo de 100 micras (Zabalegui y cols. 2015). Hay fisuras capaces de producir patología alveolar perirradicular, donde tan sólo puede ser visualizada la línea de fractura con sistemas de µCT, de uso exclusivo de investigación (Figura 20).

7) Patologíaderivadadeunaperiimplantitis/mucositisLa pérdida ósea alrededor de un implante adyacente a un diente con tratamiento de conductos puede dificultar el diagnóstico, ya que las pruebas de vitalidad no aportan datos relevantes. Así mismo, el tratamiento de la pérdida ósea asociada a la periimplantitis tiene un pronóstico variable en función de la características de la infección y la topografía de la destrucción ósea (Periodoncia Clínica 2015).

8) PatologíatumoralLa patología tumoral puede en ocasiones mostrarse con signos clínicos similares a la periodontitis apical crónica. Por ello, cuando durante la anamnesis y la exploración recogemos datos no congruentes, p. ej. imagen periapical asociada a una respuesta de estimulación pulpar positiva o ausencia de pérdida de inserción periodontal, debe considerarse la presencia de una entidad cuyo origen no es endodóntico y tiene, en consecuencia, otro pronóstico y tratamiento. La aparición de estas entidades clínicas que mimetizan patología endodóntica y/o periodontal es más frecuente de lo que podría parecer.

Figura 20.Patología perirradicular del segundo premolar inferior derecho.a) Radiografía periapical. Imagen radiolúcida perirradicular Tratamiento de conductos realizado hace diez años. Diagnóstico: fractura radicular vertical; b) Imagen CBCT 76 µ no muestra la línea de fractura; c) Imagen µCT 12,84 µ vóxel muestra la línea de fractura; d) Imagen µCT 12,84 µ vóxel muestra la línea de fractura.

a) b) c) d)

21

Caso clínico

Figura 21.Patología perirradicular en segundo premolar inferior izquierdo provocando fracaso del implante adyacente.a) Radiografía periapical. Imagen radiolúcida perirradicular; b Radiografía periapical. Imagen radiolúcida perirradicular; c) Radiografía periapical. Imagen radiolúcida perirradicular; d) Imagen CBCT 76 µ no muestra línea de fractura; e, f) Imagen µCT 12,84 µ vóxel no muestra la línea de fractura; g) Imagen µCT 12,84 µ vóxel muestra la presencia de un conducto lateral radicular; ausencia de fractura radicular.

a) b) c)

d) e) f) g)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEgúN EL TIPO DE LA PÉRDIDA ÓSEA ALVEOLAR LAS ENTIDADES QUE ENGLOBAN EL SÍNDROME DE PÉRDIDA ÓSEA ALVEOLAR puede producir defectos óseos conocidos en los términos de la odontología actual como, fenestración y dehiscencia, defecto vertical o pérdida ósea horizontal. Basados en estas características de pérdida ósea y al objeto de orientar su etiopatogénica, al objeto de ayudar en la toma de decisión terapéutica, proponemos la siguiente clasificación clínica de los defectos óseos que aparecen en el síndrome de pérdida ósea alveolar:



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A. Defectoóseoperiapicalsinlesiónmarginal:fenestración(Figura22)Son defectos óseos por la presencia bacteriana dentro del conducto radicular que produce una necrosis pulpar y una respuesta inflamatoria del periodonto apical causando una pérdida ósea periapical sin pérdida de la inserción marginal.

La identificación del diente causante del problema y el tratamiento de conductos que cumpla los principios de la preparación biomecánica y obturación del conducto radicular produce la regeneración del hueso pericapical en un periodo de 6 a 48 meses. Este tratamiento endodóntico en estas condiciones clínicas presenta unos resultados predecibles (Rotstein y cols. 2006) (Figuras 1, 2, 3 y 10).

El fracaso de un tratamiento de conductos puede ser debido, bien a nuestra incapacidad de eliminar de forma eficaz las bacterias del sistema de conductos, o bien a nuestra incapacidad de ofrecer una obturación del conducto que impida su reinfección. Esta filtración coronal de bacterias puede, de la misma forma, causar una respuesta ósea celular apical en forma de lesión. El retratamiento de conductos para eliminar de nuevo las bacterias del conducto y aportar un nuevo sellado apical puede ofrecer una segunda oportunidad al diente con patología endodóntica cuando se puede desobturar el conducto radicular y establecer una permeabilidad del conducto radicular principal (Figuras 5 y 6).

La microcirugía periapical cuando se realizan las fases clínicas de osteotomía, curetaje y resección apical, preparación y obturación apical, puede obtener resultados endodónticos predecibles si se identifican las posibles causas de fracaso del tratamiento de conductos, se soluciona su origen y se consiguen los objetivos de control bacterianos propuestos para el tratamiento de la endodoncia (Rotstein y cols. 2004) (Figuras 4, 13 y 15).

B. Defectoóseoperiapicalconlesiónmarginal:dehiscencia(Figura23)Los defectos laterales se deben a una etiología perirradicular, siendo las posibles causas las siguientes entidades clínicas: conducto lateral por el que la patología pulpar causa una lesión lateral (Figura 23), patología periodontal, perforación radicular, reabsorción radicular inflamatoria y fractura radicular.

Cuando la pérdida ósea lateral se debe a la extensión de la patología pulpar hacia el periodonto lateral debido a un conducto lateral, el tratamiento del conducto siguiendo los principios endodónticos es bueno (Figura 10).

Figura 22.Dibujo fenestración: conserva el hueso submarginal.

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Caso clínico

Cuando el defecto óseo interproximal vertical tiene una etiología relacionada con la enfermedad periodontal, el pronóstico de regeneración ósea siguiendo los principios de la regeneración tisular guiada, el pronóstico del diente es, al menos, más favorable tras el tratamiento (Tonetti y cols. 1998, Cortellini y cols. 2011). Por tanto, debería ser el tratamiento de elección (Figuras 7, 8 y 9).

Cuando la lesión ósea lateral se debe a una perforación radicular, el pronóstico depende fundamentalmente de la calidad del sellado del defecto radicular (Figuras 11, 12 y 13). Cuando nuestros esfuerzos terapéuticos no son capaces de alcanzar un sellado efectivo y permanente del defecto, la filtración radicular lateral perpetúa la lesión ósea, por lo que la sustitución del diente por una terapéutica de implantes es un tratamiento razonable.

Las fracturas radiculares horizontales cervicales representan una situación clínica de pobre pronóstico endorrestaurador. Por ello, son frecuentes las situaciones clínicas en las que el tratamiento de elección es la extracción del diente y su sustitución por una restauración protética (Figura 17).

Las fracturas radiculares verticales representan un reto diagnóstico para el operador. Cuando se utilizan las herramientas clásicas del diagnóstico, léase radiografía convencional 2-D, sondaje y pruebas de vitalidad, puede quedar oculta la presencia de una dehiscencia, patognomónica de la presencia de una fisura (Figuras 16 a, b, c). En la actualidad, desconocemos el mecanismo de producción de las mismas. Por ello, los numerosos esfuerzos de tratamiento endodónticos y/o quirúrgicos encaminados a reparar la lesión radiográfica mal diagnosticada, siguen siendo estériles y la patología ósea resultante persiste y progresa hasta una vez realizada la extracción del diente afectado. Esta circunstancia clínica sigue siendo, una vez reconocida, una indicación para el tratamiento con implantes (Figura 17).

CONCLUSIONESESTA DESCRIPCIÓN DEL SÍNDROME DE PÉRDIDA ÓSEA ALVEOLAR permite afirmar que en la lesión ósea periapical a modo de fenestración, y por tanto de origen pulpar el pronóstico del diente es excelente con una terapia de endodoncia y/o microcirugía adecuada.

Figura 23.Dibujo dehiscencia: ausencia de hueso submarginal.




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La pérdida ósea de origen endodóntico presenta un patrón de pérdida ósea a modo de fenestración. En estas condiciones clínicas, el pronóstico del tratamiento de conductos y retratamiento de endodoncia presenta una reparación periapical, y por eso un pronóstico predecible. Cuando las complicaciones de la endodoncia presentan un patrón de pérdida ósea a modo de dehiscencia, la terapéutica endodóntica no muestra tan alto nivel de reparación ósea y por ello es menos predecible.

La pérdida ósea vertical marginal o dehiscencia, de origen periodontal, también tiene un pronóstico que mejorará tras el tratamiento regenerativo periodontal, no así la de origen traumático, ya sea en forma de fisura o de fractura. Existen otras formas de pérdida ósea de peor pronóstico tal y como se describen en este artículo.

LA IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ETIOLOGÍAS relacionadas con la pérdida ósea, descrita en este artículo como “síndrome de pérdida ósea alveolar”, permitirá al clínico establecer la pauta terapéutica endodóntica, periodontal o implantológica predecible y adecuada, así como informar al paciente el pronóstico del tratamiento propuesto a fin de facilitar la toma de decisiones.

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REFERENCIAS BIBLIOgRÁFICAS

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PUBL

ICID

AD

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Caso clínico

RESUMENEXISTE UNA GRAN CONFUSIÓN sobre las aportaciones a la calidad de imagen ofrecidas por los distintos sistemas de aparatos CBCT en el campo de la endodoncia. La llegada de la tecnología CBCT ofrece a la endodoncia unas imágenes con datos que ayudan considerablemente al diagnóstico de la patología relacionada con el campo de la endodoncia. Sin embargo, esta patología proviene de un sistema de conductos complejo, en un campo anatómico muy pequeño, donde factores como la resolución de los distintos aparatos, el diferente tipo de ruido inherente a los diferentes aparatos, hacen que la obtención de imágenes tridimensionales sea una tarea clínica complicada. El objetivo de este artículo es ofrecer unos conceptos sobre esta tecnología 3D, que ayuden al clínico en esta exploración radiológica.

INTRODUCCIÓNEL EXAMEN RADIOLÓGICO es una parte importante en el diagnóstico en odontología y hay una serie de guías para su uso apropiado tanto en su selección como en las diferentes técnicas disponibles. Aunque combinaciones de técnicas radiográficas convencionales como la radiografía periapical o la radiografía panorámica pueden ser adecuadas en un gran número de situaciones clínicas, la evaluación radiográfica puede ser más fácilmente evaluada mediante imágenes tridimensionales producidas por la tomografía computarizada (Patel y cols. 2007, Patel y cols. 2009, Patel 2009).

LA IMPORTANCIA DE LA IMAGEN OBTENIDA POR LOS SISTEMASCBCT EN ENDODONCIA.JOSÉ MARÍA MALFAZ, ROBERTO CARLOS AZA, JESÚS SANTOS, BORJA ZABALEGUI.

José María Malfaz. Certificate in Endodontics University Southern California. Práctica privada limitada a Endodoncia Microscópica. Valladolid.

Roberto Carlos Aza. Máster en Endodoncia. Universidad Europea Madrid. Práctica privada en Endodoncia Microscópica y Odontología General. Madrid.

Jesús Santos. Médico estomatólogo. Práctica privada limitada Endodoncia Microscópica. León.

Borja Zabalegui. Profesor titular. Patología y Terapéutica Dental. Universidad del País Vasco / UPV-EHU. Bilbao. Práctica privada limitada a Endodoncia Microscópica. Bilbao.

Correspondencia a:

José María [email protected]

José María Malfaz Roberto Carlos Aza Jesús Santos Borja Zabalegui

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Para muchos clínicos, el uso de esta modalidad avanzada de radiología ha estado limitada debido a su alto coste, disponibilidad y alta radiación; sin embargo, la introducción de la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), cuya terminología anglosajona es Cone Beam Computed Radiography (CBCT) ha revolucionado la utilización de esta tecnología en nuestra práctica diaria (Mozzo y cols. 1998, Arai y cols. 1999)

Actualmente, el uso del CBCT es una herramienta de uso habitual en una amplia variedad de campos de la odontología como, endodoncia, implantología, ortodoncia, cirugía maxilofacial, periodoncia, etc. (Alamri y cols. 2012). Su amplio uso ha dado lugar a una serie de problemas como la justificación del examen realizado, optimización de la exposición al CBCT, entrenamiento de las personas que la utilizan y la calidad de las imágenes obtenidas dependiendo del aparato utilizado (European Commision 2012). Por tanto, creemos que es importante tener un conocimiento completo de los principios técnicos al CBCT para obtener el máximo rendimiento posible de esta tecnología mientras minimizamos al máximo la radiación a la que sometemos al paciente (Pauwels y cols. 2015, Ludlow y cols. 2007).

Durante el escaneado del paciente, el tubo de rayos X y el detector rotan a lo largo de una trayectoria circular. El tiempo de rotación puede variar de diez a cuarenta segundos, aunque hay protocolos con tiempos que pueden ser más largos o más cortos. Durante esta rotación, un haz de rayos X piramidal o cónico resulta en varios cientos de proyecciones radiográficas en dos dimensiones que son adquiridas por el detector. Entonces estas proyecciones pueden ser reconstruidas en una representación tridimensional del objeto escaneado (Scarfe y cols. 2008).

Mientras que los principios básicos de adquisición son los mismos para cada aparato de CBCT, hay diferencias importantes cuando se comparan los métodos y los parámetros de adquisición. La primera distinción puede hacerse entre una exposición pulsada o continua. Algunos aparatos de CBCT utilizan radiación pulsada, lo que da lugar a una gran discrepancia entre el tiempo de escaneado y el tiempo de exposición. Otros sistemas utilizan una radiación continua, en la que el tiempo de escaneado y de exposición es equivalente. La segunda variable importante es el arco de rotación. Mientras que muchos de los aparatos de CBCT adquieren proyecciones a lo largo de un ángulo de 360º, una rotación de 180º más el ángulo del haz puede ser suficiente para la reconstrucción de un campo de adquisición o field of view (FOV). Otros dispositivos permiten la selección de la mitad o la totalidad de la rotación (Pauwels y cols. 2015).

29

Caso clínicoJosé María Malfaz y cols. La importancia de la imagen obtenida por los sistemas CBCT en Endodoncia

Las dimensiones del campo de adquisición o field of view (FOV) dependen principalmente del tamaño y la forma del detector, geometría de la proyección del haz de rayos, y la habilidad para colimar el haz de rayos. La elección del campo de adquisición va a asegurar que un óptimo campo de adquisición puede ser escogido para cada paciente basándose en el tipo de patología que se presenta y la región que tiene que ser escaneada. Basándose en la disponibilidad o altura del volumen de escaneado seleccionado, se pueden clasificar en (Scarfe y cols. 2008); a) De campo focalizado o campo limitado, con un campo de aproximadamente 5 cm o

menos.b) Una arcada, con un campo de 5 a 7 cm.c) Interarcada, con un campo de 7 a 10 cm.d) Maxilofacial, de 10 a 15 cm.e) Craneofacial, campo de adquisición mayor de 15 cm.

Una de las mayores ventajas de la aparatología CBCT respecto a la tomografía computarizada (TC) es la disminución de la dosis de radiación efectiva al paciente. Sin embargo, no todos los aparatos de CBCT producen la misma radiación. Hay un número de factores que afectan la dosis de radiación producidas por esta tecnología como los parámetros de adquisición utilizados (Kv, mA), radiación continua o pulsátil, cantidad, tipo y forma de la filtración del haz de rayos, el número de proyecciones básicas que dependen básicamente de la rotación de 360º o menos, y del tamaño del campo de adquisición (FOV) (Schulze y cols. 2004, Scaf y cols. 1997, Dula y cols. 1996).

La aparatología CBCT produce imágenes con una resolución de vóxeles isotrópicos que pueden variar desde 0,4 mm hasta 0,075 mm. Debido a esta característica, las imágenes obtenidas en los tres planos del espacio (axial, sagital y coronal) y la reconstrucción multiplanar (MPR) permiten un nivel de resolución espacial suficiente para realizar medidas en diferentes aplicaciones maxilofaciales así como en análisis ortodónticos (Scarfe y cols. 2008).

Mientras que las aplicaciones clínicas del CBCT se han expandido, esta tecnología también tiene algunas limitaciones relacionadas con la geometría de la proyección del haz cónico, la sensibilidad del detector y la resolución del contraste. La calidad de las imágenes de CBCT también está afectada por artefactos, ruido y un pobre contraste de los tejidos blandos (Pauwels y cols. 2012, Brullman y cols. 2014, Schulze y cols. 2011).

Una de las mayores ventajas del uso de esta tecnología en endodoncia es mostrar características anatómicas en tres dimensiones que ni la radiografía intraoral, ni la radiografía panorámica pueden mostrarnos. Los aparatos de CBCT reconstruyen las proyecciones obtenidas en imágenes en tres planos ortogonales (axial, sagital y coronal) que, debido a la naturaleza nativa de estos datos, podrán ser reorientados en diferentes relaciones espaciales verdaderas (Scarfe y cols. 2009). En endodoncia por las características anatómicas tan precisas que manejamos, recomendamos un tamaño de vóxel inferior a 100 µm. Con esta resolución seremos capaces de ver con claridad alteraciones producidas en el ligamento periodontal cuando hay una periodontitis apical, así como utilizar esta tecnología en la identificación de fracturas radiculares, evaluación de lesiones periapicales, reabsorciones o su uso en traumatología dental (Scarfe y cols. 2009, Cohenca y cols. 2007a, Cohenca y cols. 2007 b, Simon y cols. 2006, AAE Newsletter 2011, AAE y AAOMR 2015, Sedentexct 2011, Zabalegui y cols. 2015).

30


Tabla 1. Resumen de los factores que influyen directamente en la calidad de imagen de los CBCT.

FactoresinherentesalequipoCBCT:

Tipo de detector (CCD, CMOS, Flat panel [panel plano])

Corriente y tensión de tubo de rayos x

Tamaño del punto focal

Colimador

Filtración

Tamaño del vóxel

Valores de densidad de imagen: escala de grises

Número de proyecciones básicas

Rotación de escaneo

Campo de adquisición

Algoritmo de reconstrucción

Función de transferencia de modulación

Resolución espacial

Equipo de ordenador y monitor

Artefactos relacionados con el haz cónico:Artefactos de anilloRuidoDispersiónEndurecimiento del hazArtefactos de rayas (hambre del fotón, submuestreo)Artefactos de captación Artefactos de volumen parcial

Factoresinherentesalentorno:

Movimiento del paciente

Objetos de alta densidad (metal, material de obturación de conductos...)Artefactos de rayasArtefactos de captaciónEndurecimiento del hazLimitado alcance del haz cónicoDesalineaciónArtefactos debidos a los objetos radiopacos fuera del campo de adquisiciónArtefactos de sombreada

31

Caso clínico

Debido a su versatilidad se implementará como una forma rutinaria de modalidad de diagnóstico por imagen cuando esté indicado. Sin embargo, aunque esta tecnología permite la disponibilidad de multitud de imágenes en varios formatos, la interpretación de éstos, especialmente en campos de adquisición grandes, puede ser complicada. Esta interpretación requiere un conocimiento y comprensión de las relaciones espaciales de las diferentes estructuras anatómicas así como las diferentes patologías que pueden sufrir las distintas estructuras maxilofaciales involucradas (Macleod y cols. 2008).

Tal y como cualquier modo de radiología dental, los CBCT utilizan radiación ionizante; por tanto, como cualquier otro procedimiento se deben ponderar el riesgo/beneficio de realizar un estudio de este tipo. El principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) debe respetarse a la hora de realizar un examen radiológico con este tipo de aparatología, teniendo en cuenta que no todas las máquinas son iguales y, por tanto, la radiación a la que se somete al paciente (Scarfe y cols. 2006).

APLICACIONES DEL CBCT EN ENDODONCIALAS APLICACIONES EN ENDODONCIA son muy significativas y en principio sus indicaciones de uso están clasificadas por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE and AAOMR Joint Position Statement, 2011) (15) en las siguientes situaciones:1) Identificación de anomalías del sistema de conductos y determinación de la curvatura

radicular (Figuras 1 y 11).2) Identificación de fractura radicular vertical (Figuras 2, 3 y 4).3) Estudio de las reabsorciones radiculares (Figura 5).4) Diagnóstico de patología periapical (Figura 6).5) Estudio de las complicaciones en el tratamiento de endodoncia.6) Planificación de la cirugía endodóntica.7) Estudio de la traumatología dentoalveolar.8) Diagnóstico de patologías de origen no endodóntico para determinar la extensión de la

lesión y su efecto en los tejidos circundantes. 9) Evaluación postoperatoria de los tratamientos de endodoncia a corto y largo plazo

(Figuras 7, 8, 9, 10 y 11).

José María Malfaz y cols. La importancia de la imagen obtenida por los sistemas CBCT en Endodoncia

Figura 1.Fractura horizontal en raíces vestibulares en 2.7a) Imagen de ortopantomografía donde no se aprecia fractura; b) Radiografía periapical ausente de información; c) Corte sagital donde se aprecian las fracturas horizontales en tercio medio de las raíces vestibulares tomado con CBCT de alta resolución a 76 µm de tamaño de vóxel; d) CBCT en reconstrucción volumétrica.

a) c) d)b)

32


Figura 2.Fisura vertical en 4.6.a) Radiografía periapical; b) Corte sagital donde se aprecia pérdida de hueso vertical en zona distal (flecha) tomado con CBCT de alta resolución a 90 µm de tamaño de vóxel; c) Corte coronal donde se puede ver el trayecto de la fisura vertical coronaria; d) Corte axial donde se aprecia la pérdida puntual de hueso en zona distal (flecha); e) Imagen con microscopio operatorio del trayecto de la fisura dentro de la cámara pulpar y parte coronal del conducto distal; f) Radiografía periapical postoperatoria con el tratamiento de conductos finalizado; g) Corte sagital del CBCT postoperatorio; h, i) Radiografía periapical y CBCT corte sagital tomadas veinticuatro meses después.

a) b)

c) d) e)

f) g)

h) i)

33


a) b) c) d)

Figura 3.Imágenes intraorales de caso clínico de la Figura 2.a) Imagen intraoral de diente 4.6; b) Imagen con microscopio operatorio del trayecto de la fisura vertical después de realizar la apertura coronaria; c) Imagen con microscopio operatorio a mayor aumento del trayecto de la fisura vertical dentro de la cámara pulpar y parte coronal del conducto distal; d) Imagen intraoral de diente 4.6, veinticuatro meses después del tratamiento endodóntico y restaurador.

Figura 4.Fisura vertical severa de mal pronóstico en 4.6.a) Radiografía periapical; b) Corte axial donde se ve la pérdida puntual de hueso en zona distal (flecha) tomado con CBCT de alta resolución a 90 µm de tamaño de vóxel;c) Corte sagital donde se aprecia la gran extensión de la pérdida de hueso vertical en zona distal (flecha); d) Corte coronal donde se puede ver el trayecto de la fisura vertical coronaria; e) Imagen macroscópica del molar extraído donde se aprecia el trayecto de la fisura vertical; f) Transiluminación para ver la extensión de la fisura vertical; g) Simulación del sondaje puntual del trayecto de la fisura; h) Tinción con azul de metileno.

a) b) c)

d) e) f) g) h)

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Figura 5.Reabsorción externa cervical invasiva en 3.6.a) Radiografía periapical; b) Corte sagital realizado con CBCT de alta resolución a 75 µm de tamaño de vóxel donde podemos valorar la extensión en el plano mesio-distal de la reabsorción; c) Corte coronal de la raíz distal del diente 3.6 donde observamos la extensión de la reabsorción en la raíz distal; d) Corte axial en el que observamos la puerta de entrada de la reabsorción; e) Corte axial más coronal del diente 3.6.

a) b) c) d) e)

Figura 6.Lesión radiolúcida que implica al 1.6 y 1.7. Paciente remitido para valorar tratamiento endodóntico del diente 1.6.a) Radiografía periapical; b) Corte coronal realizado con CBCT de alta resolución a 75 µm de tamaño de vóxel donde observamos la extensión de la lesión periapical del diente 1.7; c) Corte sagital donde confirmamos el origen de la lesión del diente 1.7 y extensión de ésta al diente 1.6; d) Corte axial con extensión de la lesión periapical a las raíces vestibulares del diente 1.6.

