Plan Family Dental HMO de Access Dental Plan · Access Dental Plan se enorgullece de proporcionarle...

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Plan Family Dental HMO de Access Dental Plan

Programa odontologico individual de beneficios de salud esenciales

ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacion de divulgacion

Proporcionado por

Beneficios DHMO de Access Dental Plan 8890 Cal Center Drive Sacramento CA 95826 Teleacutefono (844) 561-5600 Correo electroacutenico premierservicespremierlifecom Sitio web dentalexchangeguardiandirectcom

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iexclBienvenido a Access Dental Plan Nos complace que nos haya elegido como su plan odontoloacutegico

Se adjunta lo siguiente

1 ndash Informacioacuten sobre los beneficios de su plan individual

2 ndash Informacioacuten sobre coacutemo obtener servicios durante una emergencia odontoloacutegica

3 ndash Su ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten

Access Dental Plan se enorgullece de proporcionarle cobertura odontoloacutegica La buena salud bucal es fundamental para el bienestar general Creemos que una dieta equilibrada un cepillado habitual y controles regulares son ingredientes necesarios para lograr una buena salud bucal

Revise la informacioacuten que se incluye en este paquete y contaacutectese con su dentista de atencioacuten primaria para coordinar su primera cita Si tiene alguna pregunta llaacutemenos al (844) 561-5600

Nuevamente queremos agradecerle por elegir a Access Dental Esperamos con ansias ayudarle

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CONTRATOFORMULARIO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y AUTORIZACIOacuteN DE DIVULGACIOacuteN (ldquoCONTRATOrdquo)

Este folleto es un ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten (ldquoContratordquo) de su programa odontoloacutegico individual (ldquoProgramardquo) de Access Dental Plan (Access Dental) proporcionado por Access Dental Plan 8890 Cal Center Drive Sacramento CA 95826 Este folleto revela los teacuterminos y condiciones del Programa disponible en California LEA ATENTAMENTE TODO EL DOCUMENTO Tiene derecho a revisar este Contrato antes de inscribirse Las personas con necesidades de atencioacuten meacutedica especiales deben leer atentamente la seccioacuten titulada ldquoNecesidades especialesrdquo LEA LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER COacuteMO OBTENER SERVICIOS ODONTOLOacuteGICOS DEBE OBTENER LOS BENEFICIOS ODONTOLOacuteGICOS DE SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO (O BIEN SER DERIVADO POR ESTE PARA RECIBIR SERVICIOS DE ESPECIALISTAS) Puede encontrar una matriz en la que se describen los principales beneficios y coberturas del Programa en la paacutegina siguiente PUEDE OBTENER INFORMACIOacuteN ADICIONAL SOBRE SUS BENEFICIOS SI LLAMA AL DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE AL (844) 561-5600 6AM TO 6PM HORA DEL PACIacuteFICO DE LUNES A VIERNES Integridad del acuerdo Su formulario de inscripcioacuten este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten junto con cualquier documento adjunto e insercioacuten incluido el Programa de beneficios y las Limitaciones y exclusiones constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes Para que sean vaacutelidos los cambios realizados a este contrato deben ser aprobados por un directivo de Access Dental y se deben adjuntar al contrato Ninguacuten agente puede modificar el Contrato ni anular ninguna de las disposiciones Si alguna disposicioacuten de este contrato se considera ilegal o invaacutelida por alguacuten motivo esas decisiones no afectaraacuten la validez de las demaacutes disposiciones de este contrato Esas disposiciones restantes permaneceraacuten en plena vigencia a menos que la ilegalidad o invalidez evite la ejecucioacuten de los objetivos y propoacutesitos de este contrato EN ESTE CONTRATOFORMULARIO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y AUTORIZACIOacuteN DE DIVULGACIOacuteN SE INCLUYE UNA DECLARACIOacuteN QUE DESCRIBE LAS POLIacuteTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE ACCESS DENTAL PARA LA PRESERVACIOacuteN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MEacuteDICOS EN LA SECCIOacuteN ldquoPRAacuteCTICAS DE PRIVACIDADrdquo

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Matriz de beneficios cubiertos por el plan odontoloacutegico Informacioacuten sobre los beneficios en virtud del Programa Access Dental

ESTA MATRIZ ESTAacute DESTINADA A AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y CONSTITUYE SOLAMENTE UN RESUMEN SE DEBERAacute CONSULTAR LA SECCIOacuteN DESCRIPCIOacuteN DE BENEFICIOS PARA OBTENER UNA DESCRIPCIOacuteN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DEL PROGRAMA CONSULTE ADEMAacuteS LOS BENEFICIOS NO INCLUIDOS Y EL PROGRAMA DE BENEFICIOS

SOLO para nintildeos EHB

odontoloacutegicos pediaacutetricos

Odontologiacutea solo para adultos

Hasta los 19 antildeos Mayores de 19 antildeos

Valor actuarial 848 No calculado En la red En la red

Deducible individual Ninguno No se aplica Deducible familiar (dos o maacutes hijos) Ninguno No se aplica

Maacuteximo de gastos en efectivo individual $350 No se aplica

Maacuteximo de gastos en efectivo familiar (2 o maacutes hijos) $700 No se aplica

Liacutemite del beneficio anual Ninguno No se aplica Copago en consultorio $0 $0

Periacuteodo de espera Ninguno No se aplica

Categoriacutea de procedimiento

Tipo de servicio Costo compartido del miembro

Costo compartido del

miembro

Diagnoacutestico y prevencioacuten

Examen bucal Sin cargo Sin cargo Limpieza preventiva Sin cargo Sin cargo

Radiografiacuteas preventivas Sin cargo Sin cargo

Selladores por diente Sin cargo Sin cargo si tiene cobertura

Aplicacioacuten toacutepica de fluoruro Sin cargo Sin cargo si tiene

cobertura Mantenedores de

espacios - Fijos Sin cargo Sin cargo si tiene cobertura

Servicios baacutesicos

Procedimientos restaurativos servicios de

mantenimiento periodontal

periodoncia para adultos (que no sea de

mantenimiento) endodoncia para

Ver 2020 Cronograma de

copagos dentales


copagos dentales

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adultos (planes odontoloacutegicos

grupales uacutenicamente)

Servicios principales

Coronas y moldes prostodoncia endodoncia

periodoncia (que no sea de

mantenimiento) y cirugiacutea bucal


copagos dentales


copagos dentales

Ortodoncia

(solo para ortodoncia previamente

autorizada necesaria desde el punto de

vista meacutedico)

$350 Sin cobertura

Los beneficios se brindan si el plan determina que los servicios son necesarios desde el punto de vista meacutedico Cada procedimiento individual dentro de cada una de las categoriacuteas mencionadas anteriormente y que esteacute cubierto en virtud del Plan tiene un Copago especiacutefico que figura en el Programa de beneficios junto con una descripcioacuten del beneficio y las limitaciones Las exclusiones tambieacuten figuran en el Programa de beneficios

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Iacutendice Introduccioacuten 7

Coacutemo utilizar este folleto 7 iexclBienvenido Acerca del plan odontoloacutegico 7

Servicios de ayuda en otros idiomas 7 Servicios de interpretacioacuten y traduccioacuten sin cargo para el afiliado 7 Hable con un representante en el idioma de su preferencia 7 Encuentre un proveedor que hable su idioma 8 Ayuda para presentar un reclamo 8 Documentos importantes 8 Consultorio del proveedor 8

Acceso oportuno a la atencioacuten 8 Definiciones 9

Servicios no cubiertos hacen referencia al servicio odontoloacutegico que no es un beneficio cubierto en virtud de este contrato 11

Tarjeta de identificacioacuten de afiliado 13 iquestQueacute es el Programa odontoloacutegico individual de Access Dental 14 Derechos y responsabilidades del afiliado 14 Elegibilidad e inscripcioacuten 15

iquestQuieacuten es elegible para la cobertura 15 Aacuterea de servicio 15 iquestCoacutemo me inscribo 15 Renovacioacuten cancelacioacuten y finalizacioacuten de los beneficios 16

Coacutemo utilizar el Programa Access Dental eleccioacuten de un dentista 16 Centros y ubicaciones 17 Coacutemo elegir un proveedor de atencioacuten odontoloacutegica primaria 17 Coacutemo programar citas 18 Reembolso a proveedores 18

Atencioacuten de urgencia 18 Servicios de emergencia 20 Servicios de especialistas 20 Autorizacioacuten previa y derivaciones a especialistas 21 Necesidades especiales 24 Acceso a la atencioacuten 24 Accesibilidad al centro 24 iquestQueacute sucede si necesito cambiar de dentista contratado 25 Continuidad de la atencioacuten 25 Beneficios limitaciones y exclusiones 25 Copagos y otros cargos 25 Coacutemo obtener una segunda opinioacuten 26 Reclamaciones de reembolsos 27 Poliacuteticas de procesamiento 27 Procedimiento de presentacioacuten de quejas del afiliado 27 Integridad del acuerdo 28 Participacioacuten de los afiliados en poliacuteticas puacuteblicas 29 Legislacioacuten vigente 29 Coordinacioacuten de beneficios 29 Disposiciones generales 30

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Notificacioacuten y prueba de reclamacioacuten 30 No se considera la elegibilidad para Medicaid 30 Incontestabilidad 30

Confidencialidad de los registros odontoloacutegicos 31 Donacioacuten de oacuterganos y tejidos 31 Praacutecticas de privacidad 31 ARCHIVO ADJUNTO B Autorizacioacuten de uso y divulgacioacuten de informacioacuten meacutedica 32

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Introduccion

Coacutemo utilizar este folleto

Este folleto llamado ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten contiene informacioacuten detallada sobre los beneficios coacutemo obtener los beneficios y sus derechos y responsabilidades Lea atentamente este folleto y conseacutervelo a mano para futura referencia

En este folleto ldquoustedrdquo ldquosurdquo y ldquomiembrordquo hacen referencia al afiliado individual del plan ldquoNosotrosrdquo ldquonosrdquo y ldquonuestrordquo siempre hacen referencia a Access Dental ldquoDentista de atencioacuten primariardquo hace referencia a un dentista autorizado que es responsable de brindar servicios odontoloacutegica de atencioacuten inicial y primaria a los afiliados mantiene la continuidad de la atencioacuten del paciente inicia la derivacioacuten para la atencioacuten de un especialista y coordina la provisioacuten de todos los beneficios de acuerdo con esta poliacutetica

iexclBienvenido Acerca del plan odontoloacutegico

Access Dental Plan (ldquoAccess Dentalrdquo o ldquoel Planrdquo) es un plan odontoloacutegico prepagado El Plan proporciona cobertura odontoloacutegica integral a los afiliados El Plan cuenta con un grupo de dentistas para seleccionar a fin de recibir la atencioacuten odontoloacutegica necesaria Muchos procedimientos odontoloacutegicos cubiertos no requieren copago Ademaacutes el Plan ha eliminado los formularios de reclamacioacuten engorrosos que debe presentar un afiliado cuando recibe atencioacuten de rutina de su dentista de atencioacuten primaria para que el proceso del tratamiento odontoloacutegico sea maacutes conveniente Revise la informacioacuten que se incluye en este documento y contaacutectese con su dentista de atencioacuten primaria para coordinar su primera cita Si se muda debe contactarse con Servicio al Cliente para seleccionar a un nuevo dentista de atencioacuten primaria si prefiere a un dentista que se encuentre maacutes cerca de su nuevo hogar Si se muda temporalmente fuera del aacuterea de servicio como por ejemplo para asistir a una institucioacuten acadeacutemica puede permanecer con el Plan y recibir atencioacuten de su dentista de atencioacuten primaria cuando regrese al aacuterea de servicio Si se muda temporalmente puede recibir atencioacuten de emergencia o atencioacuten de urgencia de cualquier dentista y le reembolsaremos lo servicios cubiertos menos los copagos aplicables seguacuten se describe en la Seccioacuten Atencioacuten de emergencia o atencioacuten de urgencia Si tiene alguna pregunta llame a la liacutenea gratuita de Servicio al Cliente al (844) 561-5600

Servicios de ayuda en otros idiomas

El Programa de ayuda en otros idiomas de Access Dental proporciona servicios de ayuda en otros idiomas para nuestros miembros que prefieren un idioma que no es el ingleacutes sin cargo

Servicios de interpretacioacuten y traduccioacuten sin cargo para el afiliado

Los afiliados pueden llamar a la liacutenea de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600 para acceder a estos servicios gratuitos TDDTTY para las personas con problemas auditivos al (800) 735-2929

Hable con un representante en el idioma de su preferencia

Los representantes de Servicio al Cliente pueden responder sus preguntas relacionadas con los beneficios la elegibilidad y coacutemo utilizar su plan odontoloacutegico

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Encuentre un proveedor que hable su idioma

Los representantes de Servicio al Cliente pueden ayudarle a encontrar un proveedor que hable su idioma o que cuente con un inteacuterprete Si no puede encontrar un proveedor que satisfaga sus necesidades linguumliacutesticas puede solicitar un inteacuterprete para discusiones relacionadas con informacioacuten odontoloacutegica sin cargo

Ayuda para presentar un reclamo

Usted tiene derecho a presentar un reclamo por correo o en persona con Access Dental o a obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (Department of Managed Health Care DMHC) Puede solicitar hablar con un representante en un idioma especiacutefico El proceso para presentar un reclamo se describe en la seccioacuten Quejas y apelaciones de este folleto

Documentos importantes

Esta notificacioacuten sobre los servicios de ayuda en otros idiomas se incluiraacute junto a todos los documentos importantes que se enviacutean al afiliado Los documentos importantes estandarizados se traduciraacuten al espantildeol sin cargo para los afiliados En el caso de documentos importantes no estandarizados pero que contienen informacioacuten especiacutefica para el afiliado Access Dental proporcionaraacute la traduccioacuten solicitada en un plazo de 21 diacuteas a partir de la recepcioacuten de la solicitud de traduccioacuten Puede obtenerse llamando al Servicio al Cliente al (844) 561-5600 (TDDTTY para las personas con problemas auditivos al (800) 735-2929)

