PLAN DE ACCIÓN ZIKA 040316

Presentación

I. Introducción

II. Antecedentes

III. Justificación

IV. Marco Politíco y Estratégico

V. Situación Actual

V.1. Datos epidemiológicos y entomológicos

V.2. Capacidad diagnóstica en la región

VI. Objetivos del Plan de Acción

VII.Plan de Acción

VIII. Bibliografía

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CONTENIDO

PRESENTACIÓN En el marco de las acciones regionales conjuntas entre los países que conforman el Sistema de la Integración Centroamericana (SICA), el día 02 de febrero del 2016 se llevó a cabo una reunión virtual extraordinaria de Jefes de Estado y de Gobierno sobre el virus Zika y su posible asociación a trastornos neurológicos y malformaciones congénitas, en donde se instruyó al Consejo de Ministros de Salud de la región (COMISCA) a elaborar un Plan de Acción basado principalmente en lineamientos y resoluciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (1).

En tal sentido, la Presidencia Pro Tempore del COMISCA que ostenta la Secretaría de Salud de Honduras, y la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (SE COMISCA) con el apoyo técnico de la Representación de OPS Honduras, tomando las referencias descritas en el párrafo anterior así como los principales lineamientos descritos en el Plan Maestro Mesoamericano de Gestión Integrada para la Prevención y Control del Dengue y Chikungunya2 y en la Estrategia de Gestión Integral para la Prevención y Control del Dengue (EGI-D) (3).

Se toma además como referencia el marco conceptual teórico de la Política Regional de Salud del SICA 2015-20224 que tiene entre sus principios la universalidad y el acceso a la salud como un derecho humano, y el Plan Regional de Salud 2016-20205 que incluye entre sus actividades el abordaje conjunto de problemas de salud emergentes y reemergentes en el marco del fortalecimiento de las capacidades básicas del Reglamento Sanitario Internacional en los países y en la región.

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Este Plan viene a constituirse en un instrumento para la operacionalización de la acciones regionales y nacionales de cara al abordaje de un problema de salud emergente común a los países de la región como es la Enfermedad por Virus Zika, que se expande en la actualidad transmitida por un vector endémico en Centroamérica como es el Aedes aegypti. Servirá además para orientar la cooperación a los países y a la región en su conjunto.

Este Plan establece un conjunto de lineamientos y acciones, que desde una perspectiva regional potencian la rectoría nacional para la atención de dicha problemática y establece recomendaciones de coordinación para el abordaje intersectorial de las causas y elementos sociales, económicos y ambientales que agravan las condiciones que permiten la diseminación de esta enfermedad y su impacto en la población, sobre todo en sectores en situación de vulnerabilidad. Considera elementos que en el marco de la determinación social de la salud se constituyen en factores estructurales con incidencia negativa en la aparición de la enfermedad.

El Plan hace un aporte importante a la prevención y control de las enfermedades transmitidas por el vector Aedes a través del fortalecimiento de los Programas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica, del Programa de Control de Vectores, y el fortalecimiento del trabajo comunitario en redes, para favorecer la implementación de acciones de prevención en períodos de epidemia y entre las epidemias. Toma en cuenta la fortaleza del COMISCA con el trabajo de sus comisiones técnicas (6), y el espacio de acción que brinda el marco político e institucional del Sistema de Integración Centroamericana, favoreciendo la intersectorialidad y minimizando la perspectiva de responsabilidad única del sector en la lucha contra el vector.

I. INTRODUCCIÓN

Las complicaciones más severas descritas en relación a la enfermedad por virus de Zika son: a) El Síndrome de Guillain-Barré que consiste en una parálisis flácida ascendente; b) La probabilidad de una infección de transmisión congénita durante el primer trimestre del embarazo que puede determinar daños severos en el sistema nervioso central del feto en desarrollo y microcefalia congénita, que limita gravemente el desarrollo neurológico del niño y en ocasiones provoca la muerte (9, 11).

