PLACE E.V.C.

SECRETARIA DE SALUD JALISCO DIRECCION GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

DIRECCION DE SUPERVISION Y ASESORIA DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERIA

RESUMEN DE LA VALORACIÓN Paciente femenino de 64 años de edad, procedente de Cocula, Jalisco. Con escolaridad primaria, ocupación ama de casa, ingresa a el área de urgencias debido a un evento vascular cerebral, ingresa inconsciente acompañada de un familiar. La paciente no realizaba ningún tipo de prevención o chequeo médico, es de complexión obesa y los familiares refieren tener hábitos alimenticios altos en grasas. En casa conviven con animales tales como vacas, caballos, gallinas, patos y perros. Presenta un estado de deterioro de la movilidad física ya que tiene inestabilidad postural, movimientos descoordinados, se muestra inquieta y preocupada al no poder hablar con claridad refiere dolor y desesperación al no poder moverse. Presenta un riesgo latente de perfusión tisular cerebral ineficaz, relacionado con el evento vascular isquémico transitorio, respecto a su autopercepción se omiten datos debido a su estado actual para hablar y formar frases y desconocimiento de los mismos por parte del familiar.



RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

ANÁLISIS DEDUCTIVO

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPACIÓN DE DATOS DOMINIO Y CLASE AFECTADO DX y/o PROBLEMA

No Poder Hablar Dificultad Para Poder Formar

Frases Malestar o Dolor Temor Al Manejo De

Dispositivos Terapéuticos. Hipertensión Evento Transitorio Isquémico. Cambio En El Estado De Salud Cambio En El Entorno Nerviosismo Expresión Facial De

Preocupación Sueño Discontinuo. Dificultad Para Girarse Limitación De La Capacidad

Para Las Habilidades Motoras Groseras

No Poder Hablar Dificultad Para Poder Formar

Frases. Disminución De La Circulación

Cerebral

Malestar O Dolor, Prescripción De Restricción Del Movimiento, Temor Al Manejo De Dispositivos Terapéuticos. Dificultad Para Girarse, Limitación De La Capacidad Para Las Habilidades Motoras Groseras Cambio En El Estado De Salud, Cambio En El Entorno, No Poder Hablar, Dificultad Para Poder Formar Frases. Disminución De La Circulación Cerebral. Hipertensión, Evento Transitorio Isquémico.

Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 2 Actividad / Ejercicio Dominio 5: Percepción / Cognición Clase 5: Comunicación Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar

Deterioro De La Movilidad Física

Deterioro De La Comunicación Verbal

Riesgo De La Perfusión Tisular Cerebral Ineficaz



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: Evento Vascular Cerebral DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICION PUNTUACION

DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) 00085 Deterioro de la Movilidad Física.

0208 Movilidad Dominio: Salud funcional (l) Clase: Movilidad (C)

020801 Mantenimiento del equilibrio 020809 Coordinación 020803 Movimiento muscular 020814 Se mueve con facilidad

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Mantener de:

1

Aumentar a:

3

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): malestar o dolor, prescripción de restricción de movimiento, temor al manejo de dispositivos terapéuticos CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): dificultad para girarse, Limitación de la capacidad para las habilidades motoras groseras.



INTERVENCIÓN (NIC): Fomentar Los Mecanismos Corporales (0140)

INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza: Actividad Ejercicio Prescrito (5612)

ACTIVIDADES: Determinar al grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas. Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado. Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (demostración de técnicas correctas mientras se realizan actividades/ejercicios). Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas, tenciones o lesiones. Disponer la utilización de colchones/sillas o almohadas, si correspondiera. Ayudar a mostrar las posiciones correctas para dormir. Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante periodos de tiempo prolongados. Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados. Controlar la mejoría de la postura/mecánica corporal del paciente.