Documentos importantes estandarizados

bull Paquete de bienvenida bull Programa de beneficios y copagos bull Exclusiones y limitaciones bull Formulario de queja bull Notificacioacuten al afiliado sobre cambio de dentista de atencioacuten primaria bull Avisos de privacidad bull Formularios relacionados con la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de

Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act HIPAA)

Consultorio del proveedor

Si el ingleacutes no es su idioma preferido informe a su dentista de atencioacuten primaria Su dentista de atencioacuten primaria trabajaraacute con Access Dental para brindarle servicios de ayuda en otros idiomas sin cargo Puede solicitar un servicio presencial de interpretacioacuten para una cita si llama al equipo de Servicio al Cliente de Access Dental Access Dental le proporcionaraacute acceso oportuno a los servicios de ayuda en otros idiomas

Acceso oportuno a la atencion

Uno de sus derechos es obtener un acceso oportuno a la atencioacuten Esto significa que tiene derecho a determinados tiempos de espera para las citas El tiempo de espera para una cita es el tiempo que transcurre entre la solicitud inicial y la primera fecha ofrecida

bull Se ofreceraacute una cita urgente dentro de las 72 horas del momento de la solicitud de la cita

bull Se ofreceraacute una cita no urgente (inicialde rutina) dentro de los 36 diacuteas haacutebiles de la solicitud de la cita

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bull Se ofreceraacute una cita de atencioacuten dental preventiva dentro de los 40 diacuteas haacutebiles de la solicitud de la cita

Si necesita una cita en una fecha y hora especiacutefica es posible que no se apliquen estas normas

Si su dentista no puede ofrecerle una fecha seguacuten los requerimientos anteriores llaacutemenos de inmediato Lo ayudaremos a programar su cita o a presentar una queja contra su proveedor

Tiene a su disposicioacuten servicios de interpretacioacuten e idiomas sin cargo Puede pedirnos que le enviemos un inteacuterprete a su cita Puede solicitar un servicio presencial de interpretacioacuten para una cita si llama al equipo de Servicio al Cliente de Access Dental Access Dental le proporcionaraacute acceso oportuno a los servicios de ayuda en otros idiomas

Si es fuera del horario de atencioacuten podraacute escuchar en el correo de voz del dentista cuaacuteles son los procedimientos de emergenciaurgencia Si no responde llaacutemenos Le ofreceremos un dentista de guardia que lo ayudaraacute Tambieacuten puede llamar al 911 o ir al hospital maacutes cercano Cualquier dentista puede ofrecer servicios de emergenciaurgencia

Si tiene preguntas o quiere solicitar un inteacuterprete llaacutemenos a nuestro equipo de Servicio al Cliente al (844) 561-5600 (TDDTTY para miembros con problemas auditivos al (800) 735-2929)

Definiciones

Como se utiliza en este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten

Afeccioacuten aguda hace referencia a una afeccioacuten meacutedica que involucra la aparicioacuten repentina de los siacutentomas debido a una enfermedad lesioacuten u otro problema meacutedico que requiere atencioacuten meacutedica inmediata y que tiene una duracioacuten limitada

Solicitante hace referencia a la persona responsable de la contratacioacuten para obtener beneficios odontoloacutegicos para sus hijos como el afiliado principal USTED o SU hacen referencia a los hijos del solicitante

Beneficios hacen referencia a aquellos servicios odontoloacutegicos que se proporcionan en virtud de los teacuterminos de este Contrato y se describen en este folleto

Beneficios (Servicios cubiertos) hacen referencia a los servicios y suministros odontoloacutegicos que un afiliado tiene derecho a recibir en virtud de los teacuterminos de este Contrato Un servicio no es un beneficio (aunque se describa como un Servicio cubierto) o no es un beneficio en este folleto si no es necesario desde el punto de vista meacutedico o si no es proporcionado por un proveedor de Access Dental Plan con autorizacioacuten seguacuten se requiera

Hijos hacen referencia a los hijos del solicitante incluidos los hijos bioloacutegicos adoptados o hijastros recieacuten nacidos o cualquier otro hijo descrito en la seccioacuten ldquoElegibilidad e inscripcioacutenrdquo de este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten

Queja hace referencia a una expresioacuten escrita o verbal de descontento con respecto al Plan o a un proveedor incluidas inquietudes relacionadas con la calidad de la atencioacuten e incluye reclamos quejas disputas solicitudes de reconsideracioacuten o apelaciones realizadas por un afiliado o el

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representante del afiliado En los casos en los que el Plan no pueda diferenciar entre un reclamo y una solicitud se consideraraacute un reclamo Ejemplos de quejas incluyen los siguientes

bull No puede obtener un servicio o tratamiento que necesita

bull Su plan deniega un servicio y afirma que no es necesario desde el punto de vista meacutedico

bull Debe esperar demasiado por una cita

bull Recibioacute una mala atencioacuten o fue tratado de forma descorteacutes

bull Su plan no le reembolsa la atencioacuten de emergencia o de urgencia que tuvo que pagar

bull Recibe una factura que considera que no deberiacutea tener que pagar

Contrato hace referencia a este acuerdo entre Access Dental y el solicitante incluido el Formulario de inscripcioacuten los programas adjuntos y todo apeacutendice aprobacioacuten o claacuteusula Este Contrato constituye la totalidad del acuerdo entre las partes

Dentista contratado hace referencia a un dentista que presta servicios de odontologiacutea general y que ha acordado proporcionar beneficios en virtud de este Programa

Ortodoncista contratado hace referencia a un dentista que se especializa en ortodoncia y que ha acordado proporcionar beneficios en virtud de este Programa

Especialista contratado hace referencia a un dentista que presta servicios de especialista y que ha acordado proporcionar beneficios a los afiliados en virtud de este Programa

Duracioacuten del contrato hace referencia al periacuteodo de un antildeo que comienza a partir de la fecha de entrada en vigencia y cada periacuteodo de renovacioacuten anual durante el cual el Contrato tenga vigencia

Coordinacioacuten de beneficios (Coordination of Benefits COB) hace referencia a la disposicioacuten que se aplica cuando un afiliado se encuentra cubierto por maacutes de un plan al mismo tiempo La COB designa el orden en el que los planes pagaraacuten los beneficios

Copago hace referencia al monto indicado en el Programa de beneficios pagado por un afiliado a un dentista o especialista contratado por los beneficios proporcionados en virtud de este Plan Los afiliados son responsables del pago de todos los copagos al momento de recibir el tratamiento

Plan odontoloacutegico (Plan) hace referencia a Access Dental Plan

Dentista hace referencia a un dentista debidamente autorizado y con el derecho legal a ejercer la odontologiacutea en el momento y en el estado o jurisdiccioacuten en la que se brindan los servicios

DHMO significa organizacioacuten de mantenimiento de salud dental (Dental Health Maintenance Organization DHMO)

Fecha de entrada en vigencia hace referencia al primer diacutea del mes siguiente en que Access Dental recibe oportunamente de la prima y el Formulario de autorizacioacuten de inscripcioacuten y pago

Atencioacuten de emergencia (o Servicio de emergencia) hace referencia a una afeccioacuten odontoloacutegica incluido el dolor intenso que se manifiesta con siacutentomas agudos de tal gravedad que se podriacutea prever razonablemente que la falta de atencioacuten meacutedica inmediata pueda tener como consecuencia cualquiera de las siguientes

bull Poner en grave peligro la salud odontoloacutegica del afiliado


bull Ocasionar un grave deterioro de las funciones dentales del afiliado

bull Ocasionar una disfuncioacuten grave de cualquier oacutergano o parte del cuerpo del afiliado

Afiliado (o Miembro) hace referencia a la persona inscrita para recibir los beneficios

Exclusioacuten hace referencia a cualquier tratamiento o servicio odontoloacutegico por el cual el Plan no ofrezca cobertura

Servicio experimental o de investigacioacuten hace referencia a cualquier tratamiento terapia procedimiento faacutermaco o uso de faacutermacos instalacioacuten o uso de instalacioacuten equipo o uso de equipo dispositivo o uso de dispositivo o suministro que no se reconozca que concuerde con los estaacutendares odontoloacutegicos profesionales generalmente aceptados o si no se determinoacute la seguridad ni la eficacia para el uso en el tratamiento de una afeccioacuten odontoloacutegica en particular para la cual el elemento o servicio en cuestioacuten se recomienda o indica

Reclamo hace referencia a una expresioacuten escrita o verbal de descontento con respecto al Plan o a un proveedor incluidas inquietudes relacionadas con la calidad de la atencioacuten e incluye quejas disputas solicitudes de reconsideracioacuten o apelaciones realizadas por un afiliado o el representante del afiliado En los casos en los que el Plan no pueda diferenciar entre un reclamo y una solicitud se consideraraacute un reclamo

Servicio de interpretacioacuten hace referencia a un proveedor contratado por Access Dental que proporciona servicios de interpretacioacuten del lenguaje por teleacutefono o presenciales

Servicios de ayuda en otros idiomas hacen referencia a la traduccioacuten de documentos importantes estandarizados o especiacuteficos del afiliado en idiomas clave y servicios de interpretacioacuten en todos los puntos de contacto

Afiliado con conocimiento limitado del ingleacutes (Limited English Proficient LEP) hace referencia al afiliado que no puede hablar leer escribir o comprender el idioma ingleacutes en un nivel que le permita interactuar de manera eficaz con proveedores de atencioacuten meacutedica o empleados del plan o que lo haga de manera limitada

Necesario desde el punto de vista meacutedico hace referencia a la atencioacuten odontoloacutegica necesaria y apropiada para el diagnoacutestico de acuerdo con los estaacutendares de praacutectica profesionales generalmente aceptados y que se brindan en la comunidad El hecho de que un dentista indique solicite recomiende o apruebe un servicio o suministro no lo hace necesario desde el punto de vista meacutedico El hecho de que un servicio o suministro sea necesario desde el punto de vista meacutedico por siacute mismo no lo hace un servicio cubierto sin embargo todos los servicios cubiertos tambieacuten deben ser necesarios desde el punto de vista meacutedico

Proveedor no participante o no contratado hace referencia al proveedor que no tiene un contrato con Access Dental para proporcionar servicios a los afiliados

Servicios no cubiertos hacen referencia al servicio odontoloacutegico que no es un beneficio cubierto en virtud de este contrato

IMPORTANTE Si opta por recibir servicios odontoloacutegicos que no son servicios cubiertos en virtud de este plan es posible que un proveedor odontoloacutegico participante le cobre su tarifa habitual y acostumbrada por tales servicios Antes de proporcionar a un paciente servicios odontoloacutegicos que no constituyen un beneficio cubierto el dentista debe proporcionar al paciente un plan de tratamiento que incluya cada servicio anticipado que se proporcionaraacute y el costo estimado de cada servicio Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre las opciones de cobertura odontoloacutegica puede llamar al equipo de Servicio al Cliente del Plan al (844) 561-5600


Beneficio opcional hace referencia a un beneficio odontoloacutegico que usted decide mejorar Por ejemplo cuando un empaste corregiriacutea el diente pero usted decide obtener una corona completa en su lugar

Fuera de la red hace referencia al tratamiento recibido de un dentista que no ha firmado un acuerdo con Access Dental para proporcionar beneficios en virtud de los teacuterminos de este Contrato

Maacuteximo en efectivo hace referencia al monto maacuteximo de dinero que un afiliado pediaacutetrico debe pagar por los beneficios durante un antildeo calendario

El maacuteximo en efectivo se aplica uacutenicamente a los beneficios de salud esenciales (Essential Health Benefits EHB) para afiliados pediaacutetricos

Si hay maacutes de un afiliado pediaacutetrico cubierto en virtud de este contrato la obligacioacuten financiera para los beneficios no supera los maacuteximos en efectivo para varios afiliados pediaacutetricos

Los pagos de costo compartido realizados por cada hijo para servicios cubiertos dentro de la red se acumulan para el maacuteximo en efectivo del hijo Una vez que se ha alcanzado el maacuteximo en efectivo individual del hijo el plan paga todos los costos de los servicios cubiertos de ese hijo

En un plan con dos o maacutes hijos los pagos de costo compartido realizados por cada hijo individual para servicios cubiertos fuera de la red contribuyen para el deducible familiar fuera de la red si corresponde y no se acumulan para el maacuteximo en efectivo familiar

Proveedor participante o contratado hace referencia a un dentista o centro odontoloacutegico autorizado para proporcionar servicios cubiertos o que al momento en que se proporciona la atencioacuten a un afiliado tiene un contrato vigente con Access Dental para proporcionar servicios cubiertos al afiliado

Preautorizacioacuten (o Autorizacioacuten previa) hace referencia al proceso por el cual Access Dental determina si un procedimiento o tratamiento es un beneficio que se puede derivar en virtud del plan del afiliado

Prima hace referencia al monto pagadero seguacuten lo previsto en este Contrato

Primario para los fines de la Coordinacioacuten de beneficios hace referencia al plan odontoloacutegico que se determina que debe pagar los beneficios primero en los casos en los que el afiliado esteacute cubierto por nosotros y otro plan

Dentista de atencioacuten primaria hace referencia a un dentista debidamente autorizado y con el derecho legal a ejercer la odontologiacutea en el momento y en el estado o jurisdiccioacuten en la que se brindan los servicios Un dentista que es responsable de brindar atencioacuten inicial y primaria a los afiliados mantiene la continuidad de la atencioacuten del paciente inicia la derivacioacuten para la atencioacuten de un especialista y coordina la provisioacuten de todos los beneficios a los afiliados de acuerdo con el Contrato

Informacioacuten meacutedica protegida (Protected Health Information PHI) hace referencia a la informacioacuten sobre usted que de manera razonable se puede utilizar para identificarlo y que se relaciona con su afeccioacuten o salud mental o fiacutesica pasada presente o futura la provisioacuten de atencioacuten meacutedica o el pago de esa atencioacuten

Directorio de proveedores hace referencia al directorio de dentistas contratados para su Plan


