Avances Diagnósticos en Uro ginecología I:Bases Fisiológicas y Patológicas: Prolapsometría

Autor: Dr. Santos, GabrielCoautores: Dr. González, Luis Dra. Hernández, Betty Dr. Lorenzo, Jaime

Policlínica Las Mercedes. Hospital Ricardo Baquero González.

Resumen

Introducción: Nuevo método diagnóstico para prolapso uterino o de cúpula vaginal, utilizando el prolapsómetro. Permite la medición del descenso normal o patológico teniendo una escala la lesión de ligamentos y en otra valores de normalidad.Original del Dr. Gabriel Santos.

Paciente y Métodos:Muestra selectiva de 110 pacientes, edades entre 18 y 49 años. 80 con úteros en AVF y 30 con úteros en RVF, se descartaron trabajos prolongados de parto, fórceps, dehiscencias de episiotomías y úteros mayores de 8 cm, por ultrasonido. La medición del descenso uterino con paciente en 45 grados, suspensión a nivel I de De Lancey y obtención del descenso mayor al esfuerzo.Resultados: El rango de descenso global fue de 0.2 cm a 2.0 cm. el grupo de AVF fue de 0.2 a 1.9 cm. El promedio de AVF fue 1.1 cm. El grupo de RVF fue de 1.2 a 2 cm. El promedio de RVF fue 1.6 la diferencia neta de RVF-AVF fue de 0.5 cm. El Test de ANOVA fue positivo P=0.000 para la diferencia entre AVF y RVF por grupos de edades y entre AVF grupo I vs. II, III, IV. Aplicándose los estudios de Mengert para la patología ligamentaria. Conclusiones:Se establecen los parámetros topes de normalidad en AVF de 0.5 a 1.4 entre los 18 y 49 años. Por los valores obtenidos se considera a la posición RVF un Histerocele per sé ya sea en forma congénita (30% de la población femenina con daño estructural genético del colágeno) o adquirida.

Palabras Clave: Prolapso genital: Uterino, Cúpula vaginal, Prolapsometría, Valores de Normalidad. Úteros en AVF y RVF

Advances in Diagnosis Urogynecology I: Physiological and Pathological Basis: Prolapsometry

Autor: Dr. Santos, GabrielCoautores: Dr. González, Luis Dra. Hernández, Betty Dr. Lorenzo, Jaime

Policlínica Las Mercedes. Hospital Ricardo Baquero González.

AbstractIntroduction: New diagnostic method for uterine prolapse or vaginal vault using prolapsómetro. Enables measurement of the decrease taking a normal or pathological scale ligament injury and other values normal. Original Dr. Gabriel Santos.

Patient and Methods: Selective sample of 110 patients aged between 18 and 49 years. Uterus in 80 to 30 with AVF and in RVF uterus, leaving work extended delivery, forceps, episiotomy dehiscences and uterus larger than 8 cm by ultrasound. Measuring the decrease in 45 patients with uterine degrees suspension at level I of De Lancey and obtain the greatest decrease in the effort.

Results: The overall range was from 0.2 to 2.0 cm. AVF group was 0.2 to 1.9 cm. The average AVF was 1.1 cm. RVF group was 1.2 to 2 cm. The difference between RVF 1.6 cm – AVF 1.1 cm was 0.5 cm. The ANOVA test was positive, P = 0.000 for the difference between AVF and RVF by age group and between group I vs. AVF. II, III, IV. Apply to studies Mengert ligament pathology.

Conclusions: Establishing the parameters of normal limits in AVF from 0.5 to 1.4 cm, aged between 18 and 49 years. Values obtained by considering the position RVF as Histerocele “per se” either congenital (30% of women with genetic damage of collagen) or acquired.

Keywords: Uterine prolapse, vaginal vault prolapse, Prolapsometry, Normal values of descent in Uterus in AVF and RVF.

3

En prolapso genital existe una fisiopatología claramente puntualizada por los trabajos de

William Mengert (1) en 1936. En 1996 la Asociación Americana de Uro- ginecología sienta

las bases de una clasificación del prolapso genital en base a puntos referenciales positivos o

negativos según la cercanía al cuello o al himen.