ACTIVIDADES: Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito. Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito. Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito. Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio. Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestimar sus posibilidades. Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede. Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. Incluir a la familia/ser querido, si resulta apropiado.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: Evento Vascular Cerebral DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

CLASE 5: COMUNICACIÓN



MEDICION PUNTUACION

DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) 00051 Deterioro de la comunicación verbal

0902 Comunicación Dominio: Salud Psicosocial (II). Clase: Neurocognitiva (l)

090201 Utiliza el lenguaje escrito 090206 Reconoce los mensajes recibidos


Mantener de:

2

Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Disminución de la circulación cerebral. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): no poder hablar, dificultad para poder formar frases.



INTERVENCION (NIC): Mejorar La Comunicación: Déficit Del Habla (4976)

INTERVENCION (NIC): Mejora La Comunicación: Déficit Visual (4978)

ACTIVIDADES: Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede. Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia, si es preciso. Dar una orden simple cada vez, si es el caso. Escuchar con atención. Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede. Abstenerse a gritar al paciente con trastornos de comunicación. Estar de pie delante del paciente al hablar. Utilizar gestos con las manos, si procede.

ACTIVIDADES: Identificarse al entrar en el espacio del paciente. Observar la reacción del paciente a la disminución de la visión. Aceptar la reacción del paciente a la disminución de la visión. Ayudar al paciente a establecer nuevas metas para aprender a "ver" con los otros sentidos. Poner en marcha las visitas de terapia ocupacional l, si se precisa. Remitir al paciente con problemas visuales a centros apropiados.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: Evento Vascular Cerebral DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIVASCULAR / PULMONAR



MEDICION PUNTUACION DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) 00201 Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz

0406 Perfusión Tisular: Cerebral Dominio: Salud Fisiológica (II). Clase: Cardiopulmonar (E)

040613 Presión sanguínea diastólica 040602 Presión intracraneal 040617 Presión arterial media 040603 Cefalea 040608 Agitación 040609 Vómitos 040619 Nivel de conciencia disminuido 040618 Deterioro cognitivo


Mantener de:

1

Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Hipertensión, evento transitorio isquémico.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS):



INTERVENCION (NIC):): Mejora De La Perfusión Cerebral (2550) INTERVENCION (NIC):Disminución De La Hemorragia (4020)

ACTIVIDADES: Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinamicos y mantener dichos parámetros dentro del margen debido. Inducir la hipertensión con la expansión del volumen o con agentes inotrópicos o vasoconstrictores, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinamicos y mantener/mejorar la presión de perfusión cerebral. Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos. Administrar agentes que expandan el volumen intravascular, si procede. Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen normal. Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla. Mantener el nivel de pCO2 a 25 mmHg o superior. Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos de asa y corticoesteroides. Administrar fármacos analgésicos, si procede. Vigilar el estado neurológico. Vigilar el estado respiratorio.

ACTIVIDADES: Identificar la causa de la herida de sangre. Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias. Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre. Determinar al tamaño y las características del hematoma, si existe. Vigilar el estado de líquidos, incluyendo entradas y salidas, si procede. Establecer la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario. Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de productos sanguíneos o de secreciones sanguíneas. Mantener la vía i.v. permeable. Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado.



EJECUCION Etapas 1.- Preparación (Revisión de intervenciones, Habilidades Exigidas recursos necesarios) 2.- Intervención (Acciones a utilizar, Independientes, Dependientes e Interdependientes 3.- Documentación Hojas de registros clínicos de enfermería, Kárdex etc. EVALUACION Actualmente la paciente se encuentra en la cama 421 del área de Medicina Interna, con buena recuperación y bien pronostico, comienza a tener movilidad en cama y su familiar (hija) coopera para su recuperación por medio de terapia de ejercicios simples, se llevara seguimiento por nuestra parte por medio de valoración con escala de Katz para las ABVD. En lo que refiere al habla esta comienza a fluir al mismo tiempo que se le ministra tratamiento farmacológico de neuroprotección.



BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA-I. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación, 2009-2011. Editorial Elsevier. Barcelona, España. 2. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4° Edición. 3. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5° Edición. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona, España. 2009

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