Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Ribera … · Dada la complejidad y recursos...

Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo

Ribera Salud Grupo

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA

DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA RIBERA

Paciente crónico de Nivel 3

Contenido

1. Justificación, estrategia y objetivos del Plan .......................................................... 2

2. Alcance

3. Identificación de pacientes de Nivel 3 .................................................................... 3

3.1. Cumplimiento de criterios propios ................................................................... 3

3.2. Herramientas de segmentación de la población ............................................. 5

3.3. Otras vías de identificación ............................................................................. 5

4. Planes de cuidados ............................................................................................... 5

4.1. Inclusión de paciente ...................................................................................... 6

4.2. Valoración del paciente .................................................................................. 6

4.3. Seguimiento del paciente................................................................................ 9

4.3.1. Teléfono de atención al Paciente Crónico Complejo ................................. 10

4.3.2. Seguimiento de pacientes con necesidades especiales ............................ 10

4.4 Ruta asistencial

4.5 Hospital de día

5. Indicadores y resultados ...................................................................................... 13

6. Anexos ................................................................................................................ 14

Anexo I. Cuestionarios seguimiento telefónico estructurado .................................... 14

Anexo II. Algoritmos decisión del Call Center del paciente crónico .......................... 16

Anexo III. Contactos PACs y coordinaciones atención primaria…………………….18

Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Nivel III Página 2 de 27

1. Justificación, estrategia y objetivos del Plan

La gestión de casos es un método de provisión de cuidados al enfermo y a su familia basado

en una concepción interdisciplinaria que trata de negociar, obtener y coordinar recursos para

orientar y reconducir pacientes complejos, y obtener los resultados clínicos esperados

mediante una conexión entre la calidad de los cuidados y los costes asociados. Implica que

existe una figura profesional que es la encargada de “acompañar” a la persona y a su familia,

desde el momento mismo de la evaluación y la elaboración del plan de cuidados y a lo largo

de todo su proceso de dependencia, buscando y gestionando en cada momento los servicios y

programas que resulten más adecuados al momento de su evolución y haciendo la evaluación

permanente de los resultados obtenidos.

El envejecimiento poblacional, la cronicidad compleja, el incremento de la dependencia, la

disminución de la red de apoyo familiar, la utilización inadecuada de los servicios de salud en

la actualidad, son factores que están generando nuevos retos en la atención sanitaria, a lo

que se suma las quejas por la fragmentación en la atención que plantean los propios

pacientes con necesidades complejas. Es por ello que la Gestión de Casos es una necesidad en

la estrategia de abordaje de la cronicidad para los pacientes con una problemática compleja

y que necesitan de soluciones individualizadas.

Los principales objetivos que se persiguen con este plan de atención al paciente crónico

complejo (Nivel 3) son:

Objetivo estratégico:

Mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores previniendo el deterioro de

su capacidad funcional, sus complicaciones y su mortalidad prematura.

Objetivos específicos:

Promover una atención integral al paciente de mayor complejidad, garantizando la

continuidad de cuidados y favoreciendo la atención en el mejor lugar terapéutico.

Coordinar y movilizar los recursos más adecuados en cada momento, tanto de los

servicios sociales como sanitarios.

Evitar descompensaciones, reagudizaciones y mortalidad de los pacientes crónicos

complejos.

Evitar la sobrecarga de los cuidadores.

Fomentar la figura del paciente / cuidador activo.

Incrementar el nivel de satisfacción de las personas en situación de dependencia y sus

familias en cuanto a su calidad de vida y la percepción de la calidad de la atención

recibida.

Fomentar la motivación e implicación del profesional.


2. Alcance

Implica a todos los equipos de atención primaria (Zonas básicas y Unidades Básicas

Asistenciales), Unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD), Servicio de Urgencias y Servicios

Hospitalarios del Hospital Universitario de la Ribera. Igualmente el plan tendrá alcance a

todas las residencias sociales públicas y privadas del departamento de salud de La Ribera. La

figura sobre la que pivotarán los recursos necesarios para la mejor asistencia del paciente, en

función de sus necesidades y plan de cuidados pre-establecido, será la gestora de casos.

3. Identificación de pacientes de Nivel 3 (GESTIÓN DE

CASOS)

Dada la complejidad y recursos asociados a los pacientes de Nivel 3 es importante definir qué

pacientes son los que se enmarcarán en este nivel de complejidad y cuál debe ser la mejor

forma de atender a este grupo de pacientes de especial seguimiento.

Todos los profesionales de la organización deben prestar atención a la identificación de

pacientes con necesidades de especial seguimiento. Desde Atención Primaria, Medicina

Interna y UHD se podrá incluir directamente pacientes en el Plan de gestión del paciente

crónico de nivel 3.

Desde el resto de servicios médicos y quirúrgicos podrá sugerirse la inclusión de un paciente

como de especial seguimiento al servicio Medicina Interna o a su equipo de Atención Primaria.

Para la identificación de estos pacientes se han definido diferentes vías.