Desde hace una centuria persisten aun las divergencias clásicas de Halban y Tandler con

Martin (2) y así mismo en los años cincuenta del Siglo XX las opiniones controversiales de

Arthure y Savage (3) y Falk (4) con la mayoría de los autores (4,5,6,7,8 y 9) y

recientemente De Lancey (10,11) sobre la preponderancia o no de los soportes de la fascia

endopélvica versus la importancia del piso pélvico.

Desde los años 50 Berglass y Rubin (5) con la realización de miografías de la musculatura

pélvica, en los años 60 los importantes estudios de Bethoux (12) en Francia en especial

colpografías y cisto-recto-colpografías, los trabajos de Richter (5) en Alemania; en la

década de los 70 destacan por sus aportes Nichols, Milley y Randall (6) así como Funt,

Thompson y Birch (7) hacen hincapié en la importancia del eje vaginal y de la restauración

de la profundidad vagina en la cura del prolapso genital.

Los libros clásicos de anatomía de Rouviere (13), Testut-Jacob (14) y Testut-Latarget (15)

describían en los cadáveres el eje vaginal apuntando hacia el promontorio sacro, esto se

producía por el desplazamiento que producían los gases rectales sobre útero y vagina, el

merito de Bethoux, Nichols y Funt estriban en colocar el eje vagina hacia las vértebras

sacras 3 y 4 o sea S 3-S 4.

La descripción de ejes uterinos y vaginales descritos primero por Bethoux (12) y

posteriormente por Nichols y Funt (7) demuestran , en la posición bípeda , una vagina

horizontal con ángulo superior, en su tercio posterior entre 135 y 145 grados; los estudios

de Calcos Cisto Recto Vaginogramas de Bethoux, de pie y con contraste en vejiga, vagina

4

y recto permiten observar los desplazamientos radiográficos en reposo, durante la

contracción pelviana y con el esfuerzo observándose el aplanamiento y pérdida del eje

vaginal y el consecuente desplazamiento hacia atrás y hacia debajo de vejiga, vagina y

cuello uterino que en un ángulo aplanado de 180 grados hacen que el cuello en úteros en

posición AVF comprima el recto sobre el rafe anocoxígeo que le sirve de tope posterior.

Modernamente desde los años 80 la IMR Pelviana ha permitido corroborar estos hallazgos

y han dado luz para una mejor compresión de la anatomía funcional femenina (16).

Desde el punto de vista urológico la mejor compresión por estudios uro dinámicos y de

IRM logran definir elementos de la continencia e incontinencia de orina con la descripción

(10,11) de los mecanismos de soporte uretral en el tercio medio por De Lancey (10,11) y

las aportaciones de Ulmsten (17, 20) quien utilizando estos principios desarrolla una nueva

técnica para la cura de incontinencia.

Desde los años 80 el desarrollo, de una técnica personal, para la cura del histerocele y del

prolapso de cúpula vaginal que se presentó en la Academia Nacional de Medicina en 1989

y en Congreso Latinoamericano de Cirugía ese mismo año, crearon una inquietud sobre los

parámetros normales de descenso o fisiológicos esto llevó a la hipótesis de rangos de

normalidad o anormalidad clínica que no existían publicados en la literatura médica

internacional.

Paciente y Métodos:

Se realizo una muestra selectiva de 110 pacientes, edades entre 18 y 49 años. 80 con úteros

en AVF y 30 con úteros en RVF, se descartaron trabajos prolongados de parto, fórceps,

dehiscencias de episiotomías y úteros mayores de 8 cm, por ultrasonido.

Se diseña un instrumento centimetrado a doble escala para la medición de la longitud

vaginal y así mismo la medición del descenso uterino, con la paciente en posición de 45

5

grados, suspensión a nivel I de De Lancey y obtención de descenso mayor al esfuerzo

descenso mayor al esfuerzo.

En la lamina I se aprecia el aparato y sus componentes, donde, A es el dispositivo externo

que posee en el lado superior los ligamentos y su limite según los estudios de Mengert, en

la parte inferior presenta resaltados en negrita los patrones de normalidad según los grupos

de edad y posición uterina. B es la regleta hemicilindrica desplazable para ser colocada

intravaginalmente, haciendo tope de cero por fuera a nivel de introito la parte A.

