PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

(PEAS)

Dra. María Mercedes Pereyra Quirós

CURSO NACIONAL“ACTUALIZACION EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD”

CONCEPTOS PREVIOS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

ASEGURAMIENTO EN SALUD


PROTECCION DE LA SALUD

CONSIDERACIONES

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD

8 de abril del 2009


LEY Nº 29344LEY MARCO DE

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

(LEY AUS)

8 de abril del 2009

Establece el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento (Artículo 1)

ESTADO

GARANTIZA

• COBERTURA• PRESTACION• ACCESO - OPORTUNIDAD• FINANCIAMIENTO• SUPERVISION Y

CONTROL



8 de abril del 2009

El Aseguramiento Universal en Salud (AUS), es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad, dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) (Artículo 3)

EXPANSION DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

3 regiones4 ámbitos

locales

7 regiones5 ámbitos

locales

12 regiones

6 ámbitos locales

18 regiones

8 ámbitos locales

26 regiones

26 regiones

PEAS I:140 condiciones

Garantías:52 condiciones





PEAS II:185 condiciones


PEAS II:185 condiciones


PEAS III:185 condiciones


2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016

PRIMERA ETAPA DE IMPLEMENTACION

REGIONES

• APURIMAC• AYACUCHO• HUANCAVELICA

AMBITOS LOCALES

• LAMBAYEQUE• LA LIBERTAD• PIURA• SAN MARTIN• CUSCO• JUNIN

• Pilotos locales:• Distrito Salas, Lambayeque

(1 distrito)• Provincia Sánchez Carrión,

La Libertad (8 distritos)• Distritos Bajo Piura (5 distritos)• Mancomunidad Bajo Huallaga,

San Martín (6 distritos)• Cusco ámbito VRAE• Junín ámbito VRAE

PRINCIPIOS DEL AUS

PRINCIPIOS

DE LA LEY

IRREVERSIBILIDADLos derechos adquiridos no deben sufrir ningún menoscabo.

EQUIDADProveer servicios de salud de calidad a toda la población peruana. Se evita la discriminación en calidad

UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud para todos los asegurados sin

discriminación de acceso

SOLIDARIDADCompensación del costo de atención de salud a quien la necesite

UNIDADarticulación de políticas, regímenes, instituciones,

procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los

objetivos

INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesario para solucionar problemas de salud.

PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento en salud.



8 de abril del 2009

PrincipiosUNIVERSALIDAD: El Aseguramiento Universal en salud, es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de vida ………(Artículo 4)

CARACTERISTICAS DEL AUS

CARACTERISTICAS

DE LA LEY

PORTABLELa condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional.

DESCENTRALIZADOen niveles nacional, regional y local.Participación activa de los gobiernos regionales

OBLIGATORIAEvita la afiliación sólo de

enfermos

PROGRESIVAProceso gradual y continuo en acceso y cobertura

• Factor Económico• Fortalecimiento oferta• Mejora de procesos

institucionales

GARANTIZADOAsegura a la población:

• Acceso• Calidad• Financiamiento• Oportunidad

REGULADO• Reglas definidas por

instancias competentes.• iguales reglas para

todos

TRANSPARENTEAseguran la rendición de cuentas a la ciudadanía

SOSTENIBLEes una política de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo.



8 de abril del 2009

Características del Aseguramiento Universal en saludGARANTIZADO: El Estado asegura a toda la población cubierta bajo el esquema de aseguramiento universal en salud un sistema de protección social de salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que deben ser otorgadas las prestaciones ………(Artículo 5)



Organo Rector: Ministerio de Salud

Instituciones Prestadoras de

servicios de salud (IPRES)

Instancia Supervisora:

SUNASA

Instituciones Administradoras de

Fondos (IAFAS)

AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (Cap. II)

AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (Cap. II)

RECTORIA

PRESTADORES DE SALUD

ASEGURADORAS / ADMINISTRADORAS

MINISTERIO DE SALUD

• PUBLICAS

• PRIVADAS

• MIXTAS

• REGISTRADOS • AUTORIZADOS

NORMAS , POLITICAS

SUPERVISION Y REGULACION

SUPERINTENDENCIA NAC. DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD

• CATEGORIZADOS• ACREDITADOS

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

(IAFAS)

• El Seguro Integral de Salud (SIS),• El Seguro Social de Salud (ESSALUD),• Las Sanidades de la Fuerzas Armadas • Sanidad de la Policía Nacional del Perú,• Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS),• Compañías de seguros privados de salud• Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.• Autoseguros y fondos de salud• Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos

distintas a las señaladas.