3.1. Cumplimiento de criterios propios (selección proactiva)

Los criterios definidos para su inclusión indican que el paciente debe poseer un criterio

mayor y uno menor según las condiciones siguientes:

Criterio mayor. Debe estar en posesión de una de las enfermedades crónicas

definidas en la clasificación en categorías clínicas del paciente pluripatológico. Estas

categorías son:

o ENFERMEDAD EN SITUACIÓN PALIATIVA según la definición de la SECPAL que

describe la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable,

con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico,

con presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,

multifactoriales y cambiantes y con pronóstico de vida inferior a 6 meses

o ENFERMEDAD CRÓNICA AVANZADA en una de las siguientes categorías:

a. Categoría A. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica

haya estado en grado II de la NYHA1. Cardiopatía isquémica.


b. Categoría B. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas. Enfermedad

renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4mg/dl en hombres o

>1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3 meses.

c. Categoría C. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad

clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.

d. Categoría D. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hepatopatía crónica con

datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión Portal.

e. Categoría E. Ataque cerebrovascular. Enfermedad neurológica con déficit

motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas

de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60). Enfermedad neurológica con

deterioro cognitivo permanente, al menos moderado feiffer con 5 o más

errores).

f. Categoría F. Arteriopatía periférica sintomática. Diabetes mellitus con

retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

g. Categoría G. Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no

subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos

determinaciones separadas más de tres meses. Neoplasia solida o

hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

h. Categoría H. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por si misma

una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel

inferior a 60).

Criterio menor. Si posee alguno de los dos criterios siguientes, se considerará

condición suficiente para considerarse paciente de nivel 3:

a. Hiperfrecuentador: Pacientes que durante el último año han tenido un

número de ingresos en servicios médicos superior o igual a 3.

b. Índice de Barthel: < 60

Serán considerados igualmente nivel 3, aquellos pacientes que cumplan un

criterio mayor y 2 de los criterios siguientes:

a. Edad: >75 años.

b. Polimedicado: >10 fármacos.

c. Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre

los criterios mayores.

La inclusión de estos criterios en los sistemas de información permite obtener un listado de

pacientes que cumplen los criterios definidos. Un cruce con el sistema debe realizarse

trimestralmente para garantizar la actualización de pacientes susceptibles de gestión del

caso.


3.2. Herramientas de segmentación de la población (selección retroactiva)

Actualmente, en Ribera Salud disponemos de información de clasificación de pacientes por

CRG y dispondremos próximamente de la clasificación por ACGs. En ambos casos son

herramientas de estratificación de la población en base a su comorbilidad y severidad de

esta.

Se identifican a estos pacientes con SIP, equipo de atención primaria responsable (UBA), zona

básica, CRG, severidad clínica del CRG y número de ingresos en los años 2014 y 2015

Respecto a la información disponible por CRG, se realiza un cruce entre los pacientes

identificados por medio de criterios propios y aquellos pacientes:

CRG 7 y 8 (de cualquier grado de severidad clínica, fundamentalmente los 7.5,

7.6, 8.3 y 8.4)

CRG 6 con severidad 5 y 6 (6.5 y 6.6)

3.3. Otras vías de identificación

Además de las vías anteriormente destacadas, existe una última vía que consiste en la

identificación de bolsas de pacientes con necesidades especiales. Algunas de éstas son:

Pacientes inmovilizados

Pacientes institucionalizados

Pacientes con oxigenoterapia

Pacientes con sondas PEG

Pacientes paliativos

Pacientes con ELA

Pacientes en diálisis y prediálisis.

Mayores de 80 años con ingreso hospitalario.

4. Planes de cuidados

El Nivel 3 reúne a los pacientes de mayor complejidad con los que se hace necesaria una

gestión integral del caso. Todos los programas y guías desarrollados específicamente para los

niveles 1 y 2 de complejidad deberán ser utilizados en la gestión del paciente de nivel 3, pero

no podrán ser aplicados de forma genérica si no adaptada al caso concreto de los pacientes.

Así, para cada paciente, deberá definirse una gestión individualizada de su caso basada en los

programas y guías aplicable


4.1 Inclusión de paciente

Los pacientes que cumplen los criterios de nivel 3 pueden ser incluidos tanto por el Equipo de

Atención Primaria (UBA) como por el Servicio de Medicina Interna (hospitalización médica

Hospital Universitario de la Ribera) o la Unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD). La

inclusión se realiza a través de la elaboración de propuesta de consulta externa en “Unidad

de Cronicidad” habilitado en la historia clínica electrónica SIAS quedando el paciente incluido

en el plan en ese momento e identificado en SIAS en zona visible con un ICONO específico. El

episodio de Unidad de Cronicidad será en adelante la herramienta de comunicación entre

todos los profesionales y niveles asistenciales implicados en el Plan por lo que ante cualquier

tipo de cambio en la situación clínica o de otra índole del paciente y/o cualquier tipo de

decisión respecto a medidas diagnósticas, terapéuticas, severidad y voluntad del paciente o

cuidador, deberá quedar registrado en tal episodio.

Independientemente desde donde se genere la inclusión del paciente en el plan, tras ésta, se

deberá realizar el Plan Individualizado de Cuidados Compartido (PICC) que incluirá variables

clínicas, terapéuticas, funcionales, cognitivas, sociales, severidad y necesidad de cuidados

(herramienta NECPAL) y voluntades (Niveles de Intensidad Terapeutica de Rogers).

Dado que los pacientes viven en un elevado porcentaje en su domicilio, el ejercicio de

inclusión y elaboración del PICC será realizado por las UBA. A tal efecto y como se explicó en

el punto 3.2 (herramientas de segmentación de la población), se enviarán a los coordinadores

médicos y de enfermería de cada Zona Básica de Salud el listado completo de pacientes nivel

3 según los criterios expuestos y distribuidos por UBA para que estos, a su vez, realicen de

forma progresiva la inclusión y elaboración del PICC. El listado de pacientes se actualizará

trimestralmente y a medida que se realicen inclusiones desde sala de hospitalización y/o

HaD.

