Plasmaféresis en las enfermedades glomerulares:

Las aféresis terapéuticas son procederes extracorpóreos en los que se utiliza un dispositivo

que permite separar los componentes de la sangre y eliminar de esta, células sanguíneas y

componentes del plasma anormales. Los términos plasmaféresis, leucaféresis, eritrocitaféresis

y trombocitaféresis describen el elemento específico de la sangre que es eliminado en cada

caso.

La plasmaféresis o intercambio plasmático terapéutico puede definirse como una forma de

depuración extracorpórea para la remoción de agentes patógenos (sustancias de alto peso

molecular) del plasma del paciente, o la reposición de sustancias deficitarias. Consiste en la

extracción de una cantidad determinada de plasma, y en su reposición isoosmótica e

isovolumétrica con plasma fresco u otros fluidos (1).

La plasmaféresis se puede hacer por dos tipos de técnicas, por centrifugación y por filtración.

Las técnicas por centrifugación son comúnmente empleadas por los servicios de hematología y

los bancos de sangre. Esta técnica tiene la ventaja de permitir hacer citaféresis, o sea la

eliminación selectiva de ciertas células, como leucocitos en las leucocitosis masivas, y

plaquetas en las trombocitosis muy severas. Sin embargo, las técnicas por filtración han

ganado mucha popularidad, debido a su eficiencia, menor costo, y amplia disponibilidad, pues

para su realización solo se precisa de un filtro de alta permeabilidad (plasmafiltro) y una

bomba que permita la circulación de sangre a través de un circuito extracorpóreo de

hemodiálisis estándar (2,3). En la Tabla 1 se muestran las ventajas y desventajas de cada técnica

de plasmaféresis.

Tabla 1. Comparación de los métodos de filtración y centrifugación

Método Ventajas Desventajas

Filtración Plasmaféresis rápida, eficiente y barata. No requiere citrato

Puede adaptarse para hacer filtración en cascada

La eliminación de sustancias está limitada por el

coeficiente de cribado de la membrana.

No permite hacer citaféresis Requiere altos flujos de

sangre y un catéter venoso central

Requiere anticoagulación con heparina

Centrifugación Permite hacer citaféresis No requiere heparina

Más eficiente eliminación de todos los componentes del

plasma

Cara Requiere anticoagulación con

citrato Se producen pérdidas de

plaquetas

Las técnicas por filtración incluyen:

Plasmaseparación simple (flujo continuo o flujo intermitente) [plasmaféresis]

Plasmaseparación más segundo pasaje

Plasmaseparación más segundo pasaje (Otras técnicas aferéticas):

Estos procedimientos requieren de una plasmaseparación previa y con las técnicas que

describimos a continuación, se le da tratamiento al plasma extraído, el cual luego es

reinfundido al paciente (4).

Inmunoadsorción: Consiste en la adsorción selectiva de inmunoglobulinas del plasma, al pasar

este por unas columnas que tienen esta propiedad. El tiempo de contacto marca un flujo de

plasma teórico de 15-30 ml/min.

Plasmadsorción: Consiste en hacer pasar el plasma a través de un cartucho de carbón activado

no recubierto o una columna de resina de intercambio aniónico, con lo que se consigue la

eliminación de una sustancia determinada presente en el plasma filtrado, por adsorción.

Filtración en cascada o doble filtración: Consiste en hacer pasar el plasma filtrado a través de

un segundo filtro con un tamaño de poro selectivo para las sustancias que se pretenden

eliminar. El plasma sufre una filtración diferencial (selectiva) de macroproteínas con

membranas microporosas.

Criofiltración: Consiste en la extracción de componentes del suero que precipitan con el frío

(crioglobulinas). El plasma separado se hace pasar por una cámara fría (4⁰C); las crioglobulinas

precipitadas son extraídas mediante un criofiltro, y el resto del plasma es reinfundido al

paciente después de pasar por una cámara de calentamiento, para elevar la temperatura a

37⁰C.

En este texto nos vamos a centrar en las plasmaféresis por filtración en el contexto de las

enfermedades glomerulares.

Requerimientos técnicos:

Para la realización de la plasmaféresis se precisa de un acceso vascular, una bomba de sangre

que permita la circulación a través del circuito extracorpóreo, un plasmafiltro (dispositivo para

la plasmaseparación, generalmente de fibra hueca) y resulta deseable la utilización de una

bomba para la reposición con la solución de reemplazo. Hay sistemas que además cuentan con

una bomba destinada a la regulación de la salida del plasma, en una relación de 25 a 30% del

flujo sanguíneo, las que habitualmente disponen de un doble cabezal, que les permite además

infundir la solución de reemplazo a un ritmo exactamente igual al de la salida del plasma, con

lo que se evita la hipotensión (reemplazo insuficiente) y la sobrecarga de volumen (reemplazo

excesivo). Esto último resulta deseable pero no imprescindible. Además es necesario

anticoagular al paciente (5). En la figura 1 se muestra un circuito de plasmaféresis.

Figura 1. Esquema de circuito de plasmaféresis.

El plasmafiltro debe ser operado a una baja presión transmembrana, usualmente menor de 75

mmHg y el flujo de sangre debe encontrarse entre 50 y 150 ml/min (debe tenerse presente las

recomendaciones del fabricante), con estas medidas se trata de evitar la fractura de la fibra

(membrana) y la tendencia a la coagulación y la hemólisis.

Hay que tener presente que la salida del plasma y la infusión de soluciones con proteínas

producen cambios de volumen que son esencialmente limitados al espacio vascular, de modo

que aun pequeños desequilibrios entre el plasma extraído y el líquido infundido producirán

cambios notorios en la tensión arterial (6).