La infección por virus Zika provoca la producción de anticuerpos de tipo IgM, específicos frente al virus. Su diagnóstico se basa en la detección del ARN viral a partir de suero y mediante técnicas moleculares (RT- PCR tiempo real), de los pacientes durante la fase aguda/febril de la enfermedad clínica. El período virémico puede ser relativamente corto, lo que permite la detección directa del virus solo los 3-5 primeros días después que inician los síntomas, aunque hay evidencia de aislamiento de virus Zika en orina hasta 10 días después (7, 8).

No existe aún una vacuna preventiva ni tratamiento específico de la enfermedad por virus Zika, su manejo se basa en: A) Implementación de medidas preventivas de salud pública dirigidas al control del vector. B) Manejo clínico en caso de enfermedad que se basa en el control de los síntomas y las complicaciones. El tratamiento del paciente es sintomático: reposo, líquidos orales abundantes, uso de antipiréticos/analgésicos (acetaminofén o paracetamol, al igual que en el Dengue se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos para prevenir el síndrome hemorrágico), antihistamínicos por prurito asociado. C) El manejo también incluye medidas preventivas de picaduras, uso de ropa que cubra las áreas del cuerpo de manera completa, y uso de repelentes preferiblemente naturales, uso de mosquiteros y mallas en puertas y ventanas (7, 8).

La enfermedad por el virus del Zika es una enfermedad viral transmitida por el virus del Zika, un arbovirus del género flavivirus (familia Flaviviridae), filogenéticamente muy próximo al virus del Dengue, Chikungunya, Fiebre Amarilla, Encefalitis Japonesa, y virus del Nilo Occidental (7-10).

EI virus Zika se transmite por la picadura de mosquitos del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, aunque también pueden ser potenciales transmisores el Aedes Africanus, el Albopictus, el Polynesiensis, el Unilineatus, el Vittatus y el Hensilli. Se ha descrito transmisión vertical de madre a hijo y transmisión por vía sexual, pero aún se encuentran en período de investigación y producción de evidencia (8, 10)

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud se considera “Caso Sospechoso de Zika” todo paciente que presenta exantema o elevación de temperatura corporal axilar > 37,2º C, con al menos uno o más de los siguientes síntomas (que no se explican por otras condiciones médicas): artralgias o mialgias, conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival, cefalea o malestar general. Se considera “Caso Confirmado de Zika” un caso sospechoso con prueba de laboratorio positiva para la detección específica del virus Zika (8).

El período de incubación de la enfermedad es generalmente de 3 a 12 días, en casi 3 de cada 5 personas afectadas la infección puede cursar asintomática, o se puede presentar con un cuadro clínico moderado, los síntomas agudos duran entre 5 y 7 días e incluyen: fiebre que generalmente no asciende a 38.5 oC, cefalea, dolores musculares y articulares (sobre todo tobillo y muñecas), conjuntivitis no purulenta, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores, y menos frecuentemente, dolor retro- orbitario, anorexia, vómito, diarrea y dolor abdominal (7-9).

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En 1947, se identifica por primera vez un nuevo virus en un mono Rhesus utilizado como centinela, en un estudio de monitoreo de fiebre amarilla en el Bosque de Zika, en Entebbe Uganda, denominándosele como Virus Zika.

La sangre de los monos en los que se identificó fue inoculada en ratones, los que desarrollaron la enfermedad en un lapso de 10 días a partir de la inoculación, permitiendo el primer aislamiento del virus ZIKA en 1948. Ese mismo año, gracias a la vigilancia entomovirológica que se emprendió, el virus fue también aislado a partir de mosquitos Aedes Africanus de los mismos bosques Zika.

Sin embargo, fue hasta 1952 cuando a través de análisis serológicos humanos realizados en Tanzania y en Uganda se confirma que este virus tiene capacidad de infectar seres humanos y en 1968 se logra aislar completamente el virus en seres humanos a partir de muestras serológicas de pacientes Nigerianos (8).

En las tres décadas siguientes hubo reportes de casos de Zika en países africanos (Tanzania, Sierra Leona, República Centroafricana, Egipto, Gabón, Senegal y Costa de Marfil) y asiáticos (Indonesia, India, Tailandia, Vietnam, Malasia). En el año 2007 se reportaron nuevos brotes en Micronesia, en el año 2013 ya había casos confirmados en las Islas del pacífico Sur, y en el 2014 en la Polinesia Francesa, Nueva Caledonia e Islas Cook (7-10).