Figura 7.Tratamiento de conductos con fístula en 3.6.a) Radiografía periapical del tratamiento de conductos aparentemente correcto; b) Corte coronal de las raíces mesiales tomado con CBCT de alta resolución a 90 µm de tamaño de vóxel; c) Corte sagital de la raíz distal donde se aprecia el trayecto fistuloso con su pérdida ósea desde la zona apical hasta la superficie vestibular (flecha); d) Reconstrucción volumétrica del CBCT donde se observa la salida del trayecto fistuloso (flecha); e, f, g, h) misma secuencia diez meses después donde se observa la regeneración ósea de la lesión y la desaparición del trayecto de la fístula.

a) b) c) d)

a) b) c) d)

e) f) g) h)

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a) b)

c) d) e)

f) g) h)

i) j)

Figura 8.Tratamiento de conductos defectuoso con fístula y gran pérdida ósea en 3.6;a) Radiografía periapical del tratamiento de conductos incorrecto; b) Radiografía periapical del retratamiento de conductos dieciocho meses después; c) Corte coronal de las raíces mesiales tomado con CBCT de alta resolución a 90 µm de tamaño de vóxel; se aprecia el defecto de tratamiento de conducto lingual y ausencia de tratamiento del conducto vestibular. Además obsérvese la gran pérdida ósea vestibular (flecha); d) Corte coronal de las raíces distales, se aprecia el defecto de tratamiento de conducto lingual y ausencia de tratamiento del conducto vestibular; e) Corte sagital a la altura de la raíces vestibulares con ausencia de tratamiento de conductos y gran pérdida ósea; f, g, h) Mismos cortes de CBCT dieciocho meses después con el tratamiento de conductos completado y regeneración ósea; i, j) Reconstrucciones volumétricas del CBCT tanto inicial como postoperatoria dieciocho meses después con la recuperación ósea de la tabla o cortical externa.

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Figura 9.Tratamiento de conductos defectuoso con fístula y gran pérdida ósea en 4.6a) Radiografía periapical del tratamiento de conductos incorrecto; b) Radiografía periapical del retratamiento de conductos dieciocho meses después; c) Corte sagital tomado con CBCT de alta resolución a 76 µm de tamaño de vóxel; se aprecia el defecto de tratamiento en raíz mesial (flecha); d) Corte sagital tomado dieciocho meses después muestra la regeneración periapical; e) Corte axial donde se observa la pérdida ósea alveolar (Flecha); f) Corte axial se observa la recuperación ósea alveolar; g, h) Reconstrucciones volumétricas del CBCT tanto inicial como postoperatoria dieciocho meses después con la recuperación ósea de la tabla o cortical externa.

a) b) c) d)

e) f) g) i)

a) b) c) d)

e) f) g)

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EL EXAMEN RADIOGRÁFICO mediante CBCT es un instrumento básico para el diagnóstico en endodoncia; sin embargo, es un examen complementario y su utilización debe estar justificada. Es importante reseñar que no todos los aparatos de CBCT que existen actualmente en el mercado son válidos para su uso en endodoncia, ya que deben de ofrecer una alta calidad de imagen y resolución óptima.

Este artículo ilustra con unos ejemplos clínicos la capacidad de las imágenes 3D para obtener datos sobre las características de la anatomía radicular del diente, así como de la pérdida ósea alveolar cuando existe una patología endodóntica. Estas imágenes y su reconstrucción volumétrica muestran la capacidad de regeneración ósea alveolar de las patologías tratadas endodónticamente.

RELEVANCIA CLÍNICA

Figura 11.Tratamiento de conductos defectuoso con fístula y gran pérdida ósea en 2.6.a) Radiografía periapical del tratamiento de conductos incorrecto; b) Radiografía periapical del final del retratamiento de conductos; c) Corte Axial con CBCT de alta resolución a 76 µm de tamaño de vóxel; se aprecia la pérdida ósea alveolar (flecha); d) Corte Axial con CBCT de alta resolución a 76 µm de tamaño de vóxel donde se aprecia la recuperación ósea alveolar veinticuatro meses después; e) Corte coronal con CBCT de alta resolución a 76 µm de tamaño de vóxel donde se aprecia la pérdida ósea alveolar (flecha); f) Corte Coronal con CBCT del retratamiento de endodoncia de la raíz mesial y la recuperación ósea alveolar veinticuatro meses después; g, h) Reconstrucciones volumétricas del CBCT tanto inicial como postoperatoria veinticuatro meses después con la recuperación ósea de la tabla o cortical externa.

a) b) c) d)

e) f) g) h)

38


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Caso clínico

RESUMENEL CONOCIMIENTO de las características clínicas y radiológicas del desgarro de cemento/Cemental Tear, así como la posible etiopatogenia de la misma puede dictar el plan de tratamiento conservador endoperiodontal.

La aportación de las imágenes 3D, así como el diagnóstico periodontal y endodóntico determinarán la dirección del tratamiento del desgarro de cemento/Cemental Tear. Quizás no siempre sea necesaria la extracción del fragmento separado debido a que el tratamiento endodóntico y la regeneración periodontal podrían ser una solución conservadora del diente.

INTRODUCCIÓNCEMENTAL TEAR, en castellano pudiera denominarse “desgarro de cemento” (DC), es una pequeña porción de cemento separada, parcial o totalmente, de la dentina radicular subyacente.

Esta condición patológica clínica aparece habitualmente en un solo diente, si bien, hay artículos que dan cuenta de su aparición en múltiples dientes (Brunsvold y cols. 2000). Este desgarro se debe al parecer a la debilidad estructural del cemento y puede ocurrir como resultado de una fuerza oclusal.

Tradicionalmente, se ha descrito esta entidad como patología exclusivamente periodontal (Haney y cols. 1992, Müller y cols. 1999, Brunsvold y cols. 2000, Camargo y cols. 2003), si bien, en la actualidad, aparecen publicaciones atribuyendo también este origen a patología endodóntica periapical.

“CEMENTAL TEAR” ASOCIADO A PATOLOGÍA ENDOPERIODONTAL:A PROPÓSITO DE UN CASO. DIAGNÓSTICO-TRATAMIENTO-REPARACIÓN.JOSÉ RAMÓN GARCÍA, BORJA ZABALEGUI.

José Ramón García. Tutor clínico Universidad de Santiago de Compostela. Práctica privada Villa de Cruces-Pontevedra.

Borja Zabalegui. Profesor titular. Patología y Terapéutica Dental. Universidad del País Vasco. Práctica privada Bilbao.

Correspondencia a:

José Ramón García [email protected]

José Ramón García Borja Zabalegui

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Esta patología es de aparición poco frecuente (Tulkki y cols. 2006), aunque sin embargo, el diagnóstico es relativamente sencillo cuando se conoce su existencia mediante los datos obtenidos por las imágenes radiográficas con una calidad adecuada. Los síntomas y signos clínicos son supuración, imagen radiopaca del cemento desgarrado, radiolucidez alrededor de éste y puede existir una bolsa periodontal (Lin y cols. 2011, Lin y cols. 2012). También puede aparecer como consecuencia de una necrosis pulpar, o incluso por el fracaso de la reparación periapical después de un tratamiento de endodoncia (Tai y cols. 2007).

Su presencia se ha confirmado, mediante examen radiográfico, así como, de forma quirúrgica, con la remoción del fragmento para su examen histopatológico.

El tratamiento de esta condición clínica está encaminado a la eliminación de las causas que facilitan su aparición y que permitan la regeneración de los tejidos periodontales y/o periapicales (Lin y cols. 2014). Cuando la aparición de esta patología ha sido considerada por enfermedad periodontal, la literatura describe tratamientos como raspaje y alisado, desbridamiento quirúrgico, solo o combinado con técnicas de regeneración periodontal (Harrel y cols. 2000). Así mismo, la literatura especializada en periodoncia describe la necesidad de realizar una cirugía al objeto de eliminar el fragmento de cemento desgarrado (DC) y permitir la recuperación periodontal. Por otra parte, el reconocimiento de origen endodóntico de esta patología es menos frecuente, por lo que las opciones de tratamiento y sus resultados están poco reflejados en la literatura endodóntica.

Presentamos un caso clínico que ilustra esta patología, donde se diagnostica la existencia de una periodontitis apical persistente tras el tratamiento de endodoncia del primer molar inferior derecho; así como la existencia de una imagen radiopaca que representa el desgarro del cemento (Cemental Tear) en la raíz distal del molar inferior, y centrada en la imagen radiolúcida de la periodontitis apical persistente. La terapéutica instaurada para este caso ha consistido en el retratamiento ortógrado de conductos. La evaluación clínica realizada a los doce meses muestra la desaparición de los síntomas, la desaparición de la imagen radiolúcida periapical, así como la integración de la imagen radiopaca correspondiente al desgarro de cemento dentro de la imagen periapical.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍINICOLA PACIENTE, una mujer de 56 años, acude a la consulta con molestias a la masticación y signos de patología periapical persistente en un molar inferior derecho (pieza 4.6) con un tratamiento de conductos realizado hace nueve años.

Tras el examen del diente, de los tejidos de soporte y la exploración radiográfica se obtienen los siguientes datos: (Figura 1)• Imagen radiolúcida de gran tamaño que afecta a los dientes 4.6 y 4.5 en su zona apical

y a toda la cara distal de la raíz distal del 4.6.• Imagen radiopaca englobada en la zona de la imagen radiolúcida situada a nivel del

tercio medio de la raíz distal del 4.6 (Figuras 2, 3 y 4).• Molar inferior derecho, pieza 4.6, con una gran reconstrucción de amalgama,

tratamiento de conductos incompleto, un perno intrarradicular en la raíz distal, dos micropins de retención para la amalgama y un instrumento roto en el tercio medio de la raíz mesio-vestibular.

• Percusión positiva en el 4.6 y negativa en el 4.5.• Palpación no fluctuante positiva a nivel del fondo del vestíbulo del 4.6.• Sondaje periodontal fisiológico excepto en la cara distal del 4.6 donde es de 10 mm y

con supuración.• Movilidad grado I en 4.6 y fisiológica en 4.5.• Pruebas de vitalidad negativa en 4.6 y positiva en 4.5.

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Caso clínicoJosé Ramón García,Borja Zabalegui

“Cemental Tear” asociado a patología endoperiodontal: a propósito de un caso.Diagnóstico-Tratamiento-Reparación

Figura 1.Radiografía periapical 2D. Muestra radiolucidez periapical de ambas raíces, así como la imagen radiopaca dentro de la radiolucidez distal.

Figura 2.Radiografía CBCT 3D. Corte sagital muestra radiolucidez periapical de ambas raíces, así como la imagen radiopaca dentro de la radiolucidez distal.

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Figura 3.Radiografía CBCT 3D. Corte axial muestra radiolucidez periapical de ambas raíces, así como la imagen radiopaca dentro de la radiolucidez distal.

Figura 4.Radiografía CBCT 3D. Corte axial muestra radiolucidez periapical de ambas raíces, así como la imagen radiopaca dentro de la radiolucidez distal.

El diagnóstico se define por una patología periapical persistente después del tratamiento de conductos con afectación periodontal secundaria, Tipo II de Simon y cols. (1972), con la existencia de la entidad conocida como desgarro de cemento (Cemental Tear).

El plan de tratamiento establecido fue el retratamiento ortógrado de la endodoncia y posterior monitorización de su evolución.

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Caso clínico

TratamientodepatologíaperiapicalpersistenteyCemental Teardelprimermolarinferiorderecho

1ªsesión:Aperturaydesobturacióndelosconductosradiculares(Figura5)- Eliminación de una parte de la gran reconstrucción de amalgama; se decidió no

eliminar la pared distal ya que estaba bien retenida por los dos micropins y así nos proporcionaba una buena contención del irrigante.

- Localización y eliminación del perno prefabricado situado en la raíz distal mediante la eliminación de toda la amalgama que lo rodeaba en su porción más coronal para terminar desalojándolo con una punta de ultrasonidos ETPR de Satelec.

- Eliminación del material de obturación del sistema de conductos mediante instrumentación mecánica con técnica Crown-Down.

- Irrigación con hipoclorito al 5,25%.- Medicación intraconducto con hidróxido de calcio.- Colocación de sellado temporal con teflón y Cavit®.

Figura 5.Radiografía periapical. Muestra el procedimiento del retratamiento de conductos de raíz mesial y raíz distal.

José Ramón García,Borja Zabalegui


2ªsesión:Preparacióndeconductosyobturacióndefinitivadelosconductos(Figura6)- Eliminación del instrumento fracturado alojado en el tercio medio de la raíz mesio-

vestibular mediante la utilización de los insertos ET25 y ET25S de Satelec previa realización de una plataforma a nivel de la parte más coronal del instrumento roto.

- Recapitulación e instrumentación manual con limas Flex-R 08-10-15 hasta conseguir permeabilidad apical de todos los conductos.

- Instrumentación del conducto distal con el sistema Protaper Universal® (Dentsply) hasta la lima F3 a una longitud de trabajo 24 mm e instrumentación del conducto mesio-lingual hasta la lima F2 a una longitud de trabajo 23 mm.

- Irrigación con hipoclorito al 5,25% durante todo el proceso de instrumentación.- Irrigación final pasiva ultrasónica: inicialmente activación con inserto Irrisafe 20/21®

(Satelec) durante treinta segundos para el hipoclorito, seguida por la activación del mismo inserto para el irrigado con EDTA por otros treinta segundos, seguida de una irrigación final de hipoclorito al 5,25% sin activación ultrasónica.

- Obturación del conducto radicular distal mediante la técnica de compactación vertical por onda continua de calor con la unidad Elements Obturation Unit® (SybronEndo), y utilizando como cemento-sellador AH-Plus® (Dentsply).

- Medicación intraconducto de los conductos radiculares mesiales mediante el uso de hidróxido de calcio.

- Obturación provisional con teflón y Cavit®.

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3ªsesión:Preparacióndeconductosyobturacióndefinitivadelosconductosmesiales(Figuras6y7)- Instrumentación con sistema Protaper Universal® hasta F2 a una longitud de trabajo

22,5 mm del conducto mesio-vestibular.- Protocolo de irrigación final igual al descrito en la 2ª sesión.- Obturación de los conductos mesiales con la misma técnica empleada en el conducto

distal: condensación por onda continua de calor con unidad Elements® de SybronEndo y como cemento-sellador AH-Plus® de Dentsply.

- Colocación de obturación provisional utilizando teflón y Cavit®.

Figura 7.Radiografía periapical. Radiografía final del retratamiento de conductos.

Figura 6.a) Radiografía periapical. Muestra el procedimiento de obturación por condensación vertical de gutapercha de los conductos radiculares; b) Fotografía clínica. Muestra la obturación de gutapercha de los conductos radiculares en el suelo de la cámara pulpar.

a) b)

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Caso clínico

4ªsesión:Reconstruccióndirectadel4.6Restauración de la corona clínica mediante ionómero de vidrio reforzado con resina en la cámara pulpar y el resto de la reconstrucción con composite.

Revisiónyresultadosdeltratamientodelaendodonciaa3,6,12,24y30mesesSe pautan con el paciente revisiones a los tres meses (Figura 8), seis (Figura 8) y doce meses (Figura 9), veinticuatro (Figura 10) y treinta meses (Figura 11).

La revisión a los tres y a los seis meses muestran la desaparición de los síntomas clínicos de dolor y supuración. La revisión a los doce meses muestra la desaparición de la radiolucidez periapical en 2D así como en las imágenes en 3D obtenidas mediante el CBCT. Así mismo, se muestra la integración de la radiopacidad del desgarro cemental (Cemental Tear) dentro de la reparación radiológica perirradicular distal.

Figura 9.a) Radiografía periapical angulación ortógrada a los doce meses; b) Radiografía periapical angulación mesial a los doce meses.

a) b)

Figura 8.a) Radiografía periapical a los tres meses; b) Radiografía periapical a los seis meses.

a) b)



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Figura 10.Figura 10. Radiografía CBCT 3D a los veinticuatro meses muestra la reparación periapical de ambas raíces, así como la integración de la imagen radiopaca del Cemental Tear dentro de la reparación periapical.a) corte axial; b) corte sagital; c) corte coronal raíz distal.

a) b) c)

Figura 11.a) Radiografía periapical angulación ortógrada a los treinta meses; b) Radiografía periapical angulación mesial a los treinta meses.

a) b)

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Caso clínico

DISCUSIÓNESTA ENTIDAD ES DENOMINADA en la literatura anglosajona como Cemental Tear, que bien pudiera traducirse como lágrima, o también como desgarro. Por ello, entendemos que la denominación de “desgarro de cemento” refleja de una forma muy adecuada la condición clínica en castellano.

Según la literatura, la separación ocurre principalmente en la unión cemento-dentina, debido a las características físicas de esta unión (Leknes y cols. 1997). En cuanto a su etiología, la oclusión traumática se describe como la principal causa de rotura del cemento (Stewart y cols. 2006). La pobre capacidad de reparación de los tejidos debido a la edad y el trauma dental también pueden jugar un papel decisivo en su aparición y posterior evolución. En un ensayo in vitro, Noma y cols. (2007) demostraron que el efecto acumulativo del estrés causado por cargas repetidas en los premolares pueden desarrollar roturas facilitando la formación de Cemental Tear. Una vez establecido el desgarro de cemento, la aparición de biofilm establece una pérdida alveolar asociada, que suele ser de muy rápida progresión (Leknes y cols. 1996).

En cualquier caso, es una entidad poco conocida y descrita en la actualidad. El desgarro de cemento se produce con mayor frecuencia en varones (77,5%), mayores de 60 años (73,2%) y dientes vitales (65,3%). El signo clínico principal es la presencia de bolsas periodontales localizadas con absceso y/o fístula y dolor localizado (Ishikawa y cols. 1996).

El examen radiográfico muestra la presencia de una imagen radiopaca en 2D. No obstante, esta imagen a veces queda enmascarada por estructuras anatómicas circundantes, por lo que la toma de imágenes en 3D define mejor su presencia (Zabalegui y cols. 2015). Las imágenes tridimensionales diagnósticas obtenidas en este caso identifican el desgarro de cemento circundado por una imagen radiolúcida periapical. Este signo radiográfico de aislamiento sirve para el diagnóstico diferencial de esta entidad de una fractura radicular vertical.

El uso de imágenes 3D, mediante CBCT ofrecen datos para el diagnóstico con un peso muy importante y que puede ser la base para el establecimiento del diagnóstico diferencial entre fractura de la raíz, lesión endoperiodontal y desgarro de cemento radicular. Este diagnóstico 3D evita la innecesaria exploración quirúrgica e incluso la extracción del diente, realizados para su diagnóstico definitivo.

El tratamiento periodontal del desgarro de cemento descrito implica el raspado y alisado radicular, seguido de protocolos de regeneración periodontal para la conservación del diente. También se describe la extracción quirúrgica del Cemental Tear o incluso la extracción dental, así como el reimplante intencional.

Hay pocas referencias en la literatura que relacionen a esta patología con su origen endodóntico. En el caso que presentamos, la aparición de esta patología queda establecida en su etiopatogenia como origen endodontal ante la presencia de periodontitis apical refractaria al tratamiento de conductos, en una paciente con enfermedad periodontal leve.

Por ello, consideramos la presencia de esta patología como primariamente de origen endodóntico con afectación periodontal secundaria, que bien pudiera considerarse en este supuesto, como una patología endoperiodontal, tipo II de Simon y cols. (1972). En este sentido, se realiza el retratamiento de la endodoncia como único tratamiento sin énfasis alguno en raspar y alisar, ni en el tratamiento periodontal regenerativo, ni en el tratamiento encaminado a la extracción del cemento desgarrado.

Al parecer, la localización de la porción del cemento fragmentado (desgarro de cemento) tiene su importancia en el pronóstico de esta patología. Cuanto más cervical sea la presencia del desgarro (DC), la literatura recoge la extracción del cemento desgarrado. En el caso clínico que presentamos, esta maniobra de eliminación quirúrgica del desgarro de cemento no se realizó. Sin embargo, vemos que en la revisión radiográfica a los treinta meses la reparación de la radiolucidez periapical y la integración de la imagen del desgarro de cemento en las imágenes de los tejidos perirradiculares.




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En el caso que presentamos, nuestra hipótesis es que el desgarro de cemento se produce como consecuencia de etiopatogenia bacteriana de origen endodóntico. En ese supuesto, el tratamiento de endodoncia en la periodontitis apical, que incluya un desgarro de cemento adicional, debería obtener los resultados de reparación periapical y perirradicular predecibles que se obtienen en la actualidad endodóntica. Así mismo, todavía desconocemos la relevancia clínica de la localización del desgarro de cemento en el pronóstico y tratamiento de esta poco conocida entidad patológica.

Las imágenes 3D obtenidas mediante el CBCT muestran la reparación periapical y la integración del cemento desgarrado en los tejidos de reparación periapical con este tratamiento conservador donde se excluyen maniobras quirúrgicas para la extracción del cemento fracturado (Schmidlin y cols. 2012, Hsin y cols. 2011). Ello nos induce a reevaluar y revisar el papel de la pulpa y la endodoncia en los casos de desgarro de cemento/Cemental Tear reportados hasta la actualidad y que pudieran necesitar un tratamiento endoperiodontal consensuado.

EN CONCLUSIÓN, el conocimiento de las características clínicas y radiológicas del desgarro de cemento/Cemental Tear, así como la posible etiopatogenia de la misma puede dictar el plan de tratamiento endoperiodontal.

La aportación de las imágenes 3D, así como el diagnóstico periodontal y endodóntico determinarán la dirección de tratamiento de esta entidad.

Quizás no siempre sea necesaria la extracción del fragmento separado debido a que el tratamiento endodóntico y la regeneración periodontal podrían ser una solución conservadora del diente. Un plan de tratamiento multidisciplinar se tiene que considerar para poder realizar un tratamiento con un resultado estable y satisfactorio a largo plazo.

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Caso clínico

RESUMENEL TRATAMIENTO DE DIENTES con pérdida de estructura avanzada y con invasión de la anchura biológica son siempre un reto para el odontólogo restaurador y el periodoncista.

Tras eliminar el tejido careado y las restauraciones antiguas, se debe planificar el caso en base a la estructura dental remanente y a la invasión de la caries en sentido apical. En ese momento se comenzará por el tratamiento de conductos si fuese necesario, seguido del alargamiento coronario con el fin de obtener suficiente estructura supragingival sana para la posterior restauración del caso, bien con una restauración directa, una incrustación o una corona.

RECONSTRUCCIÓN DEL DIENTE ENDODONCIADO EN EL SECTOR POSTERIOR; IMPORTANCIA DEL ALARGAMIENTO CORONARIO. A PROPÓSITO DE UN CASO. PABLO CASTELO, ANA BELÉN DABLANCA, OLALLA ARGIBAY, ISABEL RAMOS, BENJAMÍN MARTÍN, JUAN BLANCO.

Pablo Castelo. Doctor en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

Ana Belén Dablanca. Licenciada en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

Olalla Argibay. Licenciada en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

Isabel Ramos. Profesora asociada. Universidad de Santiago de Compostela.

Benjamín Martín. Profesor titular. Universidad de Santiago de Compostela.

Juan Blanco. Profesor titular. Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia a:

Pablo Castelo [email protected]

Pablo Castelo Ana Belén Dablanca Olalla Argibay Isabel Ramos

Benjamín Martín Juan Blanco

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INTRODUCCIÓNLA RESTAURACIÓN DEL DIENTE ENDODONCIADO ha sido un tema muy discutido a lo largo de la literatura odontológica (Schwartz et al. 2004). Este tipo de rehabilitación constituye siempre un reto para el clínico debido a la ausencia de protocolos sobre el método de restauración adecuado para cada caso. La gran variedad de materiales, técnicas, características funcionales del paciente y las habilidades del operador hacen que los criterios sean dispares (Dietschi et al. 2007, Dietschi et al. 2008). Además, Heling y colaboradores (Heling et al. 2002) concluyen que una buena restauración coronal proporciona incluso más éxito que un buen tratamiento de conductos. Por todo ello, el clínico debe evaluar todos los factores para decidir si conserva o extrae, y en caso de optar por mantenerlo deberá decidir cómo hacerlo. Para ello, deberá estudiar: viabilidad de la endodoncia o reendodoncia, estado periodontal, estructura dentaria remanente e invasión del espacio biológico por la caries o restauraciones antiguas.

Se ha aceptado a lo largo de muchos años que los dientes tratados endodónticamente son más frágiles; esto es debido a la pérdida de estructura dentaria, bien por procesos cariosos o bien durante la preparación del diente. Sin embargo, no se debe al grado de humedad de los tejidos duros o bien a diferencias en las propiedades biomecánicas (Zarow et al. 2009), como se había defendido durante años. Por tanto, preservar la máxima estructura dentaria posible será un factor importante en el pronóstico de nuestro tratamiento. Esta estructura dentaria remanente junto con los hábitos parafuncionales del paciente nos marcarán el tipo de rehabilitación que debemos realizar. La preservación de crestas marginales, así como el tejido cervical para crear un efecto ferrule, son factores clave para mantener a largo plazo nuestras restauraciones en dientes endodonciados (Juloski et al. 2012).

Actualmente, gracias a la odontología adhesiva, son cada vez más los casos donde podemos rehabilitar nuestros dientes con restauraciones directas o indirectas adhesivas, pudiendo posponer en el tiempo el tratamiento agresivo que supone el realizar una corona. Los postes y otros elementos de retención ya no son recomendables ni necesarios en muchos casos. Por ello, hoy en día tratamos de preservar al máximo nuestros tejidos realizando preparaciones mínimamente invasivas (Dietschi et al. 2007, Dietschi et al. 2008).