Las membranas permeables a las proteínas como la de los plasmafiltros son muy susceptibles a

la concentración de las proteínas en su cara interna, con disminución de su capacidad de

filtración. Como resultado de este fenómeno se produce un incremento en la presión

transmembrana que aumenta la tendencia a la coagulación y la rotura de la membrana (5).

Anticoagulación: Habitualmente se utiliza heparina, a una dosis inicial de 5000 unidades o 40-

60 Unidades/kg y una dosis de mantenimiento de 1000 Unidades/hora. Debe tomarse en

consideración el hematocrito, pues cuando este está bajo (anemia), la dosis debe

incrementarse, debido al aumento relativo del volumen plasmático eliminado (una mayor

parte de la sangre está compuesta por plasma), con el consecuente incremento en la

eliminación de heparina (6,7).

Acceso vascular y filtros: La plasmaféresis requiere el empleo de un catéter venoso central de

doble luz, de los comúnmente utilizados para hemodiálisis, pero no es preciso que permita un

alto flujo de sangre, pues como ya vimos este es usualmente inferior a 150 ml/min. En muchas

ocasiones no disponemos de equipos que permitan administrar la solución de reemplazo por

el sistema extracorpóreo, por lo que se hace necesario canalizar una segunda vena (siempre

que sea posible, periférica) para la administración de la solución de reemplazo. En las

enfermedades que requieren plasmaféresis periódicas (de forma crónica), como la

crioglobulinemia se pueden utilizar catéteres venosos centrales tunelizados o una fístula

arteriovenosa.

La plasmaféresis por filtración se hace con un plasmafiltro (de fibra hueca o placa) con una

conformación idéntica a la de los utilizados para hemodiálisis, pero las membranas tienen

poros mucho más grandes, que dejan pasar el plasma entero. Las membranas de los filtros

pueden estar constituidas por múltiples materiales como acetato de celulosa, poliacrilonitrilo,

polivinilalcohol, polisulfona, entre otros; con una superficie de 0.25 a 0.5 m2 (7,8).

Esta técnica permite la depuración de sustancias de hasta 3000 KD (3 x 106 D), de forma que se

produce una extracción no selectiva de los elementos que se desea extraer y de los

componentes normales del plasma, por lo que se hace necesaria su reposición. Las soluciones

de reposición disponibles son: albúmina humana, plasmaproteínas liofilizadas, plasma fresco

congelado, y coloides sintéticos (9).

Las plasmaproteínas liofilizadas están siendo muy utilizadas pero no están disponibles en

muchos países, incluyendo el nuestro. Los coloides sintéticos son menos empleados y

habitualmente no están disponibles. Con mucho la solución preparada con solución salina

fisiológica y albúmina humana, y el plasma fresco congelado son las más utilizadas, cada una

tiene sus ventajas y desventajas como quedan resumidas en la Tabla 2.

Tabla 2. Comparación de las soluciones de reposición más empleadas

Solución Ventajas Desventajas

Albúmina No hay riesgo de trasmisión de hepatitis

Se almacena a temperatura ambiente

Las reacciones alérgicas son raras

No precisa compatibilidad ABO

Disminuye los mediadores inflamatorios

Cara

No aporta factores de la coagulación

No aporta inmunoglobulinas

En tratamientos de más de un ciclo se requiere plasma fresco congelado

Plasma fresco congelado Aporta factores de la coagulación

Aporta inmunoglobulinas

Aporta factores del complemento

Permite reposición de factores deficitarios

Riesgo de trasmisión de infecciones (hepatitis, VIH)

Debe ser ABO compatible

El citrato puede causar hipocalcemia

Riesgo de reacciones alérgicas y hemolíticas

Debe congelarse

En nuestro país la albúmina humana que disponemos viene en frasco de 50 ml al 20 %; para

preparar un litro de solución de reemplazo utilizamos 5 frascos de albúmina y 750 ml de

solución salina, con lo que se consigue una concentración de albúmina de 50 g/l. Esta solución

se puede preparar adicionando la albúmina al frasco de 1000 ml de solución salina al que

previamente se le han extraído 250 ml, sin embargo ello resulta engorroso (recuérdese que la

albúmina es un líquido viscoso y con tendencia a formar espuma), por lo que solemos

administrar la albúmina y la solución salina en las proporciones antes descritas, pero por vías

independientes.

Prescripción:

Para realizar la prescripción del tratamiento de plasmaféresis se deben tenerse presente las

características del paciente, de la enfermedad y el sistema que disponemos, pues la

prescripción debe incluir: el volumen a tratar, el flujo sanguíneo, la presión transmembrana y

el número y frecuencia de sesiones a realizar.

El volumen plasmático a tratar resulta un elemento fundamental de la prescripción, el primer

paso para su estimación es el cálculo del volumen plasmático del sujeto (adulto) (10).

La volemia (volumen sanguíneo) de un sujeto es de aproximadamente 70 ml por kilogramo de

peso, y si tenemos en cuenta que el volumen sanguíneo tiene dos componentes básicos, el

plasma y los elementos formes, y este último lo podemos precisar por el hematocrito;

entonces el volumen plasmático será igual al producto de la volemia por uno menos el

hematocrito expresado en partes de la unidad.

Volumen Plasmático (VP) = Volemia x (1- hematocrito)

Como ya vimos la volemia es de aproximadamente 70 ml/Kg, entonces:

VP en ml = 70 x peso en Kg x (1- hematocrito)

Si lo quisiéramos calcular directamente en litros, entonces:

VP en l = 0.07 x peso en Kg x (1- hematocrito)

En caso que el hematocrito no esté expresado en partes de la unidad, se debe dividir por 100

antes de introducirlo en la ecuación, o colocar este elemento dentro de ella:

VP en l = 0.07 x peso en Kg x (1- hematocrito/100)

Pongamos el ejemplo de un sujeto de 70 kg de peso, con un hematocrito de 0.40 (40), en este

caso:

VP en l = 0.07 x 70 Kg x (1- 0.4)

VP en l = 2.94 = 2940 ml.