Lamina I

Estudios Estadísticos:

6

Con la colaboración del profesor José Avilan del Departamento de Epidemiología y

Estadística de la Facultad de Medicina, UCV Escuela Luis Razetti, se realizaron los

estudios estadísticos P 0,05, T de Student, ANOVA y Regresión Múltiple.

Veinte (20) pacientes eran nuligestas noventa (90) pacientes tuvieron una paridad promedio

de 2.2 partos (81.82%). Se excluyeron para el presente estudio aquellas pacientes con

trabajo de parto prolongado, aplicación de fórceps y desgarros perineales o episiotomías

infectadas o dehiscentes. Se hizo hincapié en la posición uterina por histerometría, tacto

vaginal y Ecosonografía. Se excluyeron las pacientes con úteros mayores de 8 cm de

características fibromatosas; y con evidencia de prolapso genital.

Edad:

El promedio de edad fue de 32 años con un rango de 18 a 49 años,

Menos de 20 años 25 pacientes = 2 2.72 %

20 a 29 años 35 pacientes = 31.81 %

30 a 39 años 28 pacientes = 25.45 %

40a 49 años 2 pacientes = 20,00 %

Se aprecia que los dos primeros grupos de pacientes conforman el 54.5% por debajo de los

30 años de edad, y los tres primeros grupos representan el 80% por debajo de los 40 artos.

Paridad:

Veinte (20) pacientes eran nuligestas con un 18.18%, 20 pacientes fueron sometidas a

intervención cesáreas para un 18.18%: 70 pacientes

tuvieron partos entre 1 a 3 con un porcentaje de 63.63%.El promedio de partos fue de 2.2,

todos los partos fueron hospitalarios.

Resultados de la medición del descenso útero-vaginal: Histerocolpocelemetría.

7

Se obtienen mediciones de descenso en las 110 pacientes investigadas entre los 0.2 cm a 2

cm de descenso la observación de los datos permite dividir a éstas en dos grandes grupos:

uno con útero en posición normal de anteversoflexión (A.V.F.) y otro con útero en

retroversoflexión (R.V.F.)

El grupo A.V.F., 80 pacientes (72.72 %) tuvo un rango de descenso de 0.2 a 1.8 cm para un

promedio de 1.11 cm. discriminados así: 30 Pacientes (37.5) 0.2 cm a 0.9 cm. 39 Pacientes

(48.7.5%) 1 cm a 1.5 cm y 11 Pacientes (13.75%) 1.6 cm a 1.8 cm

Se aprecia que el 86.25% (69 pacientes) tienen un rango de descenso entre 0.2 y 1.5 cm,

que corresponden a los dos primeros grupos, mientras que el 13.75% corresponde a un

rango de descenso entre 1.6 a 1.8 cm.

El grupo de R.V.F, 30 pacientes (2 7.2 7 %) tuvo un rango de descenso entre 1.2 cm a 2.0

cm para un promedio de 1.67 cm, discriminados en la siguiente forma:

7 Pacientes (2 3.33 %) 1.2 cm a 1.5 cm., 23 Pacientes (76.66) 1.6 cm a 2.0 cm

Se observa que el 76.66% tienen un rango de descenso entre 1.6 a 2.0 cm.

Discriminando la variedad de posición de R.V.F. se obtiene: que 20 pacientes (66.66 %)

tenían RVF grado II y 5 pacientes para RVF grado I (16.6 %) y 5 pacientes para RVF grado

III (16.6 %)

Resultados:

Comparando el descenso máximo del grupo A.V.F. 1.8 cm. con el descenso máximo del

grupo R.V.F. 2.0 cm. se obtiene una diferencia de 0.2 cm. En relación a los promedios del

grupo A.V.F. 1.11 cm y el grupo R.V.F 1.67 cm se obtiene una diferencia de 0.56 cm, de lo

cual se deduce que el grupo de retroversión presenta un mayor descenso o movilidad.

De lo anteriormente expuesto se desprende que el máximo descenso en mujeres normales,

sin evidencia de prolapso genital es de 2.0 cm. Promedio 1.21 cm.

8

Valores de referencia de normalidad en la prolapsometría análisis por grupos de edad,

posición uterina y nuliparidad en 110 pacientes

Se aprecia que las 80 mujeres con útero en posición AVF tienen rango de descenso

promedio de 0,5 cm. 1.1 cm, 1,3 cm y 1,4 cm según los grupos de edad; el promedio global

de descenso es de 1,1 cm. para AVF.