Los pacientes aún no incluidos por su UBA y que hospitalicen por cualquier motivo, serán

incluidos en el plan por el servicio de Medicina Interna (tanto en área de hospitalización

médica como de apoyo a servicios quirúrgicos), realizándose el PICC por los facultativos de

Medicina Interna. Al alta del paciente, se comunicará ésta a la UBA o, en su caso, a HaD para

su seguimiento según criterios definidos a cada caso. Se dará el mismo caso para los pacientes

que ingresen en HaD desde las UBA por cualquier motivo y sin la inclusión o PICC realizado,

siendo en este caso, los facultativos de la HaD los que elaboren la inclusión y PICC.

4.2 Valoración del paciente (elaboración del Plan Individualizado de Cuidados Compartido-PICC)

Tras la inclusión se debe realizar una valoración integral del paciente para determinar el plan

de cuidados individualizado que coordine el seguimiento y planificación de actuaciones entre

los distintos dispositivos y profesionales implicados (médico de familia, enfermera gestora del


paciente hospitalizado, servicio de medicina interna, trabajador social, psicólogo, etc.). Esta

valoración debe incluir:

VALORACIÓN ENFERMERÍA

Será realizada en el espacio destinado a escalas y valoración de enfermería del episodio de

Unidad de Cronicidad

- Valoración clínica. Anamnesis y exploración enfermería

- Determinación constantes vitales. EVA para el dolor

- Glucemias en paciente diabético (curva glucémica) y cifra de PA (AMPA)

- Valoración situación funcional (Indice de Barthel)

- Valoración situación cognitiva (Test de Pfeiffer)

- Valoración/despistaje riesgo social (Escala modificada de Gijón, versión Barcelona)

- Valoración de calidad de vida: EUROQoL

- Valoración nutricional. MNA adaptado

- Valorar riesgo de caída. Test de Downton

- Valorar riesgo de UPP. Test de Norton

- Enseñanza manejo/pauta tratamiento, especialmente:

o Insulinas

o Inhaladores

o Anti-hipertensivos

o Psicotropos

o Analgésicos opioides y no opioides

- Transmitir medidas de autocuidado, valorar grado de conocimiento de enfermedad y

control de tratamiento, conocimiento de signos/síntomas de alarma o

descompensación

- Informar sobre el programa. Entregar teléfonos de contacto de gestión de casos

VALORACIÓN MÉDICA:

- Valoración clínica. Anamnesis general y exploración física

- Revisión de tratamiento. Retirada de fármacos no justificados o duplicados. Valorar

grado de adherencia y cumplimentación

- Revisión situación funcional (Indice de Barthel), cognitiva (Test de Pfeiffer) y Social

(Gijón adaptado)

- Determinación sistématica de síndromes geriátricos (check-list).

o Caídas: Ver resultado escala de Downton o UPP: Ver resultado escala de Norton o Malnutrición o riesgo: Ver resultado de escala MNA adaptada a ancianos.

Intervención nutricional o Incontinencia urinaria y/o fecal. Valorar reeducación vs necesidad de uso de

absorbentes o Estreñimiento. Valorar motivos y en su caso prescribir laxante


o Demencia. Valorar estadio y seguimiento ambulatorio. No justificado seguimiento ambulatorio en casos GDS 7

o Delirium o Inmovilismo. Revisar historia y confirmar carácter irreversible o Depresión. Ansiedad. Insomnio o Deprivación sensorial (visual/auditiva) o Polifarmacia

- Realizar herramienta NECPAL a todos aquellos pacientes nivel 3 no oncológicos

(apartado escalas clínicas de SIAS en episodio de Unidad de Cronicidad)

- Determinar nivel terapéutico de Rogers (apartado escales clínicas de SIAS) en

consenso con paciente y familiar/tutor/principal cuidador

- Comunicar a paciente y familia información relativa a pronóstico y plan de cuidados

La información completa dará lugar al Plan Individualizado de Cuidados Compartido (PICC) y

deberá quedar reflejado en el episodio de “Unidad de Cronicidad” de la HCE SIAS.

El PICC será elaborado en su mayoría por las UBA del paciente. Hasta la elaboración de la

totalidad de PICC de los pacientes seleccionados para el plan (2.7% del total de la población

del área), se completará la PICC por los profesionales de hospitalización médica y HaD en

casos ingresados en dichos servicios.

Se comunicará igualmente a la trabajadora Social aquellos casos con fragilidad/patología

social significativa (Escala de Gijón versión Barcelona con puntuación mayor o igual de 10)

Las valoraciones a realizar y su periodicidad son las siguientes:

Valoración Realización Revisión

Valoración clínica A la inclusión Mensual

Valoración funcional A la inclusión Cuatrimestral

Riesgo de caídas A la inclusión Cuatrimestral

Riesgo de UPP A la inclusión Cuatrimestral

Valoración riesgo social A la inclusión Cuatrimestral

Adherencia al tratamiento A la inclusión Cuatrimestral

Valoración cognitiva A la inclusión Cuatrimestral

Cuestionario NecPal A la inclusión Cuatrimestral

Calidad de vida A la inclusión Cuatrimestral

Rogers A la inclusión Cuatrimestral

Valoración nutricional A la inclusión Cuatrimestral

Satisfacción de pacientes A los 4 meses de la

inclusión Cuatrimestral

En este sentido, se recomienda incorporar la revisión y actualización de las valoraciones de

los pacientes en las agendas de los profesionales encargados de su seguimiento.