El volumen plasmático se puede estimar de forma alternativa, aunque menos exacta, como 40-

45 ml/Kg. Este cálculo se torna más inexacto en la medida que el hematocrito se separa de la

normalidad (9).

Después que estimamos el volumen plasmático, debemos definir el volumen plasmático a

tratar. Tenemos que conocer que los compuestos de alto peso molecular se equilibran

lentamente entre el espacio vascular e intersticial, de modo que el cálculo del volumen

plasmático a intercambiar se puede simplificar a una cinética de primer orden. Así, el

intercambio de un volumen plasmático disminuirá las concentraciones plasmáticas de las

macromoléculas no aportadas en la restitución en un 60%, y un intercambio de un volumen de

1.4 veces el volumen plasmático, las disminuirá en un 75%. Cuando se intercambian

volúmenes superiores, ello incrementa el tiempo y los costos, mientras disminuyen la

efectividad y la tolerancia del paciente al proceder. Como consecuencia de lo anterior, para la

mayoría de las indicaciones de plasmaféresis se recomienda el intercambio de 1 a 1.5

volúmenes plasmáticos (11).

El número de sesiones a realizar varía según la patología y la evolución del paciente, para la

mayoría de las indicaciones se recomienda alrededor de cinco sesiones, realizadas cada dos o

tres días, pero hay indicaciones como la púrpura trombocitopénica trombótica en que debe

realizarse de forma diaria hasta que el conteo de plaquetas sea normal por dos o tres días

consecutivos. Asimismo en la Enfermedad anti-MBG/Enfermedad de Goodpasture la

plasmaféresis se prescribe de forma diaria, habitualmente por dos semanas (12).

El flujo de sangre se prescribe de 50 a 150 ml/min, aunque debe tenerse en cuenta, que

cuando no se dispone de una segunda bomba que controle la salida del plasma, esta va a

depender del flujo de sangre, de modo que el flujo de la bomba se modificará en aras de

mantener equilibrada la salida de plasma y la reposición. La presión transmembrana se

mantendrá en los valores recomendados por el fabricante, aunque no debe exceder por norma

general los 100 mmHg. No debe olvidarse que estos elementos también deben cumplirse

durante el cebado del sistema (7).

Indicaciones:

La mayoría de las indicaciones de plasmaféresis son por enfermedades neurológicas,

inmunológicas o hematológicas.

La premisa básica para su utilización es la eliminación de factores circulantes anómalos como

los autoanticuerpos, complejos inmunes, crioglobulinas, cadenas ligeras en el mieloma, entre

otros, cuya eliminación reduce el daño provocado por ellos y así coadyuva a la resolución del

proceso patológico. Además la plasmaféresis permite la infusión de grandes volúmenes de

plasma sin ocasionar sobrecarga de volumen, lo cual es particularmente útil en pacientes con

púrpura trombocitopénica trombótica, en que estos grandes volúmenes de plasma proveen al

organismo el factor en déficit que propicia la agregación plaquetaria (ADAMTS13). Además la

plasmaféresis tiene otros beneficios potenciales sobre el sistema inmune, que la hacen

recomendable en varios procesos de origen inmunológico (13). En la Tabla 3 se resumen los

mecanismos de acción de la plasmaféresis.

Tabla 3. Posibles mecanismos de acción de la plasmaféresis

Eliminación de factores circulantes anómalos: Anticuerpos citotóxicos o autoanticuerpos (anti-MBG, Goodpasture), complejos inmunes circulantes (LES, crioglobulinemia), proteínas monoclonales, factores tóxicos

Reposición de factores deficitarios del plasma con la infusión de plasma fresco (Microangiopatía trombótica)

Modulación de la respuesta inmune: Mejoría de la función del sistema retículo-endotelial, eliminación de mediadores inflamatorios, modificación de la relación antígenos-anticuerpos, resultando en complejos inmunes más solubles, estimulación de clones linfocíticos que aumenta la efectividad de la terapia citotóxica

Debemos tener presente que en el caso de aquellas indicaciones basadas en la eliminación de

factores circulantes anómalos, al menos una de las siguientes condiciones se debe de cumplir

para que sea una indicación válida (13):

La sustancia a eliminar debe tener un peso molecular lo suficientemente alto

(habitualmente mayor de 15 000 D), como para que no pueda ser eliminada por

técnicas menos costosas, como la hemofiltración o la hemodiálisis de alto flujo.

La sustancia a eliminar debe tener un tiempo de vida media, lo suficientemente largo,

como para que la eliminación por plasmaféresis sea mucho más rápida que su

aclaramiento endógeno.

La sustancia a eliminar debe ser deletérea de forma aguda y resistente a la terapia

convencional, de modo que su rápida eliminación esté indicada.

Las indicaciones de plasmaféresis en las glomerulopatías, tienen comúnmente el objetivo de

eliminar factores circulantes anómalos, generalmente inmunoglobulinas (anticuerpos) o

complejos inmunes, por lo que resulta imprescindible conocer los pesos moleculares y los

tiempos de vida media, de las diferentes inmunoglobulinas, así como el por ciento

intravascular (11), ello se resume en la Tabla 4.

Tabla 4. Características de las inmunoglobulinas y la albúmina.

