Plan PLENO PREFERENTEPLCAPM 19

ANEXO DE CONTRATODE SALUD PREVISIONAL

PLENO PREFERENTEPlan de Salud Complementario con Prestadores PreferentesClínica Universitaria Puerto Montt

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA,ABORTO ESPONTÁNEO Y NEONATOLOGÍA Y CIRUGÍASBARIÁTRICAS Y FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICASY CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.

COBERTURA INTERNACIONALBONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).

OTRAS COBERTURAS

TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)Exámenes 10 días

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de larenuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:

Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.

% Bonificación sobreValor real de la

Prestación

Topes de Bonificaciónexpresados

en Unidades de FomentoConsulta Médica 80% 0,67Consulta Oftalmológica 80% 0,72

HOSPITALARIAS Y CIRUGÍAMAYOR AMBULATORIADía Cama 100% 4,60 UFDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 6,60 UFDía Cama Cuidados Intermedios 100% 5,20 UFExámenes de Laboratorio 100% 1,60 VAM Imagenología 100% 1,60 VAM Kinesiología 100% 1,60 VAM Derecho de Pabellón 100% 5,40 VAM Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 45,00 UFMateriales e Insumos Clínicos

(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 23,00 UFProcedimientos 100% 1,85 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos 100% 5,25 VAMVisita por Médico Tratante 100% 0,54 UFVisita por Médico Interconsultor 100% 0,54 UFTraslados Médicos 100% 1,80 UFQuimioterapia 100% 15,30 UFPrótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,50 UF

AMBULATORIASConsulta Médica 80% 0,60 UFConsulta Oftalmológica 80% 0,64 UFExámenes de Laboratorio 80% 1,60 VAMImagenología 80% 1,60 VAM Procedimientos 80% 1,60 VAMKinesiología 80% 1,40 VAM 2,94 UFFonoaudiología 80% 1,40 VAM 2,80 UFRadioterapia (Incluye Insumos) 80% 20,40 UFQuimioterapia 80% 15,30 UFPrótesis y Ortesis 80% 8,50 UFLentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,50 UFAtención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UFAtención Integral Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UFPrestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos 100% 5,25 VAMBox Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,30 UFPabellón Ambulatorio 100% 5,40 VAM

PRESTACIONES RESTRINGIDASDía Cama Sala Cuna 100% 1,00 UFDía Cama Incubadora 100% 2,00 UFDía Cama Psiquiatría 100% 1,20 UF 18,00 UFPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 1,50 VAM 2,20 UFHonorarios Matrona 100% 1,60 VAMConsulta Psiquiátrica 80% 1,90 VAM 2,00 UFConsulta Psicológica 80% 1,90 VAM 2,00 UFResonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,60 VAMScanner y Ecografías Ambulatorias 80% 1,60 VAMPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,35 VAM 2,25 UF

Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 20% SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección seen Clínica Universitaria Puerto Montt. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección

CLINICAUNIVERSITARIAPUERTO MONTT

(1)

80% SIN TOPE (*)

100 % SIN TOPE, ClínicaUniversitaria Puerto Montt.

PRESTACIONESTOPE MAXIMO

DE BONIFICACIONU.F. por

Beneficiario/año(2)

COBERTURA PREFERENTE (•)%

Bonificaciónsobre

valor real(o valor factura)

TOPE DEBONIFICACION

U.F.o Veces Arancel

(3)

TOPE MAXIMODE BONIFICACION

U.F. porBeneficiario/año

(4)

COBERTURA LIBRE ELECCION

100% SIN TOPEen Clínica Universitaria Puerto Montt.

(Hospitalización enHabitación Individual más simple

con baño Privado). (**)

(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.

PRESTADOR DERIVADO: HOSPITAL BASE DE PUERTO MONTT, (Hospitalización en Habitación Individual).

Plan PLENO PREFERENTEPLCAPM 19

5940

SINTOPE

SinCoberturaPreferente

SinCoberturaPreferente

SINTOPE

Sin Cobertura Preferente

SINTOPE

SINTOPE

SINTOPE

SIN TOPE

SIN TOPE

SIN TOPE

COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantenganconvenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.

SIN TOPE

Sin Cobertura Preferente

SIN TOPE

Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo, Neonatología en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas.