Ese mismo año 2014, el Sistema de Salud Pública de Chile confirma en la isla de Pascua el primer caso autóctono americano de infección por virus Zika. Entre abril y mayo de 2015, investigadores tanto de la Universidad de Bahía como de Fiocruz, en Brasil, identifican Virus Zika en muestras serológicas de seres humanos sintomáticos, y en mayo de 2015 confirman su primer caso clínico. En el segundo semestre de 2015 Colombia reportaba ya casos de enfermedad por virus ZIKA en incremento y para Noviembre de 2015 se confirmó el primer caso de enfermedad por virus Zika en Centroamérica (10).

II. ANTECEDENTES

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Centroamérica y República Dominicana es una región endémica del mosquito Aedes aegypti, lo que incrementa la exposición de la población de la región a enfermar por cualquiera de las patologías transmitidas por este vector, incluida la enfermedad por el virus Zika.

La región presenta grandes sectores de población expuesta al vector por la incontrolada acumulación de recipientes útiles y no útiles en las viviendas y comunidades, que favorecen la proliferación de mosquitos. Hay deficiencia en el control ambiental por parte de las municipalidades, lo que implica mala disposición final de la basura, aguas y excretas, y falta de control de patios baldíos y espacios como piscinas y cementerios. Hay además en muchos territorios falta de sensibilización de la población al problema.

Los países, enfrentan desafíos en sus sistemas de vigilancia y limitaciones de personal para trabajo de campo lo que determina debilidades en la detección de brotes y en el control de los focos.

Centroamérica es también una región con alto nivel de desplazamiento humano (migración interna y externa) por lo que el riesgo de importación de casos es alto y por lo tanto de que se difunda más esta enfermedad, sobre todo cuando se cumplen los siguientes elementos claves para su transmisión: amplia distribución del mosquito vector y elevada incidencia de personas infectadas y alta susceptibilidad de la población que no ha tenido contacto con el agente y en consecuencia carece de inmunidad al virus.

III. JUSTIFICACIÓN

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IV. MARCO POLITÍCOESTRATÉGICO PARA EL DESARROLLO DEL PLAN DE ACCIÓN

El pasado 2 de febrero, respondiendo a la convocatoria que hiciera el Presidente de Honduras Don Juan Orlando Hernández en su calidad de Presidente Pro Témpore del SICA, se llevó a cabo una reunión virtual de Presidentes y Jefes de Estado de la Región con el objetivo de identificar intervenciones para abordar de manera conjunta la emergencia sanitaria provocada por el virus Zika. Acompañaron a los Presidentes sus correspondientes cancilleres y ministros de salud. Participó además en esta reunión la Dra. Victoria Marina de Avilés, Secretaria General del SICA y su equipo de trabajo y el Dr. Julio Valdés, Secretario Ejecutivo de COMISCA (1).

Fue del consenso general intensificar las intervenciones y la búsqueda de una acción regional conjunta para el control del mosquito transmisor y la reducción de las complicaciones derivadas de la enfermedad, lo cual deberá concretarse en la construcción e implementación de un Plan de Acción Regional para la prevención y control del virus Zika en Centroamérica y República Dominicana, responsabilidad delegada al Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA)

En el mismo sentido de la preocupación de los Presidentes, Ministros y Ministras de Salud de la región del SICA, se llevó a cabo la primera reunión del Comité de Emergencia convocada por la Directora General de la OMS en virtud del Reglamento Sanitario Internacional (2005) con respecto a los conglomerados de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos en algunas zonas afectadas por el virus del Zika (12).

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Estas acciones se corresponden con los Principios Rectores de la Política Regional de Salud del SICA 2015-2022: el acceso universal a la salud y a servicios de calidad, como un derecho humano y la integración e intersectorialidad en el abordaje de los problemas de salud. Lo que se plasma también en los objetivos y líneas de acción del Plan de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2016-2020 (5), que tiene entre sus resultados el implementar “estrategias e iniciativas regionales relacionadas con el control y prevención de las enfermedades transmisibles de alto impacto en la región, con un enfoque integral, que influya sobre la carga de enfermedad”. Para esto se plantea desarrollar mecanismos de cooperación entre los países que permitan avanzar en la implementación, fortalecimiento y sostenibilidad de las capacidades básicas del Reglamento Sanitario Internacional.