Razonable significa que un afiliado hace uso de un criterio prudente para determinar que existe una emergencia odontoloacutegica y hace por lo menos un intento para contactarse con su dentista contratado para obtener servicios de emergencia y en caso de que el dentista no se encuentre disponible realiza por lo menos un intento para contactarse con Access Dental para solicitar ayuda antes de buscar atencioacuten de un proveedor no contratado

Segunda opinioacuten (o Segundo intento) hace referencia al proceso de solicitar la evaluacioacuten de otro dentista meacutedico o cirujano para confirmar el diagnoacutestico y el plan de tratamiento de un dentista de atencioacuten primaria o para ofrecer un enfoque de diagnoacutestico o tratamiento alternativo

Aacuterea de servicio hace referencia al aacuterea geograacutefica en el estado de California en la que el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada (DMHC) ha autorizado a Access Dental a proporcionar servicios odontoloacutegicos de la Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization HMO)

Necesidad de atencioacuten meacutedica especial hace referencia a una discapacidad limitacioacuten o afeccioacuten fiacutesica o mental que interfiere de forma sustancial con la capacidad de un afiliado para obtener beneficios Ejemplos de esa necesidad de atencioacuten meacutedica especial incluyen los siguientes 1) la incapacidad del afiliado para obtener acceso a un centro odontoloacutegico contratado asignado debido a una discapacidad fiacutesica y 2) la incapacidad del afiliado para cumplir con las instrucciones de un dentista contratado durante un examen o tratamiento debido a una discapacidad fiacutesica o mental

Servicios de especialistas (de especialidad) hacen referencia a los servicios prestados por un dentista que se especializa en cirugiacuteas bucales endodoncia periodoncia ortodoncia u odontologiacutea pediaacutetrica Los servicios de especialistas deben ser autorizados previamente por escrito por Access Dental

Tratamiento en curso hace referencia a cualquier procedimiento odontoloacutegico seguacuten se define en el Coacutedigo de Terminologiacutea Odontoloacutegica Actual (Current Dental Terminology CDT) que se haya iniciado mientras el afiliado era elegible para recibir beneficios y se requieran varias citas para completar el procedimiento independientemente de que el afiliado continuacutee siendo elegible para los beneficios en virtud de Access Dental Ejemplos incluyen los siguientes dientes que se han preparado para coronas conductos radiculares en los que se ha establecido un aacuterea de trabajo proacutetesis dentales completas o parciales para las que se ha tomado una impresioacuten y ortodoncia cuando se han colocado bandas y ha comenzado el movimiento del diente

Atencioacuten de urgencia hace referencia a la atencioacuten odontoloacutegica necesaria para prevenir el deterioro grave de la salud de un afiliado como consecuencia de una enfermedad o lesioacuten inesperada para la cual no se puede demorar el tratamiento Se incluyen los servicios odontoloacutegicos fuera del aacuterea que no pueden atrasarse hasta que el afiliado regrese al aacuterea de servicio

Tarifa habitual hace referencia a la tarifa que cobra habitualmente el proveedor a sus pacientes privados por un servicio o material dado

Nosotros nos o nuestro hacen referencia a Access Dental Plan

Usted o su hacen referencia al miembro afiliado o a los hijos del solicitante

Tarjeta de identificacion de afiliado

Se le proporcionaraacute una tarjeta de identificacioacuten de afiliado Esta tarjeta contiene informacioacuten importante para obtener servicios Si no ha recibido su tarjeta o si perdioacute su tarjeta de identificacioacuten de afiliado llaacutemenos al (844) 561-5600 (TDDTTY para las personas con problemas auditivos al


(800) 735-2929) y le enviaremos una tarjeta nueva Muestre su tarjeta de identificacioacuten de afiliado a su proveedor cuando reciba atencioacuten odontoloacutegica

Solamente los afiliados tienen autorizacioacuten para obtener servicios odontoloacutegicos con su tarjeta de identificacioacuten de afiliado Si otra persona que no es el afiliado utiliza la tarjeta se le cobraraacute el servicio que reciba Ademaacutes si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificacioacuten de afiliado es posible que no podamos mantenerlo en nuestro plan

iquestQue es el Programa odontologico individual de Access Dental

El Programa odontoloacutegico individual de Access Dental incluye planes con certificado de intercambio y comerciales Por ejemplo nuestro plan HMO odontoloacutegico para familias de Access Dental proporciona atencioacuten odontoloacutegica integral para nintildeos menores de 19 antildeos para satisfacer el beneficio de salud esencial pediaacutetrico que se requiere en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible Access Dental cuenta con una red conveniente de dentistas contratados en el estado de California A estos dentistas se los evaluacutea para garantizar el mantenimiento de nuestros estaacutendares de calidad acceso y seguridad La red estaacute formada por profesionales odontoloacutegicos establecidos Cuando visita a su dentista de atencioacuten primaria asignado usted paga solamente el copago aplicable por el beneficio No hay deducibles maacuteximos de por vida ni formularios de reclamo Los planes de este programa incluyen a todas las edades

Derechos y responsabilidades del afiliado

Como miembro de la DHMO de Access Dental tiene derecho a lo siguiente

bull Ser tratado con respeto y dignidad bull Elegir a su dentista de atencioacuten primaria de nuestro Directorio de proveedores bull Obtener citas dentro de un plazo de tiempo razonable bull Participar en discusiones y decisiones honestas con respecto a sus necesidades de atencioacuten

odontoloacutegica incluidas las opciones de tratamiento apropiadas o necesarias desde el punto de vista meacutedico para su afeccioacuten independientemente del costo o de si el tratamiento se encuentra cubierto por el Plan

bull Mantener la confidencialidad de sus registros odontoloacutegicos Esto quiere decir que no compartiremos su informacioacuten de atencioacuten odontoloacutegica sin su aprobacioacuten escrita excepto que lo exija la ley

bull Expresarle a Access Dental sus inquietudes relacionadas con el Plan o sobre los servicios odontoloacutegicos que recibioacute

bull Recibir informacioacuten sobre Access Dental Plan nuestros servicios y nuestros proveedores bull Hacer recomendaciones sobre sus derechos y responsabilidades bull Consultar sus registros odontoloacutegicos bull Obtener servicios de proveedores fuera de nuestra red en casos de emergencia bull Solicitar un inteacuterprete sin cargo para usted bull Utilizar inteacuterpretes que no sean familiares o amigos bull Recibir materiales para el afiliado traducidos en su idioma bull Presentar una queja si no se satisfacen sus necesidades linguumliacutesticas Sus responsabilidades son las siguientes

bull Proporcionarles a sus proveedores y a Access Dental informacioacuten correcta bull Comprender sus necesidades de atencioacuten bucal y cualquier problema odontoloacutegico y participar

en el desarrollo de los objetivos de tratamiento tanto como sea posible con su proveedor


bull Hacer preguntas sobre cualquier afeccioacuten odontoloacutegica asegurarse de comprender las explicaciones e instrucciones

bull Programar y asistir a las citas odontoloacutegicas Debe informar a su proveedor al menos con 24 horas de anticipacioacuten cuando deba cancelar una cita

bull Ayudar a Access Dental a mantener registros exactos y actuales al proporcionar informacioacuten oportuna con respecto a los cambios en la direccioacuten el estado familiar y otra cobertura de atencioacuten meacutedica

bull Notificar a Access Dental lo antes posible si un proveedor le factura de manera inadecuada o si tiene una queja

bull Tratar a todo el personal y los proveedores de Access Dental con respeto y cortesiacutea

Elegibilidad e inscripcion

iquestQuieacuten es elegible para la cobertura

bull Usted si es mayor de 19 antildeos y vive o trabaja en el aacuterea de servicio de la HMO de Access Dental independientemente de si tiene hijos

bull Sus dependientes que se consideran elegibles si viven o trabajan en el aacuterea de servicio de la HMO de Access Dental

o Su coacutenyuge legal o pareja de hecho

o Sus hijos o nietos solteros hasta los 26 antildeos a los que proporcione atencioacuten incluidos los hijos adoptados hijastros y otros hijos a los que deba proporcionar atencioacuten odontoloacutegica en virtud de una orden judicial o administrativa Cualquier otro requisito adicional p ej estudiantes a tiempo completo Un hijo dependiente inscrito que cumple los 26 antildeos durante un antildeo de beneficio puede continuar inscrito como dependiente hasta el final de ese antildeo de beneficio La cobertura del dependiente finalizaraacute el uacuteltimo diacutea del antildeo de beneficio durante el cual el hijo dependiente deja de ser elegible

o Sus hijos que no sean capaces de trabajar para obtener su propio sustento debido a una discapacidad enfermedad o afeccioacuten mental o fiacutesica y que dependen principalmente de usted para su respaldo y manutencioacuten

La cobertura comenzaraacute para usted y sus hijos inscritos el primer diacutea del mes siguiente a la fecha de recepcioacuten del pago de su prima

Aacuterea de servicio

El aacuterea de servicio es el aacuterea geograacutefica en la que Access Dental cuenta con un grupo de dentistas o especialistas contratados que han acordado proporcionar atencioacuten a los afiliados de Access Dental Para inscribirse en Access Dental usted o el solicitante deben residir vivir o trabajar en el aacuterea de servicio y la residencia legal permanente de cualquier hijo inscrito tambieacuten debe encontrarse en el aacuterea de servicio

iquestCoacutemo me inscribo

En primer lugar lea toda la informacioacuten incluida en este Contrato (especialmente el Programa de beneficios y las Limitaciones y exclusiones) De esta manera conoceraacute los procedimientos cubiertos y cuaacutel seraacute su prima y copagos En segundo lugar escoja un centro odontoloacutegico del directorio de la red que sea conveniente para su tratamiento y el de su familia En tercer lugar complete el Formulario de autorizacioacuten de inscripcioacuten y pago e indique queacute dentista de atencioacuten primaria escogioacute


Renovacioacuten cancelacioacuten y finalizacioacuten de los beneficios

Puede terminar su cobertura incluso como consecuencia de obtener otra cobertura notificando al Plan de Access Dental o a Covered California Un afiliado debe notificar con al menos catorce (14) diacuteas de anticipacioacuten si desea terminar la cobertura antes del final del teacutermino del contrato Finalizacioacuten por falta de pago de la prima

Si no paga la prima requerida su cobertura puede finalizar antes del final de la duracioacuten del contrato Si no paga de manera oportuna la prima aplicable vencida es posible que sus beneficios se cancelen no menos de 30 diacuteas despueacutes del uacuteltimo diacutea de cobertura pagada

Se proporcionaraacute un periacuteodo de gracia de tres meses consecutivos si recibe pagos por adelantado de creacutedito de impuesto sobre la prima y anteriormente ha pagado al menos una prima mensual completa a Access Dental durante el antildeo de beneficios Access Dental pagaraacute todos los reclamos de servicios apropiados durante el primer mes del periacuteodo de gracia y es posible que deje pendientes los servicios que le proporcionen durante el segundo y tercer mes del periacuteodo de gracia A fin de restablecer la cobertura individual se debe recibir el pago antes de la finalizacioacuten del periacuteodo de gracia Si Access Dental recibe el pago de la prima correspondiente despueacutes de la cancelacioacuten del contrato por falta de pago el contrato se restableceraacute como si nunca hubiera sido cancelado si ese pago se recibe en la fecha liacutemite del pago siguiente o antes

La inscripcioacuten puede cancelarse por otros motivos que no sean la falta de pago de la prima a traveacutes de una notificacioacuten escrita con 30 diacuteas de anticipacioacuten si Demostramos que usted cometioacute fraude o tergiversoacute hechos sustanciales de manera intencional en virtud de los teacuterminos de este contrato Si intentamos rescindir el contrato porque podemos demostrar que cometioacute fraude o tergiversoacute hechos materiales de manera intencional en virtud de este contrato recibiraacute una notificacioacuten treinta (30) diacuteas antes de la fecha de entrada en vigencia de la recisioacuten Ademaacutes se le notificaraacute sobre su derecho a apelar nuestra decisioacuten La cobertura de un afiliado finalizaraacute a partir de la fecha de cancelacioacuten de la inscripcioacuten en virtud de los teacuterminos de este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten Sin embargo continuaremos proporcionando beneficios para completar todo tratamiento en curso (menos cualquier copago aplicable) Si un afiliado considera que su inscripcioacuten ha sido cancelada o no renovada debido a una afeccioacuten odontoloacutegica o a la necesidad de atencioacuten odontoloacutegica o que ha sido cancelada rescindida o no renovada incorrectamente puede solicitar la revisioacuten de la cancelacioacuten por parte del Director del Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada del estado de California Consulte la seccioacuten Procedimiento de presentacioacuten de quejas del afiliado en este folleto

Como utilizar el Programa Access Dental eleccion de un dentista

Para acceder a los servicios de este Programa debe seleccionar a un dentista de atencioacuten primaria de la lista de centros odontoloacutegicos que se proporciona junto con este Contrato Si el centro seleccionado no se encuentra disponible no es un centro contratado o estaacute cerrado para maacutes inscripciones Access Dental se reserva el derecho a asignarle otro consultorio odontoloacutegico que se encuentre lo maacutes cerca posible de su lugar de residencia Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para seleccionar o cambiar la asignacioacuten de un dentista de atencioacuten primaria en cualquier


momento La fecha de entrada en vigencia del cambio seraacute el primer diacutea del mes siguiente a su inscripcioacuten en el Programa Debe indicar el nombre del dentista de atencioacuten primaria y el nuacutemero de identificacioacuten del centro en el Formulario de autorizacioacuten de inscripcioacuten y pago Puede obtener tratamiento de cualquier otro dentista contratado en el mismo centro Puede elegir diferentes dentistas de atencioacuten primaria de la lista de centros odontoloacutegicos que se entrega junto con este contrato

