Plan de Cuidados 1

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA(UBAJO)

05/12/10

Escuela de enfermería y obstetricia PROCESO DE ENFERMERÍA Diagnostico: ¿?????) LIC. ENF. AIDE MORALES SAAVEDRA.

E.L.E: JIMENEZ GOMEZ ROLANDO

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ÍNDICE

Tabla de contenidoÍNDICE........................................................................................................................................0

I.- INTRODUCCION..................................................................................................................1

II.- JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................2

III.- OBJETIVOS........................................................................................................................3

3.1.-OBJETIVOS GENERAL:..............................................................................................3

3.2.-OBJETIVOS ESPECÍFICO:.........................................................................................3

IV.- MARCO TEORICO............................................................................................................4

V.- ETAPA DEL PACIENTE.....................................................................................................4

5.1.- FACTORES DE RIESGO............................................................................................4

VI.- DOMINIOS..........................................................................................................................4

6.1 CLASIFICACIN D ELOS DATOS (ORGANIZACIUON Y JERARQUIZACION DE DATOS)...........6

6.2. CATEGORIA DE DIAGNOSTICO: (nanda)................................................................7

VII.- PLANEACION:......................................................................................................................10

VIII. EJECUCION....................................................................................................................31

IX. EVALUCION.......................................................................................................................32

X. BIBLIOGRAFIA:..................................................................................................................34

I.- INTRODUCCION

Este trabajo se realizo en el Hospital Aurelio Valdivieso, de un paciente nacido prematuro de 28 semanas de gestación, de la cual se anexan los datos en este documento. Los pacientes prematuros se les consideran a los que tienen menos de 37 semanas de gestación.

En el documento se mociona las etapas en que se van desarrollando las diferentes componentes del feto, tanto a nivel sistema nervioso, motor, dentro de las cuales se van describiendo por semanas las gestación y como va desarrollándose hasta formarse y posicionarse en la forma correcta para el parto o nacimiento.

Nos estaremos enfocando al paciente prematuro de 28 semanas dentro de las cuales un antecedente de la historial clínica de la madre, que tenía hemorragia vaginal cada dos meses, la cual tuvo una atención oportuna en la unida médica, una atención prenatal. Y entre otros factores que pueden provocar el parto prematuro como el alcoholismo. Mujeres que tienen un riesgo mayor de tener un parto prematuro: mujeres que ya han tenido un parto prematuro, mujeres que esperan mellizos, trillizos o más bebés y mujeres con ciertas anomalías en el útero o en el cuello del útero.

En el proceso de enfermería se establecen los cuidados necesarios para el paciente que se escogió, para ofrecerle apoyo, para desarrollar el órgano que le falta por madurar y adaptarse al macro ambiente.

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II.- JUSTIFICACIÓN corregido ya

El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud.

El motivo por el cual se hace el Proceso Enfermero es para poder brindar un

mejor cuidado pediátrico, que se seleccionaron dentro del servicio de maternal I

del CENDI 1 IEEPO. Según su diagnostico, aplicando los conocimientos y las

actividades e intervenciones necesarias para poder detectar el origen y las

causas de los síntomas manifestadas, y monitorizando el crecimiento y

desarrollo, su estado de salud. Los datos que se recogerán en su diagnostico

es para formular una intervención oportuna y mejorar su adaptación e

incrementar un buen crecimiento y desarrollo del niño. Como parte de las

prácticas de enfermería crecimiento y desarrollo.

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III.- OBJETIVOS

3.1.-OBJETIVOS GENERAL:

Realizar un proceso enfermero para el paciente pediátrico, que manifiesta signos de desnutrición, y buscar un tratamiento, cuidados específicos y adecuado para mantenerlo en su peso ideal de acuerdo a su edad.

3.2.-OBJETIVOS ESPECÍFICO:

Seleccionar un paciente pediátrico(CENDI 1 IEEPO ) investigar sobre factores de la desnutrición Signos y síntomas de una desnutrición. Antecedente de la madre. Investigar sobre los cuidados que llevo la madre durante el embarazo. Conocer la situación en que viven la familia( encuesta) Conocer la dieta del niño Estado nutricional de los hermanos. Conocer la enfermedad que puede ocasionar la desnutrición.

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IV.- MARCO TEORICODatos normales de un niño de 2 años a 5 años.

EDAD VITAL: PREESCOLARDURACION: DE 2 AÑOS A 5 AÑOS.CRISIS DE DESARROLLO: NORMATIVA.

SOMATOMETRIA

PESO EDAD X 2 + 8TALLA EDAD(0.7)+70PERÍMETRO CEFALICA

50 CM

PERÍMETRO TORACICO

52 CM

P. ABDOMINAL 50-58 CM

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca 100-120/min.Frecuencia respiratoria

30-35 /min.

T/A 100/80Pulso 100-110/min.temperatura 36.5-37°C

CIFRAS DE LABORATORIOBiometría HematicaEritrocitos 5.5ml/MmHemoglobina 11.5-12.6grs/100mlLeucocitos 21000/mmPlaquetas 100 000-400

000/mmGlucosa en sangre 70-1005grs/100ml

DESARROLLO FISICO-Entre los 2 a 5 años de edad, la ganancia media es de alrededor de 2 Kg. de peso.- 7 cm de talla por año.- El abdomen prominente del niño que comienza a caminar se aplana y el cuerpo se hace mas esbelto . -La energía física alcanza su máximo valor y la necesidad de sueño se reduce a 11-13 horas al día en las que generalmente se incluye una siesta .