Sustancia Peso molecular (D)

% Intravascular Tiempo de vida media (días)

Concentración sérica normal

(mg/dl)

Albúmina 69 000 40 19 3500 - 4500

IgG 180 000 50 21 640 - 1430

IgA 150 000 50 6 30 – 300

IgM 900 000 80 5 60 - 350

Los complejos inmunes suelen presentar un peso molecular que no supera los 1 000 KD (1 x

106 D).

El conocimiento de los elementos anteriores, nos permiten evaluar la indicación de

plasmaféresis en cada situación en particular. Así por ejemplo, tomando en consideración que

la IgG tiene un peso molecular promedio de alrededor de 180 000 D, y un tiempo de vida

media de aproximadamente 21 días; si un paciente tiene una enfermedad por anticuerpos

anti-MBG, aun cuando la terapia inmunosupresora detenga inmediatamente la producción de

nuevos autoanticuerpos, la concentración plasmática de los mismos solo disminuirá al 50%

alrededor del día 21 de instaurada la terapéutica. Tal demora es inaceptable con estos

autoanticuerpos tan agresivos, lo que hace de la plasmaféresis una indicación inobjetable (11).

Tomando en consideración todos los elementos anteriores, la Sociedad Americana para la

Aféresis (ASFA) ha dividido las indicaciones de plasmaféresis en cuatro categorías, según el

grado de evidencia disponible en relación con la utilidad del tratamiento (4,13):

1. Categoría I: Patologías en las que constituye un tratamiento de primera línea.

2. Categoría II: De utilidad como terapia coadyuvante

3. Categoría III: Solo se recomienda ante el fracaso del resto de las terapias

4. Categoría IV: No está demostrada su utilidad o presenta resultados adversos

Al clasificar las enfermedades glomerulares atendiendo a la clasificación de la ASFA,

encontramos que en la categoría I se encuentran:

Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular/Enfermedad de

Goodpasture

Crioglobulinemia

Microangiopatía trombótica (Púrpura trombocitopénica trombótica/Síndrome

hemolítico urémico

Categoría II:

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Vasculitis sistémica asociada a ANCA

Nefropatía del mieloma

Nefritis lúpica

A continuación describiremos las características fundamentales de las enfermedades y las

particularidades de la plasmaféresis en cada entidad, incluida en la categoría I. Luego haremos

un breve recuento de las características de la plasmaféresis en las enfermedades incluidas en

la categoría II.

Enfermedad antimembrana basal glomerular y Enfermedad de Goodpasture:

La enfermedad antimembrana basal glomerular se caracteriza por la presencia de

autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno de la cadena α3 del colágeno tipo IV de la

membrana basal glomerular. Puede presentarse como una insuficiencia renal aguda

(glomerulonefritis rápidamente progresiva) con un sedimento muy activo, o en forma de

Enfermedad de Goodpasture, con glomerulonefritis rápidamente progresiva más hemorragia

pulmonar. La causa no está bien esclarecida aunque se han implicado: infecciones virales,

inhalación de determinados gases y factores genéticos (14).

En esta enfermedad se producen depósitos lineales de autoanticuerpos en la membrana basal

de los glomérulos y/o en la membrana basal de los alvéolos, que pueden ser detectados por

microscopía de inmunofluorescencia con el uso de anticuerpos anti-IgG. En la microscopía de

luz se evidencia a nivel de los glomérulos medialunas (crecientes extracapilares) y áreas de

necrosis (14).

El título plasmático de anticuerpos anti-MBG se relaciona con la actividad de la enfermedad,

aunque no con el deterioro de la función renal o la gravedad de la hemorragia pulmonar (15).

La enfermedad tiene una evolución muy desfavorable sin tratamiento, e incluso la insuficiencia

renal crónica es muy común en los casos tratados correctamente. El diagnóstico y tratamiento

precoz tienen una influencia pronóstica favorable.

El tratamiento va orientado en dos sentidos: disminuir la producción de anticuerpos anti MBG

y eliminar los anticuerpos ya formados. La disminución de la producción anticorpal se consigue

con medicamentos inmunosupresores (habitualmente metilprednisolona y ciclofosfamida),

mientras la eliminación de los anticuerpos ya formado se alcanza con la plasmaféresis.

La plasmaféresis ha demostrado ser útil en la mejoría de la disfunción renal, además de

demostrarse con su uso una menor incidencia de insuficiencia renal terminal. En los pacientes

con Enfermedad de Goodpasture también ha demostrado provocar mejoría de las hemorragias

pulmonares. La efectividad de la terapia aumenta en la medida que la terapia se inicia más

tempranamente (14).

No hay una pauta universalmente definida respecto a la prescripción de la plasmaféresis en

esto casos, pero se recomiendan sesiones diarias con recambio de un volumen plasmático

durante 10 a 14 días, el plasma extraído se debe reponer mililitro a mililitro con una solución

con albúmina; a partir de la tercera sesión y cada dos o tres sesiones se debe reponer la mitad

del plasma extraído con plasma fresco congelado, en caso de coagulopatía o hemorragia

pulmonar intensa se debe priorizar la reposición con plasma fresco congelado (4,7).

Debe monitorizarse la respuesta al tratamiento con el seguimiento del volumen urinario, las

concentraciones de creatinina sérica, niveles de anticuerpos anti-MBG, y en los pacientes con

hemorragia pulmonar, con gases arteriales (pO2) y capacidad de difusión pulmonar de

monóxido de carbono.

Crioglobulinemia mixta:

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan en frío (se disuelven con el calor), y

aunque hablando estrictamente el término crioglobulinemia se refiere a la presencia de

crioglobulinas en el suero de los pacientes, este término se utiliza comúnmente para referirnos

a una inflamación sistémica que generalmente involucra vasos de pequeño y mediano tamaño

(vasculitis) como consecuencia de la presencia de complejos inmunes que contienen

crioglobulinas (16).

Las crioglobulinemias se clasifican atendiendo al tipo de inmunoglobulinas que la forman

(clasificación de Brouet) en: tipo I (compuesta por una inmunoglobulina monoclonal,

generalmente IgG o IgM), tipo II (compuestas por una mezcla de inmunoglobulina policlonal

IgG y una inmunoglobulina monoclonal IgM) y tipo III (compuestas por una mezcla de

inmunoglobulinas policlonales ). A las tipos II y III se les denomina crioglobulinemias mixtas por

la presencia de mezcla de inmunoglobulinas en el precipitado (17).

