PNEUMÒNIES ATÍPIQUES GREUS

Dra. Retana CastánDra. Tirado CapistrosServei de PediatriaHospital de la Santa Creu i Sant Pau

CAS CLÍNIC 1

MOTIU DE CONSULTA

Nen de 13 anys i 10 mesos amb febre alta de 3 dies d’evolució, vòmits i tos escassament productiva.

ANTECEDENTS

ANTECEDENTS PERSONALSNascut a Ucraïna. Resident a Barcelona des del 2010.Vacunació actualitzadaNo al·lèrgies medicamentoses conegudes

ANTECEDENTS PATOLÒGICSPneumònia LMD i LID al 2005.Amigdalectomia al 2007.

MALALTIA ACTUAL

Febre de màxim 39,5ºC, acompanyada de vòmits amb escassa tolerància oral i tos poc productiva. No altra simptomatologia.

En tractament amb amoxicil·lina-àcid clavulànic (875/125mg) durant 3 dies per iniciativa familiar, sense milloria.

Visitat al nostre servei 24 hores abans, sense signes d’alarma i EF amb discreta hiperèmia conjuntival.

EXPLORACIÓ FÍSICA

ConstantsPes: 100Kg.Tªax: 37,8ºC.TA 125/52 mmHg.FC 150 lpm.FR 30 rpm.SatO2 90% a FiO2 ambiental.

EXPLORACIÓ FÍSICABon estat general. Pal·lidesa cutània i menys de mucoses. No signes de deshidratació. TRC<2”. No rigidesa nucal. No exantemes ni petèquies.Adenopaties latero-cervicals bilaterals de característiques inflamatòries.No signes de destret respiratori. AR: hipoventilació generalitzada de predomini en 2/3 inferiors d’hemitòrax dret, amb crepitants gruixuts a base pulmonar dreta.AC: tons regulars, no bufs.Abdomen: normal.ORL: normal.

EXPL. COMPLEMENTÀRIES

Analítica sang: Hemograma:Leucòcits: 4.05 x10E9/L (N 77,8%), resta normal.Bioquímica: PCR 305,4 mg/L, resta normal.EAB correcte

Proves d’imatge: Rx tòrax

Cultius microbiològics:Hemocultius (x2)Estudi virològic aspirat MNFAg Legionella Pneum. i Streptococcus Pneum. en orinaSerologies d’infecció respiratòria i VIHEstudi de micobacteris a esput (no es realitza prova de tuberculina per anèrgia prèvia)

EXPL. COMPLEMENTÀRIES

Ecografia toràcica: mínim vessament pleural dret, no susceptible de toracocentesi.

EXPL. COMPLEMENTÀRIES

EVOLUCIÓ

Des de la seva arribada a urgències, suport respiratori amb Ventimask® al 28%, mantenint SatO2 correcta.Ingrés a Sala d’HospitalitzacióS’inicia teràpia antimicrobiana doble:

Amoxicil·lina-àcid clavulànic evAzitromicina vo.

Presenta mala evolució inicial, raó per la qual es realitza TC toràcic

EVOLUCIÓTC toràcic

EVOLUCIÓ

Informe TC toràcic:Adenopaties mediastíniques paratraqueals dretes i subcarinals d’aspecte TC inespecífic. Vessament pleural dret en quantitat mínima, de distribució lliure i aspecte inespecífic. No hi ha vessament pericàrdic. Afectació pulmonar bilateral i multifocal amb focus consolidatius alveolars i àrees de densitat en vidre desllustrat. Les troballes descrites són suggestives de procés infecciós pulmonar inespecífic, a valorar fonamentalment:

1) Mycoplasma Pneumoniae2) Pneumònies d’etiologia vírica

RESULTATS MICROBIOLÒGICSHemocultius (x2): negatiusEstudi virològic aspirat MNF: Ag i cultiu negatius.Ag Legionella Pneum. i Streptococcus Pneum. en orina: negatiu.Serologies d’infecció respiratòria i VIH:

CMV: negatiuVEB: negatiuVHH 6: negatiuChlamydophila Pneumoniae: negatiuChlamydophila Psitacci: negatiuVIH: negatiu

Mycoplasma Pneumoniae 2 mostres seriades (2 setmanes)1/80 , = > 1/5120

EVOLUCIÓ

Posteriorment correcta evolució, sent donat d’alta als 7 dies d’ingrés.

Normalització radiogràfica als 6 dies de tractament.