Poco tiempo despueacutes de su inscripcioacuten recibiraacute un paquete de membresiacutea de Access Dental en el que se le informaraacute la fecha de entrada en vigencia de su cobertura En este paquete tambieacuten se incluiraacute la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de su dentista de atencioacuten primaria Puede obtener servicios odontoloacutegicos cubiertos en cualquier momento a partir de la fecha de entrada en vigencia Para programar una cita simplemente llame al centro de su dentista de atencioacuten primaria e identifiacutequese como afiliado de Access Dental Las citas iniciales deben programarse dentro del plazo de tres semanas a menos que se haya requerido un tiempo especiacutefico Las consultas relacionadas con la disponibilidad de las citas y el acceso a dentistas de atencioacuten primaria deben dirigirse al equipo de Servicio al Cliente al (844) 561-5600

DEBE ACUDIR A SU DENTISTA DE ATENCIOacuteN PRIMARIA ASIGNADO PARA OBTENER BENEFICIOS EXCEPTO EN EL CASO DE SERVICIOS DE EMERGENCIA O DE ESPECIALISTAS AUTORIZADOS PREVIAMENTE POR NOSOTROS COMO SE DESCRIBE A CONTINUACIOacuteN CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO NO SE ENCUENTRA CUBIERTO EN VIRTUD DE ESTE PROGRAMA

Centros y ubicaciones

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA CONOCER DE QUEacute GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN ODONTOLOacuteGICA

Los dentistas de atencioacuten primaria del Plan estaacuten ubicados cerca de donde usted o el solicitante trabajan o viven

Para obtener una lista de los dentistas contratados de Access Dental y sus horarios de atencioacuten llaacutemenos al (844) 561-5600 En dentalexchangeguardianlifecom tambieacuten puede encontrar una lista de los dentistas contratados en dentalexchangeguardiandirectcom

Coacutemo elegir un proveedor de atencioacuten odontoloacutegica primaria

Los afiliados deben seleccionar un dentista de atencioacuten primaria de la lista de proveedores que figura en el Directorio de proveedores Los afiliados deben indicar su seleccioacuten de dentista de atencioacuten primaria en el formulario de inscripcioacuten Los afiliados de la misma familia pueden elegir diferentes dentistas de atencioacuten primaria El dentista de atencioacuten primaria de cada afiliado (en coordinacioacuten con el Plan) es responsable de coordinar la atencioacuten odontoloacutegica del afiliado Salvo en el caso de la atencioacuten odontoloacutegica de emergencia Access Dental no pagaraacute ninguacuten servicio ni suministro que se obtenga de un proveedor no participante que no sea el dentista de atencioacuten primaria del afiliado sin una derivacioacuten aprobada por Access Dental Para obtener informacioacuten asistencia y conocer el horario de atencioacuten del consultorio de su dentista de atencioacuten primaria contacte a Servicio al Cliente al (844) 561-5600 durante los horarios de atencioacuten habituales

Usted no deberiacutea recibir una factura por un servicio cubierto de un proveedor participante (salvo por los copagos) Sin embargo si recibe una factura contacte a Servicio al Cliente al (844) 561-5600 Le reembolsaremos al afiliado los servicios de atencioacuten de emergencia o de atencioacuten de urgencia (menos cualquier copago aplicable) Usted no seraacute responsable de los pagos que adeude Access Dental a los proveedores participantes No obstante deberaacute pagar los costos de los servicios de proveedores no participantes si recibe atencioacuten sin autorizacioacuten previa (salvo que los servicios sean necesarios como consecuencia de una situacioacuten que requiera atencioacuten de emergencia) Si decide recibir servicios que no sean servicios cubiertos tendraacute que pagarlos


Coacutemo programar citas

Los consultorios de dentistas participantes estaacuten abiertos durante el horario de atencioacuten habitual y algunos consultorios abren los saacutebados de forma limitada Si no puede asistir a una cita programada deberaacute notificar al consultorio odontoloacutegico con al menos 24 horas de anticipacioacuten Es posible que su dentista de atencioacuten primaria le cobre un cargo por no cancelar la cita con 24 horas de anticipacioacuten Llame directamente al dentista de atencioacuten primaria para programar una cita Si requiere atencioacuten de especialistas su dentista de atencioacuten primaria se contactaraacute con usted para programar esa atencioacuten

Las citas para consultas de rutina y de prevencioacuten no podraacuten superar las 4 semanas a partir de la fecha de la solicitud de la cita El tiempo de espera en el consultorio del proveedor participante no deberaacute superar los 30 minutos

Las citas para consultas iniciales con especialistas no podraacuten superar las seis semanas a partir de la solicitud de la cita

Reembolso a proveedores

Por ley todo contrato entre Access Dental y sus proveedores establece que en caso de que Access Dental no le pague al proveedor usted no seraacute responsable ante el proveedor por ninguna suma adeudada por el plan Si recibe servicios de un proveedor no contratado es posible que sea responsable ante el proveedor no contratado por el costo de los servicios recibidos Si recibe servicios de emergencia de un proveedor no contratado tiene derecho a un reembolso sujeto a la disposicioacuten de Reembolso de servicios de emergencia de este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten

Los dentistas participantes son compensados a traveacutes de una combinacioacuten de pago por miembro por mes (o base ldquoper caacutepitardquo) y pueden recibir una tarifa adicional por determinados procedimientos realizados (pagos complementarios) Los especialistas contratados son compensados seguacuten una tarifa con descuento por servicio

Para obtener informacioacuten adicional puede contactar a Access Dental al (844) 561-5600 o puede hablar directamente con su proveedor

IMPORTANTE Si opta por recibir servicios odontoloacutegicos que no son servicios cubiertos en virtud de este plan es posible que un proveedor odontoloacutegico participante le cobre su tarifa habitual y acostumbrada por tales servicios Antes de proporcionar a un paciente servicios odontoloacutegicos que no constituyen un beneficio cubierto el proveedor debe proporcionar al paciente un plan de tratamiento que incluya cada servicio anticipado que se proporcionaraacute y el costo estimado de cada servicio Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre las opciones de cobertura odontoloacutegica puede llamar a Servicio para miembros al (844) 561-5600 o a su corredor de seguros Para comprender su cobertura por completo le recomendamos que revise atentamente este Contrato

Atencion de urgencia

Los servicios de atencioacuten de urgencia son servicios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud como consecuencia de una enfermedad o lesioacuten inesperada para la cual no se puede demorar el tratamiento El plan cubre servicios de atencioacuten de urgencia cada vez que esteacute fuera de nuestra aacuterea de servicio o por las noches o fines de semana cuando esteacute dentro de nuestra aacuterea de servicio Para tener la cobertura del Plan el servicio de atencioacuten de urgencia debe ser necesario debido a que la enfermedad o la lesioacuten se agravaraacuten mucho maacutes si usted espera la cita con su dentista de atencioacuten


primaria En su primera visita hable con su dentista de atencioacuten primaria sobre lo que deberaacute hacer usted cuando el consultorio esteacute cerrado y usted considere que podriacutea necesitar atencioacuten de urgencia Para recibir atencioacuten de urgencia cuando esteacute dentro del aacuterea de servicio del Plan por las noches y los fines de semana el miembro deberaacute notificar a su dentista de atencioacuten primaria describir la afeccioacuten de urgencia y programar una cita para ver a su dentista de atencioacuten primaria dentro de las 24 horas Si el dentista de atencioacuten primaria no puede ver al miembro dentro de las 24 horas el miembro deberaacute contactarse de inmediato con el Plan al (844) 561-5600 y el Plan coordinaraacute una atencioacuten odontoloacutegica alternativa Para recibir atencioacuten de urgencia cuando esteacute fuera del aacuterea de servicio del Plan el miembro deberaacute buscar atencioacuten de cualquier proveedor no participante Los servicios que no cumplan con la definicioacuten de atencioacuten de urgencia no tendraacuten cobertura si el tratamiento fue brindado por un proveedor no participante Los proveedores no participantes podriacutean requerir que el miembro realice un pago total de inmediato por los servicios o podriacutean permitir que el miembro pague cualquier copago aplicable y facturar al Plan el saldo impago Si el miembro tiene que pagar alguna parte de la factura el Plan le reembolsaraacute al miembro los servicios que cumplan con la definicioacuten de atencioacuten de emergencia o atencioacuten de urgencia que se define arriba Si el miembro paga una factura se deberaacute enviar a la siguiente direccioacuten una copia de la factura del dentista que brindoacute la atencioacuten y una explicacioacuten breve de las circunstancias que dieron lugar a la atencioacuten odontoloacutegica necesaria Access Dental Plan Atencioacuten Claims Department P O Box 981587 El Paso TX 79998-1587 Los beneficios para la atencioacuten de urgencia que el dentista de atencioacuten primaria no brinde se limitan a un maacuteximo de $10000 por incidente menos el copago aplicable Si se supera el maacuteximo o no se cumplen las condiciones mencionadas arriba el inscrito elegible deberaacute pagar cualquier cargo por los servicios que brinde un proveedor que no sea el dentista de atencioacuten primaria Si usted busca recibir atencioacuten de urgencia de un proveedor ubicado a maacutes de 25 millas de su proveedor participante recibiraacute cobertura de beneficios de emergencia hasta un maacuteximo de $100 menos cualquier copago aplicable Si recibe servicios odontoloacutegicos de atencioacuten de urgencia es posible que tenga que pagarle al proveedor que le brindoacute el servicio odontoloacutegico de emergencia y presentar una reclamacioacuten al Plan para que se determine el reembolso Las reclamaciones por atencioacuten de emergencia deben enviarse a Access Dental Plan dentro de los 180 diacuteas del fin del tratamiento Las reclamaciones vaacutelidas que se reciban despueacutes del periacuteodo de 180 diacuteas seraacuten revisadas si el afiliado elegible puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamacioacuten dentro de ese plazo Las decisiones relacionadas con el pago o la denegacioacuten de la solicitud de reembolso se tomaraacuten dentro de los treinta (30) diacuteas haacutebiles de la fecha en que el Plan reciba toda la informacioacuten razonablemente necesaria para tomar la decisioacuten Una vez que el miembro haya recibido atencioacuten de urgencia deberaacute contactarse con su dentista de atencioacuten primaria (en caso de que el dentista de atencioacuten primaria del miembro no haya brindado la atencioacuten odontoloacutegica) para recibir atencioacuten de seguimiento El miembro recibiraacute toda la atencioacuten de seguimiento de su dentista de atencioacuten primaria


Servicios de emergencia

Su dentista de atencioacuten primaria asignado mantiene un sistema de servicios de emergencia las 24 horas los siete diacuteas de la semana Si los servicios de emergencia (consultar definicioacuten ldquoAtencioacuten de emergenciardquo) son necesarios deberiacutea contactarse con su dentista de atencioacuten primaria lo antes posible Los beneficios para los servicios de emergencia proporcionados por cualquier otro dentista se limitan a la atencioacuten necesaria para estabilizar la situacioacuten o proporcionar alivio paliativo en los siguientes casos

1) Cuando usted ha hecho un intento razonable para contactarse con su dentista de atencioacuten primaria y este no se encuentra disponible o no puede atenderlo dentro de las 24 horas de realizado el contacto

2) Cuando usted ha hecho un intento razonable para contactarse con Access Dental antes de recibir servicios de emergencia o cuando sea razonable acceder a los servicios de emergencia sin contactar antes a Access Dental

3) Cuando de manera razonable considere que su afeccioacuten hace inapropiado desde el punto de vista odontoloacutegicomeacutedico que pueda trasladarse hasta el consultorio del dentista de atencioacuten primaria para recibir servicios de emergencia

Los beneficios para los servicios de emergencia que el dentista de atencioacuten primaria no brinde se limitan a un maacuteximo de $100 por emergencia por afiliado menos el copago aplicable Si se supera el maacuteximo usted deberaacute pagar cualquier cargo por los servicios que brinde un dentista que no sea su dentista de atencioacuten primaria

Si usted busca recibir servicios odontoloacutegicos de emergencia de un proveedor ubicado a maacutes de 25 millas de su proveedor participante recibiraacute cobertura de beneficios de emergencia hasta un maacuteximo de $100 menos cualquier copago aplicable

Si recibe servicios odontoloacutegicos de emergencia es posible que tenga que pagarle al proveedor que le brindoacute el servicio odontoloacutegico de emergencia y presentar una reclamacioacuten al Plan para que se determine el reembolso Las reclamaciones por atencioacuten de emergencia deben enviarse a Access Dental dentro de los 180 diacuteas del fin del tratamiento Las reclamaciones vaacutelidas que se reciban despueacutes del periacuteodo de 180 diacuteas seraacuten revisadas si el inscrito elegible puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamacioacuten dentro de ese plazo

Servicios de especialistas

Los servicios de especialistas para cirugiacuteas bucales endodoncia periodoncia u odontologiacutea pediaacutetrica 1) deben ser derivados por el dentista de atencioacuten primaria asignado y 2) deben estar previamente autorizados por escrito por nosotros Usted paga el copago especificado (consultar el Programa de beneficios)

Si requiere servicios de especialistas y no hay ninguacuten especialista contratado que proporcione estos servicios en una distancia de 30 millas de su direccioacuten particular su dentista contratado asignado debe recibir una autorizacioacuten previa por escrito de parte de Access Dental para derivarlo a un especialista fuera de la red para recibir los servicios de especialistas Los servicios de especialistas prestados por un especialista fuera de la red que no esteacuten previamente autorizados por Access Dental pueden no estar cubiertos


Autorizacion previa y derivaciones a especialistas

Derivaciones a atencioacuten especializada

Durante el transcurso del tratamiento su dentista general seleccionado puede encontrarse con situaciones que requieran los servicios de un dentista de atencioacuten especializada Su dentista general seleccionado es responsable de determinar cuaacutendo son necesarios los servicios de un dentista de atencioacuten especializada Todas las derivaciones a dentistas de atencioacuten especializada requieren una derivacioacuten de atencioacuten especializada

Plazos de las derivaciones de atencioacuten de rutina de urgencia y de emergencia

Las derivaciones de atencioacuten de rutina se procesan dentro de los cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha en que recibimos la solicitud en nuestra oficina Las derivaciones de atencioacuten de urgencia se procesan dentro de las setenta y dos (72) horas o menos a partir de la recepcioacuten de la documentacioacuten necesaria Se le enviaraacuten copias de las autorizaciones de las derivaciones regulares a usted al dentista de atencioacuten especializada y a su dentista general seleccionado Las derivaciones de emergencia se procesan de inmediato