La crioglobulinemia tipo I se ve comúnmente en enfermedades hematológicas como el

mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldeström, y las mixtas en los estados

inflamatorios crónicos como las enfermedades del tejido conectivo (LES, Sjögren) y en las

infecciones virales, especialmente en la infección por el virus de la hepatitis C.

La infección por virus de la hepatitis se considera la causa más frecuente de crioglobulinemia

tipo II (mixta esencial), la forma que suele tener más afectación renal. Las manifestaciones

generales más llamativas son púrpura palpable, toma del estado general, artralgias,

linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, fenómeno de Raynaud y neuropatía periférica. El

daño renal suele estar dado por la presencia de una glomerulonefritis membranoproliferativa y

trombos capilares, con hematuria, proteinuria y disfunción renal variable. Puede desarrollarse

una vasculitis aguda con glomerulonefritis rápidamente progresiva. El complemento está bajo

sobre todo a expensas de C4 (16).

Los pacientes con crioglobulinemia mixta secundaria a virus de la hepatitis C deben ser

tratados con αinterferon y ribavirina, y los casos idiopáticos con esteroides y drogas

citotóxicas; la plasmaféresis se indicará en aquellos pacientes con disfunción renal sin

respuesta a la terapia antes explicada, además en aquellos pacientes que presenten úlceras

cutáneas (otros síntomas notorios de vasculitis), signos y síntomas de hiperviscosidad,

trombocitopenia (plaquetas < 50 000/mm3) y/o manifestaciones purpúricas, criocrito superior

al 2%, y en aquellos pacientes crioglobulinémicos que deban ser sometidos a cirugía que

requiera hipotermia (4).

Habitualmente se prescriben de tres a seis sesiones en días alternos con intercambios de un

volumen plasmático, hasta alcanzar un criocrito por debajo del 2%, o la resolución de la

disfunción renal (en caso de que este haya sido el motivo de la indicación). Además de la

creatinina y el criocrito, se debe seguir el recuento plaquetario y evaluar evolutivamente la

respuesta clínica. La reposición se puede hacer con soluciones con albúmina. Debe tenerse la

precaución de calentar todas las soluciones de reposición que se administren. Se puede

emplear la criofiltración (7).

Hay pacientes, con crioglobulinemia en quienes se hace preciso la instauración de

plasmaféresis crónica, una vez por semana (6).

Micronagiopatías trombóticas:

Las microangiopatía trombóticas son enfermedades oclusivas microvasculares caracterizadas

por formación de agregados de plaquetas a nivel sistémico o intrarrenal, trombocitopenia y

lesión mecánica de los eritrocitos (hemólisis microangiopática). En la púrpura

trombocitopénica trombótica (PTT), la agregación microvascular de plaquetas causa isquemia

en el cerebro y otros órganos, mientras en el síndrome hemolítico urémico (SHU) los trombos

plaquetarios ocluyen predominantemente la circulación renal (18).

El SHU tiene dos formas de presentación, la epidémica que se ve sobre todo en niños a raíz de

un proceso enterocolítico hemorrágico agudo inducido por infección con la cepa O157,H7 de E.

Coli productora de verotoxina, y la forma esporádica del adulto muy similar a la PTT pero con

mayor afectación renal (18).

Además existen formas de SHU/PTT que se asocian con la utilización de ciertos fármacos

como: ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, agentes citostáticos, quinina, valaciclovir; además

se presenta en el trasplante de médula ósea, en la gestación, y en las neoplasias diseminadas (19).

En los riñones los cambios histológicos fundamentales van a ser, formación de trombos en las

arterias glomerulares, engrosamiento subendotelial de la pared capilar glomerular debido al

depósito de material semejante a la fibrina y a nivel de las arterias interlobares engrosamiento

intimal mucoide con aspecto de piel de cebolla (18,19).

En las formas idiopáticas de SHU-PTT, la mayoría de los casos son secundarios a un déficit de

una proteasa que fragmenta el factor de von Willebrand (sintetizado por las células

endoteliales), denominada ADAMTS13 (por la siglas en inglés de A Disintegrin-like And

Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif 13) o a la presencia de autoanticuerpos

contra ella. Esto provoca que se acumulen multímeros inusualmente grandes de factor de von

Willebrand, se favorezca la agregación plaquetaria y se depositen en los tejidos trombos ricos

en plaquetas (20).

La plasmaféresis revierte el proceso al eliminar con el plasma los autoanticuerpos anti-

ADAMTS13 (cuando están presentes) y además elimina los multímeros de factor de von

Willebrand de alto peso molecular. A ello se suma que con el aporte de plasma (normal) se

provee al organismo de la proteasa deficitaria (ADAMTS13) (21).

La introducción de la plasmaféresis en el tratamiento de esta entidad significó un cambio

sustancial en su pronóstico, así en estos momentos con la terapia con plasmaféresis la tasa de

supervivencia supera el 80-90%. La plasmaféresis ha demostrado ser muy superior a la simple

administración de plasma, pues mejora el ritmo de remisión, la función renal y la supervivencia

de los pacientes (20).

La plasmaféresis en estos casos debe ser considerada una urgencia médica, ya que el

tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Incluso en aquellos casos en que no hay total

certeza del diagnóstico de SHU/PTT, se debe comenzar con plasmaféresis, pues el riesgo

potencial de la enfermedad exceden los riesgos asociados al proceder (19,20). Hay que tener

presente que hay dos situaciones en que no se ha demostrado el beneficio de la plasmaféresis

en esta entidad: SHU por diarreas en niños, y la microangiopatía trombótica en pacientes

trasplantados o recibiendo tratamiento con quimioterápicos para el cáncer (22).

