UNIVERSIDAD DE ALCALÁ

2º PLAN DE CUIDADOS DE

SALUD MENTALROCÍO MORENO GARCÍA

Correo: rocio.moreno@edu.uah.es4º GRADO EN ENFERMERÍA

FACULTAD DE ENFERMERÍA DE GUADALAJARA

PLAN DE CUIDADOS DE SALUD MENTAL

INTRODUCCIÓN:

Mujer de 10 años con diagnóstico médico Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE)1 acude el día 28 de septiembre de 2012 a la consulta de enfermería del USM infanto-juvenil derivada por su psicóloga. La paciente acude a la consulta acompañada por su tío, sin embargo se le solicita que entre sola a la consulta.

Se realiza la valoración el día 28 de septiembre de 2012, siendo la fuente de información primaria la paciente y de información secundaria su historia clínica y su tío.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON:

1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD:

Historia:

La paciente verbaliza que acude a la consulta porque se lo ha indicado su psicóloga, que va a realizar técnicas de relajación. Al preguntarle que le ocurre verbaliza que tiene “ansiedad”. Solamente cuando se le pregunta qué le ocurre con la comida comenta que come por ansiedad.

Refiere haber padecido bronquitis cuando era más pequeña. Ha tenido 3 esguinces en el último año (uno previo al verano, otro en agosto y el último en septiembre).

Indica no tomar tratamiento, sin embargo verbaliza que “solo mi mamá me da ibuprofeno cuando me duele la cabeza”.

La paciente tiene administradas las vacunas de la infancia hasta su edad.

Examen:

La paciente no está adecuadamente aseada (acude a la consulta con el pelo sucio). Se mantiene durante la entrevista inclinada hacia la mesa y manipulándose constantemente el pelo.

Hay concordancia entre el lenguaje verbal y no verbal. Ofrece muestras de timidez. Al inicio de la entrevista de muestra cohibida, sin embargo según avanza la misma la paciente colabora y disminuye su represión.

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

Historia:

1 Según el criterio diagnóstico de la guía de práctica clínica sobre trastornos de la conducta alimentaria (pág 80).

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria [internet]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. [Citado el día 29 de septiembre de 2012]. Disponible en:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_compl_%284_jun%29.pdf

1

La paciente manifiesta tener buen apetito y consumir una dieta variada. Refiere no realizar aun la dieta indicada por su endocrino (su tío indica al finalizar la entrevista “no puede hacer la dieta hasta que mi hermana cobre”).

Indica que le gusta el pescado, la carne, la fruta, y de verduras, la lechuga y la coliflor. No le gustan las judías verdes ni las alcachofas, sin embargo refiere que “si me las tengo que comer, me las como”.

Refiere “pico entre horas” y que tras ello no se siente mal.

Su menú diario consiste en:

Desayuno: leche con colacao y galletas o cereales

Media mañana: un bocadillo, un yogurt… ocasionalmente un bollo.

Comida: legumbres, carne, verdura… y una fruta o yogurt.

Merienda: un yogurt o un sándwich.

Cena: carne, pescado, verdura…

Examen:

La paciente no presenta prominencias óseas prominentes, ni edemas.

Faltan piezas dentales, no tiene caries. La higiene dental es adecuada.

Pesa 57,9kg y mide 1,48 m. su IMC es 26,4 kg/m2.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN

Historia:

La paciente refiere no tener problemas de eliminación. No ha padecido ecopresis ni enuresis.

Examen:

No procede.

4. PATRÓN ACTIVIVAD EJERCICIO:

Historia:

La paciente cursa 5º de primaria. Refiere tener dificultades, sin embargo niega presentar problemas en la realización de los deberes. Su asignatura preferida es educación para la ciudadanía y la que menos le gusta es inglés.

Verbaliza jugar ocasionalmente con la wii, pues “ya no me gusta mucho”. Le gusta ver la tv, dibujar…

Está apuntada en Paideia por la tarde (centro en el que realizan los deberes, juegos y excursiones…) pues le fue aconsejado por su vecina.