4.3 Seguimiento del paciente

Además de la elaboración del plan individualizado, los profesionales responsables del

paciente desarrollan, entre otras, las siguientes funciones:

Coordinarse con el médico internista de enlace ante cualquier duda o necesidad

identificada en el PICC.

Si el paciente procede de sala de hospitalización, la enfermera gestora de

hospitalización contactará con la UBA para comunicar el alta (coordinador médico y

coordinadora de enfermería). En caso de paciente con enfermedad no oncológica

avanzada y necesidad de cuidados de elevada intensidad (NECPAL positivo) se

contactará al alta con HaD. El seguimiento por UBA o HaD tras el alta hospitalaria

contempla contacto de telefónico de enfermería dentro de las primeras 48 horas tras

el alta, visita médica y de enfermería en su domicilio a la semana del alta y nuevo

contacto telefónico de enfermería a las 2 semanas de alta.

Formación y detección de necesidades del cuidador principal así como la formación

en autocuidados del paciente con un plan preestablecido y consensuado.

Movilizar, si procede (acorde a la escala sociofamiliar), recursos de Trabajo Social y

Psicología.

Hacer seguimiento telefónico de los pacientes de manera proactiva.

El nivel de complejidad y necesidad de cuidados (NECPAL) determinan si la gestión del caso se

realiza desde atención primaria (AP) o desde la unidad de hospitalización a domicilio (HaD).

En el caso de aquellos pacientes más complejos, paliativos o que requieren de técnicas

específicas, la gestión del caso se realizará desde la Unidad de Hospitalización a Domicilio y

por tanto será el primer contacto de la gestora de casos en caso de que el paciente contacte

telefónicamente.

Para el correcto seguimiento de estos pacientes se define un régimen mínimo de llamadas

telefónicas programadas al paciente y/o cuidador principal con entrevista semiestructurada

según categoría diagnóstica y algoritmos de decisión para la correcta gestión de las

necesidades del paciente (Ver anexos I y II). La cadencia de llamadas en cada nivel de gestión

del caso es la siguiente:

Gestión del caso por la UBA del paciente:

o Una llamada cada 15 días durante el primer mes. Pasado este mes se valorará

el mantenimiento, aumento o reducción en la intensidad del seguimiento

prestado (mínimo una llamada al mes).

o En caso de ingreso hospitalario: visita dentro de las 48h tras el alta

hospitalaria por médico y enfermera, visita de enfermera a la semana del alta

y posteriormente una llamada quincenal durante 6 meses

o


Gestión del caso UHD

o PACIENTES PALIATIVOS

1 llamada semanal durante las tres primeras semanas

1 llamada cada 15 días durante los siguientes 6 meses. Una vez

finalizado este periodo se valorará si el paciente debe continuar el

seguimiento por UHD o si se deriva a gestión de casos por AP.

o PACIENTES NO PALIATIVOS

1 llamada semanal durante el primer mes.

1 llamada cada 15 días durante los siguientes 6 meses.

Una vez finalizado este periodo se valorará si el paciente debe

continuar el seguimiento por UHD o si se deriva a gestión de casos por

AP.

En caso de ingreso hospitalario, se realizarán 2 llamadas semanales

durante las dos primeras semanas tras su ingreso.

4.3.1 Teléfono de atención al Paciente Crónico Complejo (Call Center)

En el marco del Plan de Crónicos de Nivel 3, se pone a disposición de los pacientes un número

de teléfono en el que se responderán a las llamadas realizadas con atención ininterrumpida

todos los días del año. Se pretende que los pacientes crónicos, que por su complejidad se

incluyen en el nivel 3 de gestión de casos, obtengan en cualquier momento respuesta a los

requerimientos o dudas que puedan manifestar.

Uno de los objetivos fundamentales de este servicio telefónico es identificar las necesidades

del usuario para, a través de algoritmos de decisión, establecer la prioridad y proceder a la

derivación del paciente a otro nivel asistencial (HaD u Hospital) o poner en aviso al equipo de

atención primaria para que programe un contacto.

Dicho teléfono será atendido por:

De 8 a 21 horas en días laborables y de 8 a 20 horas en días festivos por la enfermera

gestora de UHD (Tel. 96 245 86 25)

De 20 o 21 horas a 8 horas por enfermera gestora ubicada en CSI de Carlet (Te. 96 255

83 65)

4.3.2 Seguimiento de pacientes con necesidades especiales

Pacientes con oxigenoterapia

o Revisión e identificación del número de pacientes y tipo de terapia

ventilatoria prescrita.


o Revisión de adherencia al tratamiento (revisión semestral)

o Inclusión en gestión del caso UBA de todos los pacientes con ventilación

mecánica invasiva.

o Pacientes con CPAP: seguimiento anual en consulta especializada (Titulación

CPAP) y revisión por parte de enfermería de UBA en el mes de renovación y/o

finalización de la terapia.

Pacientes con sondas PEG

o Inclusión en gestión del caso por UBA

o La UBA coordina y planifica el primer recambio de la sonda junto con el

servicio correspondiente digestivo

Mayores de 80 años con ingreso hospitalario.

o Identificación diaria de los pacientes hospitalizados >80 años para valoración

e inclusión en Nivel 3 salvo excepciones.

