Planilla de Solicitud de Servicios Académicos de Postgrado
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PLANILLA DE SOLICITUD DE SERVICIOS ACADÉMICOS DE POSTGRADO
(ESPECIALIDADES, MAESTRÍAS, PROGRAMAS DOCTORALES)
CONVOCATORIA 2015-2016
INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombres y Apellidos: NATALYE REYES DIXON DE CASTILLO
2. País de nacimiento: PANAMA
3. Nombre de la madre: YANETH ALICIA DIXON
4. País de nacimiento: PANAMA
5. Nombre del padre: JOSE REYES
6. País de nacimiento: PANAMA
7. Dirección Particular: PANAMA, PROVINCIA DE CHIRIQUI, DAVID, RESIDENCIAL HACIENDA DEL LAGO, CASA #23
8. Teléfono Particular: 507062476709
9. Dirección electrónica: [email protected]
10. Nombre de la compañía y número de póliza de seguro (si lo tiene) ASA, N° POLIZA 14B41330
11. Numero de pasaporte:
12. Fecha de Nacimiento:11/03/83
13. Ocupación Actual: MEDICO DE TRATAMIENTOS DE REMPLAZO RENAL
14. Centro de Trabajo: HOSPITAL REGIONAL RAFAEL HERNANDEZ
15. Si es graduado de alguna carrera de las Ciencias Médicas
16. Cuál: : LICENCIADO EN MEDICINA Fecha:NOV./2008
17. Institución que lo certificó: FACULTAD CARLOS J FINLAY, CAMAGUEY, CUBA
18. Antecedentes Personales de Enfermedad o Discapacidad. Verificar lista
de Afecciones Invalidantes que se relacionan en el ANEXO 1. (Cuáles):
___________________________
19. Servicio académico que desea recibir:
POSTGRADO EN DERMATOLOGIA
20. Si el español no es su idioma materno, usted está dispuesto a una de
estas opciones: (Marque con una X):
a) ____ Cursar la Escuela Preparatoria de Español.24
a. ____ Realizar examen de suficiencia de Español.
21. Usted solicita residir en:
a) _____ Residencia Estudiantil Universitaria
b) Otra opción que usted proponga, especificar
cuál:___________________
22. Persona de contacto en caso de necesidad, etc.
Nombre: JORGE OMAR CASTILLO PEÑALBA
Parentesco: CONYUGE
No. telefónico: 50762466223
Dirección electrónica: [email protected]
23. Fecha de solicitud: 17/01/15
NOTA: Favor adjuntar a esta planilla su Curriculum Vitae (Hoja de vida).
Con el envío de esta planilla declaro que he leído, comprendido y
aceptado los términos de la Convocatoria de Servicios Académicos
de Postgrado del curso 2015-2016 y que la misma es un
compromiso inicial de matrícula en la universidad que me sea
asignada una plaza.
CURRICULUM VITAE
Edad: 31 años
Fecha de Nacimiento: 11 de marzo del 1983
Dirección: Residencial, Hacienda del Lago, casa #23, David Chiriquí
Teléfono: 730-4463 - 62476709
E-mail: [email protected], [email protected]
Conocimientos y experiencias
PERSONAL
IDIOMA: Inglés, Nivel Básico
Experiencia Laboral
PERIODO CARGO Y EMPRESA16 de Febrero 2012- Presente Hospital Regional Rafael Hernández
Caja del Seguro Social ChiriquíSala de Hemodiálisis/Cuarto de UrgenciasMedicina General
16 de Febrero 2012 – 30 junio 2012 Hospital ChiriquíCuarto de UrgenciasMedicina General
1 de Diciembre 2011 – 15 de febrero 2012 Hospital Mae LewisCuarto de UrgenciasMedicina General
1 de Agosto 2011 –30 de noviembre 2011 Hospital Regional de CamagüeyMédico General Integral(medicina Familiar)
1 junio 2010- 31 de mayo 2011 2do Año de InternadoHospital Regional Luis FábregaSantiago de Veraguas
1 de junio 2009 al 31 de mayo 2010 1r Año de InternadoHospital Regional Rafael HernándezCaja del Seguro Social
Año TITULO
2001-2008 DOCTORADO EN MEDICINAESCUELA LATINOAMERICANA DE CIENCIAS MEDICAS, CUBA
2000 BACHILLER EN CIENCIASCOLEGIOO INSTITUTO DAVIDDAVID, CHIRIQUI
SEMINARIOS Y EJECUTORIAS
TITULO DEL SEMINARIO LUGARCONGRESO DE MEDICINA MATERNO-FETALEmbarazo y sus Complicaciones
Panamá, Panamá22-23 Noviembre 2013
VI Congreso Nacional de Nefrología Panamá, Panamá27-28 de septiembre 2013
Soporte vital Avanzado (ACLS) David, Chiriquí.Ocubre2012- octubre 2014
POSTGRADO EN DOCENCIA SUPERIOR (UDI) ENERO- HASTA NUESTROS DIAS 2014
REFERENCIAS PERSONALES
DOCTORA
ROCIO ARROYO (MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGIA)
JEFE DE SERVICIO DE DOCENCIA
CSS (HRRH)
DAVID, CHIRIQUI
CELULAR 6671-8930
DOCTOR
REINEL CAMARGO
SUB- Director medico
Hospital Regional Rafael Hernández
Celular: 6638-5351