Condiciones Asegurables

Intervenciones

Prestación

PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Cap. III - Art. 12)

Definiciones Básicas

Estado de salud que se busca

Mantener: Población sana

Recuperar: Población Enferma

Prestación(es)Prev,Prom,Recu,Reh. orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso del AUS

Unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios



Plan Esencial de Aseguramiento en

Salud (PEAS)

Planes Específicos

Planes Complementarios

PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Cap. III - Art. 13)

Listas de condiciones asegurables e intervenciones y

prestaciones de salud, financiadas por las IAFAS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Consiste en la Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios (Artículo 13)

LEYNº 29344

LEY MARCO DE

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD

8 de abril del 2009

PLANES COMPLEMENTARIOS

Las Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, pueden ofrecer planes que complementen el PEAS.

PLANES ESPECIFICOSAquellos Planes de Aseguramiento actuales que posean mejores condiciones que el PEAS (ESSALUD, PNP Y FFAA), se mantienen vigentes para los nuevos afiliados a estas Instituciones.

“Ninguna entidad pública, privada o mixta puede invocar las Normas de la presente Ley para afectar los derechos adquiridos contenidos en los Planes Contratados, reduciendo las Intervenciones o Prestaciones contenidas en ellos”.

LEY Nº 29344 - LEY MARCO DEASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

CONSIDERACIONES

DECRETO SUPREMO No. 008-2010-SA

REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD

2 de abril del 2010



REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344

LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD

2 de abril del 2010

Dicta las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud , necesarias para el adecuado cumplimiento de los objetivos del AUS contenidos en la Ley 29344 (Artículo 1)




UNIVERSAL EN SALUD2 de abril del 2010

CAPITULO IIPLAN ESENCIAL DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD – PEAS

Art. 86 Definición PEASEs el Plan de Aseguramiento en Salud que contiene la Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados en el país , en concordancia con el art. 13 de la Ley, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la SUNASA




UNIVERSAL EN SALUD2 de abril del 2010

CAPITULO IIPLAN DE BENEFICIOS

Art. 87 PLAN DE BENEFICIOSDefine las intervenciones, prestaciones y garantías explícitas de oportunidad y calidad, cuyas coberturas se encuentran aseguradas y financiadas por las IAFAS, en concordancia con el artículo 13 de la Ley.

DECRETO SUPREMO No. 016-2009-SA28 noviembre del 2009

APRUEBANPLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD (PEAS)


Artículo 1º. Aprobación del PEAS

PEAS que contiene el Plan de Beneficios con el Listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las garantías explícitas

Progresivo en departamentos y distritos piloto, hasta incluir la totalidad de departamentos /país.

Artículo 2º. Implementación del PEAS

Artículo 3º. Implementación de las garantías explícitas de oportunidad y calidad

Progresiva e incremento gradual por los agentes vinculados al proceso de Aseguramiento en salud, hasta cubrir la totalidad del PEAS.Inicio: condiciones población sana, obstétricas y pediátricas Plazo de implementación hasta dos años, en regiones y ámbitos que apruebe el Plan de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud

Artículo 4º. Del Listado priorizado de intervenciones sanitarias y convenios de financiamiento

Deja sin efecto el Listado priorizado de intervenciones sanitarias (LPIS) del Decreto Supremo No. 004-2007-SA, en los ámbitos pilotoAmbito piloto: como mínimo se ofertará el PEAS,salvo prestaciones que a título personal se han otorgado de manera excepcional, las que formarán parte de la cobertura del asegurado hasta su total atención. Autoriza al SIS la suscripción de convenios de financiamiento de aseguramiento en salud , con Gobiernos Regionales para implementar,desarrollar y ejecutar el PEAS.