Reingresos <30 días

o Identificación diaria de los pacientes con reingreso en las últimas 24 horas. Se

identifica: zona básica y médico de familia, motivo del ingreso actual y del

ingreso previo, nivel 3 (si o no). Los datos se envían al alta a UBA del paciente

para revisión y seguimiento del paciente tras alta hospitalaria

4.4 Ruta asistencial

Los pacientes incluidos en gestión del caso (selección retroactiva, proactiva según criterios

propios y el situación especial), dispondrán por tanto de recurso individualizado en HCE SIAS

(Unidad de Cronicidad) y PICC elaborado. Podrán desde el mismo momento de la inclusión

bien recibir llamada de gestora de UBA para seguimiento de sus patologías de forma proactiva

y según algoritmo especificado (ANEXO I) o bien hacer uso ante cualquier incidencia o

necesidad del Call Center (llamada a demanda) que se atenderá en las formas explicadas en

el punto 4.3.1

Cualquier tipo de actividad desarrollada en un paciente Nivel 3, sea diagnóstica, terapéutica,

cambios en situación funcional, cognitiva, social o voluntad anticipada y sea en el recurso

asistencial que sea (UBA, HaD, PAC u hospital), deberá quedar registrada en la Unidad de

Cronicidad de SIAS. No se contempla necesario registro en SIAS en aquellos casos de actividad

de la UBA del paciente sin que suponga cambio de estatus del paciente, quedando por tanto

en estos casos, registro en ABUCASIS como habitualmente.

Tras un contacto con Call Center sin posibilidad de resolver el motivo de consulta en la misma

llamada y según algoritmo especificado en ANEXO II:

a. Horario de 8 a 21:00 horas (8 a 20 horas en fines de semana y festivo):

ATENCIÓN DEMORABLE: Se enviará correo electrónico a coordinación médica y

enfermería de zona básica del paciente para su información a la UBA correspondiente


y bien a la Unidad de HaD en casos paliativos oncológicos o NECPAL + en no

Oncológicos

ATENCIÓN NO DEMORABLE: Se procederá de la misma forma que en el punto anterior

realizándose contacto telefónico directo además de correo electrónico

ATENCIÓN URGENTE: Traslado a PAC y/o hospital si no puede resolverse el motivo de

la urgencia por UBA o HaD. Contactar con empresa de transporte sanitario

(962415008) para traslado a PAC. Tras valoración del paciente se decidirá si precisa

traslado a hospital.

b. Horario de 21 a 8:00 horas (20 a 8:00 horas en fin de semana y festivo):

* ATENCIÓN DEMORABLE: Se enviará correo electrónico a coordinación médica y

enfermería de zona básica del paciente para su información a la UBA correspondiente y

bien a la Unidad de HaD en casos paliativos oncológicos o NECPAL + en no Oncológicos

* ATENCIÓN NO DEMORABLE Y URGENTE: Se procederá a traslado del paciente a PAC tras

contacto con transporte sanitario si se precisara. Igualmente, y en función de las

necesidades del paciente, se valorará necesidad de traslado a hospital.

4.5 Hospital de Dia

Las necesidades asistenciales del paciente crónico complejo o nivel 3 hacen necesaria la

individualización de la asistencia para cada caso. Precisan en muchos casos un tiempo

asistencial y un entorno adecuado que permita la información al paciente y familiares de

forma adecuada. En este sentido se ha desarrollado el Hospital de Día para atender a estos

pacientes en el entorno hospitalario en los casos que así sea necesario evitando así al

paciente esperas innecesarias y protocolizaciones no ajustadas a sus necesidades.

Por tanto, cualquier traslado al hospital de un paciente nivel 3 será recibido en Hospital de

Día independientemente del recurso del que proceda (UBA, HaD, PAC y Consulta

especializada). El traslado se realizará previa comunicación a la jefatura de urgencias

(Ext. 8101) durante las 24 horas procediéndose de la siguiente manera en función de la

franja horaria:

1. De 8:00 a 15:00 horas: Valoración en Hospital de Día: se contactará con sala de

hospitalización para valoración del paciente (Ext. 8290, Coordinación Plan y

Unidad de Cronicidad). No se generará episodio de urgencias y toda la

información o solicitud de pruebas complementarias relativas al motivo de

derivación se realizarán en el episodio de Unidad de Cronicidad

2. De 15:00 a 8:00 horas: valoración realizada por personal de urgencias en episodio

de urgencias como se ha realizado convencionalmente. En caso de decidirse el

alta del paciente, se actualizará en episodio de Unidad de Cronicidad con los


datos más relevantes relativos a situación clínica, resultados de exploraciones,

decisión terapéutica, etc.

CONSIDERACIONES:

1. Tras la valoración del paciente en Hospital de Día (8:00 a 15:00 horas) o urgencias

(15:00 a 8:00 horas) se decidirá el destino más adecuado teniendo en cuenta la

información obtenida y la PICC previa que quedará actualizada, pudiendo regresar a

domicilio a cargo de UBA o HaD o bien procederse a ingreso hospitalario en sala de

Medicina Interna.

2. En caso de alta desde urgencias (15:00 a 8:00 horas) se enviará correo electrónico a

UBA para iniciar protocolo de seguimiento ambulatorio tras alta. En caso de decidir

seguimiento por HaD (15:00 a 21:00 horas, 20:00 horas fin de semana y festivo) se

contactará con HaD como se ha realizado convencionalmente.

3. En caso de precisar hospitalización, al alta se informará a su UBA o HaD por

enfermera gestora hospitalaria y de acuerdo con médico responsable en

hospitalización para iniciar plan de seguimiento al alta.