Grupo I: 18 y 19 años: 20 mujeres, cesáreas 3, nulípara 10. Descenso 0,5

Grupo II: 20 y 29 años: 25 mujeres, cesáreas 4, nulíparas 4. Descenso 1.1

Grupo III 30 y 39 años: 20 mujeres cesáreas 4, nulíparas 2. Descenso 1.3

Grupo IV 40 y 49 años: 15 mujeres, cesáreas 1, nulíparas 0. Descenso 1,4

Se aprecia que un total de 28 mujeres (35%) del total de 80 del grupo AVF no tuvieron

parto vaginal. De ellas 16 (20 %) no habían estado embarazadas y 12 (15 %) tuvieron

cesáreas electivas.

Destaca que en el grupo I hay 13 casos de nuliparidad con porcentaje de 65 % del total de

20 y tienen el menor descenso 0.5 cm comparado a todos los grupos AVF Y RVF.

Por otra parte en los primeros 3 grupos, por debajo de los 40 años, el máximo

descenso promedio es 1.3 cm disminuyendo con la edad de los grupos a 1.1 cm y 0.5 cm.

Mientras que el grupo entre 40 y 50 años es 1.4. cm, estas cifras por supuesto no cuadran

con la clasificación POPQ.

Las 30 mujeres con útero en RVF, tienen un rango de descenso promedio global de 1.67

cm. Con promedios por grupo de edad de 1.3 cm, 1.6 cm.1, 7 cm. Y 1.8 cm

El grupo 18 y 19 años: 5 mujeres cesáreas 2, nulíparas 1. Descenso 1.3

El grupo 20 y 29 años: 10 mujeres cesáreas 3, nulíparas 1. Descenso 1,6

El grupo 30 y 39 años: 9 mujeres cesáreas 2, nulíparas 1. Descenso 1.7

El grupo 40 y 49 años: 6 mujeres cesáreas 1, nulíparas 1. Descenso 1,8

9

Un total de 12 mujeres, con el 40 %, de el grupo de 30 RVF, 4 pacientes no tuvieron

embarazo ni parto vaginal, solo cesárea electiva 8 de ellas.,supone un alto porcentaje 40

% de piso pélvico intacto en mujeres con RVF.

El grupo I de RVF (menores de 20 años), con 5 pacientes, tiene solo 3 (60%), sin parto

vaginal y el descenso es 1,3 cm, constituye el grupo de menor descenso en posición RVF.

Es significativa la diferencia entre grupos de la misma edad 0,8 cms entre el grupo I AVF

de 0.5 cm y el 1,3 cm. De RVF.

Tabla I

Grupo de Anteversoflexión

EDAD EN AÑOS MUJERES CESAREAS NULIGESTAS DESCENSO

Grupo I 18 - 19 20 3 10 0,5 cms.

Grupo II 20 - 29 25 4 4 1.1 cms.

Grupo III 30 - 39 20 4 2 1.3 cms.

Grupo IV 40 – 49 15 1 0 1.4 cm.

Totales 80 12 16

Distribución del grupo de pacientes con Úteros en AVF, no paras con número de cesáreas y no gestantes.

Tabla II

Grupo de Retroversoflexion

EDAD EN AÑOS MUJERES CESAREAS NULIGESTAS DESCENSO

Grupo I 18 – 19 5 2 1 1.3 cms.

Grupo II 20 – 29 10 3 1 1.6 cms.

Grupo III 30 – 39 9 2 1 1.7 cms

Grupo IV 40 - 49 6 1 1 1,8 cms.

Totales 30 8 4

10

Distribución del grupo de pacientes con Úteros en EVF, no paras con numero de cesarías y no

gestantes.

Tabla III

Mujeres menores de 40 años descensos de 1.3 cms o menos

AVF

EDAD EN AÑOS MUJERES CESAREAS NULIGESTAS DESCENSO

Grupo I 18 - 19 20 3 10 0,5 cms.

Grupo II 20 - 29 25 4 4 1.1 cms.

Grupo III 30 - 39 20 4 2 1.3 cms.