PRESENTACIÓN DEL CASOLA PACIENTE, UNA MUJER DE 48 AÑOS DE EDAD, acude a la consulta con dolor de intensidad moderada en el primer cuadrante. Ella refiere un aumento en la sintomatología cuando toma bebidas frías o con alimentos dulces.

Durante la exploración clínica, observamos que el diente 15 esta totalmente cariado, el 16 presenta una caries importante a nivel subgingival y el 17 tiene una restauración filtrada (Figura 1a). Al realizar pruebas de vitalidad pulpar al frío, comprobamos que el 15 presenta una vitalidad negativa; el 16 presenta un estímulo doloroso intenso con más de diez segundos de duración y el 17 presenta una respuesta normal a dicho test. Tras la exploración radiológica, observamos la extensión de las mismas en la aleta de mordida (Figura 1b) así como la ausencia de patología apical en dichos dientes (Figura 1c).

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Caso clínicoPablo Castelo y cols. Reconstrucción del diente endodonciado en el sector posterior; importancia del alargamiento coronario.A propósito de un caso.

Por todo ello se establece el siguiente diagnóstico pulpar: Diente 15: Necrosis pulpar.Diente 16: Pulpitis aguda irreversible.Diente 17: Pulpa sin patología.Se planifica la endodoncia de los dientes 15 y 16. Sin embargo, en este tipo de casos,

la complejidad del tratamiento no se focaliza únicamente en el tratamiento de conductos, sino más bien en su posterior restauración, debido a la elevada pérdida de estructura y a la invasión de las caries a nivel del espacio biológico.

Planificamos tras el tratamiento de conductos, la realización de un alargamiento coronario en el primer sextante, con el fin de obtener unos márgenes yuxta o supragingivales en el diente 16 y un adecuado ferrule en el 15.

En cuanto a la fase restauradora, optamos por el siguiente plan de tratamiento: Diente 15: Endodoncia, reconstrucción con poste y corona de cerámica (debido a la

extensa pérdida de estructura).Diente 16: Endodoncia, build-up e incrustación (debido a que disponíamos todavía de

suficiente estructura para soportarla).Diente 17: Reconstrucción directa (debido a que se trataba de una restauración

interproximal con paredes remanentes fuertes).

Figura 1.a) Imagen clínica preoperatoria.

a)

Figura 1.b) Radiografía preoperatoria de aleta de mordida; c) Radiografía periapical preoperatoria.

b) c)

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FaseendodónticaTras el aislamiento de ambos dientes con dique de goma se realizó la cavidad de acceso. Posteriormente se realizó una permeabilización de los conductos con limas K (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Se conformó un glidepath con ayuda del instrumento ProGlider (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) y se realizó la conformación final de los conductos con el sistema ProTaper Next (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Se realizó una radiografía de conometría (Figura 2a) y posteriormente se realizó una irrigación continua durante todo el procedimiento con hipoclorito de sodio al 5,25% así como una irrigación final preobturación alternando este con EDTA al 17%. Ambos irrigantes fueron activados con irrigación sónica. Para finalizar, se realizó una obturación termoplástica con núcleo (Guttacore, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) y un cemento de resina (Figura 2b). Se procede a grabar la cámara pulpar y a colocar un composite nanoparticulado en la misma con el fin de evitar filtraciones coronales.

AlargamientocoronarioSe realizaron dos incisiones marginales por vestibular y palatino. Tras despegar el colgajo se realizó una ostectomía de 1 mm por distal del 16 y una ostectomía de 1,5 mm alrededor del diente 15. Se suavizó toda la cortical para no dejar escalones en ningún punto. Posteriormente, se llevó a cabo la sutura con Goretex dando cuatro puntos colchoneros. A la semana se retiran los puntos de sutura (Figura 3).

Figura 2.a) Radiografía de conometría; b) Radiografía tras obturación endodóntica.

a) b)

Figura 3.Imagen clínica una vez realizado el alargamiento coronario.

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Figura 4.Imagen clínica del tallado para incrustación y corona.

Figura 5.Fotografía en los modelos de la incrustación y la corona.

Figura 6.Imagen del aislamiento y preparación de los dientes para el cementado adhesivo.

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FaserestauradoraTras una cicatrización de ocho semanas se procedió a la fase restauradora.

En una primera cita se realiza una reconstrucción con poste de fibra de vidrio en diente 15, con ayuda del sistema Core and Post (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany). Reconstruyendo posteriormente el muñón con composite nanocerámico (CeramX Universal). Por otro lado, se realizó un build-up en el diente 16 con el mismo composite. Después de esto, se realiza el tallado tanto para la corona como para la incrustación (Figura 4).

Se solicitó una corona de disilicato de litio para el diente 15 y una incrustación de composite para diente 16 (Figura 5). Para su cementación se realizó el aislamiento del campo operatorio con dique de goma (Figura 6) y, a continuación, se llevó a cabo el siguiente tratamiento de superficies:

Diente 15: arenado del muñón de composite con partículas de óxido de aluminio, grabado ortofosfórico y adhesivo dual.

Diente 16: arenado del composite del muñón, grabado ortofosfórico y adhesivo fotopolimerizable.

Corona del diente 13: grabado con ácido fluorhídrico durante veinte segundos, ácido ortofosfórico, silano y adhesivo dual.

Incrustación del diente 16: arenado del composite, grabado ortofosfórico para limpiarla, silano y adhesivo fotopolimerizable.

Resultado final tras el cementado (Figuras 7 y 8). Control radiológico y clínico al año (Figuras 9, 10 y 11).

Figura 7.Imagen de las restauraciones cementadas con el aislamiento.

Figura 8.Imagen clínica de las restauraciones cementadas una vez retirado el aislamiento.

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Figura 10.Imagen clínica de control al año.

Figura 11.Fotografía lateral de control al año, obsérvese el aspecto totalmente saludable de los tejidos blandos.

Figura 9.Radiografía periapical de control al año.

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DISCUSIÓNLA ELECCIÓN DEL TIPO DE RESTAURACIÓN vendrá marcada fundamentalmente por la cantidad de estructura dental remanente sana (Dietschi et al. 2007), además de tener en cuenta otras características específicas que pueda presentar el paciente, como hábitos parafuncionales, fuerzas de oclusión o demandas estéticas. Así, en molares con clase II que conserven la mayoría de su estructura, estaría todavía indicada la reconstrucción directa (Veneziani 2010), siempre y cuando el espesor de las paredes remanentes sea el adecuado y no se vean afectadas cúspides funcionales. En ciertas situaciones podría ser recomendable llevar a cabo la protección de las cúspides cercanas a la superficie proximal afectada (Linn y Messer 1994), ya que de esta manera se ha demostrado que se consiguen tasas de resistencia a la fractura comparables a las restauraciones indirectas (Plotino et al. 2008).

Por otro lado, cuando la pérdida de estructura es mayor, el espesor de las paredes remanentes es demasiado débil, se ha perdido alguna cúspide o bien existan hábitos parafuncionales, la restauración más apropiada pasaría a ser la indirecta (Dietschi et al. 2007, Dietschi et al. 2008). Será además importante, la elección del tipo de material de estas restauraciones indirectas, que vendrá marcado fundamentalmente por el entorno oclusal (Rocca et al. 2015). En términos generales, tradicionalmente la cerámica vencía por su estética, durabilidad y biocompatibilidad (Magne y Knezevic 2009); sin embargo, la gran evolución de los composites en los últimos años les han ido ganado terreno. Una alternativa reciente y relacionada con la técnica de fabricación es la restauración con tecnología CAD/CAM, hecha en bloques de cerámica o composite fresados, con propiedades mecánicas superiores (Rocca et al. 2015).

En casos de pérdida de estructura extrema, es decir, más de 2/3 del diente, la indicación sería realizar un tratamiento con una corona. La evidencia demuestra que es necesario al menos 1,5-2 mm de ferrule para que nuestra corona sea predecible a largo plazo (Santos-Filho et al. 2014), por lo que la planificación del caso jugará un papel primordial. Sin embargo, existen muchos casos con pérdida de estructura subgingival, en los cuales un ferrule apropiado se vuelve inalcanzable, y la extracción será el tratamiento de elección. La necesidad de realizar coronas se vuelve todavía mayor en premolares debido a la fragilidad de este grupo de dientes.

En la reconstrucción del diente endodonciado, además de la valoración de la estructura dental remanente, será fundamental saber la profundidad de la lesión cariosa. Se debe localizar la cresta ósea y poner especial atención en conocer la distancia que existe de ésta al margen cavitario tras haber eliminado el tejido careado.

Tradicionalmente se ha establecido como necesaria una distancia vertical mínima media de 3 mm entre los márgenes de la restauración y la cresta ósea alveolar (Planciunas et al. 2006). Respetar esta anchura biológica se considera esencial para mantener la salud gingival. Su invasión se asocia a inflamación gingival, pérdida de tejido conectivo y pérdida de hueso, lo cual se traduce clínicamente en sangrado gingival, bolsas periodontales y retracción gingival (Planciunas et al. 2006). Esto ocurre porque la interfase diente-restauración no permite el establecimiento de estos tejidos que conforman la anchura biologica (constante biológica) además de provocar un cúmulo de placa que consecuentemente hará reaccionar a los tejidos (Mishkin y Gellin 1993). Sin embargo, se debe tener en cuenta que este espacio marginal en la interfase será inevitable únicamente en las restauraciones con coronas.

Sin embrago, se ha visto que obturaciones de composite subgingivales con un sellado marginal adaptado y cuidadosamente pulido, son en general bien tolerados por los tejidos adyacentes (siempre y cuando no se llegue a invadir el tejido conectivo). Martins (Martins et al. 2007), en un estudio histológico en perros Beagle, demuestra la capacidad de unión de las fibras del tejido epitelial a la superficie de restauraciones de resina, siempre y cuando la adaptación, el pulido y las condiciones de higiene sean óptimas. Sin embargo, si se avanza en profundidad, la literatura recoge la aparición de un intenso infiltrado inflamatorio seguido de reabsorción ósea, cuando se viola con una restauración el área de tejido conectivo (Pama-Benfenati et al. 1986). Por tanto, si tenemos que realizar coronas, lo ideal es tener 2 mm de ferrule supragingival, y en caso de que queramos hacer una incrustación debemos tener los márgenes supragingivales, pudiendo recolocar éstos con composite siempre y cuando no nos introduzcamos en el tejido conectivo.

Caso clínico

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El alargamiento coronario se trata de una técnica periodontal quirúrgica para ganar longitud del diente supracrestalmente. Un enfoque multidisciplinar será imprescindible en este tipo de tratamientos, debiendo dejar el dentista restaurador perfectamente definido el límite cavitario final, que el periodoncista utilizará como referencia. Pese a no ser una técnica quirúrgica extremadamente compleja, sí se deben tener ciertos factores en cuenta, pues no siempre se podrá llevar a cabo. Se debe valorar entre otros aspectos: la salud periodontal, la proporción corono-radicular, la posición de la furca, la cercanía entre raíces de los dientes vecinos y la forma de la raíz (tener en cuenta que los molares tienden a adoptar formas en S en la unión entre raíces) (Padbury et al. 2003). No sólo será importante la distancia de la cresta ósea a la línea amelo-cementaria, si no que será fundamental tener en cuenta la localización de la línea de inserción mucogingival con respecto a la cresta ósea para conocer el espacio que ocupa la encía queratinizada (Coslet et al. 1977). La realización del alargamiento coronario además de la restauración final facilitará al paciente un acceso óptimo para el control diario de la placa, lo cual será imprescindible para el éxito del tratamiento.

CONCLUSIÓNLA RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES con pérdida de estructura avanzada y con invasión de la anchura biológica debe realizarse mediante un correcto manejo endodóntico-periodontal-restaurador. El punto clave será la pérdida de estructura dental.

EL CASO PRESENTADO muestra la restauración de un primer sextante mediante una reconstrucción directa, una incrustación y una reconstrucción con poste y corona. Se trata de un caso ilustrativo de cómo restaurar dientes en el sector posterior en función de la pérdida de tejido.

RELEVANCIA CLÍNICA

Pablo Castelo y cols. Reconstrucción del diente endodonciado en el sector posterior; importancia del alargamiento coronario.A propósito de un caso.

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Caso clínico

INTRODUCCIÓNEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO se define como la combinación de una instrumentación mecánica y la descontaminación química del sistema de conductos radiculares, cuyo objetivo es resolver la inflamación apical y producir la cicatrización perirradicular. Los resultados de una revisión sistemática comunican porcentajes de éxito entre el 31% y el 96% (Ng y cols. 2007). Si se evalúan datos relativos a la supervivencia de dientes tratados endodónticamente, un estudio sobre 1.462.936 dientes demostró el 97% de supervivencia tras ocho años de seguimiento. De éstos, el remanente 3% fue tratado con retratamiento endodóntico o cirugía endodóntica (Salehrabi y Rotstein 2004). En caso de fracaso tardío del tratamiento endodóntico primario, las opciones terapéuticas antes de la extracción del diente son el tratamiento endodóntico secundario (retratamiento) o la cirugía endodóntica. La razón subyacente al fracaso del tratamiento endodóntico es fundamentalmente debido a una infección bacteriana. Si se excluyen las fracturas horizontales y verticales como causa de este fracaso, la causa más común de fracaso fue la filtración (30,4%), seguida por un conducto no sellado (19,7%), obturación insuficiente (14,2%), complejidad anatómica del ápice (8,7%), sobreobturación (3,0%), problemas iatrogénicos (2,8%), cálculo apical (1,8%) y grietas apicales (1,2%). Mientras que los dientes en los que no se encontraron posibles causas fueron el 18% de los casos. Si se comprenden las causas del fracaso del tratamiento endodóntico es muy fácil entender los objetivos de la cirugía endodóntica (Song y cols. 2011).

La cirugía endodóntica abarca una serie de tratamientos que prevén el abordaje quirúrgico de la lesión periapical con el objetivo de lograr una adecuada limpieza y conformación del sistema de conductos y prevenir la invasión por parte de bacterias y sus toxinas metabólicas en los tejidos perirradiculares.

CIRUGÍA ENDODÓNTICA RETRÓGRADA. EFICACIA DEL TRATAMIENTO Y FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO.FABIO VIGNOLETTI, ISABEL LÓPEZ-VALVERDE, GIANFRANCO VIGNOLETTI.

Fabio Vignoletti. Máster de Periodoncia e Implantes, UCM.

Isabel López-Valverde. Máster de Implantología Oral Avanzada, UEM.

Gianfranco Vignoletti. Máster de Endodoncia, Boston University.

Correspondencia a:

Fabio Vignoletti [email protected]

Fabio Vignoletti Isabel López-Valverde Gianfranco Vignoletti

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Figura 1.Ejemplo de tratamiento endodontico a cielo abierto.

Dentro de la cirugía endodóntica se describen tres tipos de abordajes quirúrgicos:1. Cirugía endodóntica apical con obturación retrógrada, o cirugía endodóntica

retrógrada. 2. Tratamiento endodóntico a cielo abierto.3. Reimplante intencional.

La cirugía endodóntica retrógrada se define como un abordaje quirúrgico, a través del levantamiento de un colgajo mucoperióstico, para lograr el acceso a los tejidos perirradiculares y tras una adecuada limpieza y conformación de la parte más apical del sistema de conductos, obtener un sellado apical por vía retrógrada.

El tratamiento endodóntico a cielo abierto se define como un abordaje quirúrgico, a través del levantamiento de un colgajo mucoperióstico, para lograr el acceso a los tejidos perirradiculares y tras una adecuada limpieza y conformación del sistema de conductos, obtener un sellado apical por vía ortógrada (Figura 1). Se suele utilizar en casos con una gran lesión perirradicular, como un posible quiste radicular, que imposibilita el secado del conducto (Figuras 2 y 3).

El reimplante intencional se define como un abordaje quirúrgico a través de la extracción del diente, para lograr el acceso a la parte apical del sistema de conductos, y tras una adecuada limpieza y conformación, obtener un sellado apical por vía retrógrada. Una vez terminado el tratamiento apical, el diente se repone en su alveolo. Se suele utilizar en casos en los que el riesgo quirúrgico derivado de estructuras anatómicas nobles muy próximas y el acceso muy limitado puedan comprometer el resultado de la cirugía endodóntica retrograda (Figura 4).

No obstante existen varias herramientas terapéuticas, la cirugía endodóntica retrógrada representa, hoy en día, la opción que más desarrollo ha tenido y sobre todo más utilizada y avalada por la literatura. La tasa de éxito de la endodoncia quirúrgica retrógrada es muy elevada y los resultados presentados en la literatura han ido mejorando en el tiempo gracias al avance de las técnicas y de los biomateriales utilizados.

Por tanto, el objetivo de esta revisión narrativa es describir las indicaciones, el desarrollo de la técnica, evaluar los resultados disponibles en la literatura y analizar cuáles son los factores críticos para obtener el éxito del tratamiento.

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Caso clínicoFabio Vignoletti y cols. Cirugía endodóntica retrógrada. Eficacia del tratamiento y factores que influyen en el éxito.

Figura 2.Imagen clínica de la lesión perirradicular que impide el secado del conducto radicular.

Figura 3.Cicatrización de la lesión perirradicular tras el tratamiento endodóntico a cielo abierto.

Figura 4.1994, Reimplantacion intencional de la pieza 47. En 2012 fractura vertical de la raíz de la pieza 44 y sustitución con prótesis fija implanto-soportada. Control radiográfico de la reimplantación en posición 47 a los 23 años.

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Indicacionesycontraindicaciones

Indicaciones:- Lesión persistente sintomática en un diente en el que no se pueden realizar

tratamientos no quirúrgicos del conducto radicular. Las razones pueden ser diferentes: la presencia de un perno de un tamaño y longitud significativo cuya eliminación conlleve un alto riesgo de fractura de la raíz o cuando sea poco probable la mejoría de los resultados anteriores con un abordaje no quirúrgico.

- Incapacidad de acceder o preparar el canal debido a una anatomía extraña, aunque son raras las situaciones clínicas en las que un enfoque convencional sea imposible.

- Corrección de errores iatrogénicos que no se puedan solucionar con un abordaje ortógrado, p. ej., la extracción de un instrumento fracturado o una perforación que no se pueda tratar con un abordaje coronal.

- Biopsia o cirugía exploratoria, p. ej., por la necesidad de una biopsia para el análisis histopatológico de una lesión o la visualización directa necesaria para confirmar el diagnóstico de una posible fractura vertical de la raíz.

Contraindicaciones:- Factores del paciente que contraindiquen cualquier acto quirúrgico. - Factores anatómicos como la proximidad de estructuras neurovasculares nobles. - Factores relacionados con el acceso quirúrgico. La escasa apertura de boca de un

paciente y/o la posición de una raíz que pueden afectar en la capacidad del operador para ver fácilmente y acceder al sitio quirúrgico.

PlanificacióndelacirugíaLa planificación de la cirugía debe realizarse a través de la exploración clínica y radiológica del diente afectado. La sonda periodontal es indispensable para evaluar el estado de salud periodontal del diente y para permitir un posible diagnóstico de fractura vertical de la raíz. Se valoran por lo tanto profundidad de sondaje, nivel de inserción y recesión. Es imprescindible además realizar una radiografía endoral periapical para determinar la posición de la lesión periapical y la longitud de las raíces. En algunas ocasiones se pueden considerar como auxilio técnicas de imagen tridimensional (3-D) como la tomografía computarizada de haz de cono (CBCT) para determinar la ubicación exacta de los ápices radiculares y evaluar la proximidad de estructuras anatómicas nobles adyacentes. La necesidad de una exploración CBCT debe aun así considerarse muy puntual y decidirse caso por caso (Chong y Rhodes 2014). Un estudio sobre 39 casos tratados con cirugía endodóntica retrógrada, en el que se comparaba el uso del CBCT con la radiografía convencional, demostró que no había diferencias entre los dos grupos en términos diagnósticos o de cicatrización (Del Fabbro y cols. 2016).

La información recogida a través de estas exploraciones tiene que orientar al clínico sobre el abordaje quirúrgico más adecuado a realizar.

Figura 5.Secuencia operatoria de la preparación y secado del ápice.

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Caso clínico

TÉCNICA qUIRúRgICALA SECUENCIA “STEP BY STEP” de las fases más relevantes de la cirugía se han resumido en las Figuras 5, 6 y 7.

AntecedenteshistóricosLa cirugía endodóntica tradicional, o apicectomía, se ha realizado en sus comienzos y durante muchos años con una simple resección de la parte más apical de la raíz. La compleja arquitectura del delta apical (Figuras 8, 9 y 10) con conductos laterales e istmos suele albergar microbios o sus toxinas. La resección de dos a tres milímetros de la parte apical aseguraba eliminar este nido de infección. La ausencia de un sellado apical implicaba una baja tasa de éxito o una alta tasa de recidiva. Sucesivamente, se ha introducido la resección de 2-3 mm de raíz con un bisel de 45 grados que permitía la preparación del conducto con fresa y el sellado retrógrado de la raíz con amalgama (Allen y cols. 1989). Posteriormente a principios de la década de 1990, la introducción de lupas de aumento y poco después del microscopio operatorio para el tratamiento endodóntico primario y secundario han implicado una evolución en la práctica clínica que se ha trasladado posteriormente a la cirugía endodóntica retrógrada. La elevada iluminación combinada con campos de visión aumentados entre 3x y 15x ha permitido el desarrollo de una serie de modificaciones de la técnica y de los instrumentos que han conllevado a la que hoy en día se conoce como microcirugía endodóntica.

Fabio Vignoletti y cols. Cirugía endodóntica retrógrada. Eficacia del tratamiento y factores que influyen en el éxito.

Figura 6.Secuencia operatoria del sellado del ápice.

Figura 7.Control radiográfico al cabo de quince años postratamiento. Se aprecia un sellado de unos 5 mm, aproximadamente.

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Figura 8.Microfotografía de una sección histológica del ápice de un premolar en un modelo animal.

Figura 9.Microfotografía de un diente descalcificado tras tratamiento endodóntico. Se puede notar la gran cantidad de conductos accesorios en el tercio apical.

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Caso clínico

DiseñodelcolgajoEl diseño del colgajo elegido dependerá, en general y principalmente, del acceso quirúrgico requerido, de la recesión del margen gingival, de la proximidad de estructuras anatómicas significativas, del requerimiento estético del caso y del paciente (Velvart y Peters 2005; Pop 2013). Hoy en día, el manejo de los tejidos blandos se considera imprescindible para lograr un tratamiento estéticamente exitoso.

Independientemente del diseño, el colgajo debe seguir siempre los principios básicos para asegurar un soporte vascular adecuado, un acceso correcto al área quirúrgica y el mínimo riesgo de recesión postoperatoria.

Aunque existen varios diseños diferentes de colgajos que se han utilizado endodoncia quirúrgica retrógrada (Velvart y Peters 2005), los colgajos más descritos en literatura son el marginal, el submarginal y el colgajo palatino.

Colgajo marginal: La incisión es intrasulcular a nivel del margen gingival y submarginal a nivel de las papilas que se preservan. Esta incisión se puede combinar con una o dos incisiones de descarga, dependiendo de la localización y la longitud de la raíz. La realización de las incisiones de descarga tiene el objetivo de proporcionar mayor acceso quirúrgico. El levantamiento del colgajo es a espesor total hasta alcanzar el área de la lesión. La extensión del colgajo a nivel apical tiene que permitir un adecuado acceso quirúrgico a la zona del ápice. En caso de realizar las incisiones de descarga verticales, es oportuno que sean divergentes para alejar las incisiones del sistema apical de conductos y facilitar el control del sangrado en la fase posterior de preparación del conducto.

Colgajo submarginal: la incisión horizontal se realiza aproximadamente a 2-3 mm de los contornos del margen gingival. Ésta puede ser festoneada respetando la arquitectura del margen gingival de los dientes o recta. Suele combinarse con una o dos incisiones de descarga, dependiendo de la necesitad de acceso quirúrgico y de la localización. La cantidad de encía disponible representa un límite a la realización de la técnica.


Figura 10.Microfotografía de un diente descalcificado tras tratamiento endodóntico. Se puede notar la compleja anatomía del tercio apical.

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Colgajo palatino: En ocasiones, en el maxilar, puede ser necesario un colgajo palatino para obtener un buen acceso, por ejemplo, a la raíz palatina de un molar maxilar. La incisión es intrasulcular y se combina con una incisión de descarga anterior posicionada uno o dos dientes anterior al molar a tratar (Chong y Rhodes 2014).

La cicatrización del colgajo se ha investigado detenidamente en el campo de la cirugía plástica periodontal. Se han descrito una serie de factores que son críticos para garantizar la estabilidad de éste tras su sutura en una posición mas coronal. Algunos de éstos se pueden extrapolar al diseño y manejo del colgajo en cirugía endodóntica retrógrada. • Pasividad del colgajo.• Posición coronal del colgajo.• Microcirugía.