Se le recomienda contactarse con su dentista general seleccionado para programar una cita de seguimiento una vez completado el tratamiento del dentista de atencioacuten especializada Si tiene alguna pregunta sobre las derivaciones de atencioacuten especializada llame a Access Dental al (844) 561-5600

Autorizacioacuten modificacioacuten o denegacioacuten de servicios

Debemos tomar las decisiones de aprobar modificar o denegar en funcioacuten de la necesidad odontoloacutegica antes de que se le proporcionen servicios de atencioacuten odontoloacutegica o de manera simultaacutenea a estos de manera oportuna y apropiada para la naturaleza de su afeccioacuten sin superar los cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la recepcioacuten de la informacioacuten razonablemente necesaria y solicitada por nosotros para tomar la determinacioacuten En el caso de una revisioacuten simultaacutenea la atencioacuten no debe discontinuarse hasta que el proveedor tratante del afiliado haya sido notificado sobre la decisioacuten de Access Dental y haya acordado un plan de atencioacuten que sea apropiado para las necesidades meacutedicas de ese paciente

Solicitudes urgentes

Si su afeccioacuten es tal que representa un peligro inminente y grave para su salud odontoloacutegica incluida entre otras la peacuterdida de la funcioacuten odontoloacutegica principal o si esperar el plazo indicado en el paacuterrafo anterior podriacutea perjudicar su capacidad para recuperar la funcioacuten maacutexima nuestra decisioacuten de aprobar modificar o denegar solicitudes de derivacioacuten realizadas por su dentista general seleccionado antes de la prestacioacuten de servicios de atencioacuten odontoloacutegica o de manera simultaacutenea a estos debe tomarse de manera oportuna y apropiada para la naturaleza de su afeccioacuten sin superar las setenta y dos (72) horas a partir de que el Plan reciba la informacioacuten razonablemente necesaria y solicitada por nosotros para tomar una determinacioacuten

Inicialmente le notificaremos a su dentista general seleccionado nuestra decisioacuten de aprobar modificar o denegar las solicitudes de autorizacioacuten de derivacioacuten por teleacutefono o fax dentro de las veinticuatro (24) horas una vez tomada la decisioacuten Tambieacuten le informaremos de inmediato a su dentista general seleccionado por escrito sobre la decisioacuten de aprobar modificar o denegar la derivacioacuten Si aprobamos la derivacioacuten en la notificacioacuten especificaremos el servicio de atencioacuten odontoloacutegica especiacutefico que se aproboacute y en la notificacioacuten tambieacuten proporcionaremos una explicacioacuten clara y concisa de los motivos de la decisioacuten los criterios o las pautas utilizadas y los motivos cliacutenicos para tomar la decisioacuten sobre su necesidad odontoloacutegica Ademaacutes incluiremos el nombre y el nuacutemero de teleacutefono directo de la persona que tomoacute la decisioacuten


Si no podemos aprobar modificar o denegar la solicitud de autorizacioacuten dentro de los plazos especificados anteriormente debido a que no recibimos toda la informacioacuten razonablemente necesaria y solicitada porque solicitamos una consulta con un revisor experto o porque solicitamos que se le realice un examen o una prueba adicional entonces le notificaremos de inmediato por escrito a su dentista general seleccionado y a usted una vez vencidos los plazos mencionados anteriormente o en cuanto sepamos que no cumpliremos con esos plazos lo que ocurra primero que no podemos tomar una decisioacuten dentro del plazo requerido y especificaremos la informacioacuten solicitada y no recibida o el revisor experto que se consultaraacute o los exaacutemenes o las pruebas adicionales requeridas Una vez que recibamos toda la informacioacuten razonablemente necesaria y solicitada aprobaremos modificaremos o denegaremos la solicitud de autorizacioacuten de manera oportuna y apropiada para la naturaleza de su afeccioacuten sin superar las setenta y dos (72) horas o los cinco (5) diacuteas haacutebiles

La informacioacuten relacionada con los procesos criterios y procedimientos que utilizamos para autorizar modificar o denegar servicios odontoloacutegicos en virtud de los beneficios que proporcionamos se encuentra disponible para usted su dentista general seleccionado y el puacuteblico cuando se solicite

Segunda opinioacuten

Puede solicitar una segunda opinioacuten si tiene preguntas sin responder sobre el diagnoacutestico los planes de tratamiento o los resultados conseguidos por ese tratamiento odontoloacutegico Ademaacutes Access Dental usted o su dentista general seleccionado tambieacuten pueden solicitar una segunda opinioacuten No hay cargo para la consulta de una segunda opinioacuten Usted seraacute responsable de pagar el copago de visita al consultorio seguacuten lo indicado en el Programa de beneficios

Los motivos para proporcionar o autorizar una segunda opinioacuten incluyen entre otros los siguientes

bull Si usted cuestiona el sentido comuacuten o la necesidad de procedimientos quiruacutergicos recomendados

bull Si usted cuestiona el diagnoacutestico o el plan de atencioacuten para una afeccioacuten que amenaza con la peacuterdida de la vida la peacuterdida de un miembro la peacuterdida de una funcioacuten corporal o un deterioro significativo incluida entre otras una afeccioacuten croacutenica grave

bull Si las indicaciones cliacutenicas no son claras o son complejas y confusas si el diagnoacutestico es dudoso debido a resultados de pruebas contradictorios o si el dentista general seleccionado tratante no puede diagnosticar la afeccioacuten y el afiliado solicita un diagnoacutestico adicional

bull Si el plan de tratamiento en curso no mejora su afeccioacuten odontoloacutegica dentro de un plazo de tiempo apropiado dado el diagnoacutestico y el plan de atencioacuten y usted solicita una segunda opinioacuten con respecto al diagnoacutestico o a la continuidad del tratamiento

Las solicitudes de segundas opiniones se procesan dentro de los cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la recepcioacuten de dicha solicitud excepto cuando se justifique una segunda opinioacuten acelerada en cuyo caso la decisioacuten se tomaraacute y

se le comunicaraacute a usted dentro de las veinticuatro (24) horas Una vez aprobada nos contactaremos con el dentista general seleccionado consultado y haremos los arreglos para permitirle programar una cita

Un dentista general seleccionado con certificaciones en la misma aacuterea de especializacioacuten que el dentista general seleccionado que hace la derivacioacuten o el dentista general seleccionado que proporciona los servicios de examen inicial o de atencioacuten odontoloacutegica es quien llevaraacute a cabo todas las consultas de segundas opiniones


Para solicitar una segunda opinioacuten u obtener una copia de la poliacutetica de segundas opiniones odontoloacutegicas contacte a Access Dental al (844) 561-5600 o enviacutee una solicitud escrita a la siguiente direccioacuten

Access Dental Plan Customer Care Team

PO Box 981587 El Paso TX 79998-1587

Atencioacuten odontoloacutegica de emergencia

Atencioacuten odontoloacutegica de emergencia hace referencia al tratamiento para resolver una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia (consultar la definicioacuten en ldquoAfeccioacuten odontoloacutegica de emergenciardquo) Atencioacuten odontoloacutegica de emergencia hace referencia al tratamiento y a los procedimientos que se proporcionan en el consultorio de un dentista en una cliacutenica odontoloacutegica o en otro centro comparable para evaluar y estabilizar una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia

Todos los consultorios odontoloacutegicos generales seleccionados proporcionan tratamiento para afecciones odontoloacutegicas de emergencia las veinticuatro (24) horas del diacutea los siete (7) diacuteas de la semana y le recomendamos que obtenga atencioacuten en su consultorio odontoloacutegico general seleccionado Sin embargo si se requiere tratamiento para una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia puede acudir a cualquier proveedor odontoloacutegico a la sala de emergencias maacutes cercana o llamar al 911 para solicitar ayuda seguacuten sea necesario No se requiere autorizacioacuten previa

Los servicios de tratamiento de una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia no tendraacuten cobertura si el tratamiento es proporcionado por un dentista fuera de la red Si obtiene atencioacuten odontoloacutegica de emergencia de un dentista fuera de la red este podriacutea requerir el pago total de inmediato por los servicios o podriacutea permitirle pagar cualquier copago aplicable Si debe pagar alguna parte de la factura le reembolsaremos los servicios que cumplan con la definicioacuten de atencioacuten de una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia menos cualquier copago aplicable Si paga una factura enviacuteenos una copia de la factura para realizar una determinacioacuten de beneficios

El dinero que le reembolsaremos por el tratamiento de una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia si lo hay se encuentra limitado al tratamiento que recibioacute y que estaacute directamente relacionado con la evaluacioacuten y estabilizacioacuten de la afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia Todos los reembolsos se asignaraacuten de acuerdo con este Contrato grupal sujeto a cualquier exclusioacuten y limitacioacuten Los cargos hospitalarios o cualquier otro cargo por la atencioacuten recibida en alguacuten hospital o centro de atencioacuten ambulatorio no se consideran servicios cubiertos

Si recibe tratamiento para una afeccioacuten odontoloacutegica de emergencia de un dentista fuera de la red el reembolso maacuteximo que recibiraacute de Access Dental se limita a $10000 Usted deberaacute pagar todos los cargos al dentista fuera de la red y deberaacute presentarnos una reclamacioacuten para realizar una determinacioacuten de beneficios

Atencioacuten de urgencia

Los servicios de atencioacuten de urgencia son servicios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud como consecuencia de una enfermedad o lesioacuten inesperada para la cual no se puede demorar el tratamiento Todos los consultorios odontoloacutegicos generales seleccionados proporcionan tratamiento para servicios de atencioacuten de urgencia las veinticuatro (24) horas del diacutea los siete (7) diacuteas de la semana Le recomendamos que obtenga atencioacuten de urgencia en su consultoriodentista general seleccionado Si su dentista general seleccionado no puede atenderle dentro de las veinticuatro (24) horas debe contactarse de inmediato con nuestro equipo de Servicio al Cliente al (844) 561-5600 y programaremos la atencioacuten odontoloacutegica alternativa para usted


Los servicios que no cumplan con la definicioacuten de atencioacuten de urgencia no tendraacuten cobertura si el tratamiento es brindado por un dentista fuera de la red Si obtiene atencioacuten de urgencia de un dentista fuera de la red este podriacutea requerir el pago total de inmediato por los servicios o podriacutea permitirle pagar cualquier copago aplicable Si debe pagar alguna parte de la factura le reembolsaremos los servicios que cumplan con la definicioacuten de atencioacuten de urgencia menos cualquier copago aplicable Si paga una factura enviacuteenos una copia de la factura para realizar una determinacioacuten de beneficios

Si recibe tratamiento de atencioacuten odontoloacutegica de urgencia de un dentista fuera de la red el reembolso maacuteximo que recibiraacute de Access Dental se limita a $10000 Usted deberaacute pagar todos los cargos al dentista fuera de la red y deberaacute presentarnos una reclamacioacuten para realizar una determinacioacuten de beneficios

Una vez que haya recibido la atencioacuten de urgencia debe contactarse con su dentista general seleccionado (en caso de que su dentista general seleccionado no haya prestado el servicio) para la atencioacuten de seguimiento Recibiraacute toda la atencioacuten de seguimiento de su dentista general seleccionado

Necesidades especiales

Si un inscrito cree que tiene una necesidad de atencioacuten meacutedica especial debe ponerse en contacto con el equipo de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600 Access Dental confirmaraacute que la necesidad de atencioacuten meacutedica especial existe y queacute arreglos pueden hacerse para asistir al inscrito para obtener los beneficios Access Dental no seraacute responsable si un dentista contratado no cumple con alguna de las leyes o regulaciones relacionadas con los requisitos estructurales del consultorio que se aplican a un dentista que trata a personas con necesidades de atencioacuten meacutedica especial

Acceso a la atencion

Access Dental ha hecho todo lo posible por garantizar que nuestras oficinas y los consultorios y centros de los dentistas y especialistas contratados sean accesibles para pacientes con problemas de movilidad Si no puede encontrar un proveedor accesible llaacutemenos a la liacutenea gratuita (844) 561-5600 y le ayudaremos a encontrar un proveedor alternativo

Las personas con problemas auditivos pueden contactarnos a traveacutes de nuestro nuacutemero de TDD al (800) 735-2929 para solicitar ayuda

Este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten y otros materiales importantes del plan estaacuten disponibles en formatos alternativos Esto incluye versiones con tamantildeo de letra grande y en audio para las personas con dificultades visuales o auditivas que enviamos por correo Para obtener formatos alternativos o ayuda directa con la lectura de este documento y otros materiales llaacutemenos al (844) 561-5600

Access Dental cumple con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act ADA) de 1990 Esta ley prohiacutebe la discriminacioacuten con base en la discapacidad

Accesibilidad al centro

Muchos centros odontoloacutegicos le proporcionan a Access Dental informacioacuten sobre las caracteriacutesticas especiales de sus consultorios incluida informacioacuten sobre la accesibilidad para pacientes con


problemas de movilidad Para obtener informacioacuten sobre la accesibilidad al centro odontoloacutegico contacte al equipo de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600

iquestQue sucede si necesito cambiar de dentista contratado

Puede cambiar su dentista de atencioacuten primaria asignado al enviar una solicitud al Departamento de Servicio al Cliente o visitando Nuestro sitio web en dentalexchangeguardiandirectcom Para garantizar que su dentista de atencioacuten primaria reciba la notificacioacuten y que Nuestra lista de elegibilidad sea correcta el cambio de dentista de atencioacuten primaria se debe solicitar antes del diacutea 25 del mes para que entre en vigencia el primer diacutea del mes siguiente Le proporcionaremos al afiliado una notificacioacuten escrita sobre la asignacioacuten de otro centrodentista contratado cerca del domicilio del afiliado si 1) un centro seleccionado estaacute cerrado para maacutes inscripciones 2) si el dentista contratado elegido se retira del Programa o 3) si un centro asignado solicita por una buena causa la reasignacioacuten del afiliado a otro dentista contratado Todo tratamiento en curso debe completarse antes de cambiar a otro dentista contratado Por ejemplo esto incluiriacutea 1) una proacutetesis dental parcial o completa para la que se han tomado impresiones finales 2) la finalizacioacuten de conductos radiculares en progreso y 3) la entrega de coronas cuando ya se han preparado los dientes

