523Monitoreo de presión intracraneana: indicaciones y técnica / Nelson Barrientos D.

Monitoreo de presión intracraneana:indicaciones y técnica

Dr. NELSON BARRIENTOS D.

Servicio de Neurología-Neurocirugía, Hospital del Trabajador, Santiago

RESUMEN

La comprensión de la fisiopatología de la hipertensión intracraneal está basada en la doctrina deMonro-Kellie y con los estudios de Lundberg se inició la aplicación clínica del monitoreo de la presiónintracraneana (PIC). El único recurso existente y seguro para confirmar o excluir una hipertensiónintracraneal es el monitoreo de PIC, que puede efectuarse mediante diversos métodos y en diferentescompartimentos, con sus respectivas ventajas y desventajas. Las complicaciones son infrecuentes en estosprocedimientos. La indicación más frecuente, en general, es en el monitoreo multimodal del traumatismocraneoencefálico.

PALABRAS CLAVES: Monitoreo presión intracraneal, presión intracraneal

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 6, Diciembre 2004; págs. 523-527

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

INTRODUCCIÓN

La relación entre, sangre y líquido cefalorra-quídeo (LCR) al interior del cráneo rígido, es lacaracterística esencial en la fisiopatología de lahipertensión intracraneal.

El contenido del cráneo está formado por tejidocerebral (80%), normalmente constante en volu-men y fluidos correspondientes a LCR (10%) ysangre (10%). La presión intracraneal (PIC) es dealrededor de 7-15 mmHg en adultos, considerándo-se como normal hasta 20 mmHg y sobre este valorse inician las acciones terapéuticas. Existen varia-ciones fisiológicas que aumentan la PIC, como ocu-rre con el aumento de la presión intratorácica altoser, estornudar y con las maniobras de Valsalva.Existen algunas variaciones también durante elsueño.

Los postulados de Monro (1783) y de Kellie(1824)4 explicaban la hipertensión intracraneal comola relación entre un continente rígido y su contenido(cerebro y sangre), posteriormente Burrow (1846)incorpora el LCR como otro componente y desde

entonces se conoce como doctrina de Monro-Kellie, refiriéndose básicamente a que si hay unaumento de volumen dentro del cráneo que nologra ser compensado, aumenta la presión intra-craneal.

Las primeras mediciones de la presión delLCR, fueron efectuadas por medio de la punciónlumbar, Quincke (1897) y se usaron como unamedición indirecta de la presión intracraneal.

Los pioneros en el desarrollo del monitoreo8 dela PIC fueron Guillaume y Janny (1951) y Lundberg(1960), estableciendo que la presión del LCR den-tro de la cavidad intracraneal es la expresión de laPIC. La presión del LCR tiene un carácter pulsátil,con dos diferentes frecuencias, una sincrónica conlas ondas de pulso arterial y otra con la respiración.

Lundberg identificó diferentes tipos de ondas6

en relación a situaciones fisiopatológicas. Las demayor significación fueron las ondas A, plateau queson clínicamente las más importantes porque indi-can peligrosamente una disminución de la com-pliance intracraneal, observándose frecuentementeen pacientes con lesión expansiva o hidrocefálica,

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es un fenómeno hemodinámico asociado convasodilatación, disminuyendo la presión de perfu-sión cerebral (PPC). Las ondas B se observan enpacientes con respiración periódica y están directa-mente en relación a cambios en la pCO2 y lasondas C son menos importantes y se manifiestancon cambios en la presión arterial. Por otro lado, lascurvas de la PIC tienen una morfología especial,que corresponden a 3 fases. El segmento P1, ondade percusión, representa la presión sistólica, elsegmento P2 refleja la distensibilidad cerebral(compliance) y el segmento P3, onda dicrota, estáen relación con la presión diastólica (Figura 1).

Tipo de monitoreo de PIC

El transductor ideal debe ser preciso en susmediciones, seguro para el paciente, simple en suuso y en lo posible ser de bajo costo económico. Engeneral pueden dividirse en equipos acoplados afluidos y aquellos que no usan líquidos como trans-misión de señal de presión.