La plasmaféresis en las microangiopatías trombóticas se prescribe en sesiones diarias con un

intercambio de un volumen plasmático por sesión, y la reposición se debe hacer con plasma

fresco congelado, aunque resulta aun mejor utilizar la fracción de sobrenadante del

crioprecipitado plasmático (no contiene multímeros de factor de von Willebrand). Las

plamaféresis diarias deben mantenerse hasta la recuperación y estabilización del proceso

trombótico y hemolítico. Por lo general se realizan entre 7 y 14 sesiones (4,7).

Para evaluar la respuesta al tratamiento e identificar la aparición de recaídas, los pacientes

deben ser seguidos con conteo de plaquetas, y niveles séricos de LDH, hasta que estos últimos

disminuyan a un valor inferior al doble de la normalidad. A ello se suma el seguimiento clínico

y de la función renal. En ocasiones la mejoría de la función renal puede retrasarse y no tener

lugar hasta luego de la recuperación de la trombocitopenia (9).

Cuando se suspenden las plasmaféresis son frecuentes las recaídas, en estos pacientes se debe

reiniciar las plasmaféresis y evaluar la adición de otras medidas al tratamiento, como el uso de

esteroides, esplenectomía, antiagregantes plaquetarios, gammaglobulina intravenosa, entre

otros (20).

En las plasmaféresis con reposición con plasma fresco congelado hay que tener presente la

posibilidad que el paciente desarrolle hipocalcemia iónica. Además como en esta enfermedad

las recaídas son frecuentes, no se debe retirar el acceso vascular hasta que el conteo

plaquetario no exceda las 100 000/mm3, luego de al menos cinco días sin tratamiento (9).

A continuación nos referiremos a las enfermedades incluidas en la categoría II de la ASFA.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva:

Las glomerulonefritis rápidamente progresivas o extracapilares, se caracterizan clínicamente

por un deterioro rápido de la función renal, acompañado de un sedimento activo y grados

variables de proteinuria; desde el punto de vista histopatológico presentan semilunas

(crecientes o proliferación extracapilar) en más del 50% de los glomérulos. Su pronóstico es

desfavorable pues suelen ocasionar insuficiencia renal terminal. A consecuencia de lo anterior

deben tratarse enérgicamente con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida. Todas las

formas de glomerulonefritis rápidamente progresivas están mediadas inmunológicamente y se

clasifican en tipo I (mediadas por anticuerpos anti-MBG), la cual ya fue abordada, tipo II

(mediada por inmunocomplejos) y tipo III pauciinmune. La utilidad de la plasmaféresis en los

tipos II y III es dudosa, aunque hay reportes que refieren su utilidad. En estos casos la

plasmaféresis se utiliza como tratamiento coadyuvante y va dirigida a eliminar de la sangre con

más rapidez factores patógenos (anticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios,

entre otros) que participan en el desarrollo de estas enfermedades (23).

La mayoría de los reportes que señalan la utilidad de la plasmaféresis en estas enfermedades

provienen de casos con glomerulopatías IgA, síndrome de Schönlein-Henoch, síndrome de

Sjögren. Sin embargo, no se dispone de evidencias sólidas que avalen su utilización (9).

Cuando se utiliza la plasmaféresis en esto casos, se suelen prescribir cinco sesiones en días

alternos, con recambio de un volumen plasmático por sesión. La reposición se hace con

solución con albúmina. En caso de no obtenerse respuesta se pueden aplicar otras cinco

sesiones en días alternos. Debe tenerse presente que a partir de la tercera sesión se debe

prescribir una parte de la reposición con plasma fresco congelado (4,7).

La respuesta se evalúa con la monitorización de la diuresis y los valores de creatinina sérica. En

caso de que se haga necesario hacer hemodiálisis, ello no contraindica la plasmaféresis.

Vasculitis sistémica asociada a ANCA:

La granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica son vasculitis sistémicas

asociadas a anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos, con hallazgos histológicos

semejantes, dados por inflamación y necrosis de los vasos afectados, que en los glomérulos se

expresa como glomerulonefritis pauciinmune con formación de semilunas extracapilares. Estas

enfermedades se comportan como una glomerulonefritis rápidamente progresiva,

acompañada de manifestaciones sistémicas propias atendiendo al tipo particular de vasculitis (24).

Dado el valor patogénico que se le ha dado a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (no

solo como herramienta diagnóstica) resulta deseable su eliminación de la sangre,

independientemente del uso de esteroides y drogas citotóxicas (25).

A partir de los estudios disponibles, las evidencias señalan que hay tres situaciones en que la

plasmaféresis resulta beneficiosa en las vasculitis asociadas a ANCA. Estas situaciones son:

concurrencia de anticuerpos anti-MBG, pacientes con hemorragia pulmonar severa y aquellos

con enfermedad renal muy severa (requerimiento dialítico) (9).

La pauta terapéutica es semejante a la explicada en las glomerulonefritis rápidamente

progresiva. El seguimiento debe hacerse con los valores de creatinina sérica, el título de ANCA

y la evolución clínica, con particular interés en las modificaciones de las hemorragias

pulmonares.

Riñón de mieloma:

La forma más común de daño renal agudo en el mieloma múltiple es la denominada nefropatía

por cilindros o riñón de mieloma. Esta se caracteriza por la formación de extensos cilindros

tubulares formados fundamentalmente por cadenas ligeras; que a consecuencia de una

producción muy elevada, muestran concentraciones plasmáticas muy altas, que al ser filtradas

superan la capacidad tubular de metabolización proteica y se acumulan dentro de los túbulos,

con formación de cilindros, en los cuales además de las cadenas ligeras vamos a encontrar

células tubulares descamadas y mucoproteína de Tamm Horsfall. En la precipitación de las

cadenas ligeras influyen su concentración, características propias de las proteínas, el volumen

urinario, el pH, entre otros. Hay que tener presente que existen otras formas de daño renal

en el mieloma, como: hipercalcemia, depleción de volumen, hiperuricemia, infecciones y

amiloidosis (26,27).