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-Alos 3 años han salido ya los 20 dientes de leche. -Casi todos los niños caminan ya con una marcha madura y corren con estabilidad antes de cumplir los tres años

DESARROLLO DEL PREESCOLAR:

EDAD: 2-3 AÑOS

-La estatura se aproxima a la mitad de la que tendrá como adulto.-Las piernas tomaran 34% de la longitud corporal.-Comienza a ganar 2 Kg. de peso por año hasta los cinco años.-A los dos años y medio tienen los dientes completos.

DESARROLLO MOTOR:-Sube la escalera alternando la escalera.-Lanza objetos sobre su cabeza.-Pedalea un triciclo.-Camina hacia atrás.-Se lava y seca las manos.-Comienza a utilizar las tijeras.-Puede ensartar cosas grandes.-Puede desvestirse por si mismo.-Se alimenta bien solo.-Intenta bailar.-Brinca en su sitio.-Construye torres de ocho cubos.-Se equilibra en un pie.-Se mece y trepa.-Puede comer un helado solo.-Bebe con una pajilla.-Mastica goma sin tragársela.ESTIMULACION:

-Juegos sencillos con otros niños.-Disfruta contando cuentos y jugando a vestirse.-Juega a la “casita”.-Dibuja con colores, utiliza las tijeras y el papel.-Montar en triciclo.-Leer libros sencillos para el.-Ayudar al desarrollo de sus habilidades de memoria, capacidades para diferenciación visual y del lenguaje.

DESARROLLO COGNITIVO:

-Su periodo de atención es mayor.-Da su nombre y apellido.-Comienza a preguntar “por que”.-Es egocéntrico en su pensamiento y conducta.Comienza a tener la capacidad de reflejarse en su propia conducta.

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-Utiliza plurales.Puede intentar cantar una canción sencilla.-Tiene un vocabulario de 900 palabras.-Comienza la fantasía.-Comienza a comprender lo que significa tomar su turno.-Puede repetir tres números.-Muestra interés en los colores.

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

-Surge el negativismo con sentido del niño de desarrollar su independencia dice: “no” a todo lo que se pide.-El ritualismo le es importante para su seguridad (sigue cierto modelo en especial al acostarse).-Las explosiones de temperamento pueden deberse a la frustración de su deseo de hacerlo todo por si mismo.-Muestra juegos paralelos e inicia sus interacciones con otros.-Disfruta de los juegos de asociación.-Se intensifican sus temores.-Continua reaccionando a la separación de los padres pero cada vez muestra mayor capacidad para afrontar periodos cortos de separación.-Controla la vejiga durante el día y comienza a desarrollar el control vesical por la noche.-Se torna mas independiente.-Comienza a identificar los papeles del sexo(genero).-Explora el medio fuera de su casa.-Puede desarrollar diferentes formas de lograr los resultados finales que desea.

EDAD: 3 a 4 años.

DESARROLLO MOTOR:

-Sus dibujos tienen forma y significad, no hay detalles.-Copia un circulo y una cruz.-Se abotona el frente y lado de las -ropas.-Ata los zapatos.-Se baña solo pero necesita dirigírsele.-Se cepilla los dientes.-Muestra movimiento constante subiendo y bajando las escaleras.-Trepa y brinca bien.-Intenta escribir letras.


-Su atención del cuerpo es mas estable; el niño comienza a darse cuenta de su vulnerabilidad.-Es menos negativista.-Aprende algunos conceptos de números.-Comienza a nombrar los colores.-Puede identificar mas de dos líneas.

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Tiene un vocabulario de 1500 palabras.-Usa poco los sobrenombres.-Utiliza el lenguaje agresivamente.-Pregunta mucho.-Puede dar explicaciones sencillas sobre causa y efecto.-Piensa en forma muy concreta; muestra irreversibilidad del pensamiento.-Ha comenzado a comprender el pasado y el futuro. -Su pensamiento es egocéntrico.


-Es mas activo con los compañeros y participa en juegos de colaboración .-Realiza labores sencillas.-Suele tener compañía imaginaria.-Dramatiza sus experiencias.-Se siente orgulloso de sus logros.-Exagera, alardea y charla sobre otros.-Puede tolerar la separación de la madre mas tiempo sin sentir ansiedad.-Es un observador perspicaz.-Tiene buen sentido de “lo mío” y “lo tuyo”.-Su conducta aun es con frecuencia ritualista.-Se torna curioso sobre la vida y el sexo.-Se masturba con frecuencia.

ESTIMULACION:

-Juega e interactúa con otros niños .-Muestra creatividad.-Disfruta el juego de las rondas infantiles.-“Ayuda” a los adultos.-Le gustan las ropas y disfruta la actuación dramática.

-Juguetes y juegos; tocadiscos, rimas para niños, juguetes caseros, juguetes para transporte(triciclos, camiones, carros, vagonetas) cubos, martillo, y banco para trabajo, trenes, pizarron y gis, atril y pinceles, arcilla, crayolas y pinturas, juguetes para fuera de casa( arenero, columpios, resbaladilla pequeña), libros (historietas cortas, historias de acción), tambores , álbumes de recortes.