RVF

Grupo I 18 – 19 5 2 1 1.3 cms.

Totales 70 13 17

Estudio de la Nuliparidad en mujeres menores de 40 años de ambos grupos; las cesáreas fueron 13 (18.05%) y las nuligestas 17 (24.02%) un total de nulíparas de 30 (42.85%), para el total de 70 pacientes menores de 40 años.

11

Estudio de significación patológica seccionando ligamentos en cadáveres y midiendo

descenso:

Tabla IV

APLICACIÓN DEL VALOR DE SOPORTE DE LA FASCIA ENDOPELVICA: LESIONES DE

LIGAMENTOS DE FASCIA ENDOPELVICA SEGÚN W. MENGERT

SECCION DE LIGAMENTOS RANGO EN CMS PROMEDIO

LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 0.3 CMS

LIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 1.1 CMS

Sumando 1,4 cm

LIG. PARAMETRIOS

1/3 SUPERIOR 0.0 – 0.25 0.1 CMS

Sumando 1,5 cms.

2/3 INFERIORES 0.5 – 4.5 3.6 CMS

Sumando 5,1 cms.

LIG. PARAVAGINALES

1/3 SUPERIOR 1.25 – 6.0 2.6 CMS

Sumando 7,7 cm

1/3 MEDIO 2.5 – 6.0 4.3 CMS.

Sumando 12 cm

Estudio único de significación patológica seccionando ligamentos en cadáveres y

midiendo descenso realizado en 1936 por el Dr. W. Mengert

12

Tabla V

Promedios Normales de Descenso

GRUPO DE ANTEVERSOFLEXION

GRUPOS DE EDAD DESCENSO

Grupo I 18 - 19 0.5 cms.

Grupo II 20 - 29 1.1 cms.

Grupo III 30 - 39 1.3 cms.

Grupo IV 40 – 49 1.4 cms.

El grupo I de edad <20 difiere significativamente

con los otros 3 grupos de AVF y con los 4 de RVF.

ANOVA: AVF 1 – F= 21.8 P= 0.000

RVF 1 – F= 4.97 P= 0.0074

Significancia estadística P= 0.000, donde el grupo menor de 20 años es diferente a los

demás grupos de AVF.

Grafico I

Obsérvese la significancia estadística gráficamente, destacando en < 20 años con P= 0.000 para grupo

AVF y grupo RVF.

13

HISTOGRAMA DE PROMEDIOS DE UTEROS NORMALES POR GRUPO DE EDAD Y MEDICIONES EN CM

1,60

1,80

1,14

1,35 1,40

1,70

1,30

0,50

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

< 20 AÑOS 20-29 30-39 40-49

GRUPOS DE EDADES

CM

RVF (cm) AVF (cm) Lineal (RVF (cm)) Lineal (AVF (cm))

Tabla VI

Promedios Normales de Descenso

GRUPO DE RETROVERSOFLEXION

Grupo I 18 – 19 1.3 cms.

Grupo II 20 – 29 1.6 cms.

Grupo III 30 – 39 1.7 cms.

Grupo IV 40 - 49 1.8 cms.

Valores Promedio de descenso para el grupo de Retroversoflexión, según grupos de edad.

Tabla VII

GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF

Grupo I 18 - 19 0.5 cms. 1.3 cm. P=0.000

Grupo II 20 - 29 1.1 cms. 1.6 cm. P=0.000

Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.7 cm. P=0.000

Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.8 cm. P=0.000

Comparación de promedios de descenso entre grupos de AVF y RVF, existe una gran

diferencia significativa entre ambos P= 0.000

Grafico II

Expresión grafica estadística de la Tabla VII, con líneas de tendencia.

14

HISTOGRAMA DE PROMEDIOS DE UTEROS NORMALES POR GRUPO DE EDAD Y MEDICIONES EN CM

1,60

1,80

1,14

1,35 1,40

1,70

1,30

0,50

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

< 20 AÑOS 20-29 30-39 40-49

GRUPOS DE EDADES

CM

RVF (cm) AVF (cm) Lineal (RVF (cm)) Lineal (AVF (cm))

Tabla VIII

GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF

Grupo I 18 - 19 0.5 cms.

Grupo II 20 - 29 1.1 cms.

Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.3 cms. P=0.000

 Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.6 cms. P=0.000

1.7 cms. P=0.000

1.8 cms. P=0.000

Se hace intencionalmente el encuadre del grupo III de AVF, con el grupo I de RVF por el valor numérico similar I.3 cm y el grupo IV de AVF, cifra tope, de 1.4 cm es superado por los grupos RVF II, III y IV y a su vez, como se vio anteriormente tienen significancia estadística con sus homólogos etários. Se destaca las mujeres entre 30 y 49 años del grupo AVF tienen cifras menores que las mujeres entre 20 y 49 años de RVF. Por lo tanto, los grupos “Normales” de RVF superan la cifra de 0.5 cm. en AVF en los grupos menores de 20 y menores de 30 años; siendo iguales a las del grupo entre 30 – 39 años.

Grafico III

Obsérvese la diferencia entre la línea de tendencia de grupos AVF y RVF.

Discusión:

15

COMPARACION DE DESCENSO

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

>20 20-29 30-39 40-49

EDAD

CM

RVF (CM)

AVF (CM)

Aplicando la fisiopatología según los resultados de William Mengert.

LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 cm 0.3 cm

LIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 cm 1.1 cm

Aplicando para una RVF, el daño de 1.4 cm. (según Mengert) principalmente

por la lesión de útero sacros 1.1 cm. más la elongación de redondos 0.3 cm.

Y considerando Los resultados estadísticos de la Retroversoflexión Uterina, en forma

Congénita, según estudios para un 30 % de la población con deficiencia de colágeno

estructural (31) (hernias, varices, hemorroides de incidencia familiar) o adquirida post

fórceps, adherencias, endometriosis, etc. se deben considerar desde el punto de vista

biomecánico y funcional como histeroceles “per se”

La aplicación de conceptos recientes sobre fascia (32) y tensegridad: sobre todo los

cambios de conceptos sobre el Tejido Conectivo Fascial que se han logrado gracias a la

investigación en cadáveres frescos o conservados con técnicas modernas y no con el

sistema de congelación y fijación clásico (33). Esto ha permitido descubrir detalles

anatómicos que estaban ahí pero no habían sido investigados. El concepto clásico de Fascia

como envolturas musculares con función mecánica o como láminas de separación entre

grupos musculares o como espacios para las inserciones de estos, ha cambiado.

Lo que ya parecía estudiado y descubierto ha producido una revisión amplia de la bases

anatómicas y fisiológicas sobre el sistema Fascial (Thiel 2000 (29), Von Hagens 1982

(30)).

La Fascia corporal presenta un recorrido continuo envolviendo todas las estructuras

viscerales y somáticas, no solo las cubre, les da soporte o sostén así como la forma y las

16

conecta; la fascia organiza y separa, protege y permite la autonomía de cada músculo o

víscera. Forma unidades funcionales estableciendo relaciones espaciales: conforma una red

interrumpida de comunicación corporal similar a la Internet.

Tiene propiedades biomecánicas, bioeléctricas y bioquímicas, funciones nutritivas

relacionadas con sangre y linfa así como transporte; cubre protegiendo los nervios:

Epineuro, Perineuro y Endoneuro, y es la adventicia fascial de venas y arterias. Cada

músculo, fascículos, fibras y fibrillas tienen recubrimiento fascial: Epimisio, Perimisio y

Endomisio. Se considera comparable a una rueda o a la sección de un cítrico donde al sacar

la pulpa quedan los compartimientos.

La fascia superficial forma una lámina uniforme en todo el cuerpo, su grosor o densidad

varia según el área, densa en las extremidades y laxa en nuca, tórax y abdomen siendo la

mas delgada la fascia o membrana perineal. La laxitud fascial facilita el desplazamiento o

deslizamiento de la piel según la zona de movimiento que cubra.

Gracias a la investigación y análisis de los cambios y envejecimiento por los cirujanos

plásticos en las dos ultimas décadas (Lockwood 1996) (28). La fascia superficial conecta la

fascia muscular con la subdermis, se describe numerosas laminas horizontales muy finas

separadas por cantidades variables de tejido adiposo y se conectan entre si por numerosos

tabiques fibrosos, de recorrido vertical u oblicuo, dando el aspecto de una red

tridimensional.

