PLANIFICACION DE LA SALUD’

Dr. Karl Evang’

La pbani$cación de la salud es hoy parte integrante de la plani$cación económica y social cle un país 0 región, con- siderados como un todo. No es una panacea, pero puede convertirse en un arma poderosa para favorece,8 el desarrollo de servicios de salud más perfectos.

Cuando el Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

seleccionó la planificación de la salud como tema para las discusiones técnicas en la 18a Asamblea Mundial de la Salud, la decisión no fue unánime. A decir verdad, varios de los miembros del Consejo se mostraron poco inclinados a aceptar tal idea.

Antecedentes

Quizá algunos de ellos consideraban que el tema era demasiado amplio, lo cual conduciría a la disyuntiva de, o bien discutir solo generalidades, o bien enfrascarse en un laberinto de detalles sin importancia: por una parte, generalidades que harían hinca- pié en la importancia y la necesidad de planificar los servicios de salud, en lo que todos estaríamos de acuerdo; por la otra, detalles de carácter local o nacional que solo podrían captar el interés de unos pocos.

Otros miembros del Consejo, creo yo, pueden haber temido que el tema fuese demasiado complejo y al mismo tiempo demasiado importante, por lo que no estaría a nuestro alcance el hacerle justicia en el corto espacio de tiempo de que dis- ponemos.

1 Este artículo se basa en el documento de trabajo AlS/Technical Discussions/4, preparado con destino a las Discusiones TBcnicas celebradas durante la 1% Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, Suiza, 30 de abril de 1965).

2 Director General de los Servicios de Salud de Noruega; Presidente de las Discusiones Técnicas, 18a Asamblea Mundial de la Salud.

Los Gobiernos Miembros, sin embargo, no parecen haber compartido tales dudas. Como puede verse en el documento de antecedentes, no menos de 56 Estados Miembros y Miembros Asociados y cinco organismos no gubernamentales, en total 61, ya habían contestado el cuestionario cuando se preparó el documento de antece- dentes. Es probable que esto sea un hecho sin precedente en la historia de las dis- cusiones técnicas.

Con franqueza y claridad, los Países Miembros han bosquejado su posición con respecto a la planificación de los servicios de salud. Esto es, en sí, muy útil y alentador. Especial importancia tiene el hecho de que esas respuestas no ~610 incluyen una in- formación de sumo valor, hasta ahora desconocida y no accesible para otros gobiernos y administradores de salud, sino que además ellas representan, en conjunto, todos los principales tipos de países del mundo de hoy. Países ricos y pobres, en pro- ceso de desarrollo y más desarrollados, de todas partes del mundo; países con la más grande variedad de estructuras polfticas, económicas y sociales; países con una tradición relativamente larga en materia de planificación de salud y otros que están apenas comenzando; países satisfechos con su actual enfoque y otros que están en medio del apasionante proceso de desa- rrollar nuevos métodos de planificación de la salud.

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Materiales

Aparte de lo que las discusiones puedan poner de manifìesto en forma de observa- ciones, comentarios, críticas, elogios 0 conclusiones, el material que se ha compilado será de un valor duradero para todo aquel que, por una u otra razón, quiera estudiar la forma como distintos países se dedican a planificar sus actividades de salud. A través de estos informes nacionales sobre tan importante y central función de las autori- dades de salud de un país, también se ilumina-indirectamente, podría decirse- un aspecto aun más básico: la organización de las administraciones centrales de salud de los varios países. Tal vez pronto podamos llegar a la etapa en que este tema, aun más fundamental e indudablemente más con- trovertible, pueda ser escogido como tema de discusiones técnicas. De todas maneras, creemos que, para beneficio de los Estados Miembros, la OMS debería considerar, por ejemplo de aquf a cinco años, la realización de un estudio complementario, a fin de averiguar hasta qué punto ha cambiado la planificación de la salud en cada uno de aquéllos.

No hay razón para que en este preámbulo, antes de iniciar lo que seguramente será un fructífero y constructivo intercambio de experiencias y opiniones sobre la plani- ficación de la salud, tratemos de resumir o codifkar las contestaciones recibidas de los gobiernos y las organizaciones no guberna- mentales. Eso ya ha sido hecho en forma hábil y lúcida por Sir John Charles en el documento3 titulado “Documento de antece- dentes basado en informes resumidos reci- bidos de los pafses y en otros materiales”. Tampoco creemos conveniente el tratar de esbozar una o más posibles recetas de métodos aceptables para la planificación de la salud. En las respuestas de los gobiernos se han descrito diversos mkodos, y sin duda oiremos mucho más al respecto durante el curso de las discusiones.

3 Documento AlS/Technical Discussions/l.

En cambio, conviene considerar unos pocos puntos importantes para la plani- ficación de la salud, puntos que no obstante, por razones obvias, los gobiernos nacionales no se inclinan a mencionar o a destacar en forma especial. Si de esta forma se agrega algo a la complejidad del tema, será ~610 porque esos puntos habrán de ser abordados de todas maneras en el curso de las dis- cusiones, y además porque conviene tenerlos en cuenta desde el principio.

A fin de estimular la discusión, conviene presentar estos comentarios en una forma simplificada y quizá también algo provoca- tiva.

Como todos sabemos, si se considera el proceso de planificación en su totalidad, el mismo incluye también algunos pasos preparatorios o preliminares indispensables. El primero de estos pasos es el examen ge- neral de la situación de salud del país, región o localidad que el proceso de planificación habrá de cubrir; es decir, lo que podría llamarse un diagnóstico del estarlo de la salud. Solamente a partir de ese diagnóstico- apreciación panorámica de la gama total de los problemas existentes y logros alcanza- dos en materia de salud-se puede llegar a definir claramente los objetivos.