INFECCIÓ PER MYCOPLASMA PNEUMONIAE

INTRODUCCIÓ

Mycoplasma Pneumoniae és l’únic micoplasma associat amb infecció respiratòria, sobretot com a causa de pneumònia atípica.

Causa el 20% de pneumònies adquirides a la comunitat.

La pneumònia atípica també pot ser produïda per altres agents, tant vírics com bacterians.

DIAGNÒSTIC CLÍNICForma clínica característica: pneumònia atípica(1/3 dels infectats), però pot presentar-se en altres formes clíniques:

Respiratòries: bronquitis, bronquiolitis, faringitis...Extrarespiratòries:

NRL: encefalitis, atàxia, neuritis perifèrica...Altres: cardíaques, digestives, hematològiques...

Edat: entre 5-15 anys, tot i que pot afectar a partir dels 6 mesos.

Pot repetir-se, diversitat de manifestacions clíniques i gravetat.

Distribució pneumònia atípica

EPIDEMIOLOGIA

Transmissió per via aèria, persona-persona.

Distribució estacional: primavera-estiu.

En àrees urbanes: infecció endèmica amb brots epidèmics cada 2-5 anys.

Distribució anual de casos de M. Pneumoniae

0

5

10

15

20

25

1992 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2008

Respiratoris No respiratoris

DIAGNÒSTIC ETIOLÒGICMètodes serològics:

Tècnica de fixació de complementMés sensible i específic, però no precoç per prendre decisions clíniques.2 mostres de sèrum (fase aguda i en 2-3 setm), que s’ha de demostrar seroconversió o augment significatiu del títul d’anticossos (mínim x4)Diagnòstic de seguretat: demostració de seroconversió o augment significatiu del títol en 2 mostres consecutives.

ELISA, immunofluorescència i aglutinació passiva.Mètodes de detecció d’antígens: poca sensibilitat, falsos positius per micoplasmes sapròfitsTècnica de reacció en cadena de la polimerasa (PCR): pot ser positiva en portadors asimptomàtics.

TRACTAMENTSensible a macròlids (eritromicina, claritromicina, azitromicina...)

Infeccions habitualment benignes i tractables per via oral, en ocasions poden ser greus i precisar tractament ev.

Iniciar de forma empírica en nens 5-15 anys amb pneumònies no agressives i radiografia suggerent (en cas de dubte, iniciar doble teràpia)

Considerar condicions epidemiològiques i coneixement de l’existència d’altres casos.

No es recomana tractament profilàctic a convivents, només en cas d’immunodeficients o afectes d’anèmia hemolítica.

CAS CLÍNIC 2

Noi de 10 anys

23.11.2011. Consulta a Urgències per presentar des de 2 dies abans

Febre alta ( 40ºC )Dolor toràcic + Tos discreta

Expl. BEG. No signes de DR. Sat O2 99%Ausc. Lleugera hipofonesi a base dreta. Rx tòrax : NormalHemograma Hb 12,1g/L, 196000 plaq.

9470 L 81% N (7710 10E9/L) 11,8 5L (1120 10E9/L)

Bioquímica NormalProt C reactiva 52 mg/LAlta. Tractament amb antitèrmics.

1a CONSULTA

ANTECEDENTSANTECEDENTS PATOLÒGICS

Ureterohidronefrosi bilateral curadaIntervingut de fimosiTDAH en tractament actual amb metilfenidat

ANTECEDENTS RESPIRATORISNov 2003 (2a) i Feb 2009 (7a): laringitis agudes lleusGener 2004 (2a): infecció respiratòria23 Des 2007 (6 anys) Pneumònia dreta. MNF Grip A, Hemocultiu neg. 4.02.08 Rx control normal22.03.2010 (8a) Pneumònia retrocardiaca , qualificada d’atípica, tractada amb Azitro.

26.11.2011 3 dies després

Consulta de nou a Urgències per persistència febre alta - 5 dies febre -Tos amb expectoració blanquinosaAusc. Crepitants a hemitòrax esq.Tiratge subcostalSaturació FIO2 ambiental 90%ORL i resta expl. Normal

Rx tòrax: Velament HE + LID+ vessament pleural

Hemograma Hb 12,3, plaq. 183.000Leucòcits 2520 x10E9, 68% N Mm 2%, Bd 5% (1890x10E9/L), 23%L ( 579x1)

Bioquímica Prot C reactiva 232 mg/LALT 62 U/L

2a CONSULTA

EVOLUCIÓ

Ingrés a UCI-POxigenoteràpia - Ulleres d’alt fluxeAmoxicil·lina - Àc clavulànicAzitromicinaCorticoteràpia