La Secretaría de la OMS informó al Comité sobre la historia del virus Zika, su propagación, cuadro clínico y características epidemiológicas, y sobre los conglomerados de casos de microcefalia y de síndrome de Guillain-Barré que se han asociado temporalmente con la transmisión del virus del Zika en algunos entornos, basado esto en información de vigilancia epidemiológica, preparación y respuesta suministrada por los siguientes Estados Partes: Brasil, Francia, Estados Unidos y El Salvador (12).

El Comité recomendó que se declare que el conglomerado reciente de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos notificados en Brasil, después de un conglomerado similar en Polinesia francesa en el 2014, constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) (12).

El Comité destaca la importancia de tomar medidas enérgicas a fin de reducir el número de casos de infección por el virus del Zika, en particular en las embarazadas y las mujeres en edad fértil. Las recomendaciones del Comité se resumen en: aumentar la vigilancia de la infección por el virus del Zika, desarrollo de nuevos medios de diagnóstico para la infección por el virus del Zika, mejorar la comunicación de los riesgos, ejecutar enérgicamente las medidas de control de vectores y las medidas apropiadas de protección personal, reducir el riesgo de exposición en embarazadas y orientación a este grupo poblacional (12).

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V. SITUACIÓN ACTUALV.1. Datos epidemiológicos y entomológicos

Desde esa primera identificación del Virus Zika en Uganda en 1947 los casos reportados habían sido esporádicos en los continentes Africano y Asiático, hasta el brote de 2007 en Micronesia e Islas del Pacífico Occidental. Pero es hasta 2014 que se reportó el primer caso autóctono de la Américas, en Chile. Un año después la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la transmisión local del virus de Zika en Brasil (mayo del 2015) y para Diciembre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil estimó que tenían entre 440,000 y 1 300,000 casos sospechosos de Zika (8).

A partir de entonces otros países y territorios americanos se han venido sumando en el reporte de casos de enfermedad por virus Zika: Colombia, México, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá, Bolivia, Ecuador, Guyana Francesa, Guyana, Paraguay, Suriname, Venezuela, Cabo Verde, Samoa y Nicaragua. De acuerdo a la OMS, a finales del mes de Enero 2016 se habían reportado casos autóctonos en 27 países de América, así como en varias islas caribeñas (8).

El mosquito Aedes aegypti puede ser encontrado en estadios inmaduros en depósitos de agua al interior de las viviendas o muy cerca de estas. Las hembras de Aedes aegypti pueden vivir en el interior de las casas y tienen un radio de vuelo de 400 metros (8).

El virus del Zika es transmitido en la región de Centroamérica por el Aedes aegypti, el cual tiene presencia endémica, tanto en el ámbito urbano como rural y es una especie que suele picar durante el día.

Se ha aislado el virus del Zika en orina, saliva, semen, sangre y líquido amniótico lo que hace probable las transmisiones intrauterina e intra-parto, la transmisión sexual, la transmisión por transfusión sanguínea y por exposición en el laboratorio. Aún se desconoce si el virus Zika se transmite por trasplante de órganos (13-15).

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En el brote de Brasil se reportó que se ha identificado RNA del virus Zika en tejidos de recién nacidos con microcefalia y abortos de madres que fueron infectadas por Zika durante el embarazo. Ellos han notificado también un incremento de casos de síndrome de Guillain-Barré en personas con infección por el virus Zika y un incremento inusual en la tasa de microcefalia en recién nacidos hijos de mujeres que durante el embarazo han estado expuestas al virus, aunque aún falta evidencia de causalidad comprobada (11, 14, 15).

La reducción y prevención de la transmisión del virus del Zika depende del control de los vectores y de que se interrumpa el contacto entre estos y los seres humanos. La OMS propone un enfoque estratégico conocido como Estrategia de Gestión integrada y uno de sus componentes fundamentales es el control integrado de vectores. Las actividades de control deben centrarse en estadios inmaduros (huevos, larvas y pupas) y en la etapa adulta en el interior de viviendas, escuelas, hospitales y centros de trabajo (3).