Diversidad

Ahora bien, es sabido que los países del mundo varían grandemente en lo que se refiere a la cantidad y calidad de los servicios de salud que cada uno de ellos, en la actuali- dad, puede ofrecer a su pueblo. Los extremos están representados, de un lado, por algunos de los países pobres que, en lo que toca a la salud, viven aún en lo que podría llamarse una “etapa crítica”. La mayor parte de sus recursos disponibles tienen que concentrarse todavía en esfuerzos encaminados a alcanzar gradualmente el control de los viejos y temidos enemigos de la salud humana: ma- laria, tuberculosis, lepra, cólera y otras in- fecciones entéricas, viruela, enfermedades venéreas y frambesia, peste, filariasis, es- quistosomiasis, tracoma, y otras enferme-

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dades transmisibles y parasitarias. La mal- nutrición y el hambre son todavía en muchos de estos países “en etapa crítica” las prin- cipales causas directas de las enfermedades, la mala salud y la muerte prematura, para no hablar de la disminución de la resist’encia contra una legión de otras enfermedades. Por otra parte, en el amplio e importante campo del saneamiento del medio, muchos de estos pafses se encuentran aún en una etapa crítica comparable tan sólo a las con- diciones que existían, por ejemplo, en Europa durante la Edad Media. La aún ridículamente alta mortalidad maternoin- fantil contribuye a este sombrío cuadro de la situación general de la salud en tales países.

En el otro extremo del espectro encontra- mos algunos países acomodados, muY desarrollados, en los cuales, en lo con- cerniente a los servicios de salud, la mayor parte de las enfermedades contagiosas y parasitarias han sido erradicadas o estan bajo un completo control; los problemas de la nutrición existen principalmente como resultado de la sobrealimentación; la mayor parte de los problemas clásicos del sanea- miento del medio han sido resueltos, y la mortalidad maternoinfantil ha sido reducida a un nivel sumamente bajo. De tales países puede decirse que han llegado, al menos en al--os aspectos, a una “etapa de satura- ción” en lo que se refiere a servicios de salud. También en estos países es necesario planitkar para emergencias, pero esas emergencias son distintas de las de los países pobres ya mencionados: son desastres inesperados causados por fuerzas de la natu- raleza (terremotos, inundaciones, ciclones, tormentas de granizo, etc.) o por el hombre mismo (violencia, guerra, incendios, motines, etc.). Otros países estarán situados entre estos extremos.

Se deduce de lo dicho que la planificación de la salud forzosamente debe tener distintos propósitos en cada una de estas situaciones en materia de salud, tan diversas las unas de las otras. Pero también el métoclo de

planificación de la salud estará, por fuerza, hondamente influido por esa diversidad, por la simple razón de que no serán iguales los recursos disponibles para esta planifkación.

De ello surge que la planificación de la salud no puede ser discutida in vacuo, sino que se la debe relacionar con la situación general de la salud en un país o un área determinada. Esto sin duda tiende a com- plicar las discusiones, pero aun así es muy deseable que este hecho básico se tenga presente de todas maneras.

Componentes

Por otra parte, es sabido que la plani- ficación de la salud debe incluir los tres componentes principales de los servicios de salud: 1) el personal, 2) las instituciones, y 3) el equipo, utensilios e instrumentos.

Estos tres componentes principales son interdependientes. Ninguno de ellos puede funcionar satisfactoriamente sin la existencia equilibrada de los otros dos. De especial importancia es, por supuesto, la relación entre el personal y las instituciones. Un problema muy especial es el que presenta el personal que no está directamente empleado en las instituciones, pero que, no obstante, de alguna manera depende de la existencia de las mismas para el desempeño de sus funciones.

Esta interdependencia entre el personal y las instituciones presenta una de las princi- pales dificultades en la planifkación de la salud, y hasta ahora no se sabe de ningún país que haya podido encontrarle una solución completamente satisfactoria. En lo que concierne a las instituciones-enten- diendo por tales los centros de salud, hospitales grandes y pequeños, centros de rehabilitación, hogares para convalecencia, etc.-la planificación es relativamente fácil. Es posible planear, diseñar y construir instituciones de cualquier tipo, de acuerdo con una estimación de las necesidades; por supuesto, siempre que se cuente con los recursos necesarios.

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En cambio, con respecto al elemento humano, es decir, los varios tipos de per- sonal de salud, no se puede tener un análogo dominio completo de los acontecimientos. El mundo de hoy se caracteriza, en general, por una notable falta de proporción entre la demanda y la oferta de servicios de salud. Lo más frecuente es que el punto crítico se produzca, no a causa de la escasez de instituciones, sino debido a la escasez de personal de salud. Es interesante notar que esto pareciera ser válido para la mayor parte de los paises, ya sea que pertenezcan al grupo de los “pobres” o al de los “ricos”. Por ejemplo, si en un país hay un médico por cada 500 habitantes, o uno por cada 750, o uno por cada 1.000 o cifras aun mayores, de todos modos habrá una exigencia general de más médicos. Al parecer hemos planeado nuestros servicios de salud en forma tal que es prácticamente imposible llegar a un punto de saturación, esto es, si se habla de la demanda de la población de servicios de salud y no tan stilo de las necesidades m5nima.v.

En principio, la contestación pareciera ser simple: planifíquense y organícense las instalaciones dedicadas a la educación del personal de salud con capacidad tal que, por lo menos, pueda llegarse a una situación de equilibrio en un tiempo razonable. Pero es obvio que esto no constituye toda la solución. En primer lugar, la capacidad de las instalaciones educativas puede ir más allá de las posibilidades de reclutamiento de la medicina y profesiones afines; y, en segundo, aunque se pudiera producir un número suficiente de profesionales, por ejemplo de médicos, no se tendria garantía alguna de que esos médicos cubrirían las muchas especialidades médicas de forma que las necesidades de cada una de éstas quedaran atendidas en todo el país. No serfa difícil que se terminara con un exce- dente de cirujanos, de oftalmólogos o de especialistas en garganta, nariz y oídos, en tanto que, por otro lado, podría haber escasez de médicos generales, funcionarios

de salud pública, epidemiólogos y psiqufa- tras. Es de sumo interés conocer la expe- riencia de quienes han tratado de enfrentar decididamente este problema fundamental.