EDAD: 4 a 5 años

-Hacia los dos a cinco años crece 25 cm.-A los cuatro años, las piernas constituyen 24% de la altura del cuerpo.

DESARROLLO MOTOR:

-Brinca dos o mas veces.-Se viste sin supervisión.-Tiene buen control motor; trepa y -brinca bien.-Sube las escaleras sin tomarse del barandal.-Camina hacia atrás.

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-Se lava sin mojar las ropas.-Escribe su nombre y otras palabras.-Añade tres o mas detalles a los dibujos.-Puede trazar una figura cuadrada.


-Tiene un vocabulario de 2100 palabras.-Habla constantemente.-Utiliza las formas de lenguaje del adulto.-Participa en conversaciones.-Pregunta definiciones.-Conoce la edad y la residencia.-Identifica el mas pesado de dos objetos.-Conoce las semanas como unidades de tiempo.-Dice los días de la semana.-Comienza a comprender el parentesco.-Conoce los colores primarios.-Puede contar hasta diez.-Copia un triangulo.-Tiene gran imaginación.-Sus interrogatorios llegan al máximo.-Comienza a desarrollar el poder de razonamiento.


-Puede tener una compañía imaginaria.-Tiene sentido del orden(gusta determinar lo que ha iniciado).-Es obediente y confiable.-Se muestra protector de niños mas pequeños.-Comienza a desarrollar una coincidencia elemental con cierta influencia en el control de su conducta.-Tiene mayor confianza en si mismo.-Acepta la responsabilidad de sus actos.-Es menos rebelde.-Tiene sueños y pesadillas.-Es colaborador y simpático. -Muestra generosidad con los juguetes.-Comienza a preguntar el pensamiento de los padres.-Se identifica firmemente con el padre del mismo sexo.

ESTIMULACION:

-Muestra actividad motora gruesa; le gusta brincar la cuerda, saltar, trepar, jugar a la jungla, Etc.

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LA DESNUTRICIÓN INFANTIL

La desnutrición es una condición patológica, que se da por un aprovechamiento insuficiente de los alimentos en el momento de la ingesta, debido a esto el organismo no puede realizar normalmente sus actividades ya que las células no cuentan con los nutrientes suficientes para las funciones metabólicas normales.Esta subutilización de nutrientes, puede desencadenarse por muchos factores, estos pueden ser:Económicos, culturales y educativos, en muchos casos la alimentación es la adecuada pero diversas patologías no permiten la absorción correcta de los nutrientes.

Aproximadamente un 39% de los niños en edad escolar sufren algún grado de desnutrición y es la principal causa de mortandad en menores de 0 a 5 años, en el mundo se estima que 20 millones de infantes sufren de desnutrición agravada y que 15 millones de niños tienen un peso inferior al debido para su edad, la pérdida de peso, el deslustre en el cabello, la adinamia, la alteración en el crecimiento, el retraso al caminar , la piel seca, áspera, descamando con lesiones reincidentes causadas por bacterias u hongos, un color azulado en los dedos de los miembros superiores e inferiores debido a la mala circulación, las uñas delgadas y frágiles, las grietas en los codos , labios y parpados, llanto sin lagrimas, excesiva sed son los principales signos de desnutrición en cuanto al aspecto físico, pero la desnutrición no solo se manifiesta somáticamente, hay aspectos sicológicos que son debidos a esta como: retraso en el lenguaje, irritabilidad, hostilidad, falta de concentración entre otras.El médico también encontrara variabilidad en los exámenes sanguíneos así como daños que pueden llegar a ser irreparables por la incorrecta alimentación, por ejemplo la falta de vitaminas como la A puede provocar una ulcera en la cornea y llevar a una ceguera, también pueden presentar raquitismo, osteoporosis, anemia, enfermedades renales crónicas, cardiopulmonares, digestivas. Lo más común es que los menores que presentan desnutrición tengan recurrentes infecciones pues el déficit de nutrientes suprime el sistema inmunológico, estos son unos de los muchos signos que nos muestran el grado de desnutrición en niños, como se había planteado anteriormente, esta patología tiene diversas causas y tipos.TIPOS DE DESNUTRICIÓN INFANTIL

Global: se caracteriza por un déficit de peso en la relación a la edad

Aguda: es un peso incorrecto para la estatura

Crónica: la talla es inadecuada para la edad, también influye mucho el medio en que se vive: agua potable, saneamiento ambiental , asepciaSevera: cuando los niños son extremadamente delgados, o que presentan una inadecuada dieta ya sea rica en harinas, grasas pero con una cantidad nimia de proteínas.