La población del vector se reduce y de forma secundaria la transmisión, a través del uso de los siguientes tres métodos: gestión ambiental, control químico y control biológico. La gestión ambiental busca modificar el entorno, es decir destruir, alterar, retirar o reciclar los depósitos que puedan servir de criaderos. Estas acciones incluyen transformaciones duraderas como el abastecimiento de agua que incluye conexiones domiciliares. Para el control químico se usan larvicidas en depósitos de agua y fumigación de espacios para control de vectores adultos en caso de brotes. Si la fumigación se hace en fases tempranas de la epidemia y a escala grande, permite ganar tiempo para aplicar otras medidas de control. El control biológico busca introducir organismos como peces larvívoros y copépodos depredadores (pequeños crustáceos de agua dulce) que son eficaces contra los mosquitos en fases larvarias (3).

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V.2. Capacidad diagnóstica en la región

La prueba de oro para evaluar Zika es la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) en tiempo real, en muestras séricas tomadas durante los primeros cinco días a partir del inicio de los síntomas (16).

Todos los países de la región del SICA cuentan en sus laboratorios nacionales de referencia con el equipo adecuado y el personal de laboratorio capacitado en la técnica de PCR. El proceso de fortalecimiento para crear esta capacidad se inició durante la pandemia de Influenza H1N1 en el año 2009. Lo que actualmente hace falta para iniciar la confirmación de casos Zika en algunos países son los iniciadores (“primers”), las enzimas y sondas para los protocolos de la prueba de PCR (16).

Las pruebas serológicas Inmunoglobulina M y anticuerpos neutralizantes pueden realizarse después de 4 días de inicio de síntomas, sin embargo estos ensayos serológicos pueden dar reacción cruzada con anticuerpos para otros flavivirus incluso en un 60% (dengue y fiebre amarilla).

Una actualización para la vigilancia epidemiológica y de laboratorio que incluye algoritmos y recomendaciones específicas para la utilización de las pruebas diagnósticas de Zika, fue publicada por el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos este 05 de febrero de 2016. La recomendación de ellos es el uso preferente de PCR en tiempo real (16).

La región de Centroamérica presenta circulación simultánea de Zika, Dengue y Chikungunya, por lo que una prueba serológica de IgM positiva para Zika sólo tiene valor presuntivo e indica infección pasada por un flavivirus. Por esto, no se recomienda utilizar ensayos serológicos en el diagnóstico y vigilancia de rutina, ya que los resultados podrían ser de compleja interpretación.

La estandarización y uso de la metodología de ELISA IgM podría considerarse para estudios especiales, por ejemplo casos de malformaciones al nacimiento en hijos de mujeres expuestas al virus durante el embarazo. La probabilidad que un neonato tenga antecedentes de infección por flavivirus es muy baja. En este caso un resultado positivo de IgM para Zika, interpretado a la luz de los resultados para otros flavivirus, tendría un valor importante (16)

En mujeres gestantes con sospecha de infección por Zika, se recomienda realizar PCR en la primera semana de inicio de síntomas.

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VI. OBJETIVOS DEL PLAN DE ACCIÓN

OBJETIVO GENERAL

Fortalecer el control integrado de vectores para la eliminación de los criaderos del género Aedes en Centroamérica.

Reducir el número de trastornos neurológicos como el Síndrome de Guillain-Barré y la microcefalia, posiblemente asociados a la infección por el virus del Zika.

Fortalecer la vigilancia epidemiológica de las enfermedades producidas por Arbovirus como Dengue, Chikungunya, Fiebre Amarilla y Zika, y la vigilancia entomológica.

Movilizar recursos y canalizar la cooperación para la prevención y control del virus Zika en la región.

Controlar y reducir la transmisión activa del virus del Zika en la población de Centroamérica mediante un trabajo intersectorial, a nivel nacional y regional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

El pasado 2 de febrero, respondiendo a la convocatoria que hiciera el Presidente de Honduras Don Juan Orlando Hernández en su calidad de Presidente Pro Témpore del SICA, se llevó a cabo una reunión virtual de Presidentes y Jefes de Estado de la Región con el objetivo de identificar intervenciones para abordar de manera conjunta la emergencia sanitaria provocada por el virus Zika. Acompañaron a los Presidentes sus correspondientes cancilleres y ministros de salud. Participó además en esta reunión la Dra. Victoria Marina de Avilés, Secretaria General del SICA y su equipo de trabajo y el Dr. Julio Valdés, Secretario Ejecutivo de COMISCA (1).