Si su dentista de atencioacuten primaria asignado finaliza su participacioacuten en este Programa ese dentista contratado finalizaraacute todo tratamiento en curso seguacuten se describioacute anteriormente

Si su dentista de atencioacuten primaria u otro proveedor de atencioacuten odontoloacutegica dejan de trabajar con Access Dental le informaremos por correo 60 diacuteas antes de la fecha de finalizacioacuten del contrato

Continuidad de la atencion

Es posible que los afiliados actuales tengan derecho al beneficio de finalizacioacuten de la atencioacuten con su proveedor cuyo contrato finalizoacute en el caso de determinadas afecciones odontoloacutegicas especiacuteficas Llame a Access Dental al (844) 561-5600 para consultar si usted puede ser elegible para este beneficio Puede solicitar una copia de la Poliacutetica de continuidad de la atencioacuten de Access Dental Debe presentar una solicitud especiacutefica para continuar bajo la atencioacuten del Proveedor cuyo contrato finalizoacute No estamos obligados a continuar su atencioacuten con ese proveedor si usted no es elegible en virtud de nuestra poliacutetica o si no podemos llegar a un acuerdo con el proveedor cuyo contrato finalizoacute con respecto a los teacuterminos de su atencioacuten de acuerdo con la ley de California

Beneficios limitaciones y exclusiones

Este Programa proporciona los beneficios descritos en el Programa de beneficios sujetos a las limitaciones y exclusiones tambieacuten descritas alliacute Los beneficios solo estaacuten disponibles en el estado de California Los servicios se prestan seguacuten su dentista de atencioacuten primaria tratante considere apropiado

Copagos y otros cargos

Debe pagar los copagos indicados en el Programa de beneficios Los copagos se pagan directamente al dentista que proporciona el tratamiento

En caso de que no le paguemos a un dentista o especialista contratado usted no seraacute responsable ante ese dentista por ninguna suma que adeudemos Por ley todo contrato entre Access Dental y


nuestros dentistas y especialistas contratados contiene una disposicioacuten que le prohiacutebe a un dentista o especialista contratado cobrarle a un afiliado las sumas adeudadas por Access Dental

Si no obtuvo autorizacioacuten previa para un tratamiento que recibioacute de un proveedor no participante y nosotros no le pagamos al proveedor no participante usted seraacute responsable de pagar a ese proveedor los costos de los servicios Para maacutes aclaraciones consulte Servicios de emergencia y Servicios de especialistas

Como obtener una segunda opinion

Es posible que a veces tenga preguntas sobre su afeccioacuten o sobre el plan de tratamiento recomendado por su dentista de atencioacuten primaria Quizaacutes desee obtener una segunda opinioacuten Podraacute solicitar una segunda opinioacuten por cualquier motivo incluidos los siguientes

bull Usted cuestiona el sentido comuacuten o la necesidad de un procedimiento recomendado

bull Usted tiene preguntas sobre un diagnoacutestico o un plan de tratamiento para una afeccioacuten croacutenica o una afeccioacuten que podriacutea ocasionar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de un miembro la peacuterdida de una funcioacuten corporal o un deterioro significativo

bull El consejo de su proveedor no estaacute claro o es complejo o confuso

bull Su proveedor no puede diagnosticar la afeccioacuten o el diagnoacutestico es dudoso debido a resultados de pruebas contradictorios

bull El plan de tratamiento en curso no ha mejorado su afeccioacuten odontoloacutegica en un periacuteodo apropiado

bull Usted tratoacute de seguir el plan de tratamiento o consultoacute a su proveedor inicial con respecto a sus inquietudes sobre el diagnoacutestico o el plan de tratamiento

Usted o su dentista de atencioacuten primaria o el especialista contratado pueden solicitar una segunda opinioacuten para servicios cubiertos Despueacutes de que usted o su dentista de atencioacuten primaria hayan solicitado autorizacioacuten para obtener una segunda opinioacuten autorizaremos o denegaremos su solicitud de forma raacutepida Si su afeccioacuten odontoloacutegica representa un peligro inminente y grave para su salud incluidos entre otros la potencial peacuterdida de la vida un miembro u otra funcioacuten corporal importante o si una demora pudiera ser perjudicial para su capacidad de recuperar la funcioacuten total su solicitud de una segunda opinioacuten se procesaraacute dentro de las 72 horas despueacutes de que el Plan reciba su solicitud

Es posible que Access Dental tambieacuten le solicite a un afiliado que obtenga una segunda opinioacuten para verificar la necesidad e idoneidad del tratamiento odontoloacutegico o de la aplicacioacuten de los beneficios

Si se autoriza su solicitud para obtener una segunda opinioacuten deberaacute recibir los servicios de un dentista contratado Si no hay un proveedor calificado en nuestra red autorizaremos una segunda opinioacuten de un proveedor no participante Usted deberaacute pagar cualquier copago aplicable por una segunda opinioacuten

Si su solicitud para obtener una segunda opinioacuten es denegada y usted desea apelar nuestra decisioacuten consulte el procedimiento para presentar quejas y apelaciones en este folleto

Este es un resumen de nuestra poliacutetica para solicitar una segunda opinioacuten Para obtener una copia de nuestra poliacutetica contaacutectese con nosotros al (844) 561-5600


Reclamaciones de reembolsos

Enviacuteenos las reclamaciones de servicios odontoloacutegicos de emergencia cubiertos o servicios a especialistas con autorizacioacuten previa dentro de los 90 diacuteas antes del fin del tratamiento Las reclamaciones vaacutelidas que se reciban despueacutes del periacuteodo de 90 diacuteas seraacuten revisadas si usted puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamacioacuten dentro de ese plazo La direccioacuten para el enviacuteo de reclamaciones es Access Dental PO Box 981587 El Paso TX 79998-1587

Polıticas de procesamiento

En las pautas de atencioacuten odontoloacutegica del Programa Access Dental se les explica a los dentistas contratados queacute servicios estaacuten cubiertos en virtud del Contrato odontoloacutegico Los dentistas contratados utilizaraacuten su criterio profesional para determinar queacute servicios son adecuados para el afiliado Los servicios proporcionados por el dentista contratado que esteacuten incluidos como beneficios del Programa odontoloacutegico se proporcionan sujetos a cualquier copago Si un dentista contratado considera que un afiliado deberiacutea solicitar tratamiento a un especialista el dentista contratado contacta a Access Dental para llegar a una determinacioacuten con respecto a si el tratamiento propuesto es un beneficio cubierto Access Dental tambieacuten determinaraacute si el tratamiento propuesto requiere el tratamiento de un especialista Un afiliado puede contactarse con el equipo de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600 para obtener informacioacuten sobre las pautas de atencioacuten odontoloacutegica de Access Dental Es caso de que esta poacuteliza se emita para un nintildeo menor de 19 antildeos inscrito a traveacutes de Covered California esta poacuteliza serviraacute como segundo pagador Todas las reclamaciones deben presentarse primero al prestador de servicios meacutedicos incluida la cobertura odontoloacutegica pediaacutetrica y luego se deben enviar al plan meacutedico al miembro o a Access Dental

Procedimiento de presentacion de quejas del afiliado

Para las quejas que impliquen la demora la denegacioacuten o la modificacioacuten de los servicios odontoloacutegicos nuestra respuesta describiraacute los criterios que empleamos y los motivos cliacutenicos de nuestra decisioacuten incluidos todos los criterios y los motivos relacionados con la necesidad odontoloacutegica En el caso de que emitamos una decisioacuten que demora deniega o modifica los servicios odontoloacutegicos basaacutendose en parte o en su totalidad en la conclusioacuten de que los servicios propuestos no son un beneficio cubierto en virtud de este contrato especificaremos con claridad la decisioacuten y las disposiciones incluidas en este contrato que excluyen la cobertura Si tiene alguna queja relacionada con la elegibilidad la denegacioacuten de servicios odontoloacutegicos o con las reclamaciones las poliacuteticas los procedimientos o las operaciones de Access Dental o con la calidad de los servicios odontoloacutegicos prestados por un dentista o especialista contratado puede llamar al equipo de Servicio al Cliente de Access Dental al (844) 561-5600 presentar una queja en liacutenea a traveacutes de Nuestro sitio web en dentalexchangeguardiandirectcom o puede enviar la queja por escrito a la siguiente direccioacuten

Access Dental Plan PO Box 255039

Sacramento CA 95865


La comunicacioacuten escrita debe incluir 1) el nombre del paciente 2) el nombre la direccioacuten el nuacutemero de teleacutefono y el nuacutemero de identificacioacuten del afiliado principal y 3) el nombre del dentista y la ubicacioacuten del centro En un plazo de 5 diacuteas calendario a partir de la recepcioacuten de una queja un coordinador de Gestioacuten de calidad le enviaraacute un acuse de recibo de la queja Es posible que determinadas quejas requieran que le derivemos a un asesor odontoloacutegico regional para la realizacioacuten de una evaluacioacuten cliacutenica de los servicios odontoloacutegicos proporcionados Access Dental le enviaraacute una determinacioacuten por escrito en un plazo de 30 diacuteas a partir de la recepcioacuten de una queja Si la queja involucra dolor intenso o representa un peligro inminente y grave para la salud odontoloacutegica de un paciente Access Dental le proporcionaraacute al afiliado una notificacioacuten por escrito sobre la disposicioacuten o sobre el estado pendiente de la queja en un plazo de tres diacuteas Si ha completado el proceso de queja de Access Dental o si ha estado involucrado en un procedimiento de queja de Access Dental durante maacutes de 30 diacuteas puede presentar una queja ante el Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California Puede presentar una queja ante el Departamento de inmediato en una situacioacuten de emergencia que involucre dolor intenso o represente un peligro inminente y grave para su salud El Departamento de Atencioacuten Meacutedica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atencioacuten meacutedica Si tiene una queja contra su plan de salud primero debe llamar por teleacutefono a su plan de salud al (844) 561-5600 y utilizar el proceso de queja de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento El uso de este procedimiento para presentar quejas no prohiacutebe el ejercicio de ninguacuten recurso ni derecho legal potencial que pudiera estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja que incluya una emergencia una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o una queja que estaacute pendiente de resolucioacuten durante maacutes de 30 diacuteas puede llamar al Departamento para obtener ayuda Tambieacuten puede ser elegible para una revisioacuten meacutedica independiente (IMR) Si es elegible para una IMR el proceso de IMR proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas por un plan de salud en relacioacuten con la necesidad meacutedica de un servicio o tratamiento propuestos decisiones de cobertura para tratamientos que son experimentales o en investigacioacuten y disputas de pago por servicios meacutedicos urgentes o de emergencia El Departamento cuenta tambieacuten con un nuacutemero telefoacutenico gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas auditivos y del habla El sitio web del Departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de reclamacioacuten formularios de solicitud de IMR e instrucciones en liacutenea Por lo general una IMR no se aplica a un plan odontoloacutegico a menos que ese plan odontoloacutegico cubra servicios relacionados con la praacutectica de la medicina o los ofrezca en virtud de un contrato con un plan de salud que proporcione servicios meacutedicos quiruacutergicos u hospitalarios

Integridad del acuerdo

Este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten y todo programa apeacutendice aprobacioacuten y claacuteusula adjuntos constituyen la totalidad del acuerdo que rige el Programa Ninguna enmienda tiene validez a menos que esteacute aprobada por un funcionario ejecutivo de Access Dental y se adjunte a este folleto Ninguacuten agente o corredor tiene autoridad para modificar este Contrato ni para renunciar a cualquiera de sus disposiciones


Participacion de los afiliados en polıticas publicas

El Comiteacute de Poliacuteticas Puacuteblicas de Access Dental incluye a los afiliados que participan en establecer la poliacutetica puacuteblica de Access Dental con respecto a los afiliados a traveacutes de la revisioacuten perioacutedica de los informes del programa

de Gestioacuten de calidad de Access Dental y las comunicaciones de los afiliados Los afiliados deben enviar cualquier sugerencia relacionada con la poliacutetica puacuteblica de Access Dental por escrito a la siguiente direccioacuten


Sacramento CA 95865-9005

Legislacion vigente

Toda disposicioacuten que se deba incluir en este ContratoFormulario de divulgacioacuten en virtud de la ley y las regulaciones de California genera obligaciones para el Plan esteacuten expresadas o no

En todos los sentidos Access Dental deberaacute cumplir con todas las leyes federales estatales y locales aplicables y con las regulaciones relacionadas con la simplificacioacuten administrativa la seguridad y la privacidad de la informacioacuten identificable personalmente del afiliado Ambas partes acuerdan que este Contrato puede modificarse seguacuten sea necesario para cumplir con las reglamentaciones federales emitidas en virtud de la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 o para cumplir con cualquier otra ley o reglamentacioacuten sancionada de simplificacioacuten administrativa seguridad o privacidad

Coordinacion de beneficios

La coordinacioacuten de beneficios (Coordination of Benefits COB) es un proceso regulado por ley que determina la responsabilidad financiera de pago cuando un miembro tiene cobertura en virtud de maacutes de un plan La compantildeiacutea de seguros primaria paga hasta su responsabilidad maacutexima y la compantildeiacutea de seguros secundaria considera el saldo restante por los servicios cubiertos hasta como maacuteximo los beneficios que estaacuten disponibles y el cargo real del dentista La determinacioacuten de la cobertura primaria se realiza de la siguiente manera Para un plan de seguro meacutedico grupal calificado Un plan de seguro meacutedico grupal calificado que proporciona beneficios de salud esenciales odontoloacutegicos y pediaacutetricos es la compantildeiacutea de seguros primaria para esos servicios cubiertos Esto se aplica a planes proporcionados en el Mercado de beneficios de salud de California y a planes proporcionados fuera de ese Mercado Para hijos dependientes cubiertos en virtud de planes odontoloacutegicos grupales La determinacioacuten de la cobertura primaria y secundaria para hijos dependientes cubiertos por dos planes de los padres sigue la regla de cumpleantildeos El plan del padre cuyo cumpleantildeos sea el primero (mes y diacutea no antildeo) es la cobertura primaria Se aplican reglas diferentes para los hijos de padres divorciados o legalmente separados comuniacutequese con el equipo de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta Cobertura en virtud de Access Dental y otro plan odontoloacutegico prepagado Si un Miembro de Access Dental tiene cobertura en virtud de otro plan odontoloacutegico prepago independientemente de que