Se ha evidenciado, en base a diferentes estudios clínicos, que un colgajo libre de tensión y posicionado 1-2 mm coronal a la línea amelo-cementaria está mayormente asociado a un 100% de cobertura radicular (Baldi y cols. 1999, Pini Prato y cols. 2000, Pini Prato y cols. 2005, Zucchelli y De Sanctis 2000). Además, el uso de un microscopio operatorio o lentes de aumento combinado con instrumentos de microcirugía ha demostrado una mejor revascularización del colgajo durante la primera semana de cicatrización y esto ha resultado en un mejor porcentaje medio de cobertura radicular (Burkhardt y Lang 2005). Se ha demostrado que el uso de incisiones liberadoras no afecta al resultado desde un punto de vista estético, pero puede reducir la capacidad de obtener el 100% de cobertura radicular y, por lo tanto, la estabilidad del colgajo en recesiones múltiples.

Los criterios de éxito estudiados en cirugía mucogingival se han aplicado a la endodoncia, modificando el diseño del colgajo en microcirugía endodóntica retrógrada.

Hoy en día sugerimos el uso de una modificación del colgajo de reposición coronal descrito por De Sanctis y Zucchelli (2007). La incisión es siempre intrasulcular a nivel del margen gingival y paramarginal a nivel de las papilas adyacentes al diente afectado. La posición de las incisiones horizontales en las papilas es a 2 mm del vértice de la papila y se extiende 3 mm en sentido mesio-distal. El colgajo se levanta a espesor parcial a nivel de las papilas y a espesor total en la zona apical del margen gingival hasta lograr el acceso al área radicular afectada. Apicalmente al defecto se realiza una incisión a espesor parcial para poder eliminar la tensión del colgajo y permitir su reposición coronal, anclándolo a las papilas previamente desepitelizadas (Figuras 11 y 12). En caso de lesiones múltiples o de recesiones múltiples asociadas a los dientes a tratar, se puede considerar el colgajo de reposición coronal múltiple descrito por Zucchelli y De Sanctis en el año 2000 (Figuras 13, 14, 15 y 16).

Figura 11.Colgajo de reposición coronal.

Figura 12.Colgajo de reposición coronal. Cicatrización a los seis meses.

Figura 13.Colgajo de reposición coronal para recesiones múltiples en 24 y 25 y cirugía endodóntica retrógrada en 25.

Figura 14.Colgajo de reposición coronal para recesiones múltiples en 24 y 25 y cirugía endodóntica retrógrada en 25. Se aprecia la lesión perirradicular en 25.

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Caso clínico

CirugíaóseaEn la mayoría de los casos superiores, aunque dependiendo de la extensión de las lesiones, el hueso cortical está ya perforado indicando fácilmente la posición del ápice del diente, por lo que se puede usar un excavador afilado (Sharp excavator) para quitar el hueso cortical fino alrededor de la fenestración para agrandar la ventana ya existente. En los casos donde no haya fenestración, por la presencia de corticales muy gruesas, se localiza la ubicación aproximada del ápice de la raíz con el uso de radiografías preoperatorias. El hueso superpuesto será removido utilizando una fresa quirúrgica redonda o cilíndrica tipo Lindemann con pieza de mano de baja o alta velocidad con irrigación. La ventana ósea se agranda luego hasta que haya suficiente espacio para ver y acceder a la raíz y la lesión perirradicular (Chong y Rhodes 2014). Una vez conseguido el acceso a la raíz del diente se procede a la eliminación del tejido de granulación que se encuentra alrededor de la raíz para tener un adecuado acceso visual a la anatomía radicular apical.

ReseccióndelaraízLa resección de la raíz se realiza con un mínimo bisel (no superior a 10°) en la parte más apical de la raíz para permitir evaluar las características sutiles de los conductos como istmos y canales adicionales (Tsesis y cols. 2006). Esto permite además eliminar la parte más compleja del sistema radicular tan apical donde más conductos accesorios se concentran. La ventaja de un bisel tan pequeño es, aparte de preservar una mayor longitud de la raíz, evitar la exposición de más túbulos dentinarios en la cara de la raíz cortada, lo que puede permitir la fuga de subproductos microbianos e irritantes del sistema de conductos incluso en presencia de un relleno de raíz (Chong y Rhodes 2014).


Figura 15.Tras el sellado del ápice en 25 se posiciona una matriz colágena para el aumento del tejido blando previamente a la sutura.

Figura 16.Sutura del colgajo en una posición más coronal.

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En dientes con múltiples raíces es necesario reducir ligeramente las raíces vestibulares para proporcionar un acceso adecuado a una raíz colocada lingualmente o palatalmente. Una vez terminada la resección de la raíz, hay que averiguar los orificios del canal, los posibles canales secundarios e istmos.

PreparacióndelaraízLa preparación de la raíz tiene como objetivo lograr una cavidad retrógrada en el eje longitudinal del diente para retener el material de relleno biocompatible elegido (Chong y Rhodes 2014, Tsesis y cols. 2013). La preparación de la cavidad del extremo de la raíz se realiza con puntas ultrasónicas quirúrgicas especialmente diseñadas que están disponibles en diferentes formas, ángulos y configuraciones (Figuras 17 y 18). Algunos están revestidos de diamante u otro recubrimiento industrial y muchos tienen canales de irrigación para mejorar la eficiencia de corte y la eliminación del barrillo dentinario. Normalmente, se prepara una cavidad del extremo de la raíz a una profundidad de 4 a 4 mm más coronal. Aparte de utilizarse para preparar la cavidad radicular, las puntas ultrasónicas también se usan para limpiar, conformar y agrandar anastomosis e istmos que, a menudo, forman parte de la compleja anatomía del sistema de conductos apicales. Las puntas de ultrasonido son muy efectivas sobre la eliminación del material de relleno o las calcificaciones, pero no resultan efectivas sobre la dentina desmineralizada que recubre el interior del conducto. Por esto se han diseñado unos microexcavadores que sirven para terminar la preparación del ápice y dejar una superficie ideal para el sellado (Figuras 19 y 20).

Figura 17.Puntas de ultrasonidos diamantadas.

Figura 18.Puntas de ultrasonidos no diamantadas de menor calibre.

Figura 19.Microexcavadores para la eliminación de la dentina desmineralizada.

Figura 20.Microexcavadores para la eliminación de la dentina desmineralizada para garantizar un sellado ideal.

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Caso clínico

HemostasiaysecadodelconductoLa hemostasia es obligatoria durante el procedimiento quirúrgico con el fin de mantener una zona quirúrgica seca y para mejorar la visibilidad. Ésta se logra aplicando, si fuese necesario, pequeñas tiras de gasa de fibra de algodón empapado en adrenalina 1: 1.000. Otros coagulantes adyuvantes incluyen gel espuma, sulfato férrico, etc. Además, se recomienda poner inicialmente anestesia con vasoconstricción, a no ser que dicho medicamento esté contraindicado, para un buen control del sangrado (Pop 2013). Después de preparar la cavidad en el extremo de la raíz, se debe secar suavemente con puntas de papel estéril y con la microaspiradora (Figura 21).

InspecciónfinaldelaraízSe realiza una inspección del extremo apical con el microscopio, ayudándose por microespejos para ver la anatomía del canal y verificar la remoción completa de la gutapercha u otro material de relleno. Hay que analizar también el tejido de soporte perirradicular. Con una sonda Explorer (Hu-friedy) y utilizando el colorante azul de metileno (1%) hay que asegurarse de la ausencia de posibles fracturas de la raíz de orígen apical, identificar grietas o perforaciones de la raíz.


Figura 21.Microaspiradores y secado del ápice.

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BiomaterialesderellenoEl objetivo que tenemos es conseguir buscar un material biocompatible capaz de producir un sellado hermético (Figuras 22 y 23) que evite que los irritantes residuales y los contaminantes orales salgan del sistema de conductos radiculares y entren en los tejidos perirradiculares.

Se han sugerido numerosos materiales de relleno retrógrado; sin embargo, el uso de gutapercha o amalgama hoy en día está desaconsejado por las pobres cualidades de estos materiales. La amalgama ha representado el material de elección para el sellado apical durante muchos años, pero se ha evidenciado su propensión a la corrosión y a la expansión. Los materiales de relleno más recientes tienen una mejor capacidad de sellado y son a la vez más biocompatibles (Chong y Rhodes 2014, Pop 2013). Son materiales a base de óxido de zinc-eugenol tales como material de restauración intermedio (IRM - Dentsply Caulk) y cemento de ácido super etoxibenzoico (Super EBA-S-EBS Bosworth,EE.UU.), ionómeros de vidrio y compuestos. El material más reciente propuesto en base a una larga serie de estudios in vitro e in vivo es el agregado de trióxido mineral (Pro RootTM MTA, Dentsply Tulsa Dental). Los estudios demuestran una mayor biocompatibilidad que se traduce en menor inflamación en contacto con los tejidos. El MTA es un polvo que consiste en finas partículas hidrófilas de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato. También contiene pequeñas cantidades de otros óxidos minerales, que modifican sus propiedades químicas y físicas. Se ha añadido polvo de óxido de bismuto para hacer el agregado radio-opaco. Otro material prometedor para el sellado es BiodentineTM (Septodont), un material biocompatible con un núcleo de silicato tricálcico, que tiene propiedades de manejo superiores a la MTA, y presenta una biocompatibilidad similar. Se necesitan más estudios de seguimiento a largo plazo para establecer firmemente las cualidades de este nuevo material.

En esta etapa, una radiografía postoperatoria es indispensable para evaluar la cualidad de la restauración apical antes del cierre de la herida y actuará como una referencia para evaluar la curación futura (Chong y Rhodes 2014).

MedicaciónpostoperatoriaLas infecciones posquirúrgicas después de este tipo de cirugías son muy raras. No existe en la literatura evidencia significativa que soporte el uso de antibióticos postoperatorios. Por lo tanto, no se puede usar como procedimiento de rutina (Pop 2013).

Figura 22.Microcompactadores para el sellado apical.

Figura 23.Microfotografías de la zona perirradicular tras el sellado con SuperEBA.

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Caso clínico

RESULTADOSA LA HORA DE ESTUDIAR EL RESULTADO del tratamiento se suele utilizar la clasificación radiográfica propuesta por Rud y cols. (1972 y Molven y cols. 1987) ya que existe una buena correlación con la valoración histológica. Las cuatro categorías que describen son: • Cicatrización completa: relleno óseo de la lesión periapical y ausencia de signos y

síntomas. • Cicatrización incompleta: relleno óseo con cicatriz residual de la lesión periapical y

ausencia de signos y síntomas (Figuras 24 y 25).• Curación incierta: relleno óseo parcial de la lesión periapical y ausencia de signos y

síntomas.• Fracaso: falta de resolución de la lesión o presencia de signos (fístulas) y/o síntomas.

A la hora de considerar el éxito del tratamiento, se agrupan los dos primeros grupos, cicatrización completa e incompleta, ya que el tejido cicatricial tras el primer año postoperatorio puede considerarse un resultado exitoso.

Los resultados de una revisión en el 2014 (Setzer y Kim 2014) indicaron tasas de éxito muy heterogéneas entre los diferentes estudios con porcentajes de éxito del tratamiento que oscilaban entre el 37% y el 91%. Este dato indica una altísima variabilidad en los resultados que puede depender de varios factores como los criterios de éxito utilizados a la hora de analizar los resultados, la técnica quirúrgica, los años de seguimiento del estudio, el material de relleno o los dientes incluidos en la muestra. A continuación, se hará un análisis de cuáles son los factores que más influyen en el resultado del tratamiento.

FACTORES qUE INFLUyEN EN EL ÉxITO DEL TRATAMIENTOTécnicaquirúrgicaUn estudio clásico de Frank y cols. (1992) demostró un éxito del 42,3% tras 11-15 años de seguimiento de casos tratados con apicectomía tradicional y sellado con amalgama. Este estudio puso en discusión la eficacia del tratamiento convencional a largo plazo. Estos resultados están de acuerdo con la tasa de éxito de la apicectomía tradicional reportada por Setzer y cols. (2010) que era del 59,0%.

Al contrario, los resultados del metanálisis de los mismos autores en el 2012 (se centraron exclusivamente en técnicas microquirúrgicas contemporáneas) comunicaban tasas de éxito del 88% y 94% después de, al menos, un año de seguimiento para cirugía endodóntica moderna y microcirugía endondóntica, respectivamente.

En un estudio realizado por Tsesis y cols. (2006) se compararon los resultados de la cirugía tradicional con los de la cirugía endodóntica moderna sobre una muestra de 88 dientes tratados. La cicatrización completa e incompleta se encontró en 41 dientes (91,1%) tratados con la técnica moderna en comparación versus sólo 19 dientes (44,2%) tratados con la técnica tradicional. Al contrario, la cicatrización incierta se observó en cinco dientes (11,6%) tratados con la técnica tradicional en comparación con sólo dos dientes (4,4%) tratados con la técnica moderna. Con respecto al índice de fracaso, éste se obtuvo en 19 dientes (44,2%) tratados con la técnica tradicional en comparación con sólo dos dientes (4,4%) tratados con la técnica moderna. Las diferencias en el resultado del tratamiento fueron obviamente muy significativas (p < 0,0001).

En un reciente metaanálisis (Tsesis y cols. 2013) se compararon los resultados de la cirugía tradicional con los de la cirugía endodóntica moderna. Los autores observaron una tasa de éxito del 59% para la cirugía tradicional (doce estudios analizados) y 94% para la cirugía endodóntica moderna (nueve estudios analizados). La diferencia entre las dos técnicas era altamente significativa.

Por lo tanto, según los resultados de estos estudios, el uso de un sistema de aumentos, la localización, limpieza, conformación y relleno de la parte apical del sistema de conductos radiculares parecen ser posiblemente requisitos clave para lograr resultados predecibles en los tratamientos endodónticos quirúrgicos.


Figura 24.Cirugía endodóntica retrógrada en 1982 del 41. Control radiográfico postoperatorio demuestra la cicatrización incompleta a los 35 años.

Figura 25.Imagen clínica del 41 asintomático a los 35 años.

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AumentoópticoRecientemente, ha habido un creciente interés en la cirugía endoscópica debido a las innumerables ventajas que este instrumento puede proporcionar (Bahcall y Barss 2003, Bahcall y cols. 1999, Taschieri y cols. 2006, Von Arx y cols. 2002). Se propone como un sistema versátil y extensible, fácilmente transportable, con iluminación excelente, buena ampliación y óptima visualización de un campo de tratamiento en varios ángulos y distancias sin perder profundidad de campo y enfoque. La mayor ventaja parece ser el análisis de aspectos morfológicos de las raíces desde, básicamente, cualquier angulación, permitiendo averiguar la presencia de lesiones perirradiculares, grietas o fisuras.

No obstante, frente a estas ventajas, los estudios que han comparado este sistema con el microscopio operatorio no han conseguido destacar resultados superiores.

Los datos reflejados por (Tsesis y cols. 2013) no demostraron diferencias significativas entre los dos sistemas (p > 0,05), aunque ambos dispositivos de aumento se asociaron con resultados significativamente superiores a los obtenidos con lupas. Este resultado fue confirmado por otro metaanálisis (Setzer y cols. 2012) basado en catorce estudios longitudinales en los que la tasa de éxito para la cirugía endodóntica moderna con microscopio operatorio o endoscopio resultó ser significativamente mayor que la cirugía de extremo radicular con lupas de aumento o sin sistema de magnificación. Por lo tanto, el uso del microscopio con elevados grados de magnificación (12-24 X) parece ser un factor muy relevante (Tsesis y cols. 2013) que influye en el resultado del tratamiento.

TécnicadepreparacióndelápiceTres estudios compararon retrospectivamente la cicatrización radiográfica tras el uso de dos técnicas diferentes de preparación del ápice: la técnica tradicional con instrumentos rotatorios y la técnica moderna con puntas ultrasónicas (Bader y Lejeune 1998, Rahbaran y cols. 2001, Testori y cols. 1999). El estudio de Bader y Lejeune (1998) fue un ensayo clínico aleatorizado controlado sobre 80 dientes con el IRM como único material de relleno. Se demostró un 95% versus un 65% de éxito con las técnicas tradicionales. Testori y cols. (1999) demostraron una diferencia del 17% entre las dos técnicas aunque en este estudio se usaron dos materiales de relleno diferentes y esto podría afectar a los resultados. Aun así, de éstos se desprende que la preparación ultrasónica del extremo de la raíz proporciona un resultado de tratamiento significativamente mayor, tal vez en el intervalo del 17 al 30%, que las técnicas de fresado tradicionales. Los datos de estos estudios están de acuerdo con el metaanálisis presentado en la revisión de Tang y cols. (2010). Los dientes preparados con fresa presentaban una menor tasa de cicatrización con respecto a las micropuntas de ultrasonidos (OR = 0,32; 95% CI, 0,24 - 0,44; p < 0.01).

Materiales de rellenoSegún los datos del metaanálisis de la revisión de (Tsesis y cols. 2013), el MTA presentaba mejores resultados que los demás materiales de relleno. La comparación con el uso de gutapercha daba unos resultados menos favorables y las diferencias eran estadísticamente significativas (p < 0,05). De la misma manera, el uso de IRM proporcionó resultados significativamente inferiores en comparación con MTA (P < 0,05) o EBA (p < 0,05) en los estudios con riesgo de sesgo bajo desde un punto de vista metodológico, pero no resultó significativo en los de alto (p > 0,05). Por último, el uso de EBA se asoció con resultados menos favorables en comparación con el uso de MTA en los estudios de alto riesgo de sesgo (p < 0,05), pero no en los estudios de riesgo bajo de sesgo (p > 0,05). Los datos de este metaanálisis coinciden con los presentados por Von Arx y cols. (2010). Sobre un total de trece estudios donde compararon, al menos, dos materiales diferentes, se encontró que el agregado de trióxido mineral (MTA) presentaba la tasa de cicatrización más alta (91,4%) en comparación con los materiales competidores.

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Caso clínico

Desde un punto de vista histológico (Baek y cols. 2005), en un estudio en perros Beagle, el tejido adyacente a la MTA exhibía un menor infiltrado inflamatorio con respecto al SuperEBA aunque las células que componían el infiltrado eran las mismas. Por el contrario, el tejido adyacente a la amalgama mostraba un marcado infiltrado de células inflamatorias, compuesto principalmente por PMN, leucocitos, algunos macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño. Además, se observó frecuentemente un material parecido a cemento creciendo sobre el MTA en siete de nueve secciones examinadas, mientras que la deposición de nuevo cemento en los extremos resecados de la raíz se produjo significativamente más en el grupo MTA que en los otros grupos (p <0,05). En los grupos Amalgama y SuperEBA, se observaba además la encapsulación del infiltrado inflamatorio en conectivo fibroso. Esta observación, por el contrario, no se observaba en el grupo MTA.

FactoresrelacionadosconeldienteSegún el análisis de Tsesis y cols. (2013), se encontraron resultados significativamente mejores en los dientes anteriores que en los dientes posteriores (p < 0,05), pero esta diferencia no se observó en los estudios de bajo riesgo de sesgo (p > 0,05). Los dientes anteriores tenían mejores resultados en comparación con los dientes posteriores en los estudios de bajo riesgo de sesgo (p < 0,05). La presencia del istmo entre las dos raíces parece ser un factor más relevante que el acceso quirúrgico. Un estudio ha evidenciado que la presencia del istmo se observaba en el 67,9 % de dientes molares y que la supervivencia de dientes tratados quirúrgicamente a cuatro años era del 61,5% versus el 87,4% de los dientes sin el istmo (Kim y cols. 2016).

Por el contrario, la presencia del poste y el tamaño de la lesión no afectaron significativamente al resultado (Tsesis y cols. 2013).

Estos resultados son similares a los presentados por otra revisión sistematica (Von Arx y cols. 2010). Según el metaanálisis, los dientes anteriores del maxilar superior (85,2%) y del maxilar inferior (87,8%) mostraron mayores tasas de cicatrización estimadas que los otros, mientras que los molares de la mandíbula inferior tuvieron la tasa de curación estimada más baja (63,7%). Además, los siguientes factores resultaron significativos: 1. dolor preoperatorio, 2. signos preoperatorios, 3. densidad del relleno del conducto radicular, 4. presencia de lesión periapical y 5. el tamaño de la lesión < 5 mm. Por el contrario, la longitud del tratamiento endodóntico y el retratamiento endodóntico antes de la cirugía apical no fueron significativos.

En conclusión, se puede resumir que los factores que más frecuentemente están asociados a un mayor éxito del tratamiento son: i. Material de relleno. MTA y SuperEBA ofrecen mejores resultados que IRM, amalgama

y gutapercha, aunque desde un punto de vista histológico el más biocompatible es el MTA, ya que proporciona una mejor respuesta de los tejidos.

ii. Aumento óptico. Se evidencia una tendencia hacia mejores resultados con microscopio frente a los obtenidos con lupas y endoscopio.

iii. Preparación del ápice. El uso de micropuntas de ultrasonido parece ofrecer mejores resultados con respecto a la preparación convencional con fresas.

iv. Técnica quirúrgica. Hay una evidencia clara sobre las diferencias entre los resultados ofrecidos por la cirugía endodóntica convencional frente a la microcirugía endodóntica. Pero es obvio en cuanto la cirugía endodóntica moderna que contempla, en su ejecución, todos los factores mencionados anteriormente.


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CAUSAS RELACIONADAS CON EL FRACASOTRAS EL ANÁLISIS DE LA LITERATURA y en base a la experiencia de los autores se puede afirmar que puede haber diferentes causas relacionadas con el fracaso de la endodoncia quirúrgica retrógrada contemporánea. Éstas suelen estar vinculadas a 1. la complejidad anatómica del delta apical, 2. a la presencia de fracturas verticales de la raíz con comienzo apical y 3. a la presencia de dentina desmineralizada en el interior del conducto que impide un sellado adecuado y duradero a largo plazo. La falta de detección de conductos accesorios o istmos puede influir en el resultado (Figura 26). El cociente de fracaso según un estudio sobre molares era 6,01 veces superior en molares con istmo versus molares sin istmo (Kim y cols. 2016). De la misma manera pequeñas grietas en la raíz pueden desarrollarse en fracturas verticales de la raíz. La falta de detección y eliminación de estas grietas puede implicar el fracaso del tratamiento (Figura 27). Por otro lado, nuestra experiencia nos indica que la dentina remanente tras la preparación del conducto con ultrasonidos es una dentina desmineralizada y, por lo tanto, no adecuada para el mantenimiento de un sellado eficaz a largo plazo. La no remoción de esta dentina con adecuados microexcavadores puede suponer un riesgo de fracaso del tratamiento (Figura 27).

Figura 26.Microfotografias de la detección, preparación y sellado de un conducto accesorio.

Figura 27.Scaler que indica la grieta a nivel apical. La no eliminación de estas grietas puede resultar en un fracaso de la terapia. Microexcavadores eliminan la dentina desmineralizada antes del sellado.

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Caso clínico

Figura 28.Control radiográfico del 21 extraído por fractura horizontal de la corona a los 28 años de la cirugía endodóntica retrógrada. Sustitución con implante inmediato y corona implantosoportada.


CONCLUSIONESLA CIRUGÍA ENDODÓNTICA ha evolucionado mucho a lo largo de los años proporcionando resultados cada vez más próximos al 100% de éxito y cada vez más predecibles, aunque son necesarios estudios con seguimiento a más largo plazo. Ha habido un avance importante en la biocompatibilidad de los materiales de relleno del conducto. No obstante, la mayor contribución puede que haya surgido de la introducción de las lupas de aumento, antes, y del microscopio operatorio, después, en la práctica clínica. Ésto ha marcado el desarrollo de la microcirugía endodóntica que a principios de la década de 1990 ha contribuido a un cambio radical en los resultados. La mejor calidad del sellado apical obtenido ha elevado la tasa de éxito y manteniendo este éxito inclusive a largo plazo (Figuras 28 y 29). Por último, el manejo de los tejidos blandos aprendido de la investigación clínica periodontal ha contribuido a proporcionar unos resultados excelentes desde el punto de vista estético. En este artículo se ha descrito el desarollo de la técnica quirúrgica y es evidente que requiere un elevado manejo y habilidad por parte del operador. Se ha evidenciado además que los factores que influyen en el resultado son diferentes y que el no controlar incluso solamente uno de estos factores puede suponer un fracaso de la técnica. El factor que no se ha estudiado y que se acaba de mencionar en esta revisión es la experiencia del operador. Queda implícito que la experiencia del operador en una técnica tan compleja sea quizás uno de los factores más importantes a considerar. No obstante, la cirugía endodóntica representa una herramienta extremadamente útil en el bagaje terapéutico del odontólogo. En casos de fracasos endodónticos primarios o secundarios, debe considerarse como la opción terapéutica de elección antes de la extracción del diente.