El riñón de mieloma es particularmente frecuente en los pacientes que sufren mielomas de

cadenas ligeras (Bence-Jones).

El riñón de mieloma se previene y trata con una adecuada hidratación de los pacientes para

mantener un flujo urinario alto y la disminución de las concentraciones plasmáticas de cadenas

ligeras. Esto último se consigue por una parte disminuyendo su producción con

quimioterápicos, y otro modo es eliminando las cadenas ligera ya formadas con plasmaféresis.

Debe tomarse en consideración que la conjunción de quimioterapia y plasmaféresis puede

predisponer a la infección y al sangramiento, pues con la quimioterapia se produce aplasia

medular. Además no hay evidencias provenientes de estudios controlados y aleatoriazados

que avalen su uso (28).

Cuando se utiliza la plasmaféresis esta se suele prescribir en forma de 4 a 6 sesiones con

intercambio de un volumen plasmático por sesión, la reposición se puede hacer con solución

con albúmina. La respuesta se puede monitorizar con los niveles de creatinina sérica y de

paraproteínas (4).

Nefritis lúpica:

El lupus eritematoso sistémico es considerado el prototipo de las enfermedades autoinmunes

humanas. Los rasgos inmunológicos de la enfermedad incluyen una gran variedad de

anticuerpos circulantes y de inmunocomplejos, niveles bajos de complemento y depósitos

tisulares de anticuerpos, inmunocomplejos y componentes del complemento.

La afectación renal junto con las infecciones constituyen las causas más frecuentes de

morbimortalidad en estos pacientes. La nefritis lúpica se expresa clínicamente en el 50-70% de

los casos, aunque más del 90% presentan algún daño histológico. La nefritis lúpica es muy

variable en su forma de presentación y se clasifica atendiendo a los hallazgos histológicos en la

biopsia renal. Así se divide en clase I (mesangial mínima), clase II (proliferativa mesangial),

clase III (focal), clase IV (difusa), clase V (membranosa) y clase VI (esclerosante avanzada). Las

manifestaciones clínicas renales guardan relación con la clase histológica (29).

La plasmaférsis en estos pacientes va encaminada a la eliminación de los autoanticuerpos,

inmunocomplejos y mediadores inflamatorios, cuya producción por otra parte es inhibida con

el tratamiento inmunosupresor con esteroides y drogas citotóxicas (4).

Pese a que la plasmaféresis ha sido bastante utilizada en el tratamiento, sobre todo de las

formas más severas de nefritis lúpica, no se ha comprobado que aporte beneficios apreciables

en la evolución de los pacientes. Sin embargo hay dos situaciones fundamentales en las que las

formas más graves de nefritis lúpica se benefician del tratamiento con plasmaféresis, en el

embarazo, cuando resulta desaconsejable el uso de agentes citotóxicos y en caso de púrpura

trombocitopénica trombótica (PTT) asociada al lupus. También ha mostrado ser útil en el

tratamiento de algunos casos con síndrome antifosfolípido (30).

La plasmaféresis se suele prescribir en forma de seis sesiones, con intercambio de un volumen

plasmático por sesión, en días alternos. La reposición se puede hacer con soluciones con

albúmina (en los casos con PTT asociada a LES la reposición debe hacerse con plasma fresco

congelado). La respuesta se monitoriza con los valores de creatinina sérica, y los títulos de

anticuerpos anti-ADN. Resulta común que se eleve rápidamente le título de anticuerpos anti-

ADN, luego de interrumpir las plasmaféresis (rebote). En caso de no haber respuesta se puede

hacer otro ciclo de seis sesiones (9,10).

En la tabla 5, a modo de resumen se muestra para las diferentes enfermedades renales con

indicación de plasmaféresis, la sustancia que se pretende depurar, el número de sesiones que

se recomienda en los diferentes trabajos y el beneficio esperado.

Tabla 5. Plasmaféresis en las enfermedades con toma renal

Enfermedad Sustancia depurada Número de sesiones Beneficio /indicación

Glomerulonefritis anti-MBG

Anticuerpos anti-MBG

6 a 24 Beneficioso

Glomerulonefritis rápidamente

progresiva

Múltiples (ANCA, IgA, IgG entre otros)

6 a 24 Potencial beneficio en formas graves

Crioglobulinemia Crioglobulinas 4 a 28 Beneficioso

Nefritis lúpica Anticuerpos anti-ADN

6 a 12 Potencial beneficio en formas graves, resistentes a los

esteroides

Mieloma múltiple Inmunoglobulinas y fragmentos

3 a 12 Dudoso

SHU/PTT Tóxico circulante 3 a 36 Beneficioso

Vasculitis ANCA 6 a 12 Solo beneficioso en vasculitis aguda

MBG- Membrana basal glomerular, SHU- Síndrome hemolítico urémico, PTT- Púrpura

trombocitopénica trombótica, ANCA- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos

Complicaciones:

Las complicaciones de la plasmaféresis se pueden dividir en tres grupos: relacionadas con el

angioacceso, con el propio proceder y con la anticoagulación (6); las que se resumen en la Tabla

6.

Tabla 6. Complicaciones de la plasmaféresis

Relacionadas con el acceso vascular: Hematoma, neumotórax, hemotórax, quilotórax, lesión del plexo braquial, hemopericardio, infecciones, trombosis vasculares, arritmias, embolismo aéreo.