Manifiesta acudir a la escuela andando y ocasionalmente en bicicleta.

Examen:

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Durante la entrevista la paciente está sentada en la silla con el cuerpo inclinado hacia la mesa. Posee una movilidad articular y una fortaleza correspondientes a su edad.

Su respiración es rítmica, profunda sin uso de musculatura accesoria y con elevación de ambos hemitórax.

Su puntuación en el índice de Barthel es de 100 (independiente)

La paciente mantiene ocasionalmente el contacto visual, dirige la mirada a la mesa. Su expresión facial es cohibida, mostrando timidez, sin embargo a lo largo de la entrevista disminuye esta limitación, se muestra abordable.

5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:

Historia:

La paciente manifiesta dormir bien, se acuesta sobre las 22: 30-23:00 h y se levanta a las 8. Indica tener su propia habitación, sin embargo tanto ella como su hermana duermen con su madre todos los días “porque la habitación de mama tiene tv”.

Examen: no procede.

6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTUAL:

Historia:

La paciente no tiene problemas de visión. No porta gafas. No tiene problemas de memoria. Refiere dificultades en la escuela, sin embargo no especifica el problema.

Examen:

La paciente está orientada en el espacio, tiempo y personas. Escucha la conversación en un tono normal. Su nivel de vocabulario es el correspondiente a su edad. No tiene lapsos de atención. Su humor es llano. El contenido de su discurso es claro, sin embargo se ha de insistir en ciertas preguntas. El tono de la conversación es tranquilo y adecuado.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:

Historia:

La paciente verbaliza “no estoy a gusto conmigo porque estoy gordita”.

Examen:

La paciente inicialmente es poco colaboradora en la entrevista, si bien durante su transcurso contesta adecuadamente a las preguntas. Su biotipo es endomórfico, pícnico o de tipo “sancho panza”.

8. PATRÓN ROL-RELACIONES:

Historia:

La paciente convive con su madre, su hermana y su tío. Su relación con su padre es escasa, puesto que éste vive en Los Ángeles (EEUU), no mantienen el contacto telefónico, si bien acude a ver a la paciente cuando viaja a España. Tiene 5 hermanos paternos a los cuales no conoce. Manifiesta que “no puedo vivir con mi hermana ni sin ella” al ser preguntada por su relación con ella.

3

Refiere tener una buena relación con sus coetáneos, si bien ha tenido ciertos altercados con ellos “me insultan y me pican y por eso me pego con ellos. Pegue a un amigo mío una patada en sus partes y ahora le tienen que operar.”

La paciente indica que debido al altercado con su amigo su madre está enfadada con ella. Asegura que el sábado acudirá al hospital a pedir disculpas a su amigo.

Examen:

No procede.

9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

No procede la evaluación del patrón.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Historia:

La paciente refiere que come por ansiedad sin embargo indica no estar nerviosa salvo cuando tiene exámenes. Al preguntarle la causa de la ansiedad afirma que “como así cuando mi madre se enfada conmigo, como ahora o peleo con mi hermana… siempre que algo no me sale como yo quiero como”

Su tío verbaliza que la paciente “lleva 15 días agresiva”

Examen:

La paciente se muestra con cierto nerviosismo y cohibida ante la entrevista, si bien la situación cambia a lo largo de la misma.

11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS:

Historia:

La paciente verbaliza “de mayor quiero ser veterinaria”.

Los patrones disfuncionales son: patrón nutricional-metabólico, patrón sueño-descanso, patrón autopercepción-autoconcepto, patrón rol-relaciones y patrón adaptación-tolerancia al estrés.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo de nutrientes en relación a las necesidades nutricionales y exceso de peso en relación a la talla (57,9 kg) m/p verbalizaciones de ansiedad por la comida, picar entre horas…

Objetivo general (NOC): control de peso (1612): mantiene una ingesta calórica óptima (1- nunca demostrado) y come en respuesta al hambre (2- raramente demostrado)

Objetivos específicos: la paciente realizará la dieta pautada por el endocrino y no comerá a destiempo en un mes.