La fascia profunda es mucho mas compleja e integra de una manera funcional y estructural

los distintos sistemas corporales, esta conectada a la fascia superficial que a su vez la

17

conecta a la dermis. Esta constituida por un tejido más denso y fuerte que la fascia

superficial. Se adapta según su densidad, aumentando la proporción de fibras colágenas que

lo componen, a las necesidades biomecánicas. Funcionalmente une, sostiene y reviste los

tejidos, muscular, articular, óseo, visceral, nervioso y vascular, tiene también, funciones de

transmisión eléctrica. Forma los compartimientos y espacios corporales de extremidades y

tronco; puede subdividirse para su estudio, aunque es una red continua, en Miofascia y

Viscerofascia.

La Miofascia da un funcionamiento adecuado al sistema muscular (32, 34), puede

disponerse en trayectos por lo general transversos, a veces oblicuos o paralelos. S e integra

a la fascia tendinosa, al fibrocartílago y a las fibras de Sharpey de la estructura ósea

delimitando así, por su composición su función especifica.

Siendo el músculo un tejido contráctil que permite los movimientos y la fascia el tejido

conectivo intramuscular y peri muscular que lo integra y cubre; surge el concepto

funcional: músculo -fascial de Miofascia (35) (36) (25) donde el músculo moviliza fascia y

la restricción de esta afecta el buen funcionamiento del músculo.

La Viscerofascia constituye el soporte y la integridad estructural de visceras, vasos y

nervios, los planos fasciales actúan como rutas de penetración de las terminaciones

nerviosas y de los órganos. Forma una red laxa que permite la distensión hasta una

determinado punto de ruptura protegiendo a estos elementos, está integrada funcionalmente

con la Miofascia (Bochenek 1997) (27).

La fascia que cubre las vísceras abdominales y el tejido extra peritoneal se continua con el

epimisio de la musculatura de la pared abdominal; así mismo con el cubrimiento fascial de

18

los órganos pélvicos útero, vagina, vejiga y uretra se continua por el tejido intra fascial de

la Fascia Endopélvica por las laminas conectoras con los músculos elevadores del Ano , así

como los músculos Pubocoxigeos , Isquiocoxigeos, Sacrocoxigeos y Obturadores, por sus

inserciones en el arco tendíneo de la Fascia, Pelvis, el Arco tendíneo Rectovaginal y la

Arcada del Elevador ( Benson), lateralmente por los ligamentos paravaginales, cardinales y

útero sacros. Así como los músculos perineales de los planos medios y superficiales

(Bochenek 1987, Purslow 1999 (35)).

Se considera que para realizar un movimiento con la Miofascia siempre habrá la

participación pasiva o activa de la viscerofascia (Barral 1983).

Tensegridad:

Si aplicamos la moderna teoría de Tensegridad desarrollada por el Dr. Imberg (26).

Termino derivado de la contracción “tensional-integrity” en castellano tensegridad creado

por Fuller (1975) (25) se aplica a estructuras que mantienen su forma por fuerzas de tensión

y no por fuerzas de compresión; fue Snelson quien creo estructuras con cables y tubos que

mantenían una forma arquitectónica. La compresión y la tensión coexisten generalmente

combinando esa fuerza como tensión continua y compresión, las fuerzas son dispersas a lo

largo de la estructura.

De Caro y Aragona (1998) (18) describen en cadáveres frescos por cortes y preparación

especial con plastidina una red tridimensional de tipo icosaedro que tiene mayor diámetro

en la periferia de las paredes pélvicas 1.71mm y mas pequeña con un diámetro de 1.41mm

en las cercanías de las vísceras pélvicas dicha red, esta rellena de tejido adiposo. Esta

estructura cumple con los requerimientos de la Tensegridad y es un tejido fascial del tipo

conectivo laxo (27) que permite una gran elasticidad, que según las descripciones de

19

anatomía funcional pelviana es el elemento principal para adaptarse a los cambios de

presión en pelvis por la gravedad y los esfuerzos.