4. En los casos que se valoren en horario nocturno y puedan ser dudosos en cuanto a

destino, quedarán a la espera en urgencias para su valoración a las 8:00 horas.

5. Indicadores y resultados

Algunos de los indicadores que permitirán medir los resultados obtenidos del Plan son:

Indicadores de proceso:

o Número de pacientes incluidos por origen de inclusión

o Número de bajas de pacientes de nivel III

o Media de interconsultas AP-AE / 100 pacientes de NIII

o Indicadores de utilización:

Frecuentación de consultas, urgencias, ingresos, ingresos UHD / 100

pacientes de NIII

Estancia media paciente NIII

Indicadores de resultado:

o Evolución consultas, urgencias, ingresos, ingresos UHD, reingresos antes y

después de inclusión en Plan de Crónicos

o Calidad de vida de los pacientes

o Adherencia al tratamiento

o Tasa de reingresos paciente NIII

o % Hospitalizaciones evitables pacientes NIII

o % revisiones médicas en las 48h tras alta hospitalaria

o % éxitus en domicilio

o Satisfacción de pacientes y cuidadores con el Plan Crónicos de NIII


o Satisfacción de profesionales AP y AE con el Plan Crónicos de NIII

6. Anexos (gestión del caso)

Anexo I. Cuestionarios seguimiento telefónico estructurado-proactivo

¿Cómo se encuentra actualmente?

¿Ha notado algún cambio significativo en su estado salud?

¿Presenta algún tipo de sintomatología propia de su patología crónica?

¿Qué medicación toma?

¿Podemos hacer algo por usted?

¿Tiene usted la tarjeta de crónicos dónde se le facilitan los números de teléfono?

CATEGORÍA A: INSUFICIENCIA CARDIÁCA ISQUEMICA. ICC

¿Ha controlado lo que ha pesado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Se toma la tensión todos los días? Indíqueme los dos últimos valores

¿Ha controlado lo que ha orinado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Ha presentado hinchazón en las piernas?

¿Ha presentado más fatiga de la habitual?

¿Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar?

¿Ha seguido una dieta sin sal y sin grasas?

CATEGORÍA B: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

¿Ha controlado lo que ha pesado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores


¿Ha controlado lo que ha orinado de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Sabe qué dieta debe de seguir para el buen manejo de su enfermedad?

CATEGORÍA C: EPOC

¿Tiene tos, aumento del volumen y/o cambios en el color del esputo, más allá de la

habitual?

¿Tiene fiebre mayor de 38,5ºC?

¿Tiene edemas o cianosis de aparición brusca?

¿Ha presentado más fatiga de la habitual?

¿Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar?

¿Sabe cómo utilizar los inhaladores/aerosoles?


CATEGORÍA D: HEPATOPATÍA- ENFERMEDAD INTESTINAL.

¿Ha controlado su perímetro abdominal manera diaria? Indíqueme los dos últimos

valores

¿Ha presentado dolor?

¿Ha presentado cambios en la coloración cutánea?

¿Ha controlado el número y aspecto de deposiciones?

CATEGORÍA E: ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

¿Ha presentado cambios en el nivel de consciencia?

¿Realizaba alguna actividad/acción anteriormente que ahora ya no realice?

¿Está confuso o más adormilado?

¿Presenta alguna herida?

¿Ha disminuido lo que come en los últimos días?

CATEGORÍA F: DIABETES

¿Ha controlado su azúcar de manera diaria? Indíqueme los dos últimos valores

¿Tiene dudas sobre la pauta de insulina que debe administrar?

¿Sabe qué dieta debe de seguir para el buen manejo de su enfermedad?



CATEGORÍA G: ENFERMEDAD ONCO-HEMATOLÓGICA


¿Qué medicación toma para control del mismo?

¿Tiene medicación de rescate y sabe cómo utilizarla?

¿Ha disminuido su ingesta en los últimos días?

¿Ha presentado nauseas o vómitos?

¿Ha controlado el número y aspecto de deposiciones?

CATEGORÍA H: ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR


¿Qué medicación toma para control del mismo?

¿Ha presentado inflamación en alguna articulación?


¿Ha tenido fiebre > 38ºc?

¿Ha perdido movilidad en los últimos días


Anexo II. Algoritmos decisión del Call Center del paciente crónico. Contacto a demanda

La recepción de llamadas telefónicas a demanda (no programadas/proactivas) se

podrán realizar por parte de pacientes, familiares y cuidadores principales 24 horas al

día y 365 días al año. La gestora de casos resuelve telefónica-mente la consulta

vehiculizando el recurso que considere mas oportuno para la demanda del paciente y

los datos del PICC reflejados en la Unidad de Cronicidad de la HCE SIAS

Algoritmos por síntomas

Disnea Tos y expectoración Fiebre Dolor

Aumento Presión

Arterial Náuseas y vómitos Estreñimiento

Diarrea Agitación Somnolencia Hiperglucemia

Hipoglucemia Error de administración de la

insulina Ajuste de Antihipertensivos


Disnea

¿Tiene más fatiga de lo habitual?

NO Tomar medicación según prescripción médica

Consejo Telefónico. Llamada proactiva- reactiva

para comprobar evolución

Registrar en historia clínica e informar a AP

SI ¿Se ha administrado la medicación de rescate pautada?