Aspectos causantes de desnutrición infantil

Socioeconomicos:

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La falta de recursos económicos que imposibilita a muchas familias a adquirir una canasta básica de alimentos, una inadecuada atención de salud, la carencia de empleo, el desplazamiento forzado, los pocos conocimientos académicos de los progenitores que les impide tomar decisiones adecuadas respecto a la alimentación de sus hijos.Biólogicos:Muchos niños padecen enfermedades que les inhiben el apetito, los problemas congénitos, dentales, entre otros.Ambientales:La falta de una vivienda digna, lugares donde no existe agua potable, mal alcantarillado, la mala cocción de los alimentos e inadecuada higiene.Nutricionales:Una dieta baja en proteínas, mala alimentación de la madre durante el embarazo, la no alimentación con leche materna en recién nacidos, aunque existen en el mercado leches que pueden ser una buena alternativa para las madres que no pueden lactar a sus hijos, estas nunca reemplazaran el valor nutricional de la leche materna, la incorrecta preparación de los alimentos.

Signos y síntomas.

Fatiga

Mareo

Pérdida de peso

Disminución de la respuesta inmune.

Clasificación de la desnutrición por su duración e intensidad.Se clasifica en:

1. AGUDA:Se presenta debido a la restricción de alimentos que se manifiesta por la perdida de peso y quizá detención del crecimiento. Cuando el niño es atendido adecuadamente y oportunamente, este se recupera, repone sus perdidas y vuelve a crecer normal.2. CRÓNICA:Cuando la privación de alimentos se prolonga, la perdida de peso se acentúa como consecuencia el organismo para sobrevivir disminuye requerimientos y deja de crecer, es decir mantiene una estatura baja para su edad. La recuperación es más difícil.

Por su intensidad se clasifica en:1. LEVE:Es cuando la cantidad y variedad de nutrimentos que el niño recibe son menores a sus requerimientos. Al inicio se caracteriza por la perdida o no

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ganancia de peso.2. MODERADA:Cuando la falta de nutrimentos se prolonga y acentúa, la desnutrición se agudiza y fácilmente se asocia a procesos infecciosos, se manifiesta con mayor déficit de peso, detención del crecimiento, anorexia y mayor facilidad para contraer infecciones.3. SEVERA:Cuando la carencia acentuada de alimentos continua asociada a padecimientos infecciosos frecuentes, la anorexia se intensifica y la descompensación fisiológica del organismo llega a tal grado, que pone al niño en grave peligro de muerte se manifiesta en dos formas:Marasmo (desnutrición seca)1. Delgadez excesiva2. Cara de viejito3. Llanto exagerado4. Pelo raloKwashiorkor (desnutrición con edema modificando el peso del niño)1. Hinchazón sobre todo en pies, piernas, manos y cara.2. Triste3. Pelo ralo4. Lesiones en la piel.

http://desnutricioninfantil-katch.blogspot.com/2009/05/signos-y-sintomas.html

Niños Niñas

Edad Peso Medio Talla Edad Peso Medio Talla

Recién nacido 3,4 kg 50,3cm Recién nacido 3,4 kg 50,3 cm

3 meses 6,2 kg 60 cm 3 meses 5,6 kg 59 cm

6 meses 8 kg 67 cm 6 meses 7,3 kg 65 cm



15 meses 11,1 kg 79 cm 15 meses 11 kg 77 cm

18 meses 11,8 kg 82,5cm 18 meses 7.750 80,5 cm

2 años 12,9 kg 88 cm 2 años 12,4 kg 86 cm

3 años 15,1 kg 96,5 cm 3 años 14,4 kg 95 cm

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4 años 16,07 kg 100,13cm 4 años 15,5 kg 99,14

5 años 18,03 kg 106,40cm 5 años 17,4 kg 105,95cm


7 años 22 kg 118,50cm 7 años 21,2 kg 117,27cm


Temas foros padres calcular embarazo bebé peso talla percentil libros baby música infantil

http://www.guiainfantil.com/salud/embarazo/tabla_pesos.htm

Desnutrcion leve

V.- ETAPA DEL PACIENTE

El paciente se encuentra en una etapa de de preescolar de 2 años cumplidos de nacido, dentro de las cuales le diagnosticamos una desnutrición leve. Lo cual manifiesta con su apariencia física y el estado de ánimo, el cual demuestra una actitud de somnolencia al momento de estar en la mesa comiendo.

5.1.- FACTORES DE RIESGO

Riesgo de caida

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http://www.guiainfantil.com/tags/m%FAsica-infantil/

http://www.guiainfantil.com/tags/baby/

http://www.guiainfantil.com/tags/libros/

http://www.guiainfantil.com/tags/percentil/

http://www.guiainfantil.com/tags/talla/

http://www.guiainfantil.com/tags/peso/

http://www.guiainfantil.com/tags/beb%E9/

http://www.guiainfantil.com/tags/calcular-embarazo/

http://www.guiainfantil.com/tags/foros-padres/

VI.- DOMINIOS

Resumen de historia clínica (enfocadas a al bebe)

6.1 CLASIFICACIN D ELOS DATOS (ORGANIZACIUON Y JERARQUIZACION DE DATOS)

Datos actuales objetivos Datos actuales subjetivos

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Datos históricos objetivos: Datos históricos subjetivos

6.2. CATEGORIA DE DIAGNOSTICO: (Nanda)CATEGORIA DIAGNOSTICO

FACTOR RELACIONADO R/CON:

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS M/POR:

Conducta desorganizada del lactante

Edad gestacional, inmadurez del sistema neurológico.

