7/25/2019 Planilla Solicitud Al

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SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISASPARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO

EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03Fecha solicitud: 12/10/2015

Fecha de Impresin: 29/10/2015

N SOLICITUD: 31630091 CDIGO DE SEGURIDAD: b2f0fd3434536a7fb82ca1c5d8582526

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

RODRIGUEZ ALBA NELLYS

CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD

V-10461972 SOLTERO(A) 043338391 MATURIN

ESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICO

MONAGAS 0291-8083325 / 0416-4971117 alba.rodriguez69@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

VENEZUELA

DATOS DEL VIAJE

N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO

7820220232028 07/08/2015 LASER AREO ARUBA

N BOLETO DE VUELTAEMISIN BOLETOVUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA

7820220232028 07/08/2015 LASER AREO NO POSEE

MONTO AUTORIZADO(USD)

FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR

500 20/11/2015 23/11/2015 07/01/2016

DECLARACIN JURADA

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a

CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por vadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________Firma del solicitante

____________________Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

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Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.

NOMBRE O RAZN SOCIAL:

ALBA NELLYS RODRIGUEZ

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:

V-10461972 31630091

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)

PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04

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Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.

NOMBRE O RAZN SOCIAL:

ALBA NELLYS RODRIGUEZ

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:

V-10461972 31630091

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)

PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04