Consejo Telefónico. Llamada proactiva-reactiva

para comprobar evolución. Medicación de

rescate:

EPOC: aumentar la dosis y/o la frecuencia de los

broncodilatadores de acción corta de que

dispongan:

Salbutamol: 2-3 inh c/4-6 horas

Terbutalina:2 inh c/6 horas hasta un máximo de

12 inh al día

Bromuro de ipatropio: 2-3 inh c/4-6 horas

ICC: Pauta individualizada de ajuste de diuréticos

a aplicar por el propio paciente según

prescripción médica, o, en su defecto, aumentar en 1comp el diurético que esté tomando.

Paliativo: Pauta individualizada de ajuste de

mórficos a aplicar por el propio paciente según

prescripción médica.


Aviso AP demorable

SI

EPOC Derivación a Urgencias

ICC ¿La disnea mejora al incorporarse?

NO Derivación a Urgencias

SI Aviso a AP demorable

Paciente Paliativo Repetir dosis de rescate y aviso AP no demorable


Tos y expectoración

¿Ha notado aumento de la tos, aumento del volumen y/o cambios en el color del esputo, más allá de la variabilidad diaria?

NO Tomar medicación de rescate pautada






Consejo Telefónico . Llamada proactiva-reactiva


rescate:

EPOC: aumentar la dosis y/o la frecuencia de los

broncodilatadores de acción corta de que

dispongan:

Salbutamol: 2-3 inh c/4-6 horas

Terbutalina:2 inh c/6 horas hasta un máximo de

12 inh al día

Bromuro de ipatropio: 2-3 inh c/4-6 horas

Aviso AP demorable

SI

¿Ha tenido 2 o más agudizaciones en el último año?

NO

EPOC leve-moderado. Aviso AP demorable

EPOC grave-muy grave. Aviso a AP no demorable

SI Derivación a urgencias


Fiebre

¿Tiene más de 38,5°C?

NO Tomar antitérmicos habituales




SI ¿Ha tomado antitérmicos?

NO Tomar antitérmicos habituales




SI

EPOC

Leve-moderado. Aviso AP demorable

Grave-muy grave. Derivación a urgencias

Paciente Paliativo



Aviso AP demorable


Dolor

¿El dolor es conocido (crónico)?

NO Tomar medicación analgésica


para comprobar evolución. Si no cede Aviso AP no demorable





para comprobar evolución. Si no cede Aviso AP

no demorable

SI

¿Ha utilizado más de 4 rescates en el día?

NO

Paciente paliativo. Repetir dosis de rescate y control telefónico Aviso AP no demorable

SI Aviso AP no demorable

¿El dolor es torácico de tipo opresivo?

SI Derivación a Urgencias

Aumento significativo de la TA (TAS>180mmHg)

¿Ha su medicación pautada?





SI ¿Está en tratamiento solo con betabloqueantes?


Consejo Telefónico. Repetir dosis de los

antihipertensivos de día, preferentemente los

antagonistas del calcio, diuréticos, IECA/ARA II,

sin sobrepasar la dosis máxima (anexo 1)

Aviso AP demorable

SI

Aviso AP no demorable


Estreñimiento

¿Ha utilizado con anterioridad enemas o supositorios?

NO Consejo Telefónico. Medidas dietéticas

Aviso AP demorable

SI Consejo Telefónico. Aplicación de medidas

Diarrea

¿Ha realizado más de tres deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas?

NO Consejo Telefónico. Medidas dietéticas

SI Consejo Telefónico. Aplicación de medidas

Aviso AP demorable

Náuseas y vómitos

¿Son fecaloideos?

NO ¿Son persistentes e imposibilitan la ingesta?

NO

Consejo Telefónico. Medidas dietéticas


SI Si está en tratamiento con insulina

Insulina lenta: Consejo telefónico. Reducir un

20% la dosis. Aviso AP demorable

Insulina rápida: Consejo telefónico. Suspender la

Dosis. Aviso AP demorable

SI Derivación a urgencias


Agitación

¿Tiene medicación pautada para esta situación?

NO Aviso AP no demorable

SI ¿Ha tomado la medicación pautada?



para comprobar evolución.

SI

Consejo Telefónico. Repetir dosis Llamada proactiva tras 1 hora

Si mantiene agitación: Aviso AP no demorable

Si no presenta agitación: Aviso AP demorable

Somnolencia

¿Presenta más somnolencia de lo habitual?

NO Tomar medicación según prescripción médica Consejo Telefónico

SI

¿Se trata de una paciente con EPOC en tratamiento con O2 (sospecha de hipercapnia)?

Derivación a Urgencias

¿Se trata de un paciente en tratamiento con opioides?

NO Aviso AP no demorable

SI

¿Presenta baja respuesta a estímulos más allá de lo habitual?

NO Consejo Telefónico. Efecto secundario habitual

SI Aviso AP no demorable


Hiperglucemia

¿Es superior a 400 mg/dl?

NO ¿Está en tratamiento con antidiabéticos orales?

NO ¿Está en tratamiento con insulina?

SI

Solo con insulina lenta

Consejo Telefónico. Aumentar dosis de insulina

de dos en dos unidades en la próxima administración

Aviso AP demorable

Insulina lenta y rápida

Consejo Telefónico. Aumentar dosis de insulina

lenta en dos unidades. Control de glucemia antes de cada comida y si mantiene

hiperglucemia aumentar la dosis

de insulina rápida de dos en dos unidades en la

comida que precise

SI ¿Está en tratamiento agudo con corticoides?

SI

Glucemia inferior a 200 mg/dl Aviso AP demorable

Glucemia superior a 200 mg/dl Derivación a Urgencias


¿Es superior a 300mg/dl durante tres días consecutivos?