Sobresalto, cambios del color de la piel pálido, cianótico moteado,

Respuesta disfuncional al destete del ventilador

Nutrición inadecuada Malestar al respirar

Protección inefectiva Nutrición inadecuado, Disnea, debilidad.

Disminución del gasto cardiaco

Alteración de la frecuencia cardiaca

Falta de aliento disnea

Riesgo de aspiración Alimentación por sonda

Riesgo de infección Procedimientos invasivos

Riesgo de retraso en el desarrollo

Prematuridad y nutrición

Disposición para mejorar la nutrición

Seguridad en la preparación de los líquidos alimentos

Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico

Manifiesta poca o ninguna dificultad para la regulación o integración de uno o mas de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la prevención de

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complicaciones

DIAGNSOTICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

TIPO DE DIAGNOSTIC

DOMINIO, CLASE, CONCEPTO DE DIAGNOSTICO

Conducta desorganizada del lactante.

RELACIONADO R/CON: Edad gestacional, inmadurez del sistema neurológico.

MANIFESTADOS POR Sobresalto, cambios del color de la piel pálido, cianótico moteado,

Diagnostico real Dominio 9: afrontamiento / tolerancia a estrés

Clases 3; estrés neurocomportamental

Respuesta disfuncional al destete del ventilador

RELACIONADO R/CON: Nutrición inadecuada

MANIFESTADOS POR Malestar al respirar

Diagnostico real Dominio 4: actividad y reposo

Clase 4; respuesta cardiovasculares/ respiratorias.

Protección inefectiva pg 210

RELACIONADO R/CON: Nutrición inadecuado,

MANIFESTADOS POR Disnea, debilidad.

Dominio 11: seguridad y protección.

Clase 2: lesión física

Riesgo de aspiración

RELACIONADO R/CON: Alimentación por sonda

Diagnostico riesgo Dominio 11; seguridad y proteccion

Clase 2; lesión física.

Riesgo de infección pg. 142 Diagnostico riesgo Dominio 11; seguridad y

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RELACIONADO R/CON: Procedimientos invasivos

protección.

Clase: infección.

Riesgo de retraso en el desarrollo

RELACIONADO R/CON: Prematuridad y nutrición

Diagnostico riesgo Dominio 13; crecimiento y desarrollo.

Clase; desarrollo.

Disposición para mejorar la nutrición pg 184

MANIFESTADOS POR


Diagnostico bienestar Dominio 1: promoción de la salud.

Clase 2: manejo de la salud.

Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico pg 161

MANIFESTADOS POR

Manifiesta poca o ninguna dificultad para la regulación o integración de uno o mas de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la prevención de complicaciones

Diagnostico de bienestar

Dominio 1: promoción de la salud.

Clase 2: manejo de la salud.

Disminución del gasto cardiaco

RELACIONADO R/CON: Alteración de la frecuencia cardiaca

MANIFESTADOS POR Falta de aliento disnea

Diagnostico real Dominio 4: actividad y reposo

Clase 4 respuesta cardiovasculares/ respiratorias.

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VII.- PLANEACION:

DATOS DE INDENTIFICACION:

NOMBRE: Ha María Elena Cruz Martínez. Edad 22 días de nacido sexo : femenino

OCUPACION: Nada

RELIGION: CATOLICA

PROCEDENCIA: San Agustín Yaterani Oaxaca

FUENTE DE INFORMACION: directa de la madre

SERVICIO: urgencias pediatría

CAMA: Nº 6 u.p.

Dx. MEDICO: parto prematuro

FECHA DE INGRESO: 22 de noviembre 2010

OBJETIVO GENERAL DE LA ENFERMERA: brindar un cuidado especial al paciente prematuro e incrementar las posibilidades de vida.

OBJETIVO GENERAL DEL PACIENTE: recuperar su estado de bienestar, su salud, y abandonar el hospital y seguir con los cuidados en su casa.

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Dominio; 9 afrontamiento / tolerancia a estrés Clases 3; estrés neurocomportamental

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA): DIAGNOSTICO REAL

FACTORES RELACIONADOS:

Edad gestacional, inmadurez del sistema neurológico.

CARACTERISTICAS DEFINITAORIAS:

Sobresalto, cambios del color de la piel pálido, cianótico moteado.

RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

0117 adaptación del prematuro. Definición; integración intrauterina de la función fisiológica y conductual del recién nacido entre la semana 24 y 36 de la gestación

011701: frecuencia cardiaca de 120-160 IPM

011703: índice de edad gestacional.

011706: coloración cutánea.

011713: sueño ligero.

011717: responde a los estímulos.

1. Gravemente comprometido

2. Sustancialmente comprometido

3. Moderadamente comprometido

4. Ligeramente comprometido

5. No comprometido

Mantener a: 17

Aumentar a:25

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACAESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Conducta desorganizada del lactante.

Dominio; 9 afrontamiento / tolerancia a estrés Clase: 3; estrés neurocomportamental

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Edad estacional, inmadurez del sistema neurológico.

CARACTERISTICAS DEFINITAORIAS:

Sobresalto, cambios del color de la piel pálido, cianótico moteado.


0118: adaptación del recién nacido. Definición; respuesta de adaptación al entorno extrauterino de un recién nacido fisiológicamente maduro durante los primeros 28 días.

011802: índice de edad gestacional.