Intervenciones (NIC): manejo de la nutrición (1100):

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Actividades:

La enfermera enseñará a la paciente a llevar a cabo un diario con los alimentos que consume a destiempo en 10 minutos.

Pesará a la paciente en cada cita (una vez a la semana)

Intervenciones (NIC): ayuda para disminuir el peso (1280)

Actividades:

La enfermera determinará la motivación de la paciente para cambiar los hábitos de alimentación inadecuados.

La enfermera en la siguiente cita (dentro de una semana, tras analizar el diario de comidas a destiempo) ayudará a la paciente a identificar los sentimientos por los cuales consume ese tipo de alimentos y las señales externas o internas que asocia a ese consumo.

La enfermera en la siguiente cita fomentará que la paciente se establezca una meta semanal.

Intervenciones (NIC): Modificación de la conducta (4360)

Actividades:

La enfermera administrará refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse, es decir, seguimiento de la dieta y disminución de los atracones en cada cita.

Animará a la paciente a analizar su conducta en la próxima cita.

Ayudará a identificar en cada cita los éxitos conseguidos por la paciente (pérdida de peso, disminución de los atracones…)

Establecerá con la paciente la realización de un registro de conductas relacionadas con la ingesta a deshoras en la primera cita.

Empleará técnicas cognitivo conductuales en cada cita2

Intervenciones (NIC): Fomento del ejercicio (0200):

Actividades:

2 Las técnicas cognitivo-conductuales (TCC) poseen una mayor efectividad frente a otras técnicas de restructuración cognitiva puesto que disminuyen la frecuencia de los atracones y aumentan la remisión de los mismos. Se logra la abstinencia 4 meses después del inicio del tratamiento y mejora los aspectos psicológicos. Sin embargo no mejora respecto a la pérdida de peso

Según el tratamiento en los trastornos por atracones (pág 112-115) de la guía de práctica clínica sobre trastornos de la conducta alimentaria.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria [internet]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. [Citado el día 6 de octubre de 2012]. Disponible en:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_compl_%284_jun%29.pdf

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La enfermera determinará la motivación de la paciente para empezar un programa de ejercicios y la animará a comenzarlo en la siguiente cita.

Ayudará a la paciente a desarrollar un programa de ejercicios y a integrarlo en su rutina semanal en la siguiente cita.

Ansiedad (00146) r/c frustración cuando no consigue realizar lo que desea, enfados con su madre y hermana m/p verbalizaciones de comer con ansiedad.

Objetivo general (NOC): Autocontrol de la ansiedad (1402): Controla la respuesta de ansiedad (1- nunca demostrado).

Objetivos específicos: la paciente realizará las técnicas aprendidas de relajación simple y relajación muscular todos los días por la tarde en su habitación.

Intervenciones (NIC): terapia de relajación simple (6040)

Actividades:

La enfermera en la primera sesión indicará a la paciente la técnica de relajación simple (siguiendo un ciclo de respiración normal-respiración profunda-respiración normal)

La enfermera en la penúltima sesión enseñará a la paciente como realizar la visualización con música.

Le indicará que realice las técnicas cada tarde hasta la siguiente cita y que registre su realización.

Intervenciones (NIC): relajación muscular progresiva (1460)

Actividades:

La enfermera enseñará a la paciente la relajación muscular por grupos musculares en las 2 primeras citas (en la primera cita le enseñará la relajación de los brazos y cara junto a la relajación simple y en la segunda le enseñará la relajación del resto de grupos musculares)

Le indicará que cada tarde realice las técnicas aprendidas en cada cita y que registre su realización.3

3 Las técnicas de relajación disminuyen la ansiedad y que se han de elegir dependiendo del paciente (sexo, edad, patología,…), además se favorece el cumplimiento del tratamiento puesto que aumenta la motivación (debido a su rápido efecto). Asi mismo las técnicas de visualización fomentan el control del pensamiento.