SI Derivación AP demorable

Hipoglucemia

¿Hay pérdida de conocimiento?

NO ¿La glucemia es menor de 60 mg/dl durante tres días consecutivos?

NO

Consejo Telefónico. Ingerir dos cucharadas de azúcar. Reevaluación por el propio paciente

SI Consejo Telefónico. Ingerir dos cucharadas de azúcar. Reevaluación por el propio paciente

Aviso AP demorable



Error de insulina

¿Se ha puesto insulina rápida en lugar de lenta?

NO ¿Se ha puesto insulina lenta en lugar de rápida?

SI Consejo Telefónico. Control de glucemia por el propio paciente c/4 horas

Aviso AP demorable


ANEXO III

TELEFONOS DE CONTACTO ZONAS BASICAS Y PUNTOS DE ATENCIÓN CONTINUADA (PAC)

ZB y UBAs dependientes: Horarios de 8h a 15h

PAC: Horario de 15h a 8h excepto domingos y festivos (8 a 8h)

CENTRO SALUD CONSULTORIOS

DEPENDIENTES

TELEFONO

PAC

Alberic

Telf: 96 246 92 00 (Admisión)

Telf: 96 246 92 05(Urgencias)

Fax: 96 246 92 01

Antella - Tlf 96 245 80 90

96 246 92 05

Benimuslem - Tlf 96 246 92 80

Gavarda - Tlf 96 246 92 90

Massalaves - Tlf 96 246 96 70

Tous - Tlf 96 246 96 90

Alzira II


Telf: 96 246 93 65 (Urgencias)

Fax: 96 246 93 61

Alzira I - Tlf 96 246 96 00

96 246 93 65

Corbera - Tlf 96 246 97 30

Llauri - Tlf 96 246 97 00

La Barraca - Tlf 96 246 92 70


Benifaio



Fax: 96 171 92 81

Almussafes - Tlf 96 171 91 90

96 171 92 85

Sollana - Tlf 96 171 93 80

Carcaixent



Fax: 96 246 92 46

96 246 52 50

Carlet



Fax: 96 298 02 41

Benimodo - Tlf 96 298 02 80

96 298 02 45

Alfarp - Tlf 96 298 02 90

Llombai - Tlf 96 298 02 70

Catadau - Tlf 96 298 02 12

L’Alcudia



Fax: 96 298 02 21

Guadassuar - Tlf 96 246 97 40

96 298 02 25

Algemesi



Fax: 96 246 92 21

Consultorio Algemesi

Tlf 96 246 97 60

96 246 92 25

Albalat - Tlf 96 246 97 10

Alginet



Fax: 96 171 91 71

96 171 91 75


Cullera



Fax: 96 171 92 06

Favara - Tlf 96 171 93 50

96 171 92 10

El Raval - Tlf 96 171 94 00

Faro - Tlf 96 171 93 40

Oasis / S. Antonio - Tlf 96 171 94 20

Mareny S. Lorenç - Tlf 96 171 93 15

Sueca



Fax: 96 171 92 32

Fortaleny - Tlf 96 171 93 10

96 171 92 35

Riola - Tlf 96 171 93 30

Polinya - Tlf 96 246 96 80

Benicull - Tlf 96 249 34 24

El Perello - Tlf 96 171 93 70

Mareny de Barraquetes

Tlf 96 171 93 60

Palmeres - Tlf 96 171 93 20

COORDINADORES MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA

Departamento de la Ribera. Coordinadores Médicos.

Coordinador CS Alberic QUINTANA ORTIZ JAVIER

657-094-070 [email protected]

Coordinador CS Alzira II SEMPERE MONTES JAVIER


Coordinador CS L’Alcudia

GIMENO MARQUES ANDRES


Coordinadora CS Algemesi

EGEA RONDA ANA 609-679-667 [email protected]

Coordinador CS Alginet LESMES ANEL JAVIER 679-702-984 [email protected]

Coordinador CS Benifaio

PEREZ QUINTANA OSCAR


Coordinadora CS Carcaixent

ALBELDA VENDRELL ROSA


Coordinador CS Carlet FERRER GALLART RAFAEL


Coordinador CS Cullera LAMATA MATEO MANUEL


Coordinador CS Sueca FRANCO PASTOR JOSE A.


mailto:[email protected]







COORDINADORES ENFERMERÍA ATENCIÓN PRIMARIA

Departamento de la Ribera. Coordinadores de enfermería.

Coordinadora CS Alberic

LOZANO AVELLANEDA MARIA ROSA


Coordinadora CS Alzira II

DIAZ VILLASANTE ISABEL


Coordinadora CS L’Alcudia

MIRAVALLS TORRES RAQUEL


Coordinadora CS Algemesi

LOPEZ IBAÑEZ MAR 639-540-053 [email protected]

Coordinadora CS Alginet

MAÑAS INIESTA Mª DOLORES

676-528-852 mdmañ[email protected]

Coordinadora CS Benifaio

ALABOR LLORET ANA 659-821-203 [email protected]

Coordinadora CS Carcaixent

HERRERA RODRIGUEZ PILAR


Coordinadora CS Carlet HERNANDEZ CRESPO CARMELA


Coordinador CS Cullera SEGARRA MARI EUGENIO


Coordinadora CS Sueca SOLDADO MATOSES M. SALES






mailto:mdmañ[email protected]







Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo Ribera … · Dada la complejidad y recursos...

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