Los sistemas intraventriculares acoplados afluidos o con transductor en la punta y los sistemasintraparenquimatosos son los más usados y fiablesen el monitoreo de PIC. Al usar sistemas intrapa-renquimatosos, el sensor debe colocarse siempreen el lado de mayor lesión, debido a la existenciade gradientes de presión interhemisféricas, quepuedan subestimar la PIC o sobreestimar PPC, enpacientes con desplazamiento significativo de lalínea media.12

Existen en la actualidad una gran variedad desistemas de monitoreo de PIC,7,8 destacándose elcatéter intraventricular o drenaje ventricular exter-no, el tornillo subaracnoideo, el monitoreo epiduraly los monitoreos intraparenquimatosos. Cada uno deellos presenta características especiales de funcio-namiento, ventajas y desventajas. The Associationfor the Advancement of Medical Instrumentation ha

desarrollado la American Nacional Standard forintracranial Pressure Monitoring, en asociación concomités de neurocirujanos con el propósito de ase-gurar un razonable nivel de seguridad y efectividadde los equipos para su uso en el monitoreo de laPIC, los que deben cumplir con las siguientes espe-cificaciones: rango de presión de 0 a 100 mmHg,precisión de ±2 mmHg, en un rango de 0 a 20mmHg y máximo error de 10% en rango de 20 a100 mmHg.

El drenaje ventricular externo (DVE), históri-camente se ha usado como referencia standardpara comparar la precisión del monitoreo de PIC enotros compartimentos. Es considerado el “goldstandard” en las mediciones de la PIC y se puededrenar LCR en un evento de hipertensión intracra-neal. Presenta potenciales riesgos de desplazamientodel catéter, infección, hemorragia y obstrucción.

La infección es la complicación más frecuente1

y el riesgo de ventriculitis-meningitis es de 0-22%,con una tasa promedio de 10% y la preocupaciónfundamental es la detección precoz. Sin embargo,en la literatura no existe una claridad para la defi-nición de infección del LCR6-15 y se sugiere tomarmuestra de LCR diariamente y cultivar 3 veces porsemana,9 dando importancia al aumento en lacelularidad.

Se discute si colocado en pabellón quirúrgicotiene menor tasa de infección que colocado en laUTI, pero con la tunelización del catéter, con salidaa más de 5 cm de la incisión disminuyeron categó-ricamente las infecciones. La profilaxis con antibió-ticos es otra situación6 controversial y hay quieneslo usan preoperatorio y otros lo mantienen durantetodo el tiempo de permanencia del catéter, a pesardel peligro de que se desarrolle una infección congérmenes seleccionados y multirresistentes. Sesugiere cambiar el catéter cada 5 días, pero el porel estudio de Coob, citado por Lozier6 sería reco-mendable mantenerlo por el tiempo que sea necesa-rio, porque los cambios no previenen las infeccionesy pueden producir iatrogenia.

En los pacientes con hemorragia intraventri-cular, se puede obstruir el catéter y tienen un altoriesgo de infección, puesto que la sangre y susderivados son un excelente medio de cultivo para eldesarrollo de gérmenes y en estos casos el catéterdebe permanecer por largo tiempo para controlar eldesarrollo de una hidrocefalia obstructiva.

Una dificultad de éste procedimiento es laexistencia de ventrículos pequeños, como sucedeen un swelling cerebral, o en un edema difuso y enaquellas situaciones en que existen un gran des-plazamiento de la línea media por un efecto demasa.Figura 1. Curvas de la PIC.

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La colocación de éste sistema de monitoreo seefectúa en pabellón, bajo una meticulosa técnicaaséptica y con un riguroso aseo de la piel. La inci-sión se sitúa delante de sutura coronal y a 3 cm dela línea media. La trepanación se centra en la líneamedio-pupilar, se abre la duramadre y se efectúauna pequeña coagulación pial y cortical. Se introdu-ce el catéter en dirección al ventrículo lateral ycuando el LCR fluye libremente, se puede compro-bar su posición con radioscopia en pabellón y sedebe cuidar de que no drene LCR en forma exce-siva. A continuación se tuneliza el catéter hastasacarlo a unos 5 cm de la incisión, luego se fija y seune a la bolsa de drenaje, conectándose el sistemaa un transductor y monitor para medir la PIC, deján-dolo a la altura deseada de manejo de PIC y calibra-do en 0 a nivel del agujero de Monro. Debe calibrarsecada vez que cambia la posición de la cabeza delpaciente o sale de la unidad a algún examen.

El captor subdural, con columna de LCR, esotra forma de monitoreo de PIC, pero es menosconfiable que el catéter ventricular y que los siste-mas intraparenquimatosos, su instalación es fácil,al igual que la calibración, se conecta a monitoresmultimodales de intensivo y sí requiere de un pa-bellón para su instalación, lo que aumenta su bajocosto de base y pierde precisión con los días, enmayor porcentaje que otros sistemas. Puede obs-truirse la columna de transmisión líquida por coá-gulos o detritus y requieren de la inyección depequeños volúmenes de suero para la limpieza, loque aumenta el riesgo de infecciones.

Los monitoreos intraparenquimatosos, se re-fiere básicamente a equipos como la fibra óptica deCamino, el microsensor de Codman y el catéter deSpiegelberg y cada uno de ellos tiene principiospropios en su funcionamiento.3-14

a) La fibra óptica de la empresa Camino, quepuede ser utilizada intraventricular, subdural eintraparenquimatosa, ésta última, es la variedadmás usada. La presión es medida en la punta de uncatéter de pequeño calibre, de fibra óptica, con undiafragma flexible. La luz es reflejada en el dia-fragma y los cambios en la intensidad lumínica soninterpretados en términos de presión. Una de lasventajas de éste método es que no necesita pabe-llón para su instalación, se coloca en la mismaunidad de intensivo y es altamente confiable en suprecisión. Las desventajas son el costo, requiere demonitor propio, debe calibrarse antes de su coloca-ción y después ya no puede recalibrarse. Con lanueva tecnología la fibra ya no se fractura y tiene laopción de medir la temperatura cerebral. El monitormantiene memoria de los registros, que permitenestablecer tendencias y se puede desconectar para

traslado del paciente a exámenes y luego volver aconectar sin necesidad de calibrar. El monitor debepermanecer siempre conectado a la red de energía,para que las baterías de emergencia no se descar-guen. Existe una discreta pérdida de sensibilidad10

con los días de uso de la fibra, pero que en la prácticaclínica no reviste gran importancia8 (Figura 2).

Su instalación es fácil, se efectúa una pequeñaincisión frontal anterior en el lado de mayor lesióny con kit del equipo se hace un minitrépano, seperfora la duramadre con un trocar de punción lum-bar, se conecta la fibra al monitor y se calibra a 0,se introduce la fibra 15 a 20 mm en la sustanciablanca, se fija el sistema y se espera la estabiliza-ción. El monitor permite observar la morfología dela curva y la expresión numérica digital. Las hemo-rragias focales infecciones son complicacionesmuy frecuentes.

b) El microsensor de Codman, es un sensor depresión, sólido, montado en un pequeño estuche detitanio en la punta de un tubo flexible, que lo prote-ge de posibles fracturas por acodamiento, y eltransductor posee un microchip, de silicio. Puedeser acoplado a cualquier monitor que posea uncanal invasivo. Entre sus desventajas está su costoy que no puede recalibrarse una vez insertado. Latécnica de colocación es similar a la fibra óptica y laPIC se puede medir en los distintos comparti-mentos8 (Figura 3).

c) El monitor de Spiegelberg difiere de los an-teriores en que tiene su transductor de presión enel monitor y el catéter tiene en su punta un balónque se llena de aire y el sistema asegura que lapresión de aire al interior del reservorio es equiva-lente a la presión a su alrededor, sea intraparenqui-matosa, subdural o intraventricular.5 Es el único delos sistemas actuales de monitoreo de PIC quetiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, loque aseguraría una mayor estabilidad en la infor-mación de la PIC.

Indicaciones de monitoreo de presiónintracránea

La monitorización de la PIC facilita un manejomás racional y selectivo de los pacientes con pre-

Figura 2. Fibra óptica.

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sión intracraneal aumentada, evita actuaciones te-rapéuticas innecesarias y define en forma individualel momento más adecuado para las determinacio-nes terapéuticas, médicas o quirúrgicas y ademáspermite controlar la efectividad de las acciones to-madas.11

El uso más frecuente y mejor estudiado delmonitoreo de PIC está relacionado con el trauma-tismo craneoencefálico, pero su uso está difundidotambién a otras patologías que pueden cursar conhipertensión intracraneal, como hemorragias intra-craneales espontáneas (aneurismmas, MAV,hipertensivas), lesiones vasculares oclusivas (hi-pertensión maligna por infarto masivo de la arteriacerebral media), oclusiones venosas, tumores,pseudotumor, hidrocefalia, luego de la remociónquirúrgica de colecciones, síndrome de Reye, insu-ficiencia hepática aguda y otras causas.

En relación al TEC y siguiendo las recomenda-ciones de las Guidelines for the Managemnt ofSevere Head Injury, publicadas por la Brain TraumaFundation,2 el monitoreo de PIC debe efectuarseen los pacientes con TEC severo, que se definecomo la persistencia de un puntaje en la Escala deComa de Glasgow (GCS), postreanimación de 8 omenos y con una tomografía cerebral (TAC) altera-da, con presencia de hematoma, contusiones,swelling, edema, desviaciones de la línea mediacompresión de las cisternas basales. También serecomienda el monitoreo en la presencia de unTEC grave con un TAC normal si presenta 2 de lassiguientes situaciones al ingreso: edad mayor de 40años, posturas anormales motoras uni o bilateraleso presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.

Existe una extensa documentación por expe-riencia clínica, que indica que la disminución de unaPIC elevada reduce el riesgo de herniación y mejo-ra adecuadamente la PPC, maximizando las posi-bilidades de recuperación.

Las contraindicaciones son relativas y no debeefectuarse monitoreo si es posible efectuar un se-guimiento clínico. Debe descartarse una coagulo-

patía, incluyendo la coagulación intravascular dise-minada, situación frecuente en un TEC grave.

COMENTARIOS

Desde los trabajos clásicos de Lundberg, que-daron sentadas las bases de la utilidad y ventajasdel monitoreo de la PIC y el desarrollo de losmonitores y sensores ha sido progresivo y en laactualidad existe la necesidad de contar consensores compatibles con resonancia magnéticade campo alto, para efectuar estudios funcionales.

Conociendo los valores de la PIC y de la pre-sión arterial media (PAM), nos permite evaluar laPPP, que es uno de los estímulos para la auto-rregulación cerebral (PPC= PAM - PIC). El manejomoderno de un TEC grave requiere de un moni-toreo multimodal,13 en que el índice más importantea medir es la PIC, que es el punto de partida paratomar decisiones terapéuticas, constatar los efec-tos que ellas producen y elegir nuevas acciones. Enel estudio del Traumatic Coma Data Bank (TCDB)americano y otras comunicaciones han demostra-do, más allá de cualquier duda razonable que lamortalidad y morbilidad de un TEC grave está aso-ciada a una PIC elevada en la fase aguda deltraumatismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bader M, Littlejohns L, Palmer S: Ventriculostomyand intracranial pressure monitoring: in search of a0% infection rate. Heart Lung 1995; 24: 166-72.

2. Bullock R, Chesnut RM: Guidelines for themanagement of severe head injury. The Brain Trau-ma Foundation, Inc, 1995.

3. Butron OM: Monitoreo de presión intracraneana enniños. Rev Chil Neurocirug 2002; 19: 35-40.

4. Lang EW, Chesnut RM: Intracranial pressure andcerebral perfusión pressure in severe head injury.New Horiz 1995; 3: 40-09.

5. Lang JM, Beck J, Zimmermann M, Raabe: Clinicalevaluation of intraparenchymal Spiegelberg pressuresensor. Neurosurgery 2003; 52: 1455-59.

6. Lozier A, Sciacca R, Romagnoli M: Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature.Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

7. Marquardt G: Intracranial pressure monitoring andprognosis in traumatic brain injury, in Advances in thediagnosis treatment of traumatic brain injury. Kli & Go1998; S5: 21.

8. North B: Intracranial pressure monitoring, in Headinjury edited. P. Reilly and R. Bullock, 1997; 209-16.

9. Pfisterer W, Mühlbauer M, Czech: Early diagnosis ofexternal ventricular drainage infection: results ofprospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry2003; 74: 929-32.Figura 3. Microsensor Codman.

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10. Piper I, Barnes A, Smith D, Dunn L: The Caminointracranial pressure sensor: Is it optimal technolo-gy? An internal audit with a review of current intra-cranial pressure monitoring technologies. Neurosur-gery 2001; 49: 1158-65.

11. Sahhuquillo J, Biestro A, Mena MP et al: Medidas deprimer nivel en el tratamiento de la hipertensiónintracraneal en el paciente con un traumatismocraneoencefálico grave. Propuesta y justificación deun protocolo. Neurocirugía 2002; 13: 78.

12. Sahuquillo J, Poca MA, Pedraza S, Munar X: Actua-lizaciones en la fisiopatología y monitorización de lostraumatismos craneoencefálicos graves. Neuroci-rugía 1997; 8: 260-83.

13. Stocchetti N, Rossi S, Longhi I, Rotelli S: The role ofintensive care management of severe head injury inthe new millennium. Eur J Anaesthesiol Suppl 2000;17: 2.

14. Valdivia F, Saito G, Podestá A, Meza S: Evaluacióndel sistema de fibra óptica para el monitoreo de lapresión intracerebral. Rev Chil Neurocirug 1993; 7:34-39.

15. Wong G, Poon W, Wai S: Failure of regular externalventricular drain exchange to reduce cerebrospinalfluid infection: result of a randomized controlled trial.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 759-61.