Access Dental sea la cobertura primaria o secundaria el dentista de atencioacuten primaria (PCD) quizaacute no pueda percibir maacutes que el cargo del paciente aplicable del Miembro Cobertura en virtud de Access Dental y una tarifa tradicional o de la organizacioacuten de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization PPO) para el plan de servicios odontoloacutegicos Cuando un Miembro estaacute cubierto por Access Dental y una tarifa para el plan de servicios se aplicaraacuten las siguientes reglas Si Access Dental es el plan primario entonces Access Dental pagaraacute el monto maacuteximo requerido por su contrato o poacuteliza con el miembro cuando se coordinen los beneficios con un plan de beneficios odontoloacutegicos secundario Si Access Dental es el plan secundario entonces Access Dental pagaraacute el que sea inferior entre el monto que deberiacutea haber pagado ante la ausencia de cualquier otra cobertura de beneficios odontoloacutegicos y el costo total en efectivo del miembro por pagar conforme al plan de beneficios odontoloacutegicos primario por los beneficios cubiertos en virtud del plan de beneficios odontoloacutegicos secundario Access Dental no coordinaraacute ni pagaraacute lo siguiente

Ninguna afeccioacuten por la cual no se pagan beneficios de ninguna naturaleza ya sea por adjudicacioacuten o acuerdo en virtud de la Ley de Compensacioacuten de los Trabajadores o Enfermedades Ocupacionales (Workersrsquo Compensation or Occupational Disease Law) El tratamiento prestado por alguacuten programa puacuteblico excepto Medicaid o pagado o patrocinado por alguacuten organismo gubernamental salvo que se nos exija por ley brindar los beneficios

Disposiciones generales

Notificacioacuten y prueba de reclamacioacuten

Se debe proporcionar notificacioacuten escrita de toda reclamacioacuten a Access Dental en el plazo de 180 diacuteas despueacutes del evento o el comienzo de cualquier peacuterdida cubierta o inmediatamente despueacutes seguacuten sea razonablemente posible La notificacioacuten debe enviarse a Access Dental PO Box 981587 El Paso TX 79998-1587

Puede cumplir con los requisitos de notificacioacuten para presentar una prueba de peacuterdida al proporcionar una prueba escrita Dicha prueba escrita debe cubrir el evento el caraacutecter y la magnitud de la peacuterdida Access Dental no requiere formularios de reclamacioacuten

No se considera la elegibilidad para Medicaid

Access Dental no consideraraacute la disponibilidad o elegibilidad para recibir asistencia meacutedica en virtud de Medicaid cuando se considere la elegibilidad para la cobertura o para realizar los pagos en virtud de este ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten

Incontestabilidad

Todas las declaraciones realizadas en su Formulario de inscripcioacuten se consideraraacuten como tales y no como garantiacuteas Las declaraciones se consideran verdaderas y realizadas a Su leal saber y entender Una declaracioacuten no puede utilizarse para anular cancelar o renovar su cobertura ni reducir los beneficios excepto 1) si se encuentra en una solicitud de inscripcioacuten escrita firmada por usted y 2) si se le proporcionoacute una copia firmada de la solicitud de inscripcioacuten a usted o a su representante


Este contrato solo puede impugnarse por fraude o tergiversacioacuten de hechos materiales realizados de manera intencional en la solicitud de inscripcioacuten

El afiliado presenta las declaraciones y la informacioacuten incluida en el Formulario de inscripcioacuten del afiliado como verdaderas y correctas y se incorporan en este Contrato El afiliado tambieacuten reconoce que Access Dental ha emitido este contrato conforme a esas declaraciones e informacioacuten Este Contrato reemplaza y cancela todos los demaacutes contratos emitidos para el afiliado en caso de existir

Confidencialidad de los registros odontologicos

EN ESTE CONTRATOFORMULARIO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y AUTORIZACIOacuteN DE DIVULGACIOacuteN SE INCLUYE UNA DECLARACIOacuteN QUE DESCRIBE LAS POLIacuteTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE ACCESS DENTAL CON RESPECTO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS ODONTOLOacuteGICOS EN LA SECCIOacuteN ldquoPRAacuteCTICAS DE PRIVACIDADrdquo

Donacion de organos y tejidos

La donacioacuten de oacuterganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales La donacioacuten de oacuterganos y tejidos les permite a las personas que reciben el trasplante llevar una vida maacutes plena y significativa Actualmente la necesidad de trasplantes de oacuterganos supera en gran medida la disponibilidad Si estaacute interesado en la donacioacuten de oacuterganos comuniacutequese con su meacutedico La donacioacuten de oacuterganos comienza en el hospital cuando se declara a un miembro con muerte cerebral y se lo identifica como un posible donador de oacuterganos Un grupo de procuracioacuten de oacuterganos se involucraraacute para coordinar las actividades

Practicas de privacidad

Salvo en la medida que la ley lo permita la informacioacuten del afiliado no se divulga sin su consentimiento o el consentimiento de su representante autorizado La informacioacuten identificable del afiliado se comparte uacutenicamente con nuestro consentimiento o seguacuten lo permita la ley El Plan mantiene poliacuteticas relacionadas con la confidencialidad de la informacioacuten identificable del afiliado incluidas poliacuteticas relacionadas con el acceso a registros odontoloacutegicos la proteccioacuten de la informacioacuten de salud personal en todos los entornos y el uso de datos para mediciones de la calidad Podemos recopilar usar y compartir informacioacuten meacutedica cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico o por otros motivos seguacuten lo permita la ley (como para llevar a cabo revisiones de calidad mediciones e investigaciones)

Todos los empleados y proveedores del Plan deben mantener la confidencialidad de la informacioacuten del afiliado Esta obligacioacuten se menciona en las poliacuteticas los procedimientos y los acuerdos de confidencialidad Todos los proveedores con los que tenemos un contrato estaacuten sujetos a nuestros requisitos de confidencialidad

De acuerdo con la ley aplicable usted tiene derecho a revisar su informacioacuten meacutedica y tiene derecho a autorizar la divulgacioacuten de esta informacioacuten a otras personas

SE INCLUYE UNA DECLARACIOacuteN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLIacuteTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESERVACIOacuteN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MEacuteDICOS COMO UN ARCHIVO ADJUNTO

IMPORTANTE iquestPUEDE LEER ESTE DOCUMENTO SI NO PUEDE PODEMOS HACER QUE OTRA PERSONA SE LO LEA PARA OBTENER AYUDA GRATUITA LLAME A ACCESS DENTAL AL (844) 561-5600 TAMBIEacuteN PUEDE RECIBIR ESTE DOCUMENTO EN ESPANtildeOL O CHINO


FECHAS DE ENTRADA EN VIGENCIA DE LA COBERTURA

La fecha de entrada en vigencia de la cobertura de Access Dental comienza cuando recibamos su solicitud y el pago Si tiene preguntas despueacutes de revisar lo siguiente contaacutectenos al (844) 561-5600 Giro bancario mensual si su pago se recibe hasta el 25 del mes podraacute usar sus beneficios el primer diacutea del mes siguiente (p ej si se recibe hasta el 25 de marzo sus beneficios entraraacuten en vigencia el 1 de abril Despueacutes del 25 de marzo sus beneficios entraraacuten en vigencia el 1 de mayo)

Giro de tarjeta de creacutedito mensual si su solicitud y pago se reciben hasta el 25 del mes podraacute usar sus beneficios el primer diacutea del mes siguiente (p ej si se reciben hasta el 25 de marzo sus beneficios entraraacuten en vigencia el 1 de abril Despueacutes del 25 de marzo sus beneficios entraraacuten en vigencia el 1 de mayo)

Access Dental Plan proporciona los beneficios de salud administrada

ARCHIVO ADJUNTO B Autorizacion de uso y divulgacion de informacion medica

AUTORIZACIOacuteN DE USO Y DIVULGACIOacuteN DE INFORMACIOacuteN MEacuteDICA Nombre del miembro____________________________________________ Nuacutemero de identificacioacuten _______________________________ Direccioacuten del miembro ____________________________________________________________________________________ Autorizo a Access Dental Plan Inc a usar y divulgar una copia de la informacioacuten meacutedica y odontoloacutegica especiacutefica descrita a continuacioacuten La informacioacuten consta de (Marque todo lo que corresponda)

Elegibilidad Beneficios Reclamaciones Autorizaciones previasDerivaciones a especialistas

Otro (especifique) __________________________________________________________________________ Nombre de la persona u organizacioacuten a quien nos autoriza divulgar su informacioacuten

Marque todas las que correspondan e incluya el nombre o la organizacioacuten

Coacutenyuge _______________________________________ Madre _____________________________________

Empleador ____________________________________ Padre _____________________________________

Hijo _________________________________________ Otro ______________________________________ Con el fin de (Describa el uso o propoacutesito de esta divulgacioacuten) ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________


Vencimiento de la Autorizacioacuten (Cuaacutento tiempo desea que dure esta Autorizacioacuten)

1 antildeo 3 antildeos 5 antildeos Sin vencimiento Otro ______________________________________ Si le solicitamos esta Autorizacioacuten para nuestro propio uso y divulgacioacuten o para permitir que otro proveedor de atencioacuten meacutedica o plan de salud nos divulgue informacioacuten bull No podemos condicionar la prestacioacuten de nuestros servicios o tratamientos para usted a la recepcioacuten de esta autorizacioacuten firmada bull Puede inspeccionar una copia de la informacioacuten meacutedica protegida que se usaraacute o divulgaraacute bull Puede negarse a firmar esta Autorizacioacuten bull Debemos proporcionarle una copia de la autorizacioacuten firmada Tiene derecho a revocar esta Autorizacioacuten en cualquier momento siempre que lo haga por escrito y excepto en la medida en que ya hayamos usado o divulgado la informacioacuten conforme a esta Autorizacioacuten Excepto si se revoca antes o seguacuten se indique esta Autorizacioacuten venceraacute en un antildeo a partir de la fecha en que se firma o permaneceraacute vigente durante el periacuteodo razonablemente necesario para completar la solicitud

He revisado y comprendo esta Autorizacioacuten Tambieacuten comprendo que la informacioacuten usada o divulgada de conformidad con esta Autorizacioacuten puede estar sujeta a una nueva divulgacioacuten por parte del destinatario y ya no podraacute ser protegida por las leyes federales Por___________________________________________________________ Fecha __________________________ Firma del miembro (o representante autorizado si el miembro es un menor) Nombre del representante autorizado en letra de imprenta _______________________________________________________ Relacioacuten con el miembro _______________________________________________________________________ Enviacutee este formulario por correo a Access Dental a la atencioacuten de Customer Care PO Box 659010 Sacramento CA 95865-9010 Tambieacuten puede enviar el formulario por FAX al (916) 646-9000 a la atencioacuten de Servicio al Cliente

GG017584 (rev 1) Spanish GLIC 102618

Aviso informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad La discriminacioacuten estaacute en contra de la ley Guardian y sus subsidiarias cumplen con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discriminan sobre la base de raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida No excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida Guardian y sus subsidiarias proveen ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros tales como inteacuterpretes calificados de lenguaje de sentildeas informacioacuten escrita en otros formatos (impresioacuten grande audio formatos electroacutenicos accesibles) y proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma primario no es el ingleacutes como inteacuterpretes calificados e informacioacuten escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios

Para Group Insurance llame al nuacutemero de teleacutefono de su tarjeta de identificacioacuten Para Individual Coverage por favor llame 844-561-5600 Para TTYTDD marque 7-1-1

Si usted cree que el guardiaacuten o sus subsidiarias no han proporcionado estos servicios o si ha discriminado contra usted basado en raza color origen nacional edad incapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida usted puede presentar una queja con

Guardian Civil Rights Coordinator ATTN Chandra Downey Assistant Vice President Commercial amp Government Markets Compliance The Guardian Life Insurance Company of America 10 Hudson Yards New York New York 10001 212-598-8000

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja el Coordinador de derechos civiles del guardiaacuten estaacute disponible para ayudarle Tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles con el Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos oficina de derechos civiles electroacutenicamente a traveacutes del portal de quejas de la oficina de derechos civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf Por correo o teleacutefono

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800ndash368ndash1019 1-800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Guardianreg is a registered service mark of The Guardian Life Insurance Company of America New York New York copy 2019 The Guardian Life Insurance Company of America All rights reserved

00040ADP SB1135_Mbr Notice

Timely Access to Care

One of your rights is to timely dental care This means that you have the right to certain appointment wait times An appointment wait time is the time from the initial request to the earliest date offered

Commercial and Health Care Reform Non-Urgent Appointment (InitialRoutine) ndash within 36 business days from request Preventive Dental Care Appointment ndash within 40 business days from request Specialist Appointment ndash within 36 business days from approved request Urgent Appointment ndash within 72 hours from request

Medi-Cal (Sacramento and Los Angeles) Initial Appointment ndash within 4 weeks Routine Appointment (non-emergency) ndash within 4 weeks Preventive Dental Care Appointment ndash within 4 weeks Specialist Appointment ndash within 30 business days from approved request for adults Specialist Appointment ndash within 30 calendar days from approved request for children EmergencyUrgent Appointment ndash within 24 hours from request

If you are asking for a specific date and time these standards may not apply

If your dentist cannot offer you a date within the above requirements call us immediately We will help you set your appointment or file a complaint against your provider