Figura 29.Control radiográfico del 23. Cirugía endodóntica retrógrada en 1986, fracaso en 1993 y segunda cirugía endodóntica. Control radiográfico en 2017 a los 31 años de la primera cirugía.

LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA RETRÓGRADA representa una solución efectiva que debe formar parte de las herramientas terapéuticas del odontólogo. Debe considerarse siempre antes de la extracción de un diente ya que esta terapia demuestra tasas de éxito que hoy en día superan el 90%. El manejo del colgajo de acuerdo a los principios básicos de la cirugía plástica periodontal permiten lograr el máximo resultado estético. Microscopio operatorio, materiales de relleno y una preparación cuidadosa del ápice representan los factores más relevantes para asegurar el máximo éxito del tratamiento.

RELEVANCIA CLÍNICA

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PUBL

ICID

AD

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01Periodoncia Clínica ‘Periodoncia y Endodoncia’2017 / 9

periodonciaclínica

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artículosderevisión

Variables que influyen en el pronóstico del tratamiento y retratamiento de conductos radiculares. Pronóstico del tratamiento de conductosFernando Durán-Sindreu, Gonzalo Olivieri

Los biomateriales en la regeneración periapicalposmicrocirugía endodónticaJuan José Segura, Paloma Montero, Rafael Ibañez

Blanqueamiento dental y enfermedades periodontalesLeopoldo Forner, Carmen Llena


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Artículo de revisión

RESUMENEL OBJETIVO DE ESTA REVISIÓN es analizar los factores relacionados con la curación de la periodontitis apical y la supervivencia del diente endodonciado tanto en el tratamiento de conductos como en el retratamiento de conductos no quirúrgico.

El pronóstico y los factores pronósticos del tratamiento de conductos y de la reendodoncia son similares aunque el pronóstico del retratamiento de conductos es ligeramente inferior. Esto se debe a que en los retratamientos es menos predecible la permeabilización y la instrumentación del tercio apical a causa de la posible presencia de obstáculos dentro del conducto como escalones, instrumentos fracturados o perforaciones. En los resultados de los estudios se observa un pronóstico favorable tanto para el tratamiento como para el retratamiento de conductos siempre y cuando se cumplan los estándares de calidad.

INTRODUCCIÓNEL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO es retener el diente en boca de manera funcional, previniendo o curando la periodontitis apical. El resultado del tratamiento endodóntico se puede evaluar de diferentes maneras, teniendo en cuenta el punto de vista del odontólogo o del paciente (Ng y cols. 2011a, Ng y cols. 2011b).

Los odontólogos en su intento de valorar los factores que influyen en el resultado del tratamiento endodóntico generalmente han evaluado el resultado del tratamiento endodóntico en base a la presencia o a la ausencia de periodontitis apical (Ng y cols. 2011b).

VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO Y RETRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES.PRONÓSTICO DELTRATAMIENTO DE CONDUCTOS.FERNANDO DURÁN-SINDREU, GONZALO OLIVIERI.

Fernando Durán-Sindreu. Director Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Gonzalo Olivieri. Profesor colaborador del Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Correspondencia a:

Fernando Durán-Sindreu [email protected]

Fernando Durán-Sindreu Gonzalo Olivieri

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Artículo de revisiónFernando Durán-Sindreu, Gonzalo Olivieri

Variables que influyen en el pronóstico del tratamiento y retratamiento de conductos radiculares.Pronóstico del tratamiento de conductos.

Desde la perspectiva del paciente se suele evaluar la funcionalidad del diente tratado endodónticamente. Se considera un diente funcional cuando está libre de síntomas independientemente de si presenta o no patología periapical (Ng y cols. 2011b, Friedman 2002).

Probablemente debido a la aparición de los implantes se ha evaluado el resultado del tratamiento de los dientes endodonciados teniendo en cuenta la supervivencia (Ng y cols. 2010). Cuando se evalúa la retención del diente o su supervivencia, el único requisito para considerar el tratamiento como éxito es que el diente esté en boca en el momento del control (Ng y cols. 2011b, Friedman 2002).

1. Pronósticodeltratamientodeconductos

a. FactoresqueinfluyenenelresultadodeltratamientodeconductosteniendoencuentaelestadoperiapicalEn estos estudios, los controles determinarán si el diente está en curación, curado o

enfermo. Se entienden por curados aquellos dientes donde no se observa imagen apical en las radiografías y/o CBCT y no presenta ni síntomas ni signos relacionados con la periodontitis apical (Ng y cols. 2011b, Friedman 2002) (Figura 1). Los casos enfermos incluyen aquellos dientes donde la imagen apical aumenta o no disminuye y/o presenta síntomas o signos de periodontitis apical (Ng y cols. 2011b, Friedman 2002). Finalmente, los casos en curación incluyen aquellos dientes donde la imagen apical es menor en el control que en el momento de finalizar la endodoncia y no presentan ni síntomas ni signos clínicos (Ng y cols. 2011b, Friedman 2002) (Figura 2). Aquellos estudios donde se utiliza un criterio de evaluación estricto entienden por éxito sólo aquellos dientes dentro de la categoría de curados. Sin embargo, aquellos estudios con criterio flexible comprenden como éxito los dientes curados y en curación (Ng y cols. 2011b, Friedman 2002).

De acuerdo a diferentes estudios, los dientes endodonciados se clasificaron como curados aproximadamente en el 85% de los casos (Ng y cols. 2011a, De Chevigni y cols. 2008a). Cuando estos mismos autores evaluaron el resultado del tratamiento utilizando el criterio flexible observaron que alrededor de un 90 % de los casos se clasificaron como éxito.

Figura 1.Refieren al paciente para continuar con la reendodoncia del diente 46. No habían conseguido permeabilizar los conductos mesiales a causa de la presencia de un escalón. Tampoco podían retirar el material de obturación del distal ya que era cemento en vez de gutapercha.a) Radiografía inicial; b) Obturación de los conductos con gutapercha; c) Desaparición completa de la imagen apical. El paciente estaba además asintomático. Este caso se considera curado.

a) b) c)

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Existen variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias que podrían estar relacionadas con el pronóstico del diente endodonciado.

Variables preoperatoriasDentro de las variables preoperatorias se ha observado que la presencia de imagen

apical antes del tratamiento de conductos es la variable que tiene mayor relevancia en el resultado del tratamiento de conductos (De Chevigni y cols. 2008a, Friedman 2002, Ng y cols. 2008a, Ng y cols. 2001a).

De Chevigni y cols. (2008a) y Ng y cols.(2011a) observaron, respectivamente, un porcentaje de éxito en el 93% y 92% de los casos que no presentaban imagen apical. Sin embargo, estos autores observaron, respectivamente, porcentajes de éxito de un 82% y de un 75% en casos de dientes que presentaban imagen apical previa al tratamiento.

El tipo de diente podría influir en el resultado del tratamiento en aquellos dientes con imagen apical. Se observó que en monorradiculares el éxito era mayor que en molares (De Chevigni y cols. 2008a). Esto se podría deber a la anatomía interna y al mayor número de conductos de los molares respecto a los monorradiculares (De Chevigni y cols. 2008a).

El tamaño de la lesión se observó que no era un factor determinante en el pronóstico del tratamiento de conductos según la revisión sistemática realizada por Ng y cols. (2008a). De todas maneras, es importante señalar que varios autores (Chugal y cols. 2007, Hoskinson y cols. 2002, Ng y cols. 2011c) advirtieron que las lesiones apicales de menor tamaño tenían mayor probabilidad de curar.

Enfermedades sistémicas como la diabetes o la enfermedad cardiovascular podrían estar relacionadas con el pronóstico del tratamiento de conductos en casos donde el paciente presenta una imagen apical previa al tratamiento de conductos (Aminoshariae y cols. 2017). Sin embargo, los resultados observados no son concluyentes y los estudios que han evaluado estas variables tienen un riesgo de sesgo alto o moderado (Aminoshariae y cols. 2017).

Se ha observado que la incidencia de periodontitis apical en casos con una endodoncia y restauración correcta es mayor en aquellos casos donde el diente presenta enfermedad periodontal que en aquellos donde el diente no presenta enfermedad periodontal (Ruiz y cols. 2017).

No se ha advertido relación entre variables preoperatorias como la edad, el género, presencia de síntomas preoperatorios y el resultado del tratamiento de conductos (Ng y cols. 2008a).

Figura 2.Dens in dente en el 22 que presenta una periodontitis apical sintomática.a) Radiografía inicial, b) Obturación de los conductos con MTA; c) Se observa una disminución de casi toda la lesión. Como la radiolucidez apical no ha desaparecido completamente y el paciente está asintomático, la lesión está en curación.

a) b) c)

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Variables intraoperatoriasDentro de los factores intraoperatorios se ha observado que la calidad de la obturación

radicular y la extensión apical de la obturación y de la limpieza y conformación tienen relación con la presencia o no de periodontitis apical en dientes endodonciados (Ng y cols. 2008a,Ng y cols. 2011a).

Dentro de los factores intraoperatorios se ha contemplado una relación entre la capacidad de instrumentar y limpiar el tercio apical y el éxito del tratamiento de conductos (Ng y cols. 2011a). Aquellos dientes donde no era posible instrumentar el tercio apical tenían mayor probabilidad de presentar periodontitis apical a lo largo del tiempo.

Aquellos dientes que tienen una obturación entre 0 y 2 mm respecto al ápice radiográfico se han asociado con una mayor probabilidad de no presentar patología periapical en casos con imagen apical preoperatoria (Ng y cols. 2008a, Sjögren y cols. 1990). En los casos sin imagen apical, los casos donde la gutapercha estaba larga los resultados fueron peores que en aquellos donde estaba corta (Ng y cols. 2008a). Es importante remarcar que en aquellos casos sin imagen apical preoperatoria no hay mayor probabilidad de éxito en los casos obturados entre 0-2 mm del ápice radiográfico que aquellos con una obturación corta y que la extrusión de cemento parece no afectar al pronóstico del tratamiento (Ng y cols. 2008a, Ng y cols. 2011a). Además, aquellos dientes donde la endodoncia presenta una obturación correcta (sin vacíos en el tercio apical o medio) tienen mayor probabilidad de no presentar patología periapical (Ng y cols. 2008a).

Parece no haber relación entre el éxito del tratamiento endodóntico y el número de visitas o la técnica de obturación (Moreira y cols. 2017, Ng y cols. 2011a, Peng y cols. 2007).

Variables postoperatoriasEl único factor postoperatorio que claramente se ha observado que influye en el

pronóstico del diente endodonciado es la calidad de la restauración coronal (Ng y cols. 2008a, Ng y cols. 2011c). Aquellos dientes endodonciados con una incorrecta restauración coronal tienen mayor probabilidad de presentar periodontitis apical que aquellos que presentan una correcta restauración coronal.

b. FactoresqueinfluyenenelresultadodeltratamientodeconductosteniendoencuentalasupervivenciadeldienteendodonciadoLa supervivencia de dientes endodonciados oscila entre un 80-100% de los casos, con

periodos de seguimiento que varían entre tres y diez años (Chen y cols. 2007, Fransson y cols. 2016, Iqbal y cols. 2007, Ng y cols. 2010, Ng y cols. 2011d, Salehrabi y cols. 2004). La mayoría de estudios coinciden en señalar que la periodontitis apical después del tratamiento de conductos no es la causa principal a la hora de decidir la extracción de un diente endodonciado (Chen y cols. 2008, Lazarski y cols. 2001, Touré y cols. 2011,Vire 1991). Únicamente entre un 23,5% y un 10,7% de los dientes endodonciados son extraídos por un fracaso del tratamiento de conductos (Touré y cols. 2011, Chen y cols. 2008). Se han observado diferentes causas que justificaron la extracción de un diente endodonciado. Entre ellas, se incluyen la no restaurabilidad del diente, enfermedad periodontal y fractura vertical (Touré y cols. 2011, Chen y cols. 2008).

Al observar las causas más frecuentes de extracción del diente endodonciado es lógico pensar que podría haber factores pronósticos relacionados con la supervivencia del diente endodonciado no relacionados directamente con el tratamiento de conductos. Esto se observa claramente en la revisión sistemática realizada por Ng y colaboradores (2010) donde evaluaron los diferentes factores relacionados con la supervivencia del diente endodonciado. En esta revisión encontraron únicamente cuatro factores relacionados con la supervivencia del diente endodonciado. Los dientes que no eran molares, los dientes restaurados con corona, que no eran pilar de puente y con contactos proximales tenían mayores tasas de supervivencia. Es importante señalar que los autores en la discusión subrayan que los resultados se deben interpretar con cautela ya que el número de estudios era escaso y todos retrospectivos. La poca cantidad de estudios sobre supervivencia encontrados en esta revisión sistemática se explica según los autores en que este tipo de estudios sólo cobraron importancia en el campo de la endodoncia a partir del año 2002 (Ng y cols. 2010). Los autores observaron que todavía no se había estudiado la enfermedad periodontal como factor pronóstico en la supervivencia del diente endodonciado.

Fernando Durán-Sindreu, Gonzalo Olivieri


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Es importante remarcar que los estudios en general han observado que los dientes con recubrimiento cuspídeo tienen una mayor probabilidad de supervivencia (Borén y cols. 2015, Ng y cols. 2010, Ng y cols. 2011c). Sin embargo, estos estudios no asignaron de forma aleatoria el tipo de restauración (ej., corona). Por tanto, podría haber un sesgo por parte del odontólogo, ya que éste podría indicar la colocación de coronas en los dientes que considera que tienen mejor pronóstico endodóntico y no colocar coronas en aquellos casos que considera de pronóstico reservado.

La falta de contactos proximales (Ng y cols. 2010, Ng y cols. 2011c) y ser el diente más distal de la arcada (Ng y cols 2011c) se ha asociado con mayor probabilidad de pérdida del diente endodonciado. La pérdida de dientes por fractura dental en dientes que se encontraban en estas situaciones era mayor que los casos donde el diente tenía contactos mesiales y distales y no era el diente más distal de la arcada (Ng y cols. 2011c). Ya que una de las causas más frecuentes de pérdida del diente endodonciado es la fractura coronal o radicular del diente es lógico pensar que estos factores estén relacionados con la supervivencia del diente endodonciado (Chen y cols. 2008, Lazarski y cols. 2001, Touré y cols. 2011,Vire 1991). Además, estos dos factores mencionados anteriormente están correlacionados con los dientes molares, lo que podría explicar en parte porqué los molares endodonciados son los dientes que tienen menor probabilidad de supervivencia (Ng y cols 2011c).

Otros factores que se han relacionado con una menor probabilidad de supervivencia, aunque no existe consenso entre estudios, son las siguientes variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias: diabetes (Aminoshariae y cols. 2017, Ng y cols 2011c), presencia de dolor preoperatorio (Ng y cols 2011c), edad (los dientes endodonciados de los pacientes más jóvenes presentaron mayor probabilidad de supervivencia) (Fransson y cols 2016, Lumley y cols 2008), presencia de imagen imagen periapical (Dammaschke y cols. 2003, Stoll y cols. 2005), imposibilidad de realizar una correcta limpieza del tercio apical durante la endodoncia (Ng y cols. 2011c), extrusión de gutapercha a los tejidos periapicales, presencia de perforación (Ng y cols. 2011c), dientes no restaurados de forma definitiva (Fransson y cols. 2016, Ng y cols. 2011c).

Figura 3.Se observa una endodoncia donde la endodoncia no cumple los estándares de calidad en la raíz mesial. Por tanto, el pronóstico de esta reendodoncia es bueno.a) Radiografía inicial; b) Obturación de los conductos con gutapercha; c) Desaparición completa de la imagen en el control a los doce meses.

a) b) c)

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2. Pronósticodelretratamientodeconductos

a. FactoresqueinfluyenenelresultadodelretratamientodeconductosteniendoencuentaelestadoperiapicalLa mayoría de factores pronósticos relacionados con la reendodoncia son comunes

al pronóstico del tratamiento de conductos (Ng y cols. 2011a,b). La principal diferencia radica que en los casos de reendodoncia la limpieza del tercio apical no es siempre posible por errores producidos en la endodoncia previa como por ejemplo escalones, limas fracturadas o perforaciones (Ng y cols. 2011a,b). Es por ello por lo que el pronóstico de la reendodoncia es ligeramente inferior al de la endodoncia y relacionado principalmente a las características de la endodoncia previa a la reendodoncia y al estado de los tejidos periapicales. Se ha observado que alrededor del 80% de los dientes donde se realizó una reendodoncia estaban curados al finalizar el periodo de seguimiento del caso (Ng y cols. 2011a, de Chevigni y cols. 2008b).

Variables preoperatoriasVarios estudios han observado que el pronóstico de los dientes reendodonciados sin

imagen apical es superior a aquellos que presentan imagen apical (de Chevigni y cols. 2008b, Gorni y cols 2004,Ng y cols. 2011a). Gorni y cols (2004), de Chevigni y cols. (2008b) y Ng y cols. (2011a) observaron respectivamente que la posibilidad de éxito de los dientes reendodonciados sin imagen apical era 28, 13 y 15,5 puntos porcentuales mayor que en casos con imagen apical.

En el estudio publicado por de Chevigni y cols. (2008b) ( observaron que el factor pronóstico más importante era la calidad de la endodoncia previa al retratamiento. Los casos que presentaban una endodoncia correcta previa al retratamiento mostraban una probabilidad de éxito de 22 puntos porcentuales menor que aquellos casos con una endodoncia deficiente (Figura 3).

Uno de los accidentes iatrogénicos que durante mucho tiempo se han relacionado con un pronóstico desastroso ha sido la presencia de perforaciones. Es importante remarcar que desde la aparición del MTA el pronóstico de los dientes con perforaciones es parecido a aquellos sin perforación (Figura 4). La tasa de éxito en dientes con perforaciones sellados con MTA, curados o en curación, está entre el 73 y el 92% (Krupp y cols. 2013, Mente y cols. 2014, Pontius y cols. 2013, Gorni y cols. 2016). Los factores que podrían disminuir el pronóstico en dientes con perforaciones son los siguientes: presencia de imagen radiolúcida alrededor de la perforación (Krupp y cols. 2013), contacto directo entre la perforación y la cavidad oral (Krupp y cols. 2013), perforación paracrestal (Pontius y cols. 2013) o profundidad de sondaje superior a 4 mm (Gorni y cols. 2016).

Figura 4.Se observa una radiografía deficiente. Además al colocar los postes había perforado. Como la perforación no había provocado un problema endo-perio, el pronóstico es bueno.a) Radiografía inicial; b) Conductos obturados con gutapercha y perforación con MTA; c) Se observa la curación de la lesión apical de la raíz mesial. El paciente no presentaba ni signos ni síntomas de patología.

a) b) c)

Fernando Durán-Sindreu, Gonzalo Olivieri


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Variables intraoperatoriasLa posibilidad de limpiar el tercio apical del conducto aumenta las probabilidades de

éxito en el retratamiento de conductos. Ng y cols. (2011a) observaron que los casos donde no era posible instrumentar en el tercio apical las posibilidades de éxito eran únicamente del 63%. Sin embargo, en los casos donde se puede instrumentar el tercio apical, las posibilidades de éxito fueron del 81,5%.

Por tanto, todas aquellas situaciones que puedan potencialmente comprometer la limpieza del tercio apical del conducto (limas fracturadas, calcificaciones, conductos obturados con cemento y escalones), en casos de dientes con imagen apical, son susceptibles de disminuir la probabilidad de éxito. Por ello, no es extraño que autores como Gorni y cols. (2004) observaran que en los casos de retratamiento donde los dientes presentaban calcificaciones o escalones previos tuvieran una tasa de éxito inferior al 55%. Siempre y cuando el conducto se pueda permeabilizar e instrumentar hasta el tercio apical, estas obstrucciones dentro del conducto radicular no tendrán efecto en el pronóstico del tratamiento (Ng y cols. 2011a,b).

Variables postoperatoriasComo en el caso de la endodoncia, una restauración coronal incorrecta compromete la

salud te los tejidos periapicales (Ng y cols. 2008b, Ng y cols. 2011a,b).

b. FactoresqueinfluyenenelresultadodelretratamientodeconductosteniendoencuentalasupervivenciadeldienteendodonciadoLa supervivencia de los dientes a los cuales se les ha realizado una reendodoncia es

alta. De acuerdo a Salehrabi y Rotstein (2010), la tasa de supervivencia de los dientes con reendodoncia fue del 89 % en casos con un seguimiento de cinco años. En otro estudio Ng y cols. (2011c) encontraron que la tasa de supervivencia en dientes con retratamiento de conductos con un seguimiento de entre dos y cuatro años fue del 95% de los casos. Ng y cols. (2011c) observaron que los factores pronósticos asociados a la extracción de dientes con endodoncia o reendodoncia eran comunes (Ng y cols. 2011b,c).

CONCLUSIONESLOS PORCENTAJES DE ÉXITO son similares entre el tratamiento y el retratamiento de conductos. El éxito del retratamiento es ligeramente inferior ya que es menos previsible permeabilizar e instrumentar el tercio apical. Los factores más importantes que disminuyen el pronóstico en cuanto curación o mantenimiento de la salud periapical en ambos tipos de tratamientos son los siguientes: presencia de imagen periapical, imposibilidad de limpiar el tercio apical y filtración de la restauración coronal. Los factores más importantes que disminuyen la supervivencia de los dientes endodonciados son los siguientes: dientes sin contactos proximales, ser pilar de puente, ser el diente más distal de la arcada y no tener recubrimiento cuspídeo.

ES FUNDAMENTAL CONOCER EL PRONÓSTICO y los factores pronósticos que influyen en el resultado del tratamiento y el retratamiento de conductos para decidir si tratar ese diente mediante estos tratamientos o mejor proceder a la microcirugía apical, reimplante intencional o extracción.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Artículo de revisiónFernando Durán-Sindreu, Gonzalo Olivieri


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RESUMENIntroducciónCuando tras el tratamiento endodóntico convencional persiste la lesión periapical, una de las opciones terapéuticas, cuando está indicada, es la cirugía endodóntica, que tiene como objetivo final la curación de la lesión periapical y la reparación de los tejidos periapicales. La cirugía endodóntica mínimamente invasiva o microcirugía endodóntica ha supuesto un incremento significativo en la tasa de éxito respecto al enfoque endodóntico quirúrgico tradicional, gracias al uso de magnificación, una fuente de iluminación adecuada e instrumentos de dimensiones reducidas. El desarrollo de los biomateriales, especialmente de los biocerámicos, ha llevado a utilizarlos en la microcirugía endodóntica con la finalidad de mejorar la reparación y la regeneración de los tejidos perirradiculares. El objetivo de esta revisión ha sido analizar la evidencia científica disponible respecto a la aplicación de biomateriales en microcirugía endodóntica, buscando una respuesta a la pregunta: ¿influyen los biomateriales utilizados en microcirugía endodóntica en la reparación y la regeneración tisular posquirúrgica?

MaterialymétodosSe llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos MEDLINE-PubMed. Se han incluido en la revisión 53 artículos.

ResultadosyconclusionesLos injertos óseos, las membranas y los biocerámicos, en especial el MTA, son biomateriales con capacidad de estimular la regeneración tisular periapical. Por ello, entre otras razones, los biocerámicos son de elección como materiales de obturación retrógrada. Sin embargo, las lesiones periapicales tratadas microquirúrgicamente pueden curar por completo sin la necesidad de utilizar injertos óseos o membranas, estando indicado su uso en microcirugía endodóntica cuando se precisa una estimulación adicional de la regeneración tisular y para prevenir el colapso óseo.

LOS BIOMATERIALES EN LA REGENERACIÓN PERIAPICAL POSMICROCIRUGÍA ENDODÓNTICA.JUAN JOSÉ SEGURA, PALOMA MONTERO, RAFAEL IBÁÑEZ.

Juan José Segura. Catedrático de Patología y Terapéutica Dental. Director del Máster en Endodoncia, Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla.

Paloma Montero. Máster en Endodoncia por la UEM. Profesora del Máster en Endodoncia, Universidad de Sevilla.

Rafael Ibáñez. Máster en Endodoncia por la Universidad de Sevilla.

Correspondencia a:

Juan José Segura [email protected]

Juan José Segura Paloma Montero Rafael Ibáñez

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Artículo de revisiónJuan José Segura y Cols. Los biomateriales en la regeneración periapical posmicrocirugía endodóntica

INTRODUCCIÓNENTRE LA RESPUESTA INFLAMATORIA E INMUNE de los tejidos periapicales a los factores irritantes provenientes de la pulpa, y el proceso de reparación y regeneración tisular de la lesión osteolítica periapical, no existe una frontera bien definida. La reparación es un proceso que se continua, sin límite cierto, con la inflamación. No puede haber reparación sin inflamación y ya desde el comienzo mismo del proceso inflamatorio periapical podemos hablar de inicio de la reparación de la lesión (Segura-Egea y cols. 1996).