011804: frecuencia cardiaca.

011806: saturación de oxigeno.

011813: reflejo de succión.

011814: tono muscular.





10. No comprometido

Mantener a: 18

Aumentar a:25



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Conducta desorganizada del lactante.

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INTERVENCIÓN (NIC): 3300, ventilación mecánica.

Actividades: Observar si produce fatiga muscular respiratoria. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.

INTERVENCIÓN (NIC): 3390, ayuda de la ventilacioin.

Actividades:

Mantener una vía aérea permeable

Colocar al paciente de forma que alivie la disnea

Observar si hay fatiga muscular respiratoria

Iniciar i mantener suplemento de oxigeno, según prescrito.

INTERVENCIÓN (NIC): 3160, aspiración de las vías aereas.

Actividades:

Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

Dominio 4: actividad y reposo Clase 4; respuesta cardiovasculares/ respiratorias

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ETIQUETA (PROBLEMA): diagnostico real


Nutrición inadecuada

Clase.

CARACTERISTICAS DEFINITAORIAS (signos y síntomas):

Malestar al respirar


0402.estado respiratorio intercambio gaseoso Definición: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

040202; facilidad de la respiración. 3040203; disnea o reposo. 4040206; cianosis. 4





5. No comprometido

Mantener a: 11

Aumentar a: 15



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Respuesta disfuncional al destete del ventilador

Dominio 4: actividad y reposo Clase 4; respuesta cardiovasculares/ respiratorias

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FACTORES RELACIONADOS:,

Nutrición inadecuada


Malestar al respirar


0403: estado respiratorio ventilación Definición: Movimiento de entrada y salida de l aire en los pulmones. 0405; perfusión tisular,; cardiacoDefinición: Adecuación del flujo sanguíneo atreves de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca.

040301; FR .40402302; Ritmo respiratorio. 3040318; ruidos respiratorios. 4 Retracción torácica. 4

040608; Agitación. 4040509Vomito. 4040616; Fiebre. 4





5. No comprometido

Mantener a: 27

Aumentar a: 35



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Respuesta disfuncional al destete del ventilador

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INTERVENCIÓN (NIC): 3230; monitorización respiratoria

ACTIVIDADES Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede. Practicas aerosol terapia, si procede.

INTERVENCIÓN (NIC): 3350

ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, o esfuerzo de las respiraciones. Observar si hay disnea y suceso que lo mejora y empeora. Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se

procede.

INTERVENCIÓN (NIC):

ACTIVIDADES

Dominio 11: seguridad y protección. Clase 2: lesión física

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Fatiga de los músculos respiratorios


Disnea, aumento de la frecuencia cardiaca.


1010; estado de deglución.Definición:

Transito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estomago.

1004; Estado nutricional:Definición: capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades metabólicas

101010; momento del reflejo de deglución. 3101016; acepta la comida 4

100401; Ingestión de nutrientes. 4.100405 relación peso y talla. 3 100411; hidratación. 4





5. No comprometido

Mantener a: 11

Aumentar a: 12



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX. Protección inefectiva

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INTERVENCIÓN (NIC): 1056; alimentación enteral por sonda.

ACTIVIDADES

Insertar una sonda nasogastrica , nasoduoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.

Controlar la ingesta/ excreción de líquidos

INTERVENCIÓN (NIC): 1160; monitorización nutricional.

ACTIVIDADES

Comprobar el crecimiento y desarrollo. Observar preferencias y selección de comidas. Observar si produce nauseas o vómitos.

INTERVENCIÓN (NIC): 1874; cuidados de la sonda gastrointestinal.

ACTIVIDADES

Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro. Observar si produce diarrea.

Dominio11; seguridad y protección Clase 2; lesión física.

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ETIQUETA (PROBLEMA): DIAGNOSTICO DE RIESGO


Alimentación por sonda



1908; detección de riesgo.Definición: acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.

1918; Prevención de la aspiración.Definición: Acciones personales para prevenir el paso de partículas liquidas o solidas.

190802; identificación para los posibles riesgos de salud. 3

191801; selecciona comida según su capacidad deglutoria. 4191802; identificación de factores de riesgo. 4 191804; evite factores de riesgo. 3





5. No comprometido

Mantener a: 14

Aumentar a:20



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX. Riesgo de aspiración

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INTERVENCIÓN (NIC): 6680; monitorización de los signos vitales.

ACTIVIDADES

Observar la presencia y calidad de los pulsos. Controlar periódicamente el ritmo t la frecuencia cardiaca. Observar si hay cianosis central y periférica.


ACTIVIDADES

INTERVENCIÓN (NIC): 3200; precaución para evitar aspiraciones.

ACTIVIDADES

Mantener una vía aérea Alimentación en pequeñas cantidades. Mantener el equipo de aspiración disponible.

Dominio11; seguridad y protección. Clase 1: infección.

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Procedimientos invasivos



1807: conocimiento control de la infección.Definición: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.

180702; descripción de los factores que contribuyen a la transmisión. 4180704; descripción de signos y síntomas 4180708; descripción del tratamiento de la infección diagnostico. 4





5. No comprometido

Mantener a:

Aumentar a:



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX Riesgo de infección

Dominio 11: seguridad y protección Clase 1: infección

30




Procedimientos invasivos



1819: conocimientos del cuidado del lactante. Definición: grado de la compresión transmitida sobre la asistencia del niño desde el naciemiento hasta 1 año d edad.