Manzoni GM, Pagnini F, Castelnuovo G, Molinari E. Relaxation training for anxiety: a ten years systematic review with meta-analysis [Internet]. BMC Psychiatry. 2008 Jun 2;8:41. [Citado el día 9 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/81305-LIBRO%20PROT%20RELAJ.pdf

Guidelines for Assessing and Treating Anxiety Disorders [internet]. New Zealand Guidelines Group. 1996. [Citado el día 9 de octubre de 2012]. Disponible en:

http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0038/Anxiety_guideline.pdf6

EVOLUTIVO DE ENFERMERÍA:

Día 28/09/2012:

La paciente realiza adecuadamente las técnicas de relajación que le enseña la enfermera (relajación simple y 2 grupos musculares de la relajación muscular). Se le explica cómo realizar el registro del diario de alimentos. Se le indica que en la siguiente cita debe traer la dieta propuesta por el endocrino. Se pesa y mide a la paciente.

Día 8/10/2012:

La paciente realiza la relajación casi todos los días en su habitación. Indica que se lo recuerda su madre, sin embargo si ésta no lo hace ella lo olvida. No presenta problemática para seguir las instrucciones de su enfermera. Afirma sentir un mayor control de la ansiedad y la agresividad, así como consumir en menores ocasiones comida a deshoras. Comenzamos la relajación (recordatorio de la anterior sesión y continuación con los grupos musculares restantes.) Nos trae el registro del diario dietético y la dieta del endocrino. Se pesa y mide a la paciente.

INFORME DE TRASLADO:

Mujer de 10 años con diagnóstico medico TCANE acude a la consulta de enfermería del USM infanto-juvenil de Guadalajara derivada por su psicóloga. Verbaliza ansiedad lo que deriva en un consumo de alimentos a deshoras. Su endocrino le ha pautado una dieta, la cual incumple.

Su unidad familiar es monoparental (convive con su madre, hermana y tío), tiene escaso contacto con su padre (vive en EEUU).

Refiere tener dificultades en la escuela que no se deben a la realización de los deberes.

La paciente refiere no estar a gusto consigo misma por estar gordita.

Indica mantener una buena relación con sus coetáneos, sin embargo se muestra agresiva ante los insultos, dando lugar a altercados graves (hospitalización de un amigo por “una patada en sus partes”).

Diagnósticos enfermeros no resueltos: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo de nutrientes en relación a las necesidades nutricionales y exceso de peso en relación a la talla (57,9 kg) m/p verbalizaciones de ansiedad por la comida, picar entre horas… y Ansiedad (00146) r/c frustración cuando no consigue realizar lo que desea, enfados con su madre y hermana m/p verbalizaciones de comer con ansiedad.

Evolución: la paciente acude a las 2 citas programadas. Realiza adecuadamente las técnicas de relajación simple y relajación muscular enseñadas. Falta enseñar la visualización. La respuesta de la paciente es adecuada y refiere mayor control de la ansiedad, así como de la agresividad. En cuanto a la alimentación refiere comer a deshoras en menores ocasiones. No cumple la dieta prescrita por el endocrino.

Recomendaciones al alta: recomiendo continuar con el programa de relajación y el seguimiento de la dieta prescrita. Los diagnósticos de enfermería recomendados son continuar con los 2 diagnósticos no resueltos.

BIBLIOGRAFÍA:

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Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.

Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Mass M, Moorhead S, Swanson E. et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ªed. Madrid: ElsevierMosby; 2007.

Bulechek G, Mc Closkey J. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2009.

Moorhead S, Johnson M. Clasificación de resultados de enfermería. (NOC). 4ª edición. Barcelona: Elsevier; 2009.

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