Citoesqueleto e Integración Extra Celular: Integrinas

Diversos estudios (Robbins, Imberg) (24, 26), demuestran la existencia de un esqueleto

celular que une el núcleo a través del citoplasma con la membrana celular y produce

cambios de forma según las presiones. El cito esqueleto es una estructura de Tensegridad,

donde los microtúbulos y los microfilamentos se entrelazan, destacan las proteínas Adenina

y Desmina, cuya alteración se determina cuando hay destrucción celular. El cito esqueleto

es una estructura dinámica interrelacionada con la matriz extracelular, que se adapta en

forma flexible por su tensegridad a cambios internos y externos que modifican la forma

celular según lo demostró Ingber

FASCIA ENDOPELVICATensegridad

Basado en estudios de De Caro y Aragona 1998. (18)Ilustración y creación por Dr. Gabriel Santos

1,41 mm.Diámetro de Red cerca de las Visceras

1,71 mm.Diámetro de Red lejos de las Visceras

20

Que esta fascia endopélvica cuyas lesiones pueden ser medidas y cuantificadas tiene el

diseño de un nuevo instrumento diagnóstico que posee en uno de sus laterales las cifras del

grado de lesión de cada porción ligamentaria descritas por Mengert y en el lateral opuesto

los márgenes, por grupo de edad, de normalidad, unificando la fisiología y la fisiopatología

de los descensos útero vaginales.

La utilidad clínica es mejorar tanto el diagnostico como el tratamiento del prolapso genital

y de la incontinencia de orina. El diagnostico exacto, sobre todo preoperatorio antes de

intervenciones ginecológicas de diversa patología que pueden tener asociado el descenso

patológico mínimo; en especial de las histerectomías por fibromatosis uterina y Pratt (22,

23) de la Clínica Mayo reportan un 66% de fallos diagnósticos o no correctivo después de

las histerectomías o sea el error diagnostico y por supuesto el error - no terapéutico- de la

entidad prolapso uterino, en un próximo trabajo sobre la obligatoriedad que tiene el

cirujano ginecológico de suspender la cúpula vaginal en la histerectomías abdominales;

esto es teniendo en cuenta la relación peso uterino y descenso patológico en 50 casos. Es

aparte de anti fisiológica por ignorancia y facilismo la realización de histerectomía por vía

vaginal salvo que se acompañen de una técnica de fijación al ligamento sacro espinoso

(Richter y Cruishank), el útero no es el culpable de los daños de soporte a nivel I útero

sacros cardinal mas bien es el factor mas importante en la amortiguación de esfuerzos por

la posición AVF en la estática pelviana, la escuela francesa inclusive conforma el cuello

uterino sano y lo utiliza para la pexia.

Así mismo la cura de incontinencia de orina al esfuerzo, para poder evitar

21

reproducciones , así como también la cura de prolapsos vaginales donde es muy importante

evaluar el componente de descenso mínimo patológico para diferenciar un colpocistocele

de un falso cistocele por plegamiento, debido a un descenso del nivel I no diagnosticado,

que hay que tratar por una vía diferente a la vaginal y no aumentarlo por una colporrapia

innecesaria.

Muy importante para la gran cantidad de técnicas existentes-por lo tanto ineficaces- en el

tratamiento de la incontinencia de orina. Low (21) describe en un análisis exhaustivo de la

técnicas para IOE, que exceptuando las que elevan hasta tres centímetros la uretra por

encima de la horizontal, todas las demás elevan de 4 a 5 cms la uretra y producen una

deformación y alteración de la anatomía funcional de la vagina y el útero que se

manifestara como prolapsos uterinos y enteroceles tal como lo afirmo Burch en 1980,veinte

años después de estar haciendo su técnica original que produce estas patologías y que

ameritan una suspensión a nivel uno para no producir o reproducir prolapsos e

incontinencias, el colmo es la realización de Burch por laparoscopia y mas aún como

¡técnica preventiva!.

Por otra parte en los últimos treinta años cada vez hay mas estudios que demuestran en un

30% de la población femenina daño genético por mala calidad del colágeno estructural (19)

que se manifiesta familiarmente con la existencia de hernias de la pared abdominal, varices

de miembros inferiores, hemorroides, varicocele y prolapso genital mas incontinencia;

recordando que la retro verso flexión uterina se debe considerar según los resultados de este

trabajo, desde el punto de vista biomecánico y funcional, un histerocele por si mismo y

debe ser corregido; sin olvidar las retro verso flexiones adquiridas por causas

inflamatorias, tumores, endometriosis, etc.

Referencias

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