181901; descripción de lactante normal. 4181904; descripción de la posición adecuada del lactante 4181911; descripción de los signos de deshidratación. 4181912; descripción de los signos de ictericia.4181913; descripción de las necesidades asistenciales especiales. 4





10. No comprometido

Mantener a: 24

Aumentar a:

35



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX Riesgo de infección

31

INTERVENCIÓN (NIC): 6550; protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno


ACTIVIDADES

INTERVENCIÓN (NIC): 6540; control de la infección.

ACTIVIDADES

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

Mantener técnicas de aislamiento, si procede. Limitar el número de visitas, si procede. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de

pacientes. Fomento ingesta nutricional adecuada.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX. Riesgo de retraso en el desarrollo

Dominio 13; crecimiento y desarrollo. Clase 2; desarrollo.

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ETIQUETA (PROBLEMA): DIAGNSOTICO DE RIESGO


Prematuridad y nutrición


.


0117; adaptación del prematuro.

Definición integración extrauterina de la función fisiológica y conductual del RN entre la semana 24 y 37 de la gest.0120, Desarrollo infantil; 1 mes.

Definición; metas el en desarrollo físico, cognitivo y psicológico al mes de edad.

011701; fC 120-160 IPM. 4011702; índice de edad gestacional. 311705: termorregulación. 4011706; coloración cutánea. 4

012001hace señales de hambre. 4012003; responde a los sonidos. 4012011; flexiona las extremidades. 4 012023; reflejo de hociqueo 4





5. No comprometido

Mantener a: 27

Aumentar a:40

INTERVENCIÓN (NIC): 1052; alimentación por biberón.

ACTIVIDADES

Determinar el estado del bebe antes de iniciar la alimentación. Coger al bebe durante la alimentación. Colocar la terina en la punta de la lengua. Fomentar la succión estimulando el reflejo del intestino, si fuera preciso.

INTERVENCIÓN (NIC): 6820; cuidado del lactante.

ACTIVIDADES

Monitorización el peso y talla del lactante. Cambiar los pañales si procede. Sujetar al paciente durante los procesos.

DOMINIO1: promoción de la salud. CLASE 2: manejo de la salud

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX. Disposición para mejorar la nutrición

INTERVENCIÓN (NIC): 1052; alimentación por biberón.

ACTIVIDADES

Determinar el estado del bebe antes de iniciar la alimentación. Coger al bebe durante la alimentación. Colocar la terina en la punta de la lengua. Fomentar la succión estimulando el reflejo del intestino, si fuera preciso.

INTERVENCIÓN (NIC):5244; asesoramiento en lactante.

ACTIVIDADES

determinar el conocimiento de la alimentación de pecho. Proporcionar una interacción sobre la ventaja y desventaja de la

alimentación de pecho. Fomentar que la madre utilice ambos pechos durante la toma.

INTERVENCIÓN (NIC): 6820; cuidado del lactante.

ACTIVIDADES

Monitorización el peso y talla del lactante. Cambiar los pañales si procede. Sujetar al paciente durante los procesos.

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ETIQUETA (PROBLEMA): DIAGNOSTICO DE BIENESTAR




RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

1002: mantenimiento de la lactancia materna.Definición:Continuación de la lactancia materna para la alimentación de un lactante

100201: Crecimiento del lactante dentro del rango normal. 3100202: Desarrollo del lactante dentro del rango normal. 3





5. No comprometid

o

Mantener a: 6

Aumentar a:

10

INTERVENCIÓN (NIC): 1100; manejo de la nutrición

ACTIVIDADES Realizar una selección de comidas. Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico. Dar comidas en puré y blandas, si procede.

INTERVENCIÓN (NIC): 1030: manejo de los trastornos de la alimentación

ACTIVIDADES

Pesar diariamente(a la misma hora del día y después de evacuar.) Apoyar la ganancia de peso y las conductas que promueven la ganancia

de peso.

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INTERVENCIÓN (NIC): 1100; manejo de la nutrición

ACTIVIDADES Realizar una selección de comidas. Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico. Dar comidas en puré y blandas, si procede.


ACTIVIDADES

INTERVENCIÓN (NIC): 1030: manejo de los trastornos de la alimentación

ACTIVIDADES

Pesar diariamente(a la misma hora del día y después de evacuar.) Apoyar la ganancia de peso y las conductas que promueven la ganancia

de peso.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DX. Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico

DOMINIO 1: promoción de la salud CLASE 2: manejo de la salud.

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ETIQUETA (PROBLEMA): DIAGNOSTICO DE BIENESTAR


CARACTERISTICAS DEFINITAORIAS (signos y síntomas):.

Manifiesta poca o ninguna dificultad para la regulación o integración de uno o más de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la prevención de complicaciones

RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

1807: Conocimiento: control de la infección.Definición: grado de la compresión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.

180701: descripción del modo de transmisión.4180702: descripción de factores que contribuyen la transmisión.4180709: descripción del seguimiento del la infección diagnosticada.4





10. No comprometid

o

Mantener a: 12

Aumentar a:

15

INTERVENCIÓN (NIC): 6487: manejo ambiental

ACTIVIDADES Crear un ambiente seguro para el paciente Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos. Controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible. Limitar las visitas.