Fue del consenso general intensificar las intervenciones y la búsqueda de una acción regional conjunta para el control del mosquito transmisor y la reducción de las complicaciones derivadas de la enfermedad, lo cual deberá concretarse en la construcción e implementación de un Plan de Acción Regional para la prevención y control del virus Zika en Centroamérica y República Dominicana, responsabilidad delegada al Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA)

En el mismo sentido de la preocupación de los Presidentes, Ministros y Ministras de Salud de la región del SICA, se llevó a cabo la primera reunión del Comité de Emergencia convocada por la Directora General de la OMS en virtud del Reglamento Sanitario Internacional (2005) con respecto a los conglomerados de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos en algunas zonas afectadas por el virus del Zika (12).

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1. Sistema de Integración Centroamericana. Comunicado Conjunto de la Reunión Extraordinaria de Jefes de Estado y de Gobierno de los países del Sistema de la Integración Centroamericana sobre el Virus Zika y su posible asociación a trastornos neurológicos y malformaciones congénitas. Tegucigalpa, Honduras. Febrero 02, 2016.

2. Proyecto de Integración y Desarrollo Mesoamérica, Organización Mundial de Salud- Organización Panamericana de Salud (OMS/OPS) y Agencia Mexicana de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AMEXCID). Plan Maestro Mesoamericano de Gestión Integrada para la Prevención y Control del Dengue y Chikungunya. Mayo 2015.

3. Organización Mundial de Salud - Organización Panamericana de Salud (OMS/OPS), Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Ministerios de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Estrategia de Gestión Integrada de Prevención y Control del Dengue en Centroamérica y república Dominicana (EGI-CAD). San Pedro Sula, Honduras. Enero 26-30 2004.

4. Sistema de Integración Centroamericana. Política Regional de Salud del SICA 2015-2022. San Salvador, El Salvador. Diciembre de 2014.

5. Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Plan de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2016-2020. San Salvador, El Salvador. Diciembre de 2015.

6. Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Reglamento COMISCA 1 – 2014. Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA) y su Secretaría Ejecutiva (SE-COMISCA). Santo Domingo, República Dominicana. Junio de 2014.

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VIII. BIBLIOGRAFÍA

7. Kutsuna S., et all. Two cases of Zika fever imported from French Polynesia to japan. Eurosurveillance, Volume 19, Issue 4, 30 January 2014.

8. Organización Mundial de Salud – Organización Panamericana de Salud (OMS/OPS). Actualización Epidemiológica. Infección por Zika Virus. Ginebra Octubre 16 de 2015.

9. Ghauché F. et all. A Guillain Barré Syndrome epidemic following a Zika Virus epidemic in French Polynesia. 13th International Congress of Neuromuscular Disease. Nice, France. July 2014.

10. Hennessey M., et all. Zika Virus Spreads to New Areas – Region of the Americas May 2015-January 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:55-58. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6503e1

11. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly — Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:59–62. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6503e2

12. Organización Mundial de la Salud. Declaración sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones congénitas. Ginebra, Suiza. Feb 01, 2016. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency- committee-zika/es/

13. Oduyebo T, Petersen EE, Rasmussen SA, et al. Update: Interim Guidelines for Health Care Providers Caring for Pregnant Women and Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure — United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(Early Release):1–6. DOI:http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6505e2er.

14. Oster AM, Brooks JT, Stryker JE, et al. Interim Guidelines for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus — United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(Early Release):1–2. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6505e1er.

15. Oliveira et all. Zika virus inrauterine infection causes fetal brain anormality and microcephaly Ultrasound Obstet Gynecol 2016; Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 6-7.

16. OMS. Zika Virus surveillance in the Americas. Interim guidelines for laboratory detection and diagnosis. June 29, 2015. file:///C:/Users/Reuniones/Downloads/2015-cha-algorithm-detecting-zikv%20(2).pdf

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