Sin CoberturaPreferente

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:(Según composición del grupo familiar)

PRECIO BASE Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.

GRUPOS COTIZANTE CARGADE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80 2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80 5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,6010 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,6015 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,7020 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,4025 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,6030 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,8535 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,8540 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,8545 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,8550 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,0055 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,2060 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,0065 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,0070 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,0075 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,0080 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35

IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS

TOPE GENERALPOR BENEFICIARIO

3.000 U.F.Año/Contrato

Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del AfiliadoNombre: Nombre:RUT: RUT:Fecha:

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA UNIVERSITARIA PUERTO MONT

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD

1.- COBERTURAS- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías

ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universitaria Puerto Montt.- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universitaria Puerto Montt. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en

Habitación Individual más simple con baño Privado de Clínica Universitaria Puerto Montt. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificarásegún los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.

- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso ClínicaUniversitaria Puerto Montt, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado queeventualmente se requieran.

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTODurante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios,realizando los ajustes de precio que correspondan.

Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, laIsapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud.

- La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. Nº 1 más la proporcióncorrespondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación..

COBERTURA

25%De la Cobertura del Plan Complementariode Salud en prestaciones Obstétricas (Parto,Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías

Bariátricas.60%  de la cobertura del Plan

Complementario de Salud en prestacionesinvolucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o

Fototerapéuticas y Rinoplásticas.

Día Cama Cirugía o MaternidadDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios

Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)Visita por Médico Tratante e Interconsultor

Derecho de PabellónAtención Inmediata Recién Nacido

Honorarios Médicos Quirúrgicos y MatronaExámenes de Laboratorio

ImagenologíaKinesiología

Procedimientos

Las Prestaciones Obtétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica)y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:

PLCAPM19_P3

- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración ypreparación de la droga y drogas Antineoplásicas (incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA y PANDA) del Ministeriode Salud de Chile).

- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión.El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.

- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde elingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante laHospitalización en el Centro Asistencial.

- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepesosegún criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral dela atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.

- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en elArancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Masvida.

2.- DEFINICIONES- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial

por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestaciónde este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.

- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentrodel establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.

- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.

3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA UNIVERSITARIA PUERTO MONTT.(A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la

Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizaralguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestacionesque se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondidoCopagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.

(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional gravepara una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir a Clínica Universitaria Puerto Montt. En caso deno poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horassiguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestadorpreferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la ModalidadLibre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.

(C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábilsiguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestadorde similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Clínica Universitaria Puerto Montt designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados paraeste Plan complementario de Salud.

(D) Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Universitaria Puerto Montt:• Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Pediátricos • Cirugía de epilepsia• Día cama Cuidados Intermedios Pediátricos • Instalación de estimuladores modulares• Estereotaxia y cirugía funcional a excepción de biopsia • Mapeo epicardico durante intervención quirúrgica• Puvaterapia total en cabina • Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea• Cirugía cardiaca • Manometría anorrectal• Manometría esofágica • Radiocirugía• Transplantes de organos • Neurocirugía con estereotaxia• Cirugía intrauterina • Otros procedimientos no codificados por Fonasa• Radioterapia

La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION del Plan Complementario de Salud.

(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Clínica Universitaria Puerto Montt, podrá ejercer el Derecho a Traslado parael cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. Noobstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en laOferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Trasladose bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.

(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado elMonto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDAS.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.

(G) Segunda Opinión Médica: Ante una decisión del médico tratante el afiliado podra obtener una segunda opinión médica de otro profesional del mismo prestadorpreferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados, queIsapre Masvida designe.

(H) Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar unasegunda opinión médica, le da derecho al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestadorindividualizado en la oferta del plan de salud, en un plazo maximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisiónadoptada y la identificación y firma de quien lo emita.

(I) Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Universitaria Puerto Montt: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre de2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modificael domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios alos prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante aotra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicadosen el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atenciónde salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, comomínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a laremuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.

(J) Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y Permanente dela Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDAS.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.

4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha unidad tenga el último día

del mes anterior al de la respectiva bonificación.- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.

5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya

experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacionalde Salud sea publicado en el Diario Oficial.

Plan PLENO PREFERENTEPLCAPM 19