ACTIVIDADES

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INTERVENCIÓN (NIC): 6487: manejo ambiental

ACTIVIDADES Crear un ambiente seguro para el paciente Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos. Controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible. Limitar las visitas.


ACTIVIDADES


ACTIVIDADES

VIII. EJECUCION

Unas ves identificado todo los cuidados que se le van a ofrecer al paciente con Dx parto prematuro, con base a sus necesidades, se pone en práctica con la correlación de personal de salud-paciente y familia. Con estas intervenciones se podrán integrar al cuidado del paciente para ofrecer una atención personalizada ya que es un paciente que tiene muchos riesgos, de las cuales se pueden prevenir con los cuidados oportunos.

Se trabajara con el paciente, y sus familiares para la integración de las actividades dentro de su hábito alimenticio, cuidados generales del recién nacido. Dentro de las cuales se les brindara una pequeña platica a la familia para el cuidado del los niños enfocando al recién nacido.

IX. EVALUCION

Todas las valoraciones fueron enfocadas al estado de salud del paciente, las características que tenia, y lo que manifestaba. Los diagnósticos fueron reales, con el objetivo de poder brindarle una herramienta y un cuidado especializado, para el mejoramiento del mismo.

Las actividades que se sacaron dentro de los diagnósticos fueron efectivas para el tratamiento y la intervención para evitar que el paciente RN pueda contraer infecciones intra hospitalarias. Las actividades y las intervenciones se pretende que sea efectiva, para le manejo del estado e salud del paciente. Así podrá continuar con el mismo tratamiento para mantener su calidad de vida, y evitar problemas durante su desarrollo.

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X. ANEXOS

El horario de alimentación de un bebe prematuro:Al comienzo, la mayoría de los bebés prematuros necesitan ser alimentados entre ocho y diez veces al día. No esperar más de cuatro horas entre cada comida; si lo hace, el bebé puede deshidratarse, es decir le pueden faltar los líquidos. Entre seis y ocho pañales mojados al día le demuestran que su bebé está recibiendo suficiente leche de pecho o suficiente leche de fórmula. Los bebés prematuros con frecuencia regurgitan (devuelven la leche) después de comer.

Alimentos sólidosLa mayoría de los médicos aconsejan darle a un bebé prematuro comida sólida entre cuatro y seis meses después de la fecha original en la cual el bebé debió nacer, no después de la fecha en que el bebé nació. Los bebés prematuros pueden atorarse si se les da comida sólida antes de eso. Ellos tienen que desarrollar su capacidad para tragar. Si su bebé tiene problemas médicos puede resultarle útil una dieta especial.

Sueños: A pesar de que los bebés prematuros duermen más horas al día que los bebés que nacieron a término, ellos duermen por períodos de tiempo más cortos. Ellos de despiertan con mayor frecuencia. Todos los bebés, incluso los bebés prematuros, deben acostarse de espaldas y no boca abajo (sobre el estómago). Use un colchón firme y no use almohada. Dormir sobre el estómago y en colchones blandos puede aumentar el riesgo que su bebé tiene del Síndrome de Muerte Súbita del Infante (SIDS).

La visión y audición: La bizquera es más común en los bebés prematuros que en los bebés que nacen a término. El término médico para la bizquera es estrabismo. Con frecuencia, este problema desaparece a medida que el bebé crece. Algunos bebés prematuros tienen una enfermedad de los ojos llamada Retinopatía de la Premadurez (abreviada ROP en inglés). La retinopatía de la pre madurez usualmente sólo ocurre en bebés que nacen demasiado prematuros: a las 32 semanas de embarazo o antes. Los bebés prematuros también tienen mayor probabilidad que los bebés nacidos a término de tener problemas de la audición (para oír).

Las inmunizaciones de su bebéA los bebés prematuros se les dan inmunizaciones (vacunas) a las mismas edades que a los bebés que han nacido a término. Una vacuna para la gripe puede ayudarle a su bebé cuando éste alcanza seis meses de edad. Los bebés prematuros pueden enfermarse más con la gripe que los bebés que nacen a término

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XI. BIBLIOGRAFIA:

Susana rosales barrera, Eva reyes Gómez; fundamentos de enfermería; 3ra edición;

editorial manual moderno

Joanne McCloskey Dochterman, Phd, PhD, Rn, FAAN, clasificación de las

intervenciones de enfermería, (NIC), 4ª edición, Madrid, España. Editorial Elsever.

Sue Moorhead, Phd, Rn, clasificación de los resultados de enfermería (NOC). 3ª

edición, edición, Madrid, España. Editorial Elsever.

T. heather, Herdman, PhD, Rn, chair. NANDA I diagnosticos enfermeros:

deficiniciones y clasificaciones 2007-2008 edición, Madrid, España. Editorial Elsever.

http://www.nacersano.org/centro/9388_9917.asp

http://familydoctor.org/online/famdoces/home/children/parents/infants/283.html

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http://familydoctor.org/online/famdoces/home/children/parents/infants/283.html

http://www.nacersano.org/centro/9388_9917.asp

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