Lareparaciónperiapical¿Por qué no cura la periodontitis apical y se desarrollan lesiones periapicales crónicas inflamatorias? Trowbridge (1990) habla de “reparación frustrada” para referirse al proceso inflamatorio crónico que tiene lugar en el periápice caracterizado por la alternancia de periodos de destrucción, con mayoría de células inflamatorias, y periodos de reparación, con predominio de fibroblastos y formación de colágeno. Al igual que el tejido de granulación, esencial en los procesos reparativos, el tejido inflamatorio crónico granulomatoso del periápice está muy vascularizado y, por tanto, contiene todos los elementos celulares necesarios para la reparación (Lin y Rosenberg 2011). Sin embargo, la reparación se mantendrá frustrada en tanto en cuanto sus agentes causantes no sean eliminados pero, una vez suprimidos éstos, el tejido inflamatorio crónico se trasformará en tejido de granulación y la reparación se abrirá paso (Fouad y cols. 1993). Por tanto, si el tratamiento endodóntico ortógrado consigue sus objetivos (desinfección, desbridamiento y sellado tridimensional del espacio pulpar), cesará el paso de factores irritantes pulpares hacia el periápice, y la lesión periapical curará, aunque nunca habrá regeneración completa de los tejidos periapicales, pues se trata de la reparación de una lesión posnatal, y en estos casos siempre hay, en mayor o menor grado, formación de cicatriz (Bullard y cols. 2003). Como indican Ricucci y cols. (2009), tanto en el tratamiento de conductos ortógrado como en la cirugía periapical, la lesión cura mediante procesos de regeneración tisular, pero implicando siempre cierta formación de tejido fibrótico periapical.

Cuando el tratamiento endodóntico convencional no consigue sus objetivos, la lesión periapical persiste (periodontitis apical crónica persistente), y es entonces cuando puede estar indicada la cirugía endodóntica. El objetivo final de la cirugía periapical es la curación de la lesión periapical y la reparación del hueso perirradicular. Una vez eliminados los agentes irritantes (bacterias, tejidos necróticos) y legrado el tejido inflamatorio, los mecanismos fisiológicos de la reparación y la regeneración tisular se inician con la formación del coágulo sanguíneo y la revascularización de los tejidos isquémicos (Andreasen 1993). El reclutamiento de células madre y su diferenciación en cementoblastos, osteoblastos y fibroblastos es esencial para la reparación periapical (Lin y cols. 2010). Este proceso está regulado por factores celulares intrínsecos (citoquinas y factores de crecimiento) y por factores del microambiente y del nicho celular (Lin y Rosenberg 2011, Marí-Beffa y cols. 2017).

LamicrocirugíaendodónticaHay que diferenciar entre la cirugía endodóntica tradicional y la microcirugía endodóntica, en la que se utiliza el microscopio operatorio dental (MOD) (Setzer y cols. 2012). Aunque ambas tienen como objetivo el retratamiento del sistema de conductos de la raíz o raíces del diente por vía retrógrada, la microcirugía endodóntica combina la magnificación y la iluminación, aportadas por el MOD, con el uso adecuado de microinstrumentos para realizar un abordaje microquirúrgico de la zona periapical afectada. La microcirugía endodóntica está indicada cuando el tratamiento o el retratamiento de conductos ortógrado no consigue su objetivo, prevenir o curar la periodontitis apical, y la lesión periapical no se repara (Kim y Kratchman 2006).

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La introducción del MOD a principios de la década de 1980 en odontología (Apotheker 1981), y posteriormente a principios de la de 1990 en endodoncia (Carr 1992), eleva el porcentaje de éxito de la cirugía apical hasta el 89-94% (Setzer y cols. 2010, Setzer y cols. 2012, Tsesis y cols. 2013), frente al 60-85% de éxito que se alcanzaba sin magnificación e iluminación (Frank y cols. 1992, Molven y cols 1991). En la revisión bibliográfica realizada por Setzer y cols. (2010) comparando las tasas de éxito de la cirugía periapical tradicional y la microcirugía endodóntica, se concluye que la tasa de éxito es del 59% para cirugías tradicionales y de un 94% para las microcirugías endodónticas. En otro trabajo realizado por el mismo grupo (Setzer y cols. 2012) se analizó la literatura científica sobre la influencia del grado de magnificación en el resultado de la microcirugía endodóntica, comparando dos grupos de magnificación: ojo desnudo o lupas y microscopio operatorio dental o endoscopio. La tasa de éxito encontrada fue del 88% para el grupo de baja magnificación y del 94% para el grupo de la alta magnificación, siendo la diferencia estadísticamente significativa. En el estudio clínico realizado por Song y cols. (2012) se evaluó el éxito de la microcirugía endodóntica a los cinco y diez años en dientes tratados por presentar lesiones de origen endodóntico o lesiones de origen endoperiodontal combinado. La tasa global de éxito encontrada fue del 91,5% a los conco años y del 93,3% a los diez años.

En la actualidad, el uso del MOD se considera indispensable para realizar este tratamiento quirúrgico (Kim y Kratchman 2006). El uso del MOD aporta numerosas ventajas respecto a la cirugía periapical clásica: 1) mejor manejo de los tejidos blandos (Kim y cols. 2001); 2) osteotomías de un menor tamaño, hasta 4 mm de diámetro (Rubinstein y Kim 1999); 3) inspección minuciosa del conducto principal e istmos tras la resección radicular (Carr 1994); 4) uso de puntas ultrasónicas en vez de fresas para la retropreparación (Carr 1992), 5) retroobturación con microportas y microinstrumentos (Kim y cols. 2001), y 6) suturas de pequeños calibres, como 6/0 o 7/0 monofilamentos, para finalizar el tratamiento (Velvart y cols. 2004).

LosmaterialesbiocerámicosEl incremento de la tasa de éxito de la microcirugía endodóntica no sólo depende del uso del MOD; sin duda también han jugado un papel importante el uso de nuevos biomateriales para la retroobturación, como el agregado trióxido mineral (MTA) (Torabinejad 1993) y los demás cementos biocerámicos (Shinbori y cols. 2015), así como los biomateriales utilizados para la regeneración ósea (Deng y cols. 2016).

Cuando el tamaño de la lesión periapical es muy grande, también cabe la posibilidad de realizar técnicas de regeneración ósea guiada (ROG) con biomateriales, como injertos óseos y membranas (Karring 2000), para evitar un patrón de regeneración de tejido no osteogénico, que difiere totalmente de las estructuras originales en la zona de la lesión (Dahlin y cols. 1988, Taschieri y cols. 2011).

Se denominan biomateriales a los materiales biocompatibles y farmacológicamente inertes que han sido diseñados para estar en contacto e interaccionar con los sistemas biológicos, con el propósito de evaluar, tratar, aumentar, reparar o reemplazar alguna función tisular del cuerpo humano (Yu y cols. 2015). El relleno por hueso neoformado de la herida quirúrgica tras la cirugía endodóntica es un paso esencial en la reparación periapical, por lo que se han planteado diferentes estrategias para estimular la aposición y neoformación ósea. Si bien el injerto de hueso autólogo, tomado del mismo paciente, es el biomaterial de referencia para obtener la reparación ósea (Yu y cols. 2015), pues tiene en grado óptimo las propiedades de osteogenicidad, osteoinductividad y osteoconductividad, además de ser no inmunogénico, también es cierto que exige una intervención quirúrgica añadida, con el consiguiente daño de la región del hueso donante, por lo que no es un procedimiento que pueda utilizarse de manera rutinaria. Por otra parte, la utilización del hueso homólogo (tomado de otro individuo de la misma especie) o del heterólogo (tomado de otra especie) tienen el inconveniente de las reacciones inmunes de rechazo y la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas. Esto ha llevado al desarrollo de biomateriales sintéticos aloplásticos que contribuyan a la reparación ósea.

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La primera generación de biomateriales sintéticos para regeneración ósea la constituyeron algunos metales (el titanio y sus aleaciones, el acero inoxidable), polímeros sintéticos (teflón, polimetilmetacrilato) y materiales cerámicos (alumina, zirconio, carbono). Le siguió una segunda generación, incluyendo los polímeros biodegradables sintéticos y naturales (poliésteres, colágeno), fosfatos de calcio sintéticos o de origen natural (corales, algas, hueso bovino), carbonatos de calcio, naturales o sintéticos, sulfatos de calcio y cristales bioactivos (con o sin sílice). La tercera generación de biomateriales se ha diseñado para incorporar moléculas señalizadoras que mejoren la supervivencia de las células madre y dirijan su diferenciación hacia una estirpe celular específica (Yu y cols. 2015, Marí-Beffa y cols. 2017). En este grupo se incluye el uso de factores solubles (factores de crecimiento, citoquinas, hormonas, sustancias químicas), la utilización de factores insolubles (moléculas de la matriz extracelular, ligandos de adhesión inmovilizados) o el uso de estímulos externos (carga mecánica, estrés compresivo, estrés de flexión, polímeros conductores).

En este trabajo se pretende revisar la literatura sobre la aplicación de biomateriales en microcirugía endodóntica con el propósito de localizar, analizar y valorar la evidencia científica disponible sobre este tema y responder a la pregunta: ¿influyen los biomateriales utilizados en microcirugía endodóntica en la reparación y la regeneración tisular posquirúrgica?

MATERIAL y MÉTODOSSE LLEVÓ A CABO UNA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA empleando la base de datos MEDLINE-PubMed utilizando las siguientes palabras clave: (biomaterial OR membrane OR bioceramic OR biocompatible material OR bioactive) AND (healing OR repair OR regeneration) AND (endodontic OR periapical OR apical OR periradicular OR root-end) AND (microsurgery OR microscope OR microscopic). La búsqueda proporcionó 77 referencias, de las que, tras leer los resúmenes, se seleccionaron 49 para ser examinados a texto completo. Tras una búsqueda manual en las referencias de los artículos encontrados, se añadieron otros seis artículos.

RESULTADOSRespuestareparativaperiapicalalosmaterialesbiocerámicosutilizadosencirugíaymicrocirugíaendodónticaUna parte esencial de la cirugía periapical es la retroobturación. El material de retroobturación ideal debe sellar el interior del sistema de conductos radiculares, previniendo la extrusión de bacterias y sus subproductos a los tejidos perirradiculares circundantes. Las características que deben poseer incluyen una mínima citotoxicidad, ser bactericidas o bacteriostáticos, con una buena capacidad de sellado de la retropreparación, no reabsorbibles, biocompatibles, tener una buena estabilidad dimensional y ser bioactivos para promover la formación de cemento y hueso.

A lo largo de la historia, se han utilizado numerosos materiales para la retroobturación, entre ellos la amalgama de plata, la gutapercha, las resinas compuestas, el ionómero de vidrio, los cementos de policarboxilato y los cementos de óxido de zinc-eugenol (IRM, SuperEBA), habiéndose obtenido con todos ellos la reparación de la lesión periapical (Baek y cols. 2005) (Figura 1).

La amalgama de plata ha sido uno de los materiales más utilizados, pero debido a la toxicidad del mercurio, la corrosión, expansión, electrolisis, tatuaje de los tejidos, no prevenir la microfiltración y no permitir la regeneración de las estructuras dentoalveolares, ha dejado de ser empleada como material de retroobturación (Dorn y cols. 1990, Torabinejad y cols. 1993, Torabinejad y cols. 1994, Torabinejad y cols. 1995).

Juan José Segura y Cols. Los biomateriales en la regeneración periapical posmicrocirugía endodóntica

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En 1978, Oynick sugiere el SuperEBA como material de retroobturación. Es un cemento de óxido de zinc-eugenol reforzado, y presenta múltiples ventajas respecto a la amalgama de plata, como la capacidad de sellado, la reacción del tejido periapical y la regeneración de los tejidos periapicales (Oynick y cols. 1978).

a) b) c)

d)

Figura 1.Microcirugía periapical del 22 y 23.a) Radiografía periapical previa en la que se aprecia la periodontitis apical crónica persistente y la cicatriz de una cirugía previa del 22; b) Radiografía periapical postoperatoria; la obturación retrógrada se ha realizado con cemento de policarboxilato; c) Radiografía periapical pasado un año de la intervención; se aprecia el avance del proceso de reparación de los tejidos periapicales; d) Imagen intraoperatoria que muestra la preservación del tabique óseo entre ambos dientes, lo que facilita la reparación periapical.

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En la década de 1990, con la introducción del primer material biocerámico, el MTA (Mineral Trioxide Aggregate) (Torabinejad y cols. 1993), comienza una nueva era para la endodoncia y, en especial, para la cirugía endodóntica. Los materiales biocerámicos son materiales cerámicos con biocompatibilidad excelente, una buena capacidad de sellado, y que no se ven afectados negativamente por la contaminación con sangre y fluidos perirradiculares (Torabinejad y cols. 1994), teniendo, además, la propiedad de mejorar la proliferación celular y promover la mineralización (Torabinejad y cols. 1993, Torabinejad y cols. 1995). Entre los materiales biocerámicos se incluyen el óxido de aluminio (alumina) y el óxido de zirconio (circonia), los cristales bioactivos, los silicatos de calcio, la hidroxiapatita y los fosfatos de calcio reabsorbibles (Nasseh 2009). El MTA, en concreto, contiene silicatos dicálcico y tricálcico, aluminato tricálcico, y sulfato de calcio, composición similar a la del cemento Portland, pero lleva además óxido de bismuto para darle radiopacidad (Funteas y cols. 2003). En estudios histológicos se ha demostrado que los biocerámicos tienen un fuerte potencial de regeneración del cemento sobre el material de retroobturación (Torabinejad y cols 1995 a, b y c), resultados que han sido confirmados en estudios posteriores, sugiriendo que es posible obtener con ellos una barrera biológica en el ápice (Baek y cols. 2005). Recientemente, han aparecido en el mercado nuevos cementos biocerámicos para la retroobturación. El Endosequence es un biocerámico hidrofílico, radiopaco y sin aluminio (Candeiro y cols. 2010). Varios estudios in vitro e in vivo han demostrado que es un material biocompatible, no tóxico, no sufre contracción y es estable en el tiempo, proporcionando una buena capacidad de sellado (Ma y cols. 2011, Nair y cols. 2011, Damas y cols 2011, Bósio y cols. 2014). Además, muestra una actividad antibacteriana contra E. Faecalis, debido posiblemente a su pH alcalino (Lovato y cols 2011, Nair y cols. 2011).

Los primeros estudios sobre el posible potencial regenerativo de los materiales biocerámicos se realizaron en cultivos celulares, principalmente en fibroblastos y en células madre pulpares, periodontales y de médula ósea. El biocerámico más estudiado ha sido el MTA. Varios estudios han constatado que el MTA estimula la diferenciación de fibroblastos periodontales y gingivales en cultivos, incrementando los niveles de fosfatasas alcalinas (Bonson y cols. 2004), así como la adhesión y la proliferación celular y la expresión de sialoproteína ósea, osteocalcina y del gen del factor de transcripción específico osteoblástico Runx2 (Perinpanayagam 2009). Tanto el MTA como el Endosequence Root Repair Material (ERRM) se han mostrado biocompatibles y con capacidad de estimular la adhesión, la proliferación y la supervivencia celular de las células madre periodontales, pulpares y de la médula ósea (Samara y cols. 2011, Chen y cols. 2016, Machado y cols. 2016). Varios estudios encuentran mayor potencial estimulador de la proliferación celular con ERRM que con MTA (Willershausen y cols. 2013, Rifaey y cols. 2016).

Por lo que se refiere a estudios en los que los biocerámicos se utilizan realmente como material de obturación retrógrada, en la última década han sido muchos los estudios que han investigado la utilización de materiales biocerámicos como material de obturación en cirugía endodóntica convencional, estudiando tanto su capacidad de sellado como su potencial regenerativo. Sin embargo, han sido muy pocos los estudios en los que el procedimiento quirúrgico en los animales se ha llevado a cabo con MOD.


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Comparado con otros materiales de obturación a retro, y con técnicas de cirugía periapical convencional, el MTA ha mostrado, en general, mejores respuestas reparativas periapicales que la amalgama, el IRM o el cemento SuperEBA. Torabinejad y cols (1995) encontraron mejor respuesta reparativa poscirugía apical convencional en perros al MTA (con formación de cemento y menor inflamación) que a la amalgama. Economides y cols. (2003), tras cirugía periapical convencional en perros, encontraron formación de tejido duro entorno al MTA, pero no entorno al IRM. Apaydin y cols. (2004), utilizando perros Beagle, compararon el efecto del MTA fresco con el del MTA fraguado sobre la curación del tejido duro pasados cuatro meses de la cirugía periapical convencional. El estudio histomorfométrico mostró que el MTA fresco se asociaba significativamente a mayor formación de cemento, pero no había diferencia significativa en la reparación de cemento o hueso entre el fresco y el fraguado cuando se utilizaban como material de obturación a retro. Con el mismo modelo experimental anterior, se estudió el efecto del sulfato cálcico sobre la deposición de cemento y la reparación ósea tras la cirugía periapical convencional, utilizando MTA en la retroobturación (Apaydin y Torabinejad 2004). Igualmente, estudios llevados a cabo en perros, con cirugía periapical convencional, han demostrado que se forma cemento sobre el MTA gris utilizado en la obturación a retro, mientras que no se forma sobre el cemento de óxido de zinc-eugenol (Bernabé y cols. 2007). Utilizando monos como modelo animal, pasados cinco meses de la colocación de MTA o amalgama en la obturación a retro, se observa mayor formación de cemento y menor inflamación con MTA que con la amalgama, con la que no se forma cemento y hay mayor inflamación (Torabinejad y cols. 2009). Si bien hay regeneración de cemento sobre dentina con el IRM, la gutapercha o el cemento Super Eba, sólo se forma cemento sobre el MTA (Wlivaara y cols. 2012). En definitiva, la mayoría de los estudios realizados concluyen que el MTA se asocia a mejores respuestas reparativas periapicales que otros materiales biocerámicos desarrollados posteriormente. Kohout y cols. (2015) analizan la curación de los tejidos periapicales de perros sometidos a cirugía periapical y obturados a retro con Quick-Set, un cemento de calcio aluminio-silicato de fraguado rápido, y MTA. Aunque encuentran el mismo grado de formación de cemento, regeneración del ligamento periodontal y calidad de hueso con ambos materiales, el grado de inflamación es mayor con Quick-Set. No obstante, en un estudio in vivo en perros Beagle no se encontró diferencia entre el MTA y un cemento enriquecido con calcio, utilizados como material de retroobturación, en la curación de los tejidos duros perirradiculares tras la cirugía periapical convencional (Asgary y cols. 2010). Así mismo, Regan y cols. (2002), realizando apicectomías convencionales sin infección en perros, encuentran similar respuesta reparativa con MTA y con Diaket, con similar regeneración del periodonto apical en ambos casos. De igual forma, Tanomaru-Filho y cols. (2006) no encontraron diferencia entre Sealer 26, Sealapex con óxido de zinc y MTA, en la respuesta reparativa periapical posquirúrgica en perros.

También se ha investigado si la utilización de biomateriales para la sustitución ósea y/o membranas, en combinación con biocerámicos, mejoran la reparación periapical. Los datos de la literatura científica revisada indican que la reparación tisular poscirugía periapical convencional, usando MTA como material de retroobturación, no se ve influida por la utilización de membranas e injerto óseo. Bernabé y cols. (2010) utilizaron sulfato cálcico alfa-hemihidratado como relleno de la osteotomía junto con MTA para la retroobturación, sin que encontraran diferencias significativas con el patrón de curación perirradicular observado con el MTA solo. En la revisión sistemática realizada por Katsamakis y cols. (2013), se analizó la literatura científica sobre la respuesta histológica del periodonto al MTA, utilizado para reparar perforaciones. La conclusión de la revisión fue que el MTA es biocompatible y tiene capacidad cementogénica, promoviendo la curación mediante regeneración, habiendo curación ósea, presencia de ligamento periodontal y formación de cemento, con mínima respuesta inflamatoria.

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Todos los estudios citados hasta ahora se realizaron con técnicas quirúrgicas convencionales. Son pocos los estudios realizados en animales en los que se han empleado técnicas de microcirugía endodóntica. En el estudio de Baek y cols. (2005) se analizó la respuesta reparativa de los tejidos periapicales, pasados cinco meses tras la obturación a retro con amalgama, SuperEBA o MTA, analizándose el poder osteogénico de cada uno de ellos mediante cortes histológicos. El MTA mostró la mejor respuesta reparativa periapical, con formación de cemento sobre el MTA, siendo superior a la amalgama y al SuperEBA en todos los parámetros analizados: grado de la respuesta inflamatoria, tipos de células inflamatorias, número de formación de cápsulas fibrosas, neoformación de cemento sobre los materiales de obturación, regeneración ósea y anchura del espacio periodontal. En definitiva, el grupo del MTA presentó mejor respuesta en la regeneración ósea periapical. Por su parte, Chen y cols. (2015) estudiaron, en perros Beagle sanos, el proceso de curación periapical tras microcirugías periapicales con dos tipos de materiales de retroobturación: MTA gris y el nuevo biocerámico EndoSequence Root Repair Material (RRM). Se analizó la reparación mediante radiografías periapicales, CBCT, micro CT e histológicamente. No se encontraron diferencias significativas en el grado de inflamación ni en la reparación de la cortical. Sin embargo, la CBCT y la micro CT mostraron mayor reparación con el RRM que con el MTA gris, y la superficie de raíz cubierta por cemento, hueso y ligamento periodontal también fue mayor con el RRM que con el MTA.

Por lo que a estudios clínicos en humanos se refiere, en la revisión se han encontrado seis artículos en los que se presentan resultados sobre reparación periapical posmicrocirugía endodóntica (Tabla 1).

Saunders y cols. (2008) realizaron un estudio prospectivo en 276 dientes apicectomizados con microcirugía apical en los que se usó MTA en la retroobturación. La tasa de éxito (ausencia de sintomatología) fue del 89%.

Von Arx y cols. (2012) evaluaron tras cinco años pacientes sometidos a microcirugía periapical y en los que se habían utilizado tres tipos de materiales de retroobturación: MTA, Super EBA y Retroplast. La tasa de éxito global fue del 75,9%. El estudio concluye que la tasa de cicatrización fue mayor utilizando MTA como material de retroobturación, y cuando el nivel de hueso interproximal mesio-distal se encontraba a 3 mm o menos de la unión amelocementaria.


Tabla 1. Estudios clínicos en humanos en los que se ha investigado la reparación periapical posmicrocirugía endodóntica utilizando diferentes biomateriales.

AutoresTamañodelamuestra

(nºdedientes)Biomaterial Tasamediadeéxito Tiemposeseguimiento

Saunders y cols. 2008 276 MTA 89% 18 meses (4-72 meses)

Von Arx y cols. 2012 191MTA*

SuperEBARetroplast

75,9% 5 años

Song y Kim 2012 260 MTA*SuperEBA 94,3% 12 meses

Shinbori y cols. 2015 113 EndosequenceBC Root Repair 92% 12 meses

Kim y cols. 2016 192 MTA*SuperEBA 89,5% 4 años

Zhou y cols. 2017 158iRoot BP Plus Root Repair

MaterialMTA

93,8% 12 meses

* Mejores resultados con MTA, pero sin diferencias estadísticamente significativas.

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Song y Kim (2012) estudiaron el resultado clínico de microcirugías periapicales usando como material para la retroobturación MTA y ácido super etoxibenzoico (Super EBA). La muestra inicial fue de 260 dientes tratados (50% cada grupo). En la revisión a los doce meses se evaluó el cambio en la densidad del hueso periapical y la presencia o no de sintomatología. La tasa de éxito global fue del 94,3%, siendo del 95,6% para el grupo del MTA y del 93,1% para el grupo del Super EBA, sin que existieran diferencias significativas.

Shinbori y cols. (2015) estudiaron el resultado clínico y radiográfico usando EndoSequence BC Root Repair como material retroobturador en microcirugía periapical. Se evaluaron 94 pacientes y 113 dientes tratados, revisados a los doce meses. Se encontró éxito del tratamiento en el 92% de los dientes tratados, incluyendo tanto a los dientes curados como a los que estaban en curación. Por lo tanto, puede concluirse que este nuevo material biocerámico es adecuado como material retroobtutrador para realizar microcirugías periapicales.

Kim y cols. (2016), continuando su estudio anterior publicado en 2012, evaluaron el éxito clínico a largo plazo, revisando los mismos 192 dientes a los cuatro años de la microcirugía. Realizaron la revisión de 182 dientes, encontrando una tasa media de éxito del 89,5%, siendo del 91,6% en el grupo del MTA y del 89,9% para el grupo del Super EBA, sin que encontraran diferencias significativas.