Relacionadas con el proceder: Hipotensión por salida de sangre al circuito extracorpórea y por disminución de la presión oncótica intravascular, sangramientos por disminución de los factores de la coagulación, edema por disminución de la presión oncótica intravascular (reposición insuficiente), pérdida de plaquetas, reacciones de hipersensibilidad, hipotermia, hipopotasemia, disnea, infecciones, aumento del aclaramiento de medicamentos, síntomas con el uso concurrente de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Relacionadas con la anticoagulación: Sangramientos, hipocalcemia y alcalosis metabólica (citrato)

A continuación haremos una serie de precisiones respecto a algunas complicaciones

particulares, haciendo énfasis en su prevención y tratamiento.

Hipotensión: Habitualmente es consecuencia de la disminución del volumen intravascular, ello

es más probable cuando la plasmaféresis se hace con técnica de flujo intermitente, pues el

volumen en el sistema extracorpóreo es mayor en esos casos. Se trata aumentando la

velocidad de la reposición o infundiendo líquido adicional. En caso que la hipotensión se

acompañe de bradicardia, diaforesis y/o síncope, debemos sospechar una reacción vasovagal y

tratar en correspondencia (31).

Disnea: Esta puede tener varios orígenes, puede deberse a edema pulmonar por sobrecarga de

volumen, reacciones alérgicas con broncoespasmo en pacientes tratados con plasma fresco

congelado, por activación del complemento por membranas bioincompatibles u el óxido de

etileno utilizado para esterilizar las membranas. Las reacciones alérgicas deben ser tratadas

con epinefrina, antihistamínicos y esteroides, en correspondencia con la severidad de la

sintomatología (32).

Hipocalcemia y alcalosis metabólica inducidas por citrato: El citrato contenido en el plasma

fresco congelado o el utilizado para la anticoagulación del circuito extracorpóreo (pocas veces

usado), se une al calcio libre del plasma para formar citrato de calcio soluble, lo que disminuye

el calcio libre, pero no el calcio sérico total. El enlentecimiento del proceder, con disminución

de la velocidad de reposición puede resolver los síntomas. También se puede hacer prevención

con administración oral o parenteral previa de sales de calcio (33).

La alcalosis por citrato se ve fundamentalmente en pacientes con disfunción renal, pues el

organismo no se deshace adecuadamente del bicarbonato generado a partir del metabolismo

del citrato.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA): En los pacientes que utilizan

este tipo de medicamentos puede aparecer enrojecimiento facial, hipotensión y múltiples

síntomas gastrointestinales durante las sesiones de plasmaféresis. No se conoce con exactitud

el origen de esta sintomatología, pero parece estar en relación con un aumento en la

generación de quininas. Se recomienda suspender el tratamiento con IECA, 24 horas antes del

proceder (34,35).

Aumento del aclaramiento de medicamentos: Aquellos medicamentos que tienen una elevada

unión a las proteínas plasmáticas, y por lo tanto permanecen básicamente en el espacio

vascular, son eliminados de forma sustancial con la plasmaféresis. De los medicamentos

utilizados para el tratamiento de las enfermedades glomerulares, la prednisona y la

metilprednisolona no son muy modificados; en cambio la ciclofosfamida y la azatioprina sufren

una mayor disminución de sus concentraciones plasmáticas. Estos últimos medicamentos

deben administrarse luego del proceder (8).

Hipopotasemia: La reposición con albúmina, puede causar por dilución reducción de las

concentraciones plasmáticas de potasio. Ello se puede evitar asegurándose que cada litro de la

solución de reemplazo con albúmina contenga 4 mEq/l de potasio (8,36).

Trastornos de la coagulación: Cuando la plasmaféresis se hace con reposición con albúmina, se

produce una disminución de los factores de la coagulación que predispone a los

sangramientos. Esto resulta más importante en la medida que las plasmaféresis con este tipo

de reposición se realizan más frecuentemente. Para evitar esto, sobre todo en pacientes con

riesgo de sangramientos, como los pacientes sometidos a biopsia renal o aquellos con

hemoptisis como parte de la enfermedad de Goodpasture, se debe reponer con tres o cuatro

unidades de plasma fresco congelado al final de cada sesión (37).

Infecciones: La eliminación de inmunoglobulinas y factores del complemento con la

plasmaféresis puede predisponer a la infección, particularmente a las infecciones oportunistas,

además habitualmente estos pacientes están siendo tratados, de forma concurrente, con

agentes inmunosupresores, lo que también propicia las infecciones.

En aquellos pacientes que sufren infecciones severas y presentan déficit de inmunoglobulinas

por el tratamiento con plasmaféresis, sobre todo aquellos casos con reposición con albúmina,

se puede infundir inmunoglobulinas endovenosa a razón de 100 a 400 mg/kg, con lo que se

consigue restablecer los niveles plasmáticos normales de inmunoglobulinas (38).

La transmisión de enfermedades virales con el plasma fresco congelado, puede ser un

problema, sobre todo en aquellos lugares donde no son óptimas las pruebas de detección

viral. No obstante, siempre hay riesgo de transmisión; entre los virus más comunes

transmitidos por esta vía tenemos: Hepatitis B, Hepatitis C, HIV y HTLV (virus linfotrópico de

células T) (39).

Debe tenerse presente que en una plasmaféresis en que se repongan tres litros de plasma

fresco congelado, se utilizan de 10 a 15 unidades de plasma fresco congelado,

correspondientes a igual número de donantes. Para prevenir la transmisión de infecciones

virales (siempre que sea indispensable utilizar plasma), se debe tratar de utilizar unidades de

gran volumen procedentes de uno o muy pocos donante, en lugar de usar unidades sencillas

de múltiples donantes, que además exponen al paciente a múltiples productos sanguíneos

alogénicos. Las unidades de plasma de gran volumen tienen de 400 a 600 ml de plasma, en

tanto las sencillas tienen 200 ml. Además los pacientes deben haber sido vacunados para la

Hepatitis B (39,40).

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