Bases

La planificación de la salud tiene que basarse en evidencia, en datos. Necesitamos algo más que un diagnóstico general de la situación de la salud. Las necesidades deben ser evaluadas y señaladas de manera con- creta, en términos de personal, instituciones y equipo. Inmediatamente, por supuesto, uno cae en la discrepancia entre necesidades y demanda. Ya se ha dicho que, en muchos países, aun en los más desarrollados, la demanda de servicios de salud ha crecido, especialmente durante los últimos 15 ó 20 años, mucho más que la oferta, y esto a pesar de que los servicios de salud, cuanti- tativa y cualitativamente, han mostrado muy notables adelantos durante el mismo período.

Pero dejemos esto por el momento y supongamos que hemos podido fijar en forma concreta una meta concebida en términos de camas, médicos, enfermeras, dentistas, ingenieros sanitarios, equipos de rayos X y de laboratorio, computadoras electrónicas, etc.

Lo que no sabemos es cuán eficazmente funcionarán estos servicios en las diversas condiciones existentes en el mundo. Por lo tanto, como prerrequisito de la planificación es aconsejable que se realice una investi- gación metodológica sobre la estructura orgánica de los servicios en condiciones previamente determinadas. Sin embargo, la investigación experimental en este campo es impracticable las más de las veces, en parte debido al factor tiempo-pues los experimentos sobre la eficiencia de los distintos tipos de servicios de salud requieren mucho tiempo-en parte por el gasto que implican y en parte, especialmente en los paises altament,e desarrollados, debido al hecho de que los servicios de salud están ya

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al alcance de toda la población, se fundan en legislación especial, se pagan o sub- vencionan con fondos públicos, etc. Por extraño que parezca, esa situación restringe notablemente las posibilidades de experi- mentación. En vista del enorme volumen de experimentación que se lleva a cabo en las ciencias básicas y en la medicina clínica, es deprimente observar lo escaso de la investi- gación cientííka sólida en curso de realiza- ción en el amplio campo de la organización, la coordinación y la administración de los servicios de salud.

Debe admitirse que esa investigación experimental de la metodología de los servicios de salud es, por sí misma, una operación complicada. Hay que planificar y seleccionar cuidadosamente los métodos, todos los cuales deben ser aplicables al país o área que se está estudiando. Es preciso encontrar “grupos de control” adecuados, definir el “punto de partida” a utilizar, y decidir acerca de los criterios que han de usarse en la evaluación compara- tiva final.

En lo concerniente al equipo y los instru- mentos, nuevos elementos se han hecho presentes en este cuadro con el adveni- miento de la automatización y del manejo electrónico de datos por medio de com- putadoras. Bajo ciertas condiciones, los dos principios operativos pueden combinarse con magníficos resultados. Ya la auto- matización ha demostrado de manera muy convincente sus posibilidades en varios tipos de laboratorios médicos; tambi6n se ha encontrado un amplio campo de aplicación para las computadoras en el manejo de datos médicos y también, por ejemplo, en la administración de hospitales grandes. Queda por ver hasta qué punto podrán servir de ayuda en forma directa, al médico individual y al grupo médico en el trabajo clínico.

Objetivos

Bajo ninguna circunstancia debemos perder de vista aquello para lo cual estamos

planificando, es decir, los servicios de salud. Lo que tratamos de lograr es una costosa y compleja estructura de servicios para Ia población, destinada constructivamente a fomentar la salud, a prevenir y curar las enfermedades, a rehabilitar a aquellos que puedan ser rehabilitados, y a cuidar de los restantes. Toda planificación debe ser también realista, en el sentido de tomar en consideración el extremo receptor, es decir, la gente que se va a servir. $e va a tratar con una población que ya tiene una con- cepción altamente evolucionada en materia de salud? CHacia qué se dirige esa con- cepción? ZHacia la medicina curativa solamente? CHacia los medicamentos? $e comprende también qué es la prevención, qué es la promoción de la salud y qué es la rehabilitación? 20 se trata de una población analfabeta dominada aún por diversos métodos curativos indígenas, y tal vez servida por personal médico y auxiliar de un nivel profesional relativamente bajo? iHa alcanzado la población esa etapa a partir de la cual puede contribuir por sí misma financiera y administrativamente, o todavía debe venir todo del núcleo central? ZQué puede decirse de la iniciativa local y del sentido de responsabilidad en términos generales? Las unidades locales zse basan en un criterio político 0 económico, 0 en otras fuerzas amalgamadoras?

Al mencionar estos puntos, que son evi- dentes por sí mismos, se destaca una vez más que la planificación, por su propia naturaleza, debe asumir diferentes formas en los diversos países, y aun dentro de un mismo país cuando las condiciones varíen. Se conocen muchos ejemplos de planifka- ción de la salud en los cuales el “extremo receptor” no ha sido tomado sufkiente- mente en consideración. Basta mencionar WC4 no desconocido en ciertos países, especialmente entre los más pobres. Hace 30 6 35 años se platicaron y pusieron en funcionamiento centros de salud en algunos países en proceso de desarrollo. Las encues- tas sobre salud realizadas previamente, las

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que por sí mismas parecían correctas, demostraban en forma absolutamente clara que los principales problemas de salud se encontraban en los cuatro campos siguientes:

. las enfermedades transmisibles;

. la salud de la madre y del niño; l la nutrición, y . el saneamiento del medio.

De ese análisis se deducía que ~610 podría esperarse una mejora en la lamentable situación de la salud si se podía atacar con éxito a esos cuatro grupos de enemigos de la salud del pueblo.

Respuestas

Las respuestas también parecían obvias. S610 se podía obtener el control de las en- fermedades transmisibles por medio de un cuidadoso estudio de las peculiaridades de sus agentes y vectores, de la inmunización activa y pasiva, del cambio de hábitos de toda la vida en materia de salud, del aisla- miento de los casos contagiosos, etc.