EVOLUCIÓ UCI-PProblemes d’oxigenacióUlleres d’alt fluxe (90% sat ) – Ventimask alta conc. (amb reservori) 93% Sat

Estudi immunològicIgs G, A, M, E normalsComplement C’3, C’4 NormalsImmunologia cel.lular. Important linfopènia, que afecta sobre tot a les cèl.lules T ( 221 u/L)

Alteració funció hepàtica AST 269, ALT 110 U/L

Diagnòstic per imatge:Radiografia de tòrax de control: sense canvis.TC toràcic

EVOLUCIÓ UCI-PProblemes d’oxigenacióUlleres d’alt fluxe (90% sat ) – Ventimask alta conc. (amb reservori) 93% Sat

Estudi immunològicIgs G, A, M, E normalsComplement C’3, C’4 NormalsImmunologia cel.lular. Important linfopènia, que afecta sobre tot a les cèl.lules T ( 221 u/L)

Alteració funció hepàtica AST 269, Alt 110 U/L

TC toràcic : Ganglis limítrofes d’origen inflamatori. Afectació extensa parenquimatosa amb broncograma, consolidació esp LID i total pulmó esq. Pneumatització 60-70% pulmó dret. Lleuger vessament pleural bilateral, predomini esq. Abd superior normal. Consolidacions extenses bilaterals de predomini esq. compatibles amb pneumònia i possible component associat de distrés.

EVOLUCIÓ UCI-P36h Fallida respiratòria Sat 65% (FIO2 1) pCO2 120 mmHg

Ventilació mecànica convencional – PEEP alta 16 cm H2ODecúbit lateral dret

Als 2 dies de VM inicia milloria progressivaDisminució paràmetres ventilació “Weaning”, retirada VM i extubació 6è dia.

Alta Hospitalària 9.12.2011 14 dies ingrés , (7 dies UCI)

Rx evolutives i a l’alta hospitalària

Chlamydophila pneumoniae 2 mostres seriades (1 setmana)1/32 , = > 1/128

RESULTATS MICROBIOLÒGICSHemocultius 24 i 26/11/2011 negatius

Estudi virològic MNF 26/11/2011 Ags RSV, Grip A, B, Para 1, 2, 3, ADV neg. Cultiu neg. PCR Bordetella pertussis 2/12/2011 Negatiu

PPD negatiu

Aspirat traqueal 28/11/2011Flora escassa corresponent al tracte respiratori superiorMicobacteris ( Auramina, cultiu ) neg, fongs, neg

Ags bacterians orina 28/1/2011 S.pneumoniae, Legionella pn. Neg

PCR sang 30/11/2011 Parvovirus B19, CMV, EB negatives

SerologiesCMV, EB, HHV6, HIV 1, HIV 2, Neg Febre Q, Brucella, Cl. psitacci NegMicoplasma pneumoniae 1ª mostra neg.

Quantificació IgG 1270.00 mg/100ml ( 723,00 - 1.685,00 )

Quantificació IgA 165.00 mg/100ml ( 69,00 - 382,00 )

Quantificació IgM 124.00 mg/100ml ( 40,00 - 230,00 )

Complement C'3 123.00 mg/100ml (85 - 193)

Complement C'4 23.10 mg/100ml (12 - 36)

AL·LÈRGIES

Quantificació IgE 51.20 UI/ml ( 0,00 - 160,00 )

ESTUDI IMMUNOLÒGIC

Limfòcits 3710.00 x10^6/L

Limfòcits T 64.00 %

Estudi Població Limfòcits T 2374.4 x10^6/L

Limfòcits T CD4 26.00 %

Subpoblació Limfòcits T CD4 964.6 x10^6/L

Limfòcits T CD8 23.00 %

Subpoblació Limfòcits T CD8 853.3 x10^6/L

Limfòcits B 5.00 %

Estudi Població Limfòcits B 185.5 x10^6/L

Limfòcits NK 21.00 %

Estudi Població Limfòcits NK 779.1 x10^6/L

Limfòcits T TCR GAMMA/DELTA 14.00 %

Subpoblació Limfòcits T GAMMA/DELTA 519.40 x10^6/L

INFECCIÓ PER CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE

EPIDEMIOLOGIA1960 Aïllament en un estudiant amb pneumònia, diferent de ClamydiaTrachomatis / psitaccii. Ara, junt amb Cl. Psitacci, desglossats de Cl. Trachomatis, en gènereChlamydophilaPatogen humà exclusiu, aïