pielonefritis enfisematosa

Boletín Médico de Postgrtado. Vol. XXI Nº 4 Octubre – Diciembre 2005 UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto – Venezuela

CASO CLÍNICO 1PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA. Presentación de Caso Clínico y Revisión de Literatura.

Hospital Central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero. San Felipe – Estado Yaracuy. 2005. * Williams Guerrero; ** Damiana Arrieche; *** Yannellys Márquez; *** Lisbeth Medina; *** Dalia Arrieche; *** Gabriel Arrieche. PALABRAS CLAVE: Píelonefritis enfisematosa. Diabetes Mellitus. Femenino. RESUMEN La píelonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del parénquima renal que afecta, especialmente,

a pacientes diabéticos con inadecuado control de su enfermedad. Esta grave afección conlleva altas tasas de

mortalidad, inclusive con el respectivo tratamiento de ataque, casi siempre con nefrectomía. Esta enfermedad

es causada por uropatógenos gram-negativos que se comportan como anaerobios facultativos en determinadas

situaciones, creando la infección y produciendo gas por mecanismos aún no del todo esclarecidos. En este

estudio se presenta el caso de una paciente sin antecedentes personales patológicos que acude al centro

hospitalario con clínica abdominal difusa, laboratorio con criterios de sepsis y estudios imagenológicos

característicos de píelonefritis enfisematosa. La paciente evoluciona satisfactoriamente después del tratamiento

quirúrgico y la correspondiente antibioticoterapia.

KEY WORDS: Emphysematous pyelonefritis. Diabetes Mellitus. Feminine. SUMMARY The emphysematous pyelonefritis is one infection necrotizante of parenquima renal that affects, specially,

to diabetics patients with inadequate control of their disease. This serious affection entails discharges rates of

mortality, including with the respective treatment of attack, almost always with nefrectomia. This disease is

caused by gram-negative uropathogens that behave like anaerobic facultative in certain situations, creating

infection and producing gas by mechanisms an not absolutely clarified. In this study the case of a patient

without pathological personal antecedents appears who goes to the hospitable center with diffuse abdominal

clinical, laboratory with sepsis criteria and characteristic of images studies of emphysematous pyelonefritis.

The patient satisfactorily evolves later of treatment surgical and the corresponding antibioticoterapy.

* Medico Internista Adjunto del Departamento de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero. San Felipe – Estado Yaracuy. ** Residente de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero. San Felipe – Estado Yaracuy *** Estudiante de Medicina de la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto – Estado Lara. Autor responsable: Dra. Damiana C. Arrieche O. Dirección: Urb. Los Sauces 1, calle 1, numero de casa 13, Municipio Independencia, San Felipe – Estado Yaracuy. Teléfono de casa: 0254 – 2345348, Teléfono del Celular: 0416 – 3543257. E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]


INTRODUCCION La Píelonefritis Enfisematosa es considerada una grave afectación aguda y necrotizante del parénquima renal y de los tejidos perirrenales (1,2,3), causada por patógenos Gram negativos que se comportan como anaerobios facultativos en determinadas situaciones de baja concentración de oxígeno, produciendo gas de fermentación por mecanismos aún no del todo esclarecidos(1,4,5,6). El primer aporte a la literatura de un caso de Píelonefritis Enfisematosa fue en 1898 por Kelly y Mac Callom, desde entonces han sido reportados alrededor de 189 a 200 publicaciones en el mundo (7,8) con hallazgos epidemiológicos importantes como: en el 80% de los casos de pacientes con pielonofritis enfisematosa son mujeres diabéticas mal controlados con una edad promedio de 55 años y con cierto grado de disfunción renal y/o necrosis

papilar, y el 20% de los casos se trata de un paciente no diabéticos con obstrucción ureteral asociada (2,9,10,11). Entre los agentes etiológicos causantes de esta patología se encuentran (11,12):

E.coli 68%. Klebsiella 7%. Mixta 9%. Proteus 3%. Pseudomona 1% Clostridium 1%.

La fisiopatología de la píelonefritis enfisematosa esta aún en estudio y discusión, solo existen teorías de lo que sucede y cómo se produce el gas en el tejido renal (3, 12, 13). A continuación se describe de manera gráfica una de las teorías más aceptada:

Microangiopatìa Diabética

Áreas de microinfarto

↓ Oxígeno Tisular + ↑ Glucosa

Existen dos tipos de píelonefritis enfisematosa: Tipo I, con destrucción del parénquima, presencia de gas y ausencia de colecciones líquidas, tiene un curso clínico muy severo y la mortalidad es del 69%. Tipo II, con gas y colecciones líquidas en el riñón y área perirrenal, debido a una buena respuesta inmunitaria

y conservación del flujo vascular, que permite la migración de leucocitos y colecciones de exudado en el sitio de la infección y solo tiene el 18% de mortalidad (5, 14, 15).

Uropatógenos Anaerobios Facultativos

Fermentan CO2 +

GASNITRÓGENO (60%), HIDROGENO (15%), DIÓXIDO DE CARBONO (5%)

Y OXÍGENO (8%).


La clínica de los pacientes con píelonefritis enfisematosa diabéticos o no diabéticos es muy inespecífica, pero muy grave, brusca, con descompensación rápida y fatal del paciente (1,2). Los síntomas y signos por orden de frecuencia son: Dolor abdominal difuso o localizado en Flanco

que se presenta en el 76% de los casos, el dolor asociado a una masa palpable se encuentra en un 20%.

Descompensación diabética en el 80%. Mal estado general del paciente en el 70 a 80%. Fiebre con temblor y escalofríos en un 70%. Vómitos alimentarios o no en el 32 a 40%.

Los estudios paraclínicos suelen ser muy inespecíficos para diagnosticar la píelonefritis enfisematosa, los datos que se obtiene son referentes al gran componente infeccioso del paciente que se relacionan con sepsis, mal funcionamientos de los órganos y sistemas como son la falla renal, deshidratación e insuficiencia respiratoria; entre los hallazgos más frecuentes tenemos (3,12): 1. Anemia 2. Leucocitosis o leucopenia. 3. TP y TPT prolongados. 4. Aumento de Glicemia Basal. 5. Azoemia. 6. Examen de Orina: con presencia de piocitos,

leucocitos, hematíes, proteínas. El diagnóstico de la píelonefritis enfisematosa realmente se hace por medio de imágenes (1, 8, 9): 1. Rx Simple de Abdomen: se evidencia la

presencia de gas perinéfrico e intraparenquimatosos. La imagen típica de Halo de aire extraintestinal en la silueta renal.

2. Urografía Intravenosa: se evidencia el gas en el riñón afectado.

3. Ecosonograma Abdominal: el diagnóstico obtenido por este medio es de eficacia dudosa para muchos, debido a la existencia de gas que puede alterar los hallazgos.

4. TAC Abdominal: presencia de aire intraparenquimatoso y/o perinéfrico, siendo la prueba gold estándar para el diagnóstico de pielonefritis enfisematosa.

La anatomía patológica es la herramienta concluyente para determinar el diagnóstico de un

paciente con píelonefritis enfisematosa, donde se puede observar, desde el punto de vista macroscópico, los múltiples abscesos, la necrosis papilar y los infartos corticales. Desde el punto de vista microscópico, los espacios vacíos sin revestimiento epitelial con distorsión del parénquima, la inflamación aguda, trombosis, isquemia y necrosis de áreas adyacentes (10, 11, 20, 21). La Mortalidad para los casos de pielonefritis enfisematosa tratados médicamente es del 80%; para los casos tratados médicamente y asociado con el tratamiento quirúrgico (Nefrectomía) es del 20%. Entre los tratamientos quirúrgicos de una pielonefritis enfisematosa en ocasiones se plantea la realización de una Nefrostomía Percutánea para derivar el contenido infeccioso y preservar el riñón. Por lo que el tratamiento de elección en esta tan aguda y mortal enfermedad debe ser quirúrgico y médico con antibióticoterapia y cuidados para mantener el medio interno del paciente (7, 20, 21). CASO CLINICO Y DISCUSION Se trata de paciente femenino de 47 años, quién acude a la emergencia con 8 días de enfermedad actual, caracterizada por dolor en región lumbar, irradiado a flancos, de gran intensidad, tipo cólico; sin agravantes ni atenuantes que ameritó múltiples consultas a médico privado sin encontrar alivio, motivo por el cual acude a este centro y se decide su ingreso. Durante su estadía en la emergencia, la paciente presentó fiebre no cuantificada, tinte ictérico de piel y mucosa e intenso deterioro del estado general. Al Examen Funcional se encontró: Vértigo subjetivo ortostático desde hace 1 mes; Poliuria 10 días antes de la enfermedad actual; la paciente niega todo tipo de antecedente personales patológicos y pertinentes positivos en los antecedente familiares debido a que su madre y hermano son Diabéticos. Entre los hábitos Psicobiológicos reportó hábitos tabaquitos de 20 paquetes/años. Al examen físico reportó: signos vitales de Pulso 100 ppm, Tensión arterial de 100/70 mm de Hg, una frecuencia respiratoria de 20 rpm, PVC: 3.3 cms de H2O y un Índice Tobillo Brazo de 0.8, la paciente en decúbito dorsal, febril, mucosa oral seca, ictericia intensa en piel y mucosa, normocéfalo, cuello móvil, sin dolor; tórax: sin alteraciones, Abdomen: globoso, red venosa colateral visible, Ruidos Hidroaereos escasos,


doloroso a la palpación en fosa ilíaca izq., y a la descompresión, puño percusión (+) en fosa lumbar izquierda; Genitales externos femeninos de aspecto y configuración normal, tacto vaginal: hipertermia, flujo blanco no fétido, cuello posterior. Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla rectal llena, heces marrones. Miembros Inferiores: sin edema. Neurológico: Bradipsíquica, bradilálica, ROT presentes.

- Creatinina: 4.53 mg/dl. - Bilirrubina total: 15.18 mg/dl a predominio de Bilirrubina Directa de 10.69 mg/dl. - Exámenes de Orina: reportó nitritos (-), glucosa (+), proteínas (+++), bacterias abundantes, leucocitos incontables. - Serología Hepatitis B: Negativa. - HIV – VDRL: Negativos.

Entre los paraclínicos de la paciente se encontró: Para demostrar la relación entre el descenso de la

hemoglobina con el ascenso de la bilirrubina, durante su proceso de hemólisis intravascular por la sepsis, se presentan las graficas a continuación:

- Glicemia: de 194 mg/dl a 382 mg/dl. - Urea: 266 mg/dl Hemoglobina

6

8

10

12

14

15 18 21 23 24 28

Octubre

gr/%

Leucocitos

0

10

20

30

40

50

15 18 21 23 24 28

Octubre

Mile

s/m

l

Hallazgos Imagenológicos:

1. Rx de Abdomen simple de pie del momento del ingreso:

2. Ecosonograma Abdominal intrahospitalario donde reportaron, glándula hepática aumentada de volumen con cambios parenquimatosos que sugieren probable proceso inflamatorio agudo; Riñón izquierdo no visible por interposición de ecopatrón neumónico.


3. La Tomografía abdominal:

Por este medio se puede evidenciar la presencia de gas que delimita y magnifica la imagen del riñón izquierdo de la paciente, descripción que se encuentra en la literatura consultada. En vista de los hallazgos Clínicos y Radiológico en la paciente que se presenta en esta discusión se diagnosticó: 1. Urosepsis por Píelonefritis Enfisematosa

Necrotizante: 1.1 Hemólisis Intravascular. 1.2 Insuficiencia Renal Aguda.

2. Diabetes Mellitus tipo 2 en hiperglicemia. 3. Arterioesclerosis Sistémica En vista de las condiciones clínicas inestables de la paciente y la conclusión de la tomografía abdominal se decidió practicar intervención quirúrgica urgente y antibioterapia de amplio espectro, mientras se realizó el cultivo; se practicó una Laparotomía Media Umbilical y se visualizó aumento de volumen de cápsula de Gerota que al incidir se obtiene pus en moderada cantidad, no fétido, tomando muestra para cultivo y antibiograma que terminó en Nefrectomía Izquierda; el Riñón derecho de tamaño y consistencia normal. Se dejó Dren de Waterman en lecho renal izquierdo, para la secreción del proceso infeccioso.

El material obtenido se traslada a Anatomía Patológica y reportan: 1. Riñón Izquierdo: Píelonefritis Aguda Severa,

Inflamación severa túbulo intersticial y Necrosis tubular aguda.

2. Grasa Perirrenal Izquierda: Absceso perirrenal y glándula suprarrenal sin alteraciones microscópicas

La paciente retorna al servicio de Medicina Interna, posterior a la intervención quirúrgica, en donde mantiene una evolución satisfactoria, recuperando su estabilidad hemodinámica. Recibió antibióticoterapia empírica y egresa a los 40 días, tras ajuste de insulinoterapia. La píelonefritis enfisematosa es una infección grave de presentación aguda, caracterizada por lesiones necrotizantes y abscedadas con presencia de gas en el parénquima renal, en el sistema colector o en el tejido perirrenal, altamente mortal por complicaciones sépticas. Suele afectarse más el riñón izquierdo con una frecuencia del 60% y de 5% cuando son bilaterales, es más frecuente en mujeres adultas, con un promedio de 55 años de edad, con una relación reportada de 3:1 con respecto a los varones. Características epidemiológicas, clínicas, paraclínicas e imagenológicas que se presentó en el


caso clínico descrito, concuerdan con la literatura existente. Hay alteraciones en la función renal, piuria, hematuria, proteinuria elevada, leucocitosis y trombocitopenia; en la rayos X simple pueden encontrarse imágenes radiolúcidas de bordes mal delimitados que corresponden a gas intra y/o perirrenal; sin embargo, la tomografía axial computarizada es el mejor método confirmatorio, ya que permite delimitar mejor la extensión del proceso enfisematoso y puede realizarse sin la administración de medio de contraste, por lo que la hace más útil que la urografía excretora. La paciente que se presentó debutó su diabetes mellitus con esta patología, presentando una clínica difusa, mal estado general, de evolución abrupta, laboratorio de hiperglicemia, sepsis con falla renal aguda y hemólisis intravascular. Los hallazgos más relevantes fueron la presencia de gas en la radiología simple de abdomen, en el ecosonograma abdominal y en la tomografía abdominal, por lo cual el criterio diagnóstico definitivo fue de píelonefritis enfisematosa antes de tener la muestra anatómica. Microscópicamente, los riñones tienen aspecto esponjoso, consistencia friable con múltiples abscesos, muchos de éstos se observan vacíos al centro por la presencia previa de gas; pueden existir infartos hemorrágicos y el gas puede localizarse dentro de los cálices, en la pelvis, en los uréteres o en la vejiga. Hallazgo anatomopatológico que fue demostrado por el reporte del servicio de anatomía patológica. El tratamiento consiste en el manejo hidroelectrolítico de la diabetes, antibióticos, drenaje percutáneo o nefrectomía en caso necesario; y como factores pronósticos se utilizan los niveles séricos de creatinemia y la trombocitopenia; cuando se hace el diagnóstico a tiempo y se trata de manera agresiva para lograr que sobreviva el paciente, se reduce considerablemente la mortalidad por causa de la pielonefritis enfisematosa. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. PAULO PORTALIER. Síndromes Infecciosos.

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