En el ensayo controlado aleatorio prospectivo publicado recientemente por Zhou y cols. (2017), se ha evaluado, clínica y radiográficamente, el resultado de la microcirugía endodóntica utilizando como material de retroobturación un nuevo material biocerámico, el iRoot BP Plus Root Repair Material (BP-RRM), o el MTA. La tasa de éxito encontrada para el MTA y el BP-RRM, 93,1% y 94,4% respectivamente (p > 0,05), indica que ambos materiales dan un resultado clínico similar.

RespuestacurativaperiapicalenlaregeneracióntisularguiadaconmembranasenmicrocirugíaendodónticaLa introducción del microscopio operatorio en cirugía endodóntica ha supuesto un incremento significativo en sus tasas de éxito, que han pasado del 60% en cirugía endodóntica convencional, al 94% usando técnicas de microcirugía (Setzer 2010) con magnificación y puntas ultrasónicas. Los estudios histológicos llevados a cabo en modelos animales y en humanos demuestran que puede lograrse la curación completa de grandes lesiones periapicales posquirúrgicas sin necesidad de usar injertos óseos o membranas de regeneración tisular guiada (RTG) (Andreasen 1993, Apaydin y cols. 2004, Baek y cols. 2005, Tanamaru-Filho y cols. 2006, Tsesis 2009, Lin y cols. 2010).

El desarrollo de las técnicas de RTG, hace más de veinte años, conllevó el uso de membranas para mejorar la curación de los tejidos duros y blandos en cirugía endodóntica convencional (Abramowitz y cols. 1994, Kelllert y cols. 1994, Pecora y cols. 1995). La RTG es un procedimiento terapéutico quirúrgico que busca regenerar las estructuras periodontales perdidas (hueso, cemento y ligamento periodontal). En 1982, Nyman y cols. aplicaron por primera vez la técnica de RTG en humanos mediante el uso de membranas (Nyman, 1982). En el estudio en perros llevado a cabo por Britain y cols. (2005), en el que se inducía una necrosis pulpar y, posteriormente, una periodontitis apical que se trataba mediante apicectomía y retroobturación con MTA, se compararon los resultados obtenidos con a) colgajo y desbridamiento; b) colgajo, desbridamiento y membrana reabsorbible de colágeno, y c) colgajo, desbridamiento, membrana reabsorbible y matriz ósea bovina. Los resultados demostraron el uso de membrana reabsorbible, sola o con matriz ósea, aumentaba la cantidad de hueso, ligamento periodontal y cemento neoformados.

Las técnicas de RTG se han utilizado en cirugía endodóntica convencional, solas o combinadas con el relleno de la herida quirúrgica mediante injertos óseos. Son varios los estudios que han encontrado que el uso de técnicas de RTG, solas o en combinación con sustitutos óseos, mejoran la formación de neocemento y estimula a los osteoblastos (Artzi y cols. 2012). Sin embargo, otros autores concluyen que aunque la RTG combinada con análogos óseos aumenta la respuesta regenerativa tisular poscirugía periapical (Deng y cols. 2016), no hay suficiente evidencia de que el solo uso de membranas en RTG mejore la reparación ósea tras la cirugía de lesiones periapicales, con o sin lesión periodontal concomitante (Corbella y cols. 2016) y, especialmente, en lesiones de cuatro paredes (Deng y cols. 2016).

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El primer estudio clínico prospectivo introduciendo la magnificación con lupas a 4,3 x en la cirugía endodóntica, llevado a cabo por Taschieri y cols. (2007), monitorizó la regeneración en lesiones apicales amplias, con o sin técnicas de regeneración tisular mediante membrana de colágeno reabsorbible y hueso bovino. Los resultados de este estudio se basan en criterios clínicos (presencia o ausencia de signos/síntomas clínicos) y radiográficos (presencia o no de curación radiográfica) de éxito/fracaso. Concluyeron que el uso de RTG en asociación con hueso bovino en el tratamiento de estas lesiones de origen endodóntico no aportaba beneficios en términos de regeneración. Sin embargo, recomendaron colocar un sustituto óseo bovino inorgánico (Bio-Oss) y una membrana reabsorbible de colágeno (BioGuide) para prevenir el colapso óseo en defectos de tipo through-and-through. Estos mismos autores (Taschieri y cols. 2007) coinciden con Tsesis y cols. (2011) respecto a que el tamaño de la lesión posquirúrgica influye en la curación periapical.

La revisión llevada a cabo por Lin y cols. (2010) sobre la utilización de membranas, injertos óseos y factores de crecimiento en la cirugía periapical convencional concluye que la aplicación de membranas (ya sean, membranas de colágeno reabsorbibles, de politetrafluoretileno expandido…) para RTG o injertos óseos no asegura la completa regeneración periapical, ya que estos materiales no son capaces de atraer a las células madre y estimularlas para que se diferencien en osteoblastos y cementoblastos. De hecho, el uso de membranas no ha mostrado tener un claro beneficio en la regeneración de los tejidos periapicales, excepto en defectos óseos apicomarginales causados por lesiones endoperiodontales o lesiones periapicales grandes que comunican con la cresta alveolar. La RTG con membarana de ProGlactina 910 (Viacryl®) aplicada en defectos apicomarginales mediante injertos y membrana favorece la curación periapical, incrementa el soporte periodontal, reduce la profundidad de sondaje y mejora la recesión del margen gingival (Marín-Botero y cols. 2006).

Respecto a la utilización de injertos óseos, la evidencia científica disponible permite afirmar que, utilizados en cirugía endodóntica convencional, inducen la formación de hueso (Pecora y cols. 1995, Apaydin 2004).

También se ha propuesto el uso de membranas de RTG en combinación con plasma enriquecido en plaquetas (PRP). Goyal y cols. 2011 realizaron un ensayo clínico en pacientes con defectos apicomarginales comparando los resultados obtenidos con membranas de colágeno (Healiguide®), PRP o PRP combinado con esponja de colágeno, en el tratamiento quirúrgico de la periodontitis apical crónica supurativa con comunicación apicomarginal. Los porcentajes de curación fueron del 83%, 89% y 80% en los grupos PRP, PRP con esponja de colágeno y sólo membrana de RTG, respectivamente. Concluyen que el PRP o el PRP con colágeno tienen efectos similares a la RTG con membranas reabsorbibles en la reducción del tamaño de la lesión periapical.

La regeneración periapical se entiende como un proceso en el que los tejidos apicales afectados se reemplazan por un tejido nuevo en su función y arquitectura, reemplazándose las células dañadas por células sanas. En lo que a regeneración posquirúrgica con RTG en microcirugía endodóntica se refiere, se han publicado muy pocos estudios que investiguen este tema (Figura 2). El estudio retrospectivo de Taschieri y cols. (2011), con cuatro años de seguimiento, investigó el resultado de la RTG en microcirugía endodóntica en el tratamiento de los defectos through-and-through. Los autores concluyen que, en este tipo de defectos, valorando los resultados a través de criterios clínicos y radiográficos de éxito y fracaso, el uso de RTG combinada con microcirugía da resultados excelentes, en un estudio realizado a cuatro años. Por otro lado, Tsesis y cols. (2011) realizaron una revisión sistemática con metaanálisis sobre la influencia de la RTG en el resultado de la endodoncia quirúrgica convencional. Concluyeron que existe una tendencia a obtener mejores resultados cuando se utiliza RTG, influyendo en el resultado el tamaño y el tipo de lesión, así como el tipo de membrana utilizada. Las técnicas de RTG afectan favorablemente al resultado de los tratamientos de cirugía endodóntica en casos de lesiones periapicales grandes y defectos through-and-through, debido a que en lesiones grandes es más complicada la captación y la diferenciación de células madre progenitoras en odontoblastos y cementoblastos. Sin embargo, la RTG no mejora significativamente los resultados en defectos de cuatro paredes. Además, los resultados son más favorables si se utiliza una membrana reabsorbible, comparados a membrana no reabsorbible o solo un injerto.


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a) b)

c)

Figura 2.Microcirugía periapical en 11 y 12 con regeneración tisular guiada, injerto de hueso heterólogo y membrana de lenta reabsorción. a) Radiografía periapical inicial del caso. Se observa extrusión del material de obturación en el 12 y la presencia de osteolisis por inflamación crónica persistente en ambos dientes; b) Radiografía periapical postoperatoria inmediata; c) CBCT Preoperatorio, corte sagital, del diente 12; d) CBCT de control a un año, corte sagital, del diente 12; e) CBCT preoperatorio, corte sagital, del diente 11; f) CBCT de control a un año, corte sagital, del diente 11.

d)

e) f)

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CONCLUSIONESLA MICROCIRUGÍA ENDODÓNTICA supone un significativo incremento de la tasa de éxito respecto a la cirugía endodóntica convencional, gracias al uso de magnificación, iluminación y microinstrumentos que permiten un tratamiento más preciso y un abordaje mínimamente invasivo.

Las lesiones periapicales tratadas quirúrgicamente consiguen una curación completa sin la necesidad de injertos óseos ni membranas, aunque pueden ser utilizados para mejorar la curación de los tejidos, sobre todo para prevenir un posible colapso óseo.

El MTA es un material biocompatible y con capacidad cementogénica, que promueve la curación periapical mediante regeneración. Son necesarios más estudios evaluando los nuevos cementos biocerámicos con técnicas de microcirugía endodóntica y seguimiento a largo plazo.


- En los casos de periodontitis apical crónica persistente en los que está indicado el abordaje quirúrgico, la cirugía endodóntica mínimamente invasiva o microcirugía endodóntica, tiene una elevada tasa de éxito, comparada con la convencional.

- El desarrollo de materiales biocerámicos y su aplicación en la microcirugía endodóntica como materiales de obturación retrógrada, hace más predecible la reparación y la regeneración de los tejidos perirradiculares.

- Las lesiones periapicales tratadas microquirúrgicamente pueden curar sin necesidad de utilizar injertos óseos o membranas, que sólo están indicadas para estimular adicionalmente la regeneración tisular o para prevenir el colapso óseo.

RELEVANCIA CLÍNICA

SE PRECISAN ESTUDIOS CLÍNICOS PROSPECTIVOS en humanos en los que se investigue la reparación periapical posmicrocirugía endodóntica utilizando diferentes biomateriales y a largo plazo.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIgACIÓN

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RESUMENDENTRO DEL CAMPO DEL TRATAMIENTO de las discoloraciones dentales, el blanqueamiento dental se configura como un procedimiento clínico eficaz y altamente conservador o mínimamente invasivo. Se trata de una terapéutica dental muy demandada.

Los productos blanqueadores comerciales utilizan, de manera mayoritaria, como agente activo, peróxido de hidrógeno o, uno de sus precursores, el peróxido de carbamida. Ambos se encuentran disponibles a diversas concentraciones y bajo distintas formas de presentación y utilización. En función de la concentración del principio activo, estos productos se usan en la clínica o de forma domiciliaria, siempre bajo prescripción y control facultativo y con las pertinentes medidas de protección tisular, básicamente, el uso de dique de goma en el primer caso y de férulas individualizadas, con depósito, sellado periférico y correcta dosificación del producto, en el segundo caso, con el fin de evitar el contacto del producto con los tejidos blandos orales. La indicación de un tratamiento blanqueador debe hacerse tras un diagnóstico del estado dental y periodontal y del color de partida.

El uso de enzimas asociadas al peróxido de hidrógeno (concretamente, las peroxidasas) bajo el formato de dentífrico, se ha mostrado como un método eficaz tanto para el blanqueamiento dental (permitiendo, además, disminuir la concentración del agente activo, disminuyendo de esta manera posibles efectos secundarios) como para la reducción del sangrado gingival.

BLANQUEAMIENTO DENTAL Y ENFERMEDADES PERIODONTALES.LEOPOLDO FORNER, CARMEN LLENA.

Leopoldo Forner. Profesor titular de Universidad. Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de Valéncia..

Carmen Llena. Profesor titular de Universidad. Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de Valéncia.

Correspondencia a:

Carmen Llena [email protected]

Leopoldo Forner Carmen Llena

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Artículo de revisiónLeopoldo Forner, Carmen Llena

Blanqueamiento dental y enfermedades periodontales

INTRODUCCIÓNLOS REQUERIMIENTOS ESTÉTICOS son frecuentes en los pacientes de la clínica dental. Como respuesta a esta demanda, el blanqueamiento es una alternativa muy conservadora, dentro del ámbito del tratamiento de las discoloraciones dentales, y que, si se realiza bajo la prescripción diagnóstica y terapéutica de un dentista, presenta escasos efectos secundarios y resultados satisfactorios a medio y largo plazo (Carey 2014).

El agente activo más utilizado en blanqueamiento dental es el peróxido de hidrógeno (PH) per se o liberado a partir de otros productos precursores, generalmente el peróxido de carbamida (PC), el cual se descompone en urea y PH; el PH obtenido en esta reacción será el que ejerza la acción blanqueadora, mientras que la urea modifica el pH provocando un entorno más alcalino y más adecuado para aumentar la eficacia del PH, cuyo pH óptimo es en torno a 9 (Majeed y cols. 2015).

La equivalencia, en cuanto a la cantidad de radicales libres producida a partir de los productos a base de PC, es en torno a tres veces inferior a la del PH; es decir, un PC al 16% liberaría agentes activos en una proporción similar a la de un PH al 5,5 % (Luque-Martínez y cols. 2016). Así mismo, la cantidad de radicales libres producida por un producto blanqueador vendrá determinada por su concentración (Loguercio y Reis 2016).

No obstante, a pesar de que a corto plazo los productos de alta concentración producen resultados clínicos más rápidamente, su eficacia a medio y largo plazo es inferior a la obtenida con productos de baja concentración (Rezende y cols. 2016), siendo también menores los efectos secundarios potenciales de estos últimos, sobre todo la sensibilidad postoperatoria y el posible daño pulpar, especialmente relevante en dientes con espesores pequeños de estructura dentaria dura, tales como los incisivos mandibulares (De Oliveira y cols. 2017).

Los estudios clínicos disponibles confirman que, utilizando concentraciones bajas de peróxidos y prolongando el tiempo de tratamiento, se obtienen aclaramientos dentarios similares a los obtenidos con concentraciones más elevadas y más estables en el tiempo (De Jeus y cols. 2016).

Para acortar el tiempo de trabajo y optimizar la liberación de agentes activos a partir del PH, se ha propuesto el uso de activadores químicos, lumínicos o térmicos; estos últimos en desuso actualmente por su posible asociación a resorciones postoperatorias. Sin embargo, tampoco a medio o largo plazo, la eficacia clínica es mayor utilizando fuentes adicionales de activación (Llena y cols. 2016).

La legislación europea y la española vigentes incluyen a los productos blanqueadores, de entre el 1,5 y el 6% de PH per se o liberado a partir de otros productos, como cosméticos, que el paciente puede aplicar en su domicilio tras la prescripción por el dentista, habiendo realizado una primera aplicación en la consulta. Los productos con concentraciones superiores son exclusivamente para ser aplicados en la consulta por parte del dentista (Orden SSI/2260/2012).

El estado dental y periodontal de salud es una condición indispensable para plantear un tratamiento de blanqueamiento dental; por tanto, será necesario realizar una historia clínica en la que se referencie adecuadamente la ausencia de caries o restauraciones mal ajustadas, la presencia de restauraciones de amalgama de plata y la ausencia de enfermedades periodontales activas (gingivitis o periodontitis).

En el presente trabajo se presentarán los principios básicos del blanqueamiento dental y algunas consideraciones especiales en pacientes con patología periodontal estabilizada.

ValoracióndiagnósticapreviaalblanqueamientoDado que el blanqueamiento dental es un tratamiento que afecta a la apariencia de los dientes, es importante que, antes de realizarlo, sean evaluadas detenidamente las expectativas del paciente que lo solicita y explicados detalladamente los objetivos que pueden alcanzarse para evitar decepciones en el resultado. Una buena opción es mostrar al paciente resultados obtenidos en otras situaciones similares a la suya. Será preceptivo disponer de imágenes clínicas, previas al tratamiento y de su evolución, que ayuden al paciente a tener una idea clara de los cambios que se van produciendo.

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El siguiente paso será una valoración del estado dental. En el caso de que el paciente presente caries, éstas deberán tratarse, si hay restauraciones mal ajustadas deberán ser sustituidas. En general, la posibilidad de daño pulpar aumenta cuando se realiza un blanqueamiento dental en un diente restaurado (Soares y cols. 2016). Por ello será preceptivo realizar al menos unas radiografías de aleta de mordida antes del blanqueamiento para descartar lesiones interproximales en estadios incipientes.

La valoración periodontal requerirá evaluar la presencia de gingivitis, bolsas periodontales o pérdidas de inserción. En el caso de procesos agudos, previamente se deberán de tratar con las medidas adecuadas y una vez estabilizado el paciente, transcurridos dos o tres meses del tratamiento periodontal, podría realizarse un blanqueamiento. En el caso de que existan pérdidas de inserción, si el paciente está clínicamente estable, es posible efectuar un blanqueamiento tomando en consideración algunos aspectos que luego se comentarán.

LaseleccióndelcolorenelblanqueamientodentalEl diagnóstico del color dental del que se parte es esencial en el proceso de blanqueamiento, pudiendo realizarse con procedimientos subjetivos u objetivos.

Los primeros abarcan el uso de las guías de color, en las que, por comparación, se determina el color que más se aproxima a las tabletas de la guía. Siempre debe de utilizarse ordenada por luminosidad. En este sentido, una guía recomendable es la Vita 3D Master o una versión resumida y ligeramente modificada de ésta que es la VITA Bleachedguide 3D-MASTER (Figura 1), ya que en esta guía se han incluido valores intermedios de luminosidad y saturación del color, más acordes con el color de un diente blanqueado. El registro del color con guías debería de hacerse utilizando una fuente de luz día (5000 ºK a 6500 ºK), separando los labios y evitando entornos con colores intensos, preferentemente entornos grises. La posición del operador también es importante, éste debe situar los dientes del paciente a la altura de sus ojos y no permanecer más de unos segundos mirando fijamente al diente. No obstante, a pesar de tomar en consideración todas las pautas comentadas, la toma de color con guías resulta subjetiva y escasamente reproducible (Igiel y cols. 2016).

Figura 1.Guía VITA Bleachedguide 3D-MASTER. Obsérvese que ofrece dos tabletas con valores de luminosidad por debajo del 1 que corresponden a tonos frecuentemente encontrados tras el blanqueamiento dental.

Figura 2.Espectrofotómetro Vita Easy Shade. Se muestra una ampliación de la punta y una de las pantallas de lectura del color.

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El uso de espectrofotómetros o de colorímetros permite obtener el color con mayor fiabilidad y conocer las coordenadas de color para cada diente y para cada momento del tratamiento. Generalmente, se utilizan los parámetros del espacio CIELab (Knezović y cols. 2016), en el que se tiene en cuenta la luminosidad (L), la cantidad de rojo/verde (a*) y la cantidad de amarillo/azul (b*). Conociendo estos parámetros puede calcularse el cambio de color entre un momento y otro del tratamiento (ΔE); así mismo puede establecerse el momento en el que se ha alcanzado el límite del blanqueamiento para un diente, el cual se da cuando ya no hay cambios en los mencionados parámetros entre un momento y otro del proceso de tratamiento. Uno de los aparatos que mayor fiabilidad comporta actualmente es el espectrofotómetro Vita Easy Shade (Figura 2). Para tomar el color con estos aparatos, se recomienda efectuar férulas de posicionamiento del aparato para colocarlo siempre en el mismo lugar (Figura 3).

BlanqueamientodeldientevitalydeldienteportadordeuntratamientodeconductosEn el blanqueamiento del diente vital, el agente blanqueador siempre se aplica desde la superficie del diente, bien mediante técnicas domiciliarias (generalmente con cubetas individualizadas, con depósito, en que se ubica el producto blanqueador) y festoneadas (Figura 4) y utilizando productos de concentraciones de PH ≤ 6% o de PC ≤ 16%), o bien en la clínica, utilizando productos de concentraciones mayores, previa protección de los tejidos blandos mediante dique de goma (Figura 5). Los tiempos y los protocolos deberán adecuarse siempre a las indicaciones de los fabricantes, ya que los productos, además de los agentes activos, llevan estabilizadores, espesantes, sustancias que modulan la liberación de oxígeno, etc., los cuales también tienen su papel en el proceso blanqueador.

Cuando se trata de blanquear dientes no vitales, el producto blanqueador podrá aplicarse en la cámara pulpar y en la superficie externa del diente, si se realiza el procedimiento en la clínica. Como consideraciones previas habrá que tener en cuenta que el tratamiento de conductos debe mostrar un sellado tridimensional adecuado y ausencia de área periodontal, por lo que será preceptivo disponer de una radiografía previa al blanqueamiento.

El procedimiento comenzará por retirar la gutapercha de la cámara pulpar y hasta 2-3 mm por debajo del límite amelocementario más apìcal, eliminar restauraciones filtradas y restos orgánicos o de material de obturación presentes en la cámara pulpar, después de lo cual se colocará una base selladora, preferentemente una resina compuesta (Llena y cols. 2006), que rellene los 2-3 mm coronales del conducto y siempre por debajo del margen gingival (Figura 6).

Figura 3.Férulas para la toma de color. En el centro de la cara vestibular se efectúa una ventana del tamaño de la punta del espectrofotómetro que luego permitirá posicionarlo siempre en el mismo lugar para la toma de color, como se observa en la imagen.

Figura 4.Modelo para la fabricación de las férulas con espaciador hasta 1 mm del margen gingival, con el fin de crear una zona de depósito del producto blanqueador y de contribuir al sellado periférico de la férula para que no salga de ella el producto blanqueador. Férulas recortadas siguiendo el festón gingival y aspecto clínico tras su colocación en la boca.

Figura 5.Aislamiento de las dos arcadas dentarias simultáneamente con dique de goma utilizando el dique Optidam (Kerr).

Figura 6.Base cavitaria colocada. Véase como mediante una sonda periodontal y un tope de goma se determina la profundidad de colocación de la base. Puede verse también en la imagen el PH colocado tanto dentro de la cámara pulpar como en la superfice vestibular del diente que va a ser tratado.

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Clásicamente, se ha utilizado el perborato de sodio sellado dentro de la cámara pulpar, con diferentes regímenes de aplicación. Actualmente, su uso está prohibido por una directiva europea (CED-DOC 2015-033-E) y no puede utilizarse.

Existen productos, basados en peróxido de hidrógeno, diseñados para ser sellados dentro de la cámara pulpar y recambiados con diferentes pautas hasta lograr el color adecuado del diente; sin embargo, la propuesta de los autores es efectuar el blanqueamiento en la clínica utilizando productos de alta concentración colocados en la cámara pulpar y sobre la superficie del diente. Generalmente se realizan tres aplicaciones en una sesión y dos o tres sesiones hasta lograr un ligero sobreblanqueamiento del diente (Figura 6).

ConsideracionesenelblanqueamientodedientesvitalesenpacientesconpérdidasdeinserciónComo se ha comentado anteriormente, en pacientes con enfermedad periodontal tratada, aunque se produzcan pérdidas de inserción, es posible realizar un blanqueamiento dental. Aunque no existen protocolos estandarizados descritos, el protocolo que se propone se basa en la experiencia clínica y en el conocimiento de la dinámica de difusión de los peróxidos a través de las estructuras dentales.

El oxígeno y los radicales viajan a través del esmalte y de la dentina y van rompiendo las macromoléculas de color que básicamente se hallan en la dentina, gracias al comportamiento del esmalte como una membrana semipermeable. Éste permite el paso de los radicales libres y del oxígeno generado por la disociación del PH. La difusión ocurre en todas direcciones y no sólo en la porción dentaria donde se sitúa el producto blanqueador (Llena y cols. 2016). Cuando el producto es aplicado directamente sobre la dentina, como ocurre en dientes con pérdida de inserción, la posibilidad de que estos radicales libres viajen a través de los túbulos dentinarios a la pulpa es más rápida y a mayor concentración. Por ello, en estos casos, habrá que tomar en cuenta dos consideraciones básicas:• utilizar concentraciones bajas de productos blanqueadores, en torno al 10% de PC; y• realizar las férulas individualizadas festoneadas con el depósito situado 2 mm por

encima del límite amelocementario.En el caso clínico que se muestra (Figura 7), se aprecia dónde se sitúa el límite del

depósito, generándose así un ajuste en esa zona que condiciona el contacto del peróxido con la dentina expuesta. La Figura 8 muestra la evolución del tratamiento de esta paciente tras dos años de seguimiento.