Language and interpreter services are available for you at no cost You can ask us to send an interpreter to your appointment You must ask at least 2 weeks prior to your appointment

If it is after hours your dentist will have emergencyurgent processes on their voicemail If they do not answer please call us We have an on-call dentist who will assist you You may also call 911 or go to the nearest hospital Emergencyurgent services may be received by any dentist

If you have questions or want to request an interpreter call Member Services

Dental Program Member Services TTYTDD Covered California (Health Care Reform) 844-561-5600 800-947-6644 Access Dental Plan (DHMO) Commercial 866-650-3660 711 State of California (employee) 888-534-3466 711 Medi-Cal Sacramento 877-821-3234 800-735-2929 Medi-Cal Los Angeles 888-414-4110 800-735-2929

GG-017836 Universal LAPGLICDTCHCR 2018 rev 10318

No Cost Language Services You can get an interpreter You can get documents read to you and some sent to you in your language For help call Member Services (TTDTTY 7-1-1) Guardianreg and its subsidiaries comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate because of race color national origin age disability sex or actual or perceived gender identity

SPANISH ndash Servicios de idiomas sin costo Puedes obtener un inteacuterprete Puede obtener documentos leiacutedos y algunos enviados a usted en su idioma Para obtener ayuda llame a Servicios para Miembros (TTD TTY 7-1-1) Guardianreg y sus subsidiarias cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero real o percibida

ARMENIAN - Չկան ծախսերի լեզուների ծառայություններ Դուք կարող եք ստանալ թարգմանիչ Դուք կարող եք ստանալ փաստաթղթեր կարդալու ձեզ եւ ոմանք ձեր լեզվով ուղարկված են Օգնության համար զանգահարեք Անդամների ծառայություններ Guardianreg ը եւ նրա դուստր ձեռնարկությունները համապատասխանում են դաշնային քաղաքացիական իրավունքի մասին օրենքներին եւ չեն խտրում ռասայի գույնի ազգային ծագման տարիքի հաշմանդամության կամ սեռի հիման վրա

ARABIC - االتحادیة المدنیة الحقوق لقوانین لھ التابعة والفروع الوصي ویمتثل األعضاء بخدمات اتصل تعلیمات علي للحصول لغتك في لك أرسلت والبعض لك تقرا وثائق علي الحصول یمكنك مترجم علي الحصول الجنس أو االعاقھ أو السن أو القومي األصل أو اللون أو العرق أساس علي یمیز وال الساریة

BENGALI - েকােনা ক লযােয়জ সািভর স েনই েদাভাষী েপেত পােরন আপিন আপনার কােছ আপনার কােছ পাঠােনা নিথপ েপেত পােরন এবং আপনার ভাষায় িকছ পািঠেয়েছন সাহােযযর জনয কল েমার সািভর স গািডর য়ান

এবং এর সাবিসিডয়াির েযাজয েফডােরল নাগিরক অিধকার আইন এবং জািত রঙ জাতীয় উৎপিৎত বয়স অমতা বা িলের িভিৎতেত ৈবষমযমলক বযবহার কের না

CAMBODIAN - មនេនសកមៃថេទ អកចទទលអកបែក អកចនឯកែរដលអកនេនេហើយខះេេផើេអករបសអក សបជនយស មេទរសពេេសកមសជក ពល នងរក មហនបរតសមន របសេរពមចបសទសវ លរបសសហពន េហើយមនេរ សេអើងេលើម ល នពជសនពណសម បរេដើមកេណើតយពរពឬររ មេភទេឡើយ

CHINESE - 无成本语言服务你可以找个翻译您可以将文档读给您有些则用您的语言发送给您有关帮助请致电成员服务监护人

及其附属公司遵守适用的联邦民权法不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而受到歧视

FRENCH - Aucun coucirct des services linguistiques Vous pouvez obtenir un interpregravete Vous pouvez obtenir des documents lus pour vous et certains qui vous sont envoyeacutes dans votre langue Pour de laide appelez les services aux membres Guardianreg et ses filiales respectent les lois feacutedeacuterales applicables en matiegravere de droits civiques et ne discriminent pas sur la base de la race de la couleur de lorigine nationale de lacircge du handicap ou du sexe

GERMAN - Keine Kosten Sprachdienstleistungen Sie koumlnnen einen Dolmetscher bekommen Sie koumlnnen Dokumente lesen um Sie und einige an Sie in ihrer Sprache Rufen Sie die Mitglieder Dienste auf um Hilfe zu leisten Der Guardianreg und seine Tochtergesellschaften entsprechen den geltenden Bundes buumlrgerlichen Rechtsvorschriften und diskriminieren nicht auf der Grundlage von Rasse Farbe nationaler Herkunft Alter Behinderung oder Geschlecht

HAITIAN-CREOLE - Pa gen segravevis konbinazon lang Ou ka jwenn yon entegravepregravet Ou ka jwenn dokiman li pou ou ak kegravek voye pou nou nan lang ou Pou egraved rele segravevis manb Guardianreg epi li filiales soumegravet li a aplikab lwa Federal dwa sivil pa diskrimine sou baz ras koulegrave orijin nasyonal laj enfimite oubyen segraveks

HINDI -कोई लागत भाषा सवाए तम एक दभाषया परापत कर सकत ह आप दसतावज़ आप को पढ़न क लए और कछ अपनी भाषा म आप क लए भजा परापत कर सकत ह मदद कलए सदसय सवाए कॉल कर द गािजरयन और उसक सहायक कपनया लाग सघीय नागरक अधकार कानन का अनपालन करती ह और जात रग राषटरय मल आय

वकलागता या सकस क आधार पर भदभाव नह करती

HMONG - Tsis muaj nqi lus pab Koj yuav tau ib tug neeg txhais lus Koj yuav tau txais tej ntaub ntawv nyeem rau koj thiab ib co rau koj xa koj cov lus Pab hu rau Member Services Guardianreg thiab nws cov subsidiaries raws li muaj txog neeg txoj cai tsoom fwv teb chaws thiab cais ib haiv neeg xim keeb kwm teb chaws hnub nyoog mob xiam oob qhab los yog pw ua ke

ITALIAN ndash Servizi linguistici senza costi Egrave possibile ottenere un interprete Egrave possibile ottenere documenti letti a voi e alcuni inviati a voi nella vostra lingua Per assistenza chiamare i servizi membri Guardianreg e le sue filiali sono conformi alle leggi federali vigenti in materia di diritti civili e non discriminano sulla base di razza colore origine nazionale etagrave invaliditagrave o sesso


JAPANESE - 無償の言語サービスはありません通訳を受けることができますあなたはあなたとあなたの言語で送信されたいくつかのドキュメント

を読んで得ることができますヘルプについてはメンバーサービスを呼び出しますガーディアンとその子会社適用される連邦民事権法に準拠

し人種色国の起源年齢障害または性別に基づいて差別していません

KOREAN -비용 언어 서비스 없음 통역을 받을 수 있습니다 당신은 문서를 당신에 게 읽어 얻을 수 있으며 일부는 귀하의 언어로 보냈습니다 도움말을 위해

멤버 서비스를 호출 합니다 후견인 및 그것의 자회사 는 적용 가능한 연방 시민권 법률에 따르고 인종 색깔 국가 근원 나이 무력 또는 성을 기준으로 하

여 감 별 하지 않는다

NAVAHO - DIacuteIacute BAAAacuteKONIacuteNIacuteZIN bizaad bee yaacuteniłtigo saad bee aacutekaaniacutedaawoiacutegiacuteiacute taacuteaacute jiacuteiacutekeh bee naacuteahoacuteoacuteti Taacuteaacute shǫǫdiacute ninaaltsoos nitłiziacute bee neacuteeacutehoziniacutegiacuteiacute binedęę taacuteaacute jiacuteiacutekehgo beacuteeacutesh bee haneiacute bikaacuteiacutegiacuteiacute bee hodiacuteilnih

PUNJABI ndash ਕਈ ਲਾਗਤ ਭਾਸਾ ਸਵਾਵ ਨਹ ਤਸ ਇਕ ਦਭਾਸੀਏ ਪਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦ ਹ ਤਸ ਦਸਤਾਵਜ਼ ਪੜ ਸਕਦ ਹ ਅਤ ਕਝ ਤਹਾਡੀ ਭਾਸਾ ਿਵਚ ਤਹਾਨ ਭਜੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ

ਸਦਸ ਸਵਾਵ ਨ ਕਾਲ ਕਰ ਗਾਰਡੀਅਨ ਅਤ ਇਸ ਦੀਆ ਸਹਾਇਕ ਕਪਨੀਆ ਲਾਗ ਹਣ ਵਾਲ ਸਘੀ ਸਿਹਰੀ ਅਿਧਕਾਰ ਦ ਕਾਨਨ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਦੀਆ ਹਨ ਅਤ ਨਸਲ ਰਗ ਰਾਸਟਰੀ ਮਲ

ਉਮਰ ਅਪਗਤਾ ਜ ਿਲਗ ਦ ਆਧਾਰ ਤ ਿਵਤਕਰਾ ਨਹ ਕਰਦੀਆ

RUSSIAN - Нет затрат языковых услуг Вы можете получить переводчика Вы можете получить документы прочитанные вам и некоторые послал к вам на вашем языке Для справки позвоните в службу участников Guardianreg и его дочерние компании соответствуют действующим федеральным законам о гражданских правах и не допускают дискриминации по признаку расы цвета кожи национального происхождения возраста инвалидности или пола

POLISH ndash Usługi językowe bez kosztoacutew Można uzyskać tłumacza Możesz pobrać dokumenty do Ciebie a niektoacutere wysyłane do Ciebie w swoim języku Aby uzyskać pomoc należy wywołać usługi członkowskie Guardianreg i jego spoacutełki zależne są zgodne z obowiązującymi przepisami prawa federalnego w zakresie praw obywatelskich i nie dyskryminuje ze względu na rasę kolor pochodzenie narodowe wiek niepełnosprawność lub płeć

PORTUGUESE - Nenhum serviccedilo de linguagem de custo Pode arranjar um inteacuterprete Vocecirc pode obter documentos lidos para vocecirc e alguns enviados para vocecirc em seu idioma Para ajudar ligue para os serviccedilos de membros Guardianreg e suas subsidiaacuterias cumprem as leis federais aplicaacuteveis aos direitos civis e natildeo discriminam com base na raccedila cor origem nacional idade incapacidade ou sexo

SERBO-CROATION ndash Nema troškova jezičke usluge Možete dobiti prevodioca Možete dobiti dokumente čitati te i neke vama poslati na vašem jeziku Za pomoć zovi usluge za članstvo Guardianreg i njene podružnice u skladu sa federalnom građanska prava je primenjivan i ne diskriminira na osnovu rase boje nacionalnog porekla godinama invaliditeta ili seks

SYRIAC - ምንም ወጭ የቋንቋ አገልግሎት የለም አስተርጓሚ ማግኘት ይችላሉ ሰነዶች ለእርስዎ እንዲያነቡልዎት ሲደረጉ አንዳንድ ደግሞ በቋንቋዎ ይላክልዎታል እርዳታ ለማግኘት ለአባላት አገልግሎቶች ይደውሉ ዘውዳዊው እና ተባባሪዎቻቸው በሚመለከታቸው የፌዴራል ሲቪል መብቶች ሕጎች የተከበሩ እና በዘር በቀለም በብሄራዊ አመጣጥ በእድሜ በአካል ጉዳት ወይም በፆታ መለያዊነት ላይ አድልዎ አያደርጉም

TAGALOG ndash Walang mga serbisyo sa gastos ng wika Maaari kang makakuha ng interpreter Maaari kang makakuha ng mga dokumento na basahin sa iyo at sa ilan ay nagpadala sa iyo sa iyong wika Para sa tulong tawagan ang serbisyo para sa miyembro Guardianreg at subsidyaryo nito sumunod sa naaangkop na pederal batas sa karapatang sibil at hindi nagtatangi batay sa lahi kulay bansang pinagmulan edad kapansanan o kasarian

THAI - ไมมบรการภาษาตนทน คณจะไดรบลาม คณสามารถรบเอกสารทอานไดและสงถงคณในภาษาของคณ สาหรบความชวยเหลอใหเรยกใชบรการสมาชก ผปกครอง และบรษทยอย เปนไปตามกฎหมายวาดวยสทธมนษยชนของรฐบาลกลางและไมไดจาแนกตามพนฐานของการแขงขนสจดกาเนดแหงชาตอายความพการหรอเพศ

VIETNAMESE - Khocircng coacute ngocircn ngữ chi phiacute dịch vụ Bạn coacute thể nhận được một thocircng dịch viecircn Bạn coacute thể nhận được tagravei liệu đọc bạn vagrave một số được gửi đến cho bạn bằng ngocircn ngữ của bạn Để được trợ giuacutep hatildey gọi Dịch vụ hội viecircn Guardianreg vagrave cocircng ty con của noacute tuacircn thủ caacutec luật liecircn bang quyền dacircn sự vagrave khocircng phacircn biệt đối xử trecircn cơ sở chủng tộc magraveu sắc nguồn gốc quốc gia tuổi người Khuyết tật hoặc quan hệ tigravenh dục

Guardian subsidiaries include First Commonwealth Inc subsidiary companies Managed Dental Care Managed Dental Guard Inc Premier AccessInsurance Company and Access Dental Plan Inc

Guardianreg is a registered service mark of The Guardian Life Insurance Company of Americareg New York NY 10004

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3 ndash Su ContratoFormulario combinado de evidencia de cobertura y autorizacioacuten de divulgacioacuten

Access Dental Plan se enorgullece de proporcionarle cobertura odontoloacutegica La buena salud bucal es fundamental para el bienestar general Creemos que una dieta equilibrada un cepillado habitual y controles regulares son ingredientes necesarios para lograr una buena salud bucal

Revise la informacioacuten que se incluye en este paquete y contaacutectese con su dentista de atencioacuten primaria para coordinar su primera cita Si tiene alguna pregunta llaacutemenos al (844) 561-5600

Nuevamente queremos agradecerle por elegir a Access Dental Esperamos con ansias ayudarle

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