La salud maternoinfantil podía mejorarse solamente si las madres y las familias aprendían a manejar a los niños de manera más satisfactoria, a alimentarlos, a vestirlos y a cuidarlos. Las parteras teman que some- terse al necesario reentrenamiento a fin de comprender la importancia de los procedi- mientos asépticos y antisépticos durante el parto.

Para mejorar la nutrición era necesario cambiar los hábitos alimenticios, lo que entre otras cosas acarrearía cambios en los tipos de cosechas, los métodos de almacena- miento y la preparación de los alientos.

Por último, la mejora de las condiciones de saneamiento del medio era la clave de toda la situación, con repercusiones bene- ficiosas sobre las enfermedades transmisibles, la salud de la madre y del niño, la nutrición, y también algunas otras áreas. Mejorar el saneamiento del medio implicaba la pro- visión de suficiente agua potable, sistemas de alcantarillado satisfactorios, eliminación adecuada de heces y residuos, y reacondicio-

namiento y limpieza de casas, t,alleres y otros locales.

En pocas palabras, todo esto se traducía en una receta conocida por todos nosotros: la fórmula que consiste en medicina pre- ventiva y educación sanitaria.

Resultados

Unos quince o veinte años después de haberse iniciado este programa tuve opor- tunidad de visitar algunos de los centros de salud creados en el mismo, y quedé tan sorprendido como contrariado al comprobar que el efecto producido sobre la salud de la población era en verdad insignificante o, en el mejor de los casos, fuera de proporci6n con el esfuerzo y los gastos que habfa demandado.

CA qué se debia eso? En lo fundamental, a una raz6n muy simple. El estudio previo y la planificación basada en los datos res- pectivos eran excelentes en un nivel que podríamos llamar académico; pero en el nivel de la práctica de la salud pública no se habían tomado en consideración las reac- ciones, hábitos y tradiciones de la población que se trataba de servir.

Desde luego, cabria preguntarse si tal vez no se habla puesto suficiente esfuerzo en la educación sanitaria de la población. Esto, sin embargo, no habría cambiado gran cosa la situación. Es difícil-para decirlo con suavidad-motivar al hombre y a la familia comunes para que cambien sus hábitos tradicionales de vida, incluyendo tal vez algunos ritos religiosos, e incurran en gastos adicionales para hacer menos peligroso el medio que les rodea, todo ello por el simple procedimiento de educarlos respecto de los efectos beneficiosos de la medicina preventiva. Pocas personas, aun entre los grupos más educados y cultos, son motivadas por el razonamiento. De una manera u otra es necesario movilizar su interés y entu- siasmo, así como su espíritu de cooperación; y esto puede hacerse procurando satz’s- jucerlos, es decir, llenando algunas de las

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necesidades de que ellos mismos tienen conciencia. En asuntos de salud esto quiere decir que hay que hacerse cargo de los enfermos. Por decirlo así, hay que pagar con medicina curativa la entrada a los campos de la promoción de la salud y de la medicina preventiva. Solo entonces se podrán intro- ducir medidas de prevención, al menos aquellas del tipo en que son esenciales la comprensión y la cooperación del público.

Por otra parte, si se acepta este reto, puede ocurrir que el trabajador de salud pública se encuentre en un aprieto harto conocido: a saber, que la elevada prevalencia de las enfermedades obligue a dedicar a la medicina curativa la mayor parte de lo que se pueda incluir en el proyecto de plani- ficación; pero, como es sabido, la medicina curativa por sí sola tiene poco efecto sobre la salud de un pueblo.

Argumentarán algunos que un estudio sociológico, comprendido como requisito previo a la planihcación de los servicios de salud, podría haber contribuido a la obten- ción de un mejor resultado en estas cir- cunstancias. Sin embargo, en aquella época- la década de 193~la investigación socioló- gica de este tipo estaba aún poco desarrollada. En la actualidad, sería preferible incluir en la planificación de la salud a sociólogos, antrop6logos culturales y representantes de disciplinas relacionadas con éstas, al menos en circunstancias similares. Aunque ellos, sin duda alguna, pondrían al descubierto factores de gran valor, parecería más di- fícil predecir las reacciones de una población con respecto a medidas de salud que vayan más allá de aquellas que ya se han aprendido de la “dura experiencia”.

Teorías

En este sentido, puede ser interesante recordar que durante los primeros años de la expansión sin precedentes del trabajo de salud en escala internacional en los países en desarrollo, a través de la OMS, del Pro- grama Ampliado de Asistencia Técnica de

las Naciones Unidas, de acuerdos bilaterales, etc., se aceptó por lo general la teoría del “eslabón más débil” como base para un enfoque racional. En el círculo vicioso de la pobreza-analfabetismo, mala salud, pro- ducción baja, etc.-la mala salud podría diagnosticarse como el eslab6n más débil de la cadena, entendiendo por ello que este sería el sector donde se podrían lograr mejoras con mayor facilidad y sin esfuerzos ni gastos indebidos. En esas circunstancias, un ataque aislado contra las enfermedades fue el método preferido para romper el círculo vicioso.

Hoy se ha llegado a la conclusión, tam- bién lograda principalmente por medio del método de ensayo y error, que tal concepto es demasiado simple. La teoría del “eslabón más débil” ha sido reemplazada por la del “ataque múltiple”, según la cual, de una vez y al mismo tiempo, se estimulan cambios y mejoras en tantos sectores de la vida de la comunidad subdesarrollada como lo per- mitan los recursos.

Las consecuencias para la planificación de la salud son, desde luego, revolucionarias, y es de suponer que las discusiones pondrán de manifiesto y destacarán este fundamental y complejo problema con tanta amplitud y claridad como sea posible.

Al margen de lo dicho, puede acotarse que, cuando una cantidad cada vez mayor de países altamente desarrollados han integrado definitivamente la planificación de la salud en su planificación económica general, cabe preguntarse si la experiencia antes mencio- nada de los países en desarrollo no contri- buirá a este fin.

También conviene poner en claro previa- mente otro punto: no es fácil realizar la planificación de la salud sin tener una filo- sofía de la salud. <Qué tipo de servicios para la salud estamos tratando de crear? CVa a ser una libre competencia en todo campo, o una acción coordinada entre el gobierno, los organismos voluntarios y la iniciativa pri- vada, o servicios pagados previamente en

forma total 0 parcial? Para citar unas pala- bras de Winston Churchill, hemos de pre- guntarnos si es que queremos acudir en ayuda de millones de seres humanos a través de la magia de los promedios.

Puesto que también hay otros problemas importantes que atender, zdebería haber dos o más fuentes diferentes de financiación para la medicina preventiva, la curativa y la restaurativa? 2Qué métodos preferirfamos para la remuneración del personal médico? iQué reglas deben aplicarse para la utiliza- ción de las distintas partes de los servicios? iCuánta burocracia será necesaria?

Con frecuencia, los planificadores de la salud se abstienen de tomar en consideración estos aspectos. Hasta cierto punto se les puede excusar puesto que por razones obvias, ellos tienen que planificar sus servicios de salud dentro del marco que establece el sis- tema político, econõmico y social del país en cuestión. Sin embargo, los servicios de salud se ofrecen como materia de planifica- ción racional en un nivel técnico que, al menos en cierta medida, es independiente de los factores que se acaban de mencionar. Los planificadores de la salud no deben jamás perder esto de vista.

planificación social y económica integral. Quienes tienen suficiente edad pueden aún recordar claramente cómo, en aquella época, se ridiculizó todo el proceso de planificación de la Unión Soviética y se le hizo objeto de la mofa del mundo occidental. Ahora, en cambio, son posiblemente muy pocos los paises que, teniendo algún interés por los asuntos nacionales, se abstienen de elaborar “planes quinquenales” 0 planes a plazos más cortos o más largos prácticamente en todas las actividades importantes. No obstante, en lo que concierne a la planificación de la salud, la mayoría de los países comenzaron esa actividad solamente después de la Se- gunda Guerra Mundial.

Plazos

Finalmente, unas pocas palabras acerca de las desventajas, e inclusive los peligros, de tener que llevar a cabo simultáneamente la planificación de los servicios de salud a corto plazo y a largo plazo. Sin duda la mayor parte de quienes han estado relacionados con la planificación de la salud en escala nacional durante las últimas décadas deben de haber encarado algunas de las dificultades de este tipo.

I

De ello se desprende que la mayor parte de los sistemas de protección de la salud que encontramos hoy en el mundo han sido desarrollados sin esa planificación a largo plazo. Se ha dicho con frecuencia que esto constituye una act’itud de “laissez-faire”, y que, en consecuencia, la mayor parte de los países han desarrollado sus servicios de salud “al azar”. Pero es posible sostener que tales expresiones no hacen completa justicia a los procedimientos mediante los cuales los servi- cios de salud se desarrollaron durante el período anterior a la “planificación de la salud”, según el significado que hoy se le da al término. Durante esos años, y tal vez es- pecialmente desde el comienzo del siglo hasta la Segunda Guerra Mundial, por lo menos en lo que respecta a los países que habían alcan- zado el más alto nivel económico y social, los servicios de salud crecieron orgánica- mente, a través de un proceso bastante complejo. En ese proceso estaban implicados la mayor parte de los factores que hoy tratamos de movilizar con relación a la plani- ficación de la salud. Entre otros encontra- mos, por ejemplo, el administrador de salud y otros grupos de personas que tenían un adiestramiento técnico en el campo de la salud. Encontramos los diversos niveles de gobierno: central, regional y local. Encon- tramos también organizaciones voluntarias en el campo de la salud y, como elemento

Recordemos en primer lugar que la apari- ción de la planificación de la salud es un hecho relativamente reciente. De acuerdo con el documento de antecedentes, lo que debe ser llamado por ese nombre comenzó, a decir verdad, en la Unión Soviética despu& de la Revolución rusa. como una narte de la

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muy poderoso, el consumidor de los servicios de salud, a sea el público mismo. En realidad, a partir del momento en que entraron en juego sumas pequeñas o grandes de los dine- ros públicos, era necesario contar con un proceso de planificación. Habrá que recordar también que, en esa época, muchos países se encontraban aun parcialmente en lo que antes hemos llamado el “período crítico” en lo que toca a la salud, y que, por lo tanto, era fácil decidir acerca de las prioridades. Varios tipos de enfermedades transmisibles causa- ban aún muy serias epidemias; era evidente que algunos grupos de la población eran altamente vulnerables, y era necesario CO-

rregir ciertos factores del medio ambiente. Por lo tanto, en cierto sentido la tarea era más sencilla: había que atender en primer lugar a las cosas más importantes.

Economía

Cierto es que el economista faltaba en la escena. En aquel tiempo los economistas no tenían el papel dominante que tienen hoy, para bien o para mal. También es verdad que no cont,ábamos con la epidemiología re- finada y otras técnicas con las cuales pode- mos ahora definir y cuantíhcar los problemas de salud. Pero también sería correcto ase- verar que en aquellos años se estaban dando ciertos pasos preliminares, se estaban lle- vando a cabo algunas encuestas, y se estaba haciendo un diagnóstico integral antes de poner en marcha el proyecto de salud pro- piament e dicho.

Lo que hay de nuevo en la situación es, por lo tant,o, no que se haya dado comienzo a la planificación de la salud, sino que se consi- dere esa planificación como una parte inte- grante de la planificación económica y social del país o región, considerados como un todo.

En est,e cont,exto histórico, es justo hacer la distinción entre la planificación de la salud a corto plazo y a largo plazo. La mayor parte de la planifwación que se hacía entonces en el campo de la salud era del tipo de corto

plazo, aunque hubo varias excepciones a esta regla.

Peligros

Volvamos ahora a las desventajas y peli- gros inherentes a la planificación de la salud en los días que corren.

Por lo que toca a la planificación a corto plazo, es difícil aceptar que ella ofrezca desventajas. Es obvio que hace falta planifi- car antes de que cualquier nuevo sector 0 parte entre a funcionar.

Sin embargo, podrían aparecer algunas desventajas tan pronto como comience la planificación de la salud a largo plazo, es- pecialmente cuando se la esté integrando con la planificación económica total del país o región y considerando como una parte de la misma.

La primera y obvia dificultad surge del hecho de que el progreso en el campo de la salud, desde el punto de vista científico y técnico, pero también en lo que respecta a la actitud de la gente, se produce a una veloci- dad tan sorprendente, que la mayor parte de los planes de naturaleza más complicada tienden a resultar ant’icuados antes de que haya concluido el proceso mismo de la plani- ficación. Esta última, como ya se ha dicho, tiene que basarse necesariamente en evi- dencia, en datos obtenidos antes de comenzar el proceso de la planificación, es decir, con una anticipación de uno, dos o más años. Ahora bien, si la planificación propiamente dicha requiere uno o dos años, eso quiere decir que habrán pasado tres, cuatro o más años a partir del momento de obtener los datos en los que la planificación se basó.

Todos los que conocen el tema saben lo que esto significa. Las tasas de mortalidad y de natalidad pueden haber cambiado consi- derablemente durante ese periodo, lo mismo que la incidencia y prevalencia de ciertas enfermedades, el nivel educativo y el poder adquisitivo de la poblacion. Los progresos de la terapéutica pueden haber determinado que ciertos tipos de instituciones médicas

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sean ya anticuados, o bien pueden haber creado la necesidad de nuevos tipos. Pero quien no sea un técnico en la materia, y especialmente el influyente economista, no estará al tanto de estas circunstancias, y como ellas vienen a trastornar la limpidez de una planificación a largo plazo, con fre- cuencia hay una fuerte resistencia a aceptar estos aspectos de la realidad.

En la elaboración de los planes a largo plazo, generalmente se invitó a participar a las más altas autoridades en el campo de la Salud y de las materias relacionadas con ella. Puede haber habido disparidad de opiniones; tal vez hubo que llegar a transacciones, y quizá fue inevitable que el prestigio personal estuviera de por medio en considerable me- dida en el plan para cuando éste fue confiado al papel, impreso, distribuido y discutido.

En otras palabras, un plan de salud com- pleto y a largo plazo tiene de por sí la ten- dencia a ser rígido, a establecerse como una creación en sí mismo, como algo difícil de criticar y aun mas difícil de cambiar.

Revisión

La mejor manera de contrarrestar esta desventaja, inherente y muy seria, consiste en esforzarse por introducir en el proceso de la planificación, desde el principio mismo, oportunidades para hacer revisiones del plan a cortos intervalos. En vista del desarrollo registrado en todos los campos pertinentes, con frecuencia se trata de establecer una re- visión anual. Lamentablemente, esto re- quiere un gran esfuerzo; en efecto, esto im- plica que el proceso de la planificación tendrá que ser continuo.

Algunos países se han dado cuenta de esto, y es aqu.5 donde encontramos otra dificultad. Ya que la planificación de la salud es un pro- ceso continuo, deben proveerse organismos con los cuales llevar a cabo la planificación de la salud, incluyendo el personal necesario. Esto puede tener el trágico resultado de que los administradores de Salud del país, así como otros expertos con conocimientos es-

pecializados, sean gradualmente eliminados 0 relegados a funciones puramente asesoras, en tanto que los “planificadores de la salud con dedicación exclusiva” se autoconstitu- yen progresivamente en una nueva rama, una nueva especialidad en medicina.

Hasta ahora, la planificación de la salud ha sido considerada en la mayor parte de los paises como una evidente función integral de la administración central de salud del país. Si un nuevo grupo se introduce entre el ad- ministrador de salud y el cuerpo que legisla y hace las asignaciones financieras, ello no puede sino complicar la situaci6n conside- rablemente y facilitar una reducción de la influencia del administrador de salud.

Lo que es más, por supuesto, toaos los planes tienen la tendencia a actuar como una “almohada”, como wna especie de susti- tuto de la acción. Cuanto más impresionante y completo sea el plan, mayor será ese peli- gro. Hay veces en que un plan puede usarse como un escudo protector contra la crítica: es demasiado fácil explicar atrasos inacep- tables en la ejecución de actividades en un campo dado mediante la referencia al plan en su totalidad. Recuérdese que una frase de frecuente empleo, tanto por los políticos como por los burócratas, es la de que “el asunto debe ser considerado dentro de un contexto más amplio”.

La planificación a largo plazo, que incluye también estimaciones de inversión de capital y costos de operación, y que forma parte de la planificación económica total del país o región, puede también ser fácilmente usada como una “trampa”. Las autoridades sani- tarias están condenadas a usar las cifras que ellas mismas han sugerido, y podrían tener una dificultad enorme en superar esa barrera, aunque la inflación, el desarrollo científico y técnico u otros factores hayan hecho clara- mente obsoletas las cifras originales. Como esas cifras se basaron en los mejores datos obtenibles en aquel moment,o, y como quizá no pueden obtenerse datos nuevos del mismo alcance, será difícil obt’ener concesiones de

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los funcionarios de Hacienda, que por expe- riencia y profesión son suspicaces.

Prioridades

Finalmente, aunque los servicios de salud han sido ahora aceptados en principio como parte integral de la estructura de cualquier sociedad, y a pesar de que la “interdepen- dencia entre la salud y la riqueza” recibe manifestaciones verbales de adhesión en todas partes, ello no implica de por sí que los servicios de salud, económicamente ha- blando, reciban la prioridad que merecen. Las prioridades, como es sabido, no se deci- den en la mayor parte de los países sobre la base de los datos científicos y los argumentos racionales, sino sobre la base de las presiones políticas, la conveniencia, y ciertas tenden- cias que, por razones desconocidas, pueden existir en un momento dado en un determi- nado país.