Figura 7.Se muestra la férula individualizada en la que se colocó espaciador sólo hasta 1 mm por encima de la unión amelocementaria, quedando en la porción de raíz expuesta el material plástico totalmente ajustado para evitar, en lo posible el contacto del peróxido.

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ConsideracionesenelblanqueamientodedientescontratamientodeconductosenpacientesconpérdidasdeinserciónEn esta situación, las consideraciones especiales se harán respecto a la colocación de la base protectora. En lugar de colocar el límite de esta base a nivel de la unión amelo-cementaria, se colocará más bajo, en el límite del margen gingival.

Se propone realizar el tratamiento en la clínica (dos o tres sesiones de dos o tres aplicaciones de producto blanqueador de concentraciones de PH entre el 35 y el 38%). Entre sesiones no se dejará más que un algodón seco dentro de la cámara pulpar. Una vez alcanzado un ligero sobreblanqueamiento ya podrá procederse a la restauración del diente, entre una y dos semanas después de finalizar el blanqueamiento.

Se muestra (Figura 9) un caso de blanqueamiento interno de dos incisivos mandibulares que presentaban una discoloración grave secundaria a un traumatismo antiguo, con gran pérdida de inserción, que la paciente quería conservar. Tras ser estabilizado desde el punto de vista periodontal y realizado el tratamiento de conductos se procedió al blanqueamiento en dos sesiones de tres aplicaciones cada una.

Figura 8.Se muestra la situación inicial (a) y final (b) del caso, así como el estado al año (c) y a los dos años (d) de finalizado el tratamiento con PC (Perfecta Bleach 10% -Voco-).

Figura 9.Aspecto inicial (a) y final (b) del caso tras dos sesiones de tres aplicaciones cada una de PH al 37,5% (Pola Office+ -SDI-).



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EficaciaantisépticayantimicrobianadeundentífricoabasedeperóxidodecarbamidaylactoperoxidasaenelcontroldelsangradogingivalEl PH y las enzimas relacionadas con su disociación, especialmente las peroxidasas, forman parte del denominado sistema de la peroxidasa salival. Su mecanismo de actuación resulta de la interacción entre el PH del medio, la peroxidasa y el ion tiocianato (SCN–). En presencia del PH, la peroxidasa cataliza la oxidación de SCN– convirtiéndolo en hipotiocianato (OSCN–), que siendo inocuo para el huésped, inactiva el crecimiento y metabolismo de muchas bacterias patógenas y oxida compuestos carcinogénicos y mutagénicos, transformándolos en formas mucho menos nocivas (Tenovuo y Pruitt 1984).

Pese a la reconocida eficacia antiséptica y antimicrobiana del PH, posiblemente a causa de su potencial tóxico, ha relegado su uso en la clínica a un segundo plano con esta función. Es destacable la escasez de estudios clínicos sobre el tema y la disparidad de los resultados ofrecidos. En una de las pocas reuniones de consenso internacionales en las que se abordó el peróxido como antiséptico, tan sólo se identificaron tres estudios clínicos con peróxidos y cuatro con enzimas (Etemadzadeh y cols. 1985).

En un ensayo clínico, doble ciego y cruzado, con el objetivo de evaluar la eficacia antiséptica y antimicrobiana en base a la disminución del sangrado gingival, de un dentífrico comercial que contiene PC al 3%, lactoperoxidasa al 5% y fluoruro sódico al 0,022% (WhiteKin), propuesto inicialmente como clareante dental, se halló una reducción significativa de la media de puntos sangrantes (p < 0,05) frente a un dentífrico fluorado control, concluyéndose que el dentífrico que contenía peróxido de carbamida y lactoperoxidasa se mostraba superior al dentífrico control fluorado, siendo, además, clínicamente eficaz en la reducción del sangrado gingival (Domínguez-Moreira y cols. 2011).

CONCLUSIONESTRAS LA DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN REALIZADA, se puede concluir que el blanqueamiento dental con productos de baja concentración es eficaz en el tratamiento de las discoloraciones dentales. La patología periodontal, debidamente controlada, no constituye una contraindicación para el blanqueamiento dental, siempre que se tomen en consideración algunas medidas de seguridad concretas. El PC aplicado a muy bajas concentraciones y combinado con lactoperoxidasa puede ser un procedimiento complementario en el control del sangrado gingival.

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EL BLANQUEAMIENTO DENTAL es una terapéutica eficaz, predecible y segura, siempre que se realice bajo supervisión profesional, con un correcto diagnóstico e indicación terapéutica. Gracias a la disponibilidad de diferentes concentraciones y productos, el tratamiento puede individualizarse para cada paciente e incluso para cada diente. Los estudios clínicos disponibles confirman que, utilizando concentraciones bajas de peróxidos y prolongando el tiempo de tratamiento, se obtienen aclaramientos dentarios similares a los obtenidos con concentraciones más elevadas, más estables en el tiempo y más seguros. Incluso en pacientes con enfermedad periodontal, siempre que se halle controlada, es posible realizar blanqueamiento dental, utilizando las técnicas de protección tisular y las concentraciones de productos adecuados.

RELEVANCIA CLÍNICA

LA CONCENTRACIÓN no es el factor más determinante en la difusión de los peróxidos a través de las estructuras dentales, y por tanto en la capacidad de alcanzar el tejido pulpar. Otros factores como el pH del producto blanqueador u otros componentes que lo contengan tienen efectos sobre la difusión que es preciso investigar y conocer mejor. Por lo que los resultados, en cuanto a capacidad de difusión y, por tanto, de producir efectos deletéreos en la pulpa dental de productos con las mismas concentraciones no son extrapolables unos a otros.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIgACIÓN

Carey CM. (2014) Tooth whitening: what we now know. Journal of Evidence Based Dental Practice 14, 70-76.

Comunicado de prensa del CED. Boratos prohibidos en el UE sin excepción. CED-DOC 2015-033-E 30 de abril de 2015.7

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De Oliveira Duque CC, Soares DG, Basso FG, Hebling J, de Souza Costa CA. (2017) Influence of enamel/dentin thickness on the toxic and esthetic effects of experimental in-office bleaching protocols. Clinical Oral Investigations doi: 10.1007/s00784-017-2049-7.

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artículoscientíficosdeinteréspara lasempresas

El uso de un colutorio con clorhexidina y cloruro de cetilpiridinio reduce de forma significativa las bacterias anaerobias en salivaDentaid

Antibióticos de liberación lenta en el tratamiento periodontalKulzer

Guía clínica diagnóstica para el plan de tratamiento implantológicoMis Iberica


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EL USO DE UN COLUTORIO CON CLORHEXIDINA Y CLORURO DE CETILPIRIDINIO REDUCE DE FORMA SIGNIFICATIVA LAS BACTERIAS ANAEROBIAS EN SALIVA.

El test in vivo de los recuentos de las bacterias salivales mostraron mayores reducciones de CHX + CPC y CHX + ALC en bacterias aeróbicas y anaeróbicas, permaneciendo durante cinco horas. Se detectaron diferencias significativas en muchos tiempos, cuando estos dos productos fueron comparados con el control y con los otros productos.

CONCLUSIÓNSe encontraron diferencias importantes en la actividad entre los productos de 0,12% CHX en los tests in vitro e in vivo. Estos tests demostraron que las formulaciones que contienen clorhexidina con alcohol o CPC proporcionaron los mejores resultados sobre el control microbiológico. El hecho de que un colutorio contenga clorhexidina no es suficiente para asegurar su efectividad y tener en cuenta toda la formulación es clave. Eliminar el alcohol o añadir compuestos aniónicos como el fluoruro sódico repercute en una disminución de su eficacia, mientras que reemplazar el alcohol con CPC proporciona una alternativa segura y eficaz para el control del crecimiento del biofilm patogénico en la cavidad bucal, y sin los efectos adversos derivados del alcohol

De esta forma, se pone de manifiesto la importancia de la formulación de los colutorios de clorhexidina para maximizar su eficacia contra patógenos orales. CHX + CPC representa una alternativa segura y eficaz para el control de biofilm patogénico.

INTRODUCCIÓNLa clorhexidina (CHX) es el antiséptico gold standard por su actividad demostrada como agente antimicrobiano, antiplaca y antigingivitis. Su formulación dentro de un colutorio es clave debido a la alta reactividad que presenta. El uso de colutorios con clorhexidina antes de determinados procedimientos dentales puede disminuir las cargas bacterianas en saliva aportando beneficios como la disminución de la contaminación cruzada en el gabinete dental, prevención de bacteriemia, o disminución de las complicaciones postoperatorias.

OBJETIVOEvaluar la actividad antimicrobiana in vitro e in vivo de cuatro colutorios comerciales con clorhexidina al 0,12%.

MATERIALYMÉTODOSSe compararon cuatro colutorios: - 0,12% CHX + 5% Alcohol (CHX + ALC)- 0,12% CHX + 0,05% cloruro de

cetilpiridinio (CHX + CPC)- 0,12% CHX + NaF (CHX + NaF)- 0,12% CHX

El estudio in vitro consistió en un doble test de contacto (SIKT) de los cuatro colutorios y un control negativo para veinte especies bacterianas de las más comunes en la cavidad bucal en el caso de salud o patología. Las especies bacterianas seleccionadas se ensayaron durante un minuto en cada producto del test. Tras el contacto, el inóculo fue cultivado, y los resultados se expresaron en términos de supervivencia/resistencia y el porcentaje de supervivencia se comparó con el control salino.

El test in vivo consistió en un ensayo doble ciego aleatorizado cruzado de recuento de bacterias salivales. diez voluntarios se enjuagaron durante un minuto con cada producto de ensayo. Las muestras salivales se obtuvieron antes del enjuague y tras 5 min. y 1, 3, 5 y 7 horas. Estas muestras se cultivaron de forma aeróbica y anaeróbica. Los porcentajes de supervivencia, en relación con niveles basales, se calcularon para cada punto de corte en el tiempo.

En ambos estudios se realizó un recuento de bacterias y se expresaron en las estadísticas en CFU.

RESULTADOSEl test de contacto in vitro mostró que no hubo supervivencia de ninguna especie en CHX + CPC, mientras que tres especies (Lactobacillus casei, Streptococcus mitis y Peptostreptococcus micros) fueron resistentes a los otros tres productos. CHX y CHX + NaF mostraron especies adicionales resistentes (tres y cuatro especies respectivamente).

Differences in antimicrobial activity of four commercial 0.12% chlorhexidine mouthrinse formulations: an in vitro contact test and salivary bacterial counts study’ Herrera D, Roldán S, Santacruz I, Santos S, Masdevall M, Sanz M. Journal of Clinical Periodontology 2003; 30(4): 307–14.

REFERENCIA BIBLIOgRÁFICA

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GUÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICA PARA EL PLAN DE TRATAMIENTO IMPLANTOLÓGICO

El parámetro 9 asociado al PES y WES se utilizan para evaluar la situación clínica previa al tratamiento. Puntuaciones iniciales altas indican condiciones iniciales más propicias; sin embargo, puntuaciones bajas corresponden a alteraciones de los tejidos que implican mayores dificultades para obtener el resultado estético deseado.

El último parámetro hace referencia a la prótesis provisional, pudiendo ésta ser fija implantosoportada para facilitar la cicatrización y maduración de los tejidos blandos, fija dentosoportada o removible.

Tras evaluar cada parámetro de la TEC, discerniremos con mejor criterio la opción más indicada entre cada una de las posibles terapias de la TDTS, para finalmente determinar el mejor momento para colocación del implante, las distintas intervenciones necesarias a nivel de tejidos duros y blandos y el tipo de prótesis provisional más indicada.

DISCUSIÓNEn el caso de cualquier incidente inesperado durante la terapia, las modificaciones necesarias en el plan de tratamiento pueden ser fácilmente determinadas de nuevo gracias a ambas tablas, logrando elaborar de nuevo tanto el plan de tratamiento más predecible posible como la secuencia cronológica terapéutica más fiable.

CONCLUSIÓNLa tabla de evaluación clínica nos permite llevar a cabo un análisis sistemático de los principales parámetros diagnósticos.

Cruzando los datos de ambas tablas se puede elaborar un plan de tratamiento implantológico sólido logrando anticipar el curso de la secuencia quirúrgica temporal.

INTRODUCCIÓNEl plan de tratamiento implantológico ideal es aquel que determina la cronología exacta de cada acto terapéutico concreto en cada caso clínico individual, obedeciendo a un protocolo diagnóstico sencillo que pueda integrarse fácilmente en la toda práctica clínica diaria.

OBJETIVOSEste artículo tiene como objetivo presentar una metodología sistemática diagnóstica en el marco del tratamiento implanto-protésico, que estimamos pueda ser de ayuda al clínico en la toma de decisiones terapéuticas.

CONTENIDONuestra propuesta se basa esencialmente en dos herramientas de trabajo:

Una primera tabla de evaluación clínica (TEC) compuesta por diez parámetros, cada de ellos uno con tres posibles niveles de evaluación de riesgo codificados mediante los colores de un semáforo. Su propósito principal es identificar la dificultad terapéutica a la que se enfrenta el profesional.

Una segunda tabla de toma de decisiones terapéuticas secuenciales (TDTS) que enumera las distintas opciones de posibles tratamientos en cada uno de los niveles de intervención.

El parámetro 1 de la TEC evalúa los factores de riesgo sistémicos como enfermedades (deficiencias de cicatrización, coagulación, diabetes, etc.), la higiene y los hábitos.

El parámetro 2 hace referencia a la línea de sonrisa cuya importancia es fundamental en el plan de tratamiento protésico, enmascarando o no las zonas de transición bajo el labio superior.

El parámetro 3 hace referencia al biotipo gingival cuya relevancia en la cirugía de tejidos blandos es determinante. Se ha de valorar el reforzar o no dicho biotipo.

El parámetro 4 asociado a la demanda estética del paciente es especialmente crítico si dicha demanda se asocia con una línea de sonrisa alta y a un biotipo fino.

El quinto parámetro (causas de extracción) hace referencia al grado de destrucción del remanente alveolar, ayudando a determinar la indicación de implantación inmediata. Agenesias, fracturas o afectaciones de origen endodóntico con infecciones alejadas de la pared vestibular no contraindican la implantación inmediata. El grado de afectación del tejido óseo subyacente en la enfermedad periodontal suele ser indicativo de colocación diferida tras regeneración.

El diagnóstico de la infección al que se refiere el sexto parámetro es complemento del parámetro anterior. Una infección crónica no es impedimento forzoso en la resolución técnica de una posible afectación de la tabla vestibular. Sin embargo, una infección aguda suele afectar de forma más severa a dicha tabla, lo que contraindica la implantación inmediata.

El parámetro 7 (grosor de la tabla vestibular) determina la indicación y el tipo de intervención a nivel óseo, siendo el valor crítico 2 mm, considerando la excepción del sector anterior estético.

De la misma manera, el parámetro 8 hace referencia a la reabsorción vertical de la tabla vestibular y la pérdida asociada de encía marginal, complementando lo dicho en el parámetro anterior.

Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Rajzbaum P, Davarpanah K, Sater S, Belinchon A. (2016) Esquisse d’un guide à la décision thérapeutique et au plan de traitement. L’Information Dentaire 18, 10-18


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ANTIBIÓTICOS DE LIBERACIÓN LENTA EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL

(LIGOSAN®) en una paciente que había recibido tratamiento periodontal mediante raspado y alisado radicular. Una vez realizada la revaluación la profundidad de la bolsa en 14 era de 5 mm, y se observó que persistía sangrado al sondaje.

El producto utilizado permite la aplicación de un gel antibiótico de una manera sencilla y sin necesidad de utilización de cementos quirúrgicos para que se mantenga dentro de la bolsa. La sencilla utilización, comparando con otros métodos de aplicación para antimicrobianos de liberación lenta, hace que el gel de 14% de doxiciclina sea una opción a tener en cuenta en aquellas bolsas que necesitan este tipo de tratamiento coadyuvante.

CONCLUSIÓNDiferentes revisiones sistemáticas han valorado el impacto del uso de antimicrobianos locales, obteniendo una reducción media de la profundidad de bolsa y una ganancia de los niveles de inserción clínica de 0,6 y 0,3 mm, respectivamente.

El objetivo más importante del tratamiento periodontal es reducir o eliminar los microorganismos subgingivales asociados con la periodontitis y el mantenimiento de la salud periodontal. El tratamiento mecánico disminuye significativamente la prevalencia y los niveles de microorganismos, pero en ocasiones no es suficiente para eliminar todos los patógenos.

El principal objetivo de los antibióticos de liberación local es aplicar los antimicrobianos en las bolsas infectadas y mantener una concentración eficaz por un tiempo suficiente para combatir los microorganismos de manera selectiva. El manejo clínico de los productos utilizados, su dificultad, y el tiempo necesario para su aplicación son factores a tener en cuenta para su utilización en el tratamiento de pacientes con enfermedad periodontal.

La evidencia científica apoya el uso de antimicrobianos de uso local como coadyuvantes del raspado y alisado radicular en bolsas profundas o en bolsas periodontales recidivantes, siempre teniendo en cuenta que el producto utilizado muestre características farmacodinámicas que aseguren la liberación lenta del producto antimicrobiano.

La periodontitis es una inflamación crónica que causa daño a los tejidos y al hueso que sostiene los dientes. En sus formas leve a moderada llega a afectar hasta el 50% de los adultos. Se inicia por la presencia de numerosos microorganismos de la placa bacteriana subgingival (biofilm), los cuales desencadenan la respuesta del huésped causando destrucción de los tejidos. La extensión y la severidad de la destrucción periodontal dependen no sólo de la respuesta del huésped y la virulencia bacteriana, sino también de los factores de riesgo individuales.

El tratamiento convencional de la enfermedad periodontal se basa en la eliminación de las causas infecciosas utilizando técnicas como el raspado y alisado radicular o procedimientos quirúrgicos.

Sin embargo, el uso de antimicrobianos es una de las opciones propuestas para eliminar a los microorganismos asociados con la enfermedad periodontal. Los antibióticos ayudan a mejorar el efecto del raspado y alisado radicular, al disminuir la recurrencia de las infecciones periodontales, previniendo la extensión sistémica de la infección en las fases agudas de la periodontitis, y restaurando el equilibrio en el ecosistema bacteriano de la cavidad oral. Los antibióticos de liberación local lenta en aquellos sitios que no responden adecuadamente al tratamiento radicular convencional son una opción.

Existen diferentes modalidades para la aplicación de antimicrobianos de liberación lenta. Es necesaria la liberación del antimicrobiano a través de vehículos de liberación sostenida que permitan una administración subgingival lenta, con niveles

apropiados y que eviten que sea eliminado por la acción del fluido crevicular.

La utilización de sistemas de liberación con antimicrobianos ha mostrado reducción en la profundidad de bolsa y ganancia en los niveles clínicos de inserción en pacientes adultos con periodontitis. Esto es debido a la mayor concentración de antibiótico en la bolsa periodontal y en una mayor duración del efecto a nivel local. El uso de antibióticos locales está relacionado con menos efectos adversos y eficacia en el sitio frente a las bacterias periodontopatógenas.

La aplicación a nivel local de antimicrobianos requiere la asociación de un agente bioactivo y un vehículo éste suele ser un polímero o una biocerámica que permite la concentración adecuada del antimicrobiano para una acción terapéutica eficaz siendo necesaria una vida media de concentración plasmática del antimicrobiano idónea.

El uso de antimicrobianos locales permite mantener su concentración dentro de límites terapéuticos, también disminuye la dosis utilizada, reduce el potencial de resistencia bacteriana, minimiza los efectos secundarios y permite controlar la adherencia al tratamiento por parte del paciente.

Si embargo, la aplicación de antimicrobianos en sus diversas modalidades no ha sido siempre de uso clínico fácil; una de las soluciones actuales es la aplicación de un antibiótico local en forma de gel suave y con una aplicación dirigida. Esto implica una exposición baja a la doxiciclina sistémica ya que el gel se administra sólo una vez y es biodegradable. Debido a su consistencia inicialmente fluida, el gel permite el tratamiento de las bolsas periodontales normalmente difíciles de alcanzar.

Su composición hace que permanezca en el lugar de acción de forma fiable, debido a que su viscosidad aumenta en entorno acuoso.

Desde allí, el principio activo se libera continuamente y en una concentración suficientemente alta durante un periodo de al menos doce días, con un nivel medio de doxiciclina de al menos 16 microg/ml. El efecto del antibiótico se limita a las bolsas en las cuales se aplica.

El presente un caso que ilustra el uso de un gel de 14% doxiciclina

Matesanz-Pérez P, García-Gargallo M, Figuero E, Bascones-Martínez A, Sanz M, Herrera D. A systematic review on the effects of local antimicrobials as adjuncts to subgingival debridement, compared with subgingival debridement alone, in the treatment of chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 2013; 40: 227–241


Colaborador estratégico oro de SEPA

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ConclusionesPERIODONCIA Y ENDODONCIA Periodoncia Clínica

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INTERRELACIONES PERIODONCIA-ENDODONCIA.BORJA ZABALEGUI, GIANFRANCO VIGNOLETTI, DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 9

El cuarto artículo clínico firmado por José Ramón Iglesias y col. nos presenta un caso clínico muy infrecuente en esta patología de las relaciones endodoncia-periodoncia. La entidad clínica se conoce en el mundo anglosajón como “Cemental Tear”; los autores han tomado la decisión de llevar su traducción al castellano como “Desgarro de cemento”. Plantean que quizás no siempre sea necesaria la extracción del fragmento separado y que el tratamiento endodóntico y terapéutica periodontal regenerativa pudieran ser una solución conservadora del diente.

El quinto artículo escrito por Pablo Castelo-Baz y cols., nos presenta un ejemplo clínico de la importancia donde se hace relevante la consideración de los conceptos periodontales biológicos relacionados con la estructura dentaria remanente al objeto de llevar a cabo la mejor restauración del diente que presenta un tratamiento de endodoncia, ya sea mediante una restauración directa, una incrustación o una corona.

El sexto artículo clínico conducido por la familia Vignoletti nos ofrece los aspectos relevantes en el protocolo de la cirugia apical desde el punto de vista endodóntico. En sus conclusiones cabe destacar nuevos diseños quirúrgicos para el abordaje, el aporte de los nuevos biomateriales y cómo el uso de magnificación contribuyen de forma significativa al éxito del tratamiento.

El séptimo artículo, presentado por Juan José Segura y cols., es una revisión sobre el uso actual de los biomateriales y su papel en la regeneración apical, en los protocolos de cirugía endodóntica, así como la adaptación del nuevo microinstrumental a la magnificación y a la iluminación.

Finalmente, Leopoldo Forner y Carmen Llena nos ofrecen las consideraciones y el protocolo actual sobre las maniobras de blanqueamiento vital a considerar en el mundo de la periodoncia, así como el papel de las peroxidasas como agentes bactericidas.

Nuestro agradecimiento a todos ellos, por el entusiasmo, dedicación y buen hacer mostrados al objeto de elaborar este ilusionante monográfico sobre las relaciones periodoncia y endodoncia.

NUESTRO AGRADECIMIENTO A SEPA por esta posibilidad de abrir una ventana y asomarse al mundo de nuestra querida endodoncia

La endodoncia no es una técnica por sí misma, no se dice “te voy a hacer una periodoncia, o una urología”, como comúnmente se emplea en la jerga clínica cotidiana, sino que la endodoncia es una parte de la odontología dedicada a la prevención, estudio de su etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y tratamiento tanto de la pulpa dental como del periodonto apical y lateral relacionado con ella.

En este sentido, y al objeto de profundizar los conocimientos clínicos actuales en endodoncia en cuanto al diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, hemos estructurado y programado este monográfico interdisciplinar con los siguientes artículos clínicos y de revisión.

El primer artículo clínico de los hermanos Zabalegui presenta el concepto de síndrome de pérdida ósea alveolar y su implicación en el diagnóstico y toma de decisión en nuestro plan de tratamiento interdisciplinar. El reconocimiento y la identificación de la forma ósea alveolar perdida nos orienta, si bien no es un dato clínico definitivo, en el diagnóstico diferencial, el pronóstico y la dirección de tratamiento a seguir en estas condiciones clínicas interdisciplinares.

El segundo artículo, firmado por José María Malfaz y cols., nos introduce en la importancia de la calidad de las imágenes 3D en la recogida de datos sobre los tejidos duros relacionados con el diente y sus tejidos perirradiculares. Así mismo, nos resume los parámetros que debe considerar el clínico para la mejor calidad de las imágenes obtenidas con estos sistemas 3D.

El tercer artículo, de revisión, presentado por Fernando Durán Sindreu y cols., nos refiere la situación actual en cuanto al buen pronóstico de la endodoncia, en sus modalidades de tratamiento de conductos y retratamiento de conductos, así como los factores más significativos relacionados con el fracaso del retratamiento.

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PERIODONCIA Y ENDODONCIA · protocolos de cirugía endodóntica; o el estado de la cuestión en los...

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