Artículo 5º. Publicación del PEASPortal Institucional del Ministerio de Salud www.minsa.gob.pe

De normas legales que se opongan al presente Decreto Supremo.Artículo 6º. Derogación

Artículo 7º. RefrendoMinistro de Salud, Ministro de Defensa, Ministra de Trabajo y Promoción del Empleo

PLAN ESENCIAL

DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD (PEAS)

D.S. 016-2009-SA

CURSO NACIONAL “ACTUALIZACION EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD”

IV. Listado de condiciones

+V. Plan de Beneficios

VI. Garantías Explícitas

VII. Garantías de ProtecciónFinanciera

+I. Introducción

+II. Objetivos

+III. Glosario de Términos

VIII. Cobertura de las Condiciones del PEAS, según nivel de atención y tipo de servicio

IX. Medicamentos del PEAS

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Proceso orientado a lograr que toda la población

residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad y calidad.

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA

Propósito: Reducir : - barreras de acceso al sistema de salud , - inequidades en el financiamiento y la prestación

de los servicios de salud



Establece la obligatoriedad que todas las instituciones aseguradoras ( públicas o privadas) estén en la obligación de:

- Financiar como mínimo el Plan Esencial de v Aseguramiento Universal en Salud (PEAS)

- Bajo estándares de calidad y oportunidad - Por las redes prestadoras de servicios de salud

y que toda persona del país este afiliada a un tipo de seguro ( contributivo, semicontributivo o subsidiado)

Se busca : Garantizar los derechos a la atención de salud de

toda la población: acceso, oportunidad, calidad y financiamiento.

Proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad y ;

Mantener y mejorar los resultados sanitarios

contribuyendo a elevar la productividad del capital humano.


OBJETIVO GENERAL Establecer el listado de condiciones, intervenciones y

prestaciones del PEAS, cuya provisión será dada en todos los establecimientos de salud públicos y privados en función a su nivel de complejidad.

Establecimientos de salud públicos: Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales, Gobiernos locales, EsSalud, Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales y Subsector privado.


GLOSARIO DE TERMINOS PEAS: Listado priorizado de condiciones

asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios



GLOSARIO DE TERMINOS Plan de BENEFICIOS: Documento que define las

prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud y contiene: a. Listado de condiciones b. Listado de diagnósticos c. Listado de garantías explícitas d. Prestaciones a financiar



Condiciones Asegurables

Intervenciones

Prestación

GLOSARIO DE TERMINOS

Estado de salud que se busca Mantener: Población sanaRecuperar: Población EnfermaSuceptibles de ser financiadas

Prestación(es)Preventivas,Promoc,Recupe-rativas, Rehabilitaciòn.orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso del AUS

Unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios


Carga de Enfermedad

Garantía Explícita

Prestaciones a financiar

GLOSARIO DE TERMINOS

Nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de la salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Medición: Años de vida ajustados por discapacidad (AVISA, ó AVAD ó DALY)

Instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter con las que deben ser otorgadas las prestaciones del PEAS:G. de Oportunidad (tiempo máximo para recibir la prestaciòn)G. de Calidad (evidencia científica –guìas, mejor estructura, procesos y recursos relacionados a la prestación)

Procedimientos que los prestadores ofertarán y que serán financiados


Que es Carga de Enfermedad

La Carga de enfermedad es el nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada.

Está medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY). La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine.

I . Población Sana

II. Condiciones Obstétricas yGinecológicas

III. Condiciones Pediátricas

IV. Condiciones Neoplásicas

VI. Condiciones No Transmisibles

V. Condiciones Transmisibles

CONDICIONES

140CONDICIONES

LISTADO DE CONDICIONES DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

(28)Condiciones Obstétricas(5) Condiciones Ginecológicas

(05)

(12)Condiciones RN(11)Condiciones Menor de 10 años

(5) Infecciones Ap. Respiratorio(5) Infecciones Ap. GU y TS(21) Otras Infecciones

(07)

(4) Condiciones Mentales(15) Condiciones Crónico Degenerativas(22) Condiciones Agudas


• Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%)

• Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%)

• Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%)

• Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%)

PLAN DE BENEFICIOS

+V. Plan de Beneficios

GARANTIAS EXPLICITAS


12 CONDICIONES CON GARANTIAS EXPLICITAS:OPORTUNIDAD Y CALIDAD

GARANTIAS EXPLICITAS


VII. Garantías de Protección Financiera

VIII. Cobertura de las Condiciones del PEAS, según nivel de atención y tipo de servicio

NIVEL COMPLEMENTARIO

NIVEL RESOLUTIVO

NIVEL INICIAL Y DE SEGUIMIENTO

IX. Listado de Medicamentos del PEAS

GRACIAS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Health & Medicine

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