Aun si la “planificación de la salud” recibe un reconocimiento óptimo y está integrada en la planificación económica y social gene- ral del país, las autoridades sanitarias deben todavía-hoy como antes-estar preparadas para luchar por la parte que les corresponde del ingreso nacional, buscar el favor de los políticos y a menudo de los organismos res- ponsables de formular las asignaciones, y también lograr el apoyo de la opinión pública. En otras palabras, la planificación de la salud no es una panacea: pero puede convertirse en un arma poderosa tanto en favor como en contra de un mayor desarrollo de los servicios de salud.

Mucho depender% de la situación indi- vidual del país; en este campo, las generali- zaciones no son aconsejables. Si se encuen- tran serias dificultades, vale la pena considerar si las autoridades sanitarias no deberían, por razones estratégicas y tácticas, preparar dos juegos de planes de salud, uno de ellos para “consumo interno”, o sea para ser usado por el personal técnico que tiene plena comprensión de todas sus implicaciones y limitaciones, y el otro para “consumo ex-

terno”, es decir, para ser incluido en el pro- ceso de planificación general del país o de la región.

Aparte de esto, es esencial establecer un proceso de realimentación, mediante el cual los factores siempre cambiantes en que debe basarse la planificación puedan ser in- corporados, más o menos automáticamente, durante el propio proceso de la planificación.

Resumen

Los métodos a aplicar en las actividades de planifkación de la salud deben variar en función de las características del país para el cual se planifica. En la actualidad, los ex- tremos están representados, de un lado, por algunos países pobres que, en lo tocante a saIud, viven en lo que podría llamarse una “etapa crítica”, con problemas trágicos y primarios como los de enfermedades trans- misibles, mortalidad maternoinfantil y sane- amiento del medio; en el otro extremo, países muy desarrollados, que viven una “etapa de saturación” en 10 que se refiere a servicios de salud, y cuyos problemas son de naturaleza muy distinta. La planificación de la salud, en consecuencia, no puede realizarse en el vacío, aunque en todos los casos debe tener en cuenta los tres componentes principales de los servicios de salud: el personal, las institu- ciones, y el equipo, utensilios e instrumentos.

Aunque la tarea de la planificación co- mience por un diagnóstico general de la situación de la salud, es preciso luego contar con informaciones más concretas, formula- das en términos de personal, instituciones y equipo. No debe perderse de vista tampoco aquello para lo que se está planifkando, es decir, los servicios de salud; ni ignorarse las características y las necesidades de la gente que va a recibir el beneficio de esos servicios. Para motivar positivamente a la población es preciso movilizar su interés y entusiasmo, así como su espíritu de cooperación; y para ello puede ser necesario comenzar por la medicina curativa, e introducir más tarde

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las medidas de prevención que requieren la colaboración del público.

En los primeros años de la expansión del trabajo de salud en escala internacional en los países en desarrollo, se aceptaba por lo general la teoría del “eslabón más débil” como base para un enfoque racional (por ejemplo, la salud era considerada como el eslabón más d6bil en la cadena o cfrculo vi- cioso de la pobreza). En cambio hoy se eon- sidera que ese concepto es demasiado simple y se prefiere la teoría del “ataque múltiple”, según la cual, de una vez y al mismo tiempo, se deben estimular cambios y mejoras en tantos sectores de la vida de la comunidad subdesarrollada como lo permitan los re- cursos.

La mayor parte de la planificación de la salud que se ha realizado hasta hoy ha sido

del tipo de planificación a corto plazo. La realización simultánea de ésta y de una plani- ficación a largo plazo puede presentar ciertos inconvenientes. Un plan de salud completo y a largo plazo tiene cierta tendencia a la rigi- dez. Esto no quiere decir que haya que evi- rarlo, sino más bien que es necesario intro- ducir en el proceso de la planificación, desde el principio mismo, oportunidades para hacer revisiones del plan a cortos intervalos; en otras palabras, el proceso de la planificación tiene que ser continuo. Además es necesario establecer un proceso de realimentación mediante el cual los factores siempre cam- biantes en que debe basarse la planificación puedan ser incorporados, más o menos auto- máticamente, durante el propio proceso de la planificación. Cl

Health Planning (Summary)

Methods of health planning should reflect the characteristics of the country the plan is being made for. At the present time, the extremes are represented, on the one hand, by countries which, from the stand point of health, are in the so-caJ.led “emergency stage,” set by tragic and vital prob- lems such as communicable diseases, maternal and Child mortality, and poor conditions of en- vironmental sanitation; and at the other extreme the well-developed countries, in the so-called “saturation stage” as regards health services, whose problems are of an entirely different nature. Health planning cannot be carried on in a vacuum and should therefore include the three main components of a health service, namely, personnel, institutions, and installations and equipment, utensils and tools. Even though the health plan begins with a general diagnosis of the health situation, needs must be spelled out eon- cretely in terms of personnel, institutions, and equipment. One must not lose sight of what one is planning for, namely, the health serwice, nor the needs and characteristics of the people at the receiving end. To motivate the people it is neces-

sary to mobilize their interest, enthusiasm, and cooperation. One must therefore begin with curative medicine and then introduce the pre- ventive measures for which public cooperat.ion is essential.

In the first years of the expansion of interna- tional health work in developing countries the theory of the “weakest link” was generally accepted as the basis for a rational approach (for example, health was considered the weakest link in the chain-or vicious circle-of poverty). Today, however, this concept is considered to be too simple, and has been replaced by the “multi- phasic attack’, theory, whereby change and im- provement are promoted at one and the same time and in as many sectors of life in the develop- ing community as resources will permit.

Most health planning to date has been short- term planning. Some disadvantages may be en- countered in simultaneous short- and long-term planning. A complete long-range health plan tends to be rigid. This does not mean that such planning should be avoided, but rather that oppor-

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tunities for revisions at short intervals must be must also be established so as to enable the ever- built into it at the very outset. changing factors on which planning must be

In other words, the planning process must be based to be introduced more or less automatically continuous. In addition a feedback system during the planning process.

Planejamento da Saúde (Resumo)

Os métodos a aplicar nas atividades de plane- jamento da saúde devem variar em fun@o das caracterfsticas do pafs para o qual se planeja. Na atualidade, os extremos estão representados, de um lado, por alguns paises pobres, que, no tocante à saúde, vivem no que poderia ser chamado urna “etapa crítica”, com problemas trágicos e pri- marios como as doencas transmissíveis, a mor- talidade materno-infantil e o saneamento do meio; no outro extremo, países muito desenvol- vidos, que vivem uma “etapa de satura@o”, no que se refere a servicos de saúde, e cujas proble- mas sáo de natureza muito distinta. 0 planeja- mento da saúde náo pode, em conseqüência, ser realizado no vacuo, embora em todos os casos devam ser tidos em conta os três componentes principais dos servicos de saúde: o pessoal, as institui@es e 0 equipamento, os utensflios e os instrumentos.

Embora a tarefa de planejamento comece por um diagnóstico geral da situagáo da saúde, é preciso contar logo no infcio com informapões mais concretas, formuladas em têrmos de pessoal, instituicões e equipamento. Náo se deve tam- pouco perder de vista o que está sendo planejado, isto é, os servicos de saúde; nem se deve deixar de tomar em contaas caracterfsticas e as necessi- dades dos indivíduos que váo receber o benefício dêsses servicos. Para motivar positivamente a populacáo, é preciso mobilizar seu interêsse e entusiasmo, assim como seu espfrito de colabo- racao; e para isso pode ser necessário comecar pela medicina curativa e introduzir mais tarde as

medidas de prevencáo que requerem a colabo- racáo do público.

Nos primeiros anos da expansáo do trabalho de saúde em escala internacional nos países em desenvolvimento, aceitava-se, em geral, a teoria do “elo mais débil” como base de uma maneira racional de encarar a questáo (por exemplo, a saúde era considerada o elo mais fraco da cadeia ou cfrculo vicioso da pobreza). Hoje, porém, êsse conceito é tido como demasiado simples e tem preferencia a teoria do “ataque múltiplo”, segundo a qual, de uma vez e ao mesmo tempo, devem ser estimuladas modiíica@es e melhorias em tantos setores da vida da comunidade sub- desenvolvida quantos permitam os recursos.

A maior parte do planejamento da saúde até hoje realizado foi do tipo de planejamento a curto prazo. A realiza@0 simultânea dêsse plane- jamento e de um planejamento a longo prazo pode apresentar certos inconvenientes. Um plano de saúde completo e a longo prazo tem certa tendencia para a rigidez. Isso nao quer dizer que 6 necessario evita-lo, mas que é preciso introduzir no processo de planejamento, desde o inkio, oportunidade para fazer revisóes do plano a curtos intervalos; em outras palavras, 0 processo de planejamento tem que ser continuo. É também necessário estabelecer um processo de reali- mentacáo, mediante o qual possam ser incor- porados, mais ou menos automàticamente, du- rante o próprio processo de planejamento, os fatôres, sempre em variacáo, em que 0 planeja- mento deve ser baseado.

Planification de la Santé (Résumé)

Les méthodes à appliquer aux activités de pourrait appeler une “phase critique”, avec ses planification de la santé doivent varier en fonc- problèmes tragiques et primaires comme les tion des caractéristiques du pays pour lequel on maladies transmissibles, la mortalité maternelle planiíle. En réalité, les extremes sont représentés et infantile et l’assainissement du milieu; à d’un c6té par quelques pays pauvres qui, en ce l’autre extreme, il y a les pays tres développés qui qui concerne la santé, vivent dans ce que I’on vivent dans une “phase de saturation” en ce qui

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concerne les services de santé et dont les pro- blemes sont d’une nature tres différente. La planification de la santé ne peut donc être réalisée dans le vide; dans tous les cas, il faut tenir compte des trois éléments principaux des services de santé: personnel, institutions et équipement, ustensiles et instruments.

Bien que la tache de planification commence par un diagnostic général de la situation de la santé, il est nécessaire de compter sur des ren- seignements plus concrets, formulés en fonction du personnel, des institutions et de l’équipement. Il ne faut pas non plus perdre de vue l’objet de la planification, à savoir les sertices de santé, ni méconnaître les caractéristiques et les besoins des personnes qui bénéficieront de ces services. Afin d’encourager la population de facon positive, il est indispensable d’éveiller son intérêt et son enthousiasme, ainsi que son esprit de coopération; 3, cette fin, il serait peut-être nécessaire de com- mencer par la médecine curative et appliquer plus tard les mesures de prévention exigeant la collaboration du public.

Au cours des premieres années de l’expansion des activités en matière de sant6 à l’échelle inter- nationale dans les pays en voie de développement, on a accepté d’une manière génerale la théorie du “chainon le plus faible” en tant que base pour un objectif rationnel (par exemple, la santé était

considérée comme le chaînon le plus faible de la chaîne ou du cercle vicieux de la pauvreté). Par centre, on estime aujourd’hui que cette notion est trop simple et on préfère la théorie de “l’attaque multiple” selon laquelle il faut susciter en une fois et en même temps les changements et les améliorations dans autant de secteurs de la vie de la communauté sous développée que le permettent les ressources.

La majeure partie de la planification de la santé qui a été réalisée jusqu’à présent a été du type de planification à court terme. La réalisation simultanee de cette dernière et de la planification à long terme peut présenter certains inconvé- nients. Un programme de santé complet et à long terme tend dans une certaine mesure à être rigide. Ceci ne veut pas dire qu’il faut l’éviter mais plut?k qu’il est nécessaire d’introduire dans le processus de la planification, en s’inspirant du même principe, des possibilités d’effectuer des révisions au programme a de courts intervalles; en d’autres termes, il faut que le processus de la planlkation soit continu. En outre, il est néces- saire de créer un processus de ré-alimentation, grate auquel il est possible d’incorporer, plus ou moins automatiquement, les facteurs toujours changeants sur lesquels la planification doit re- poser au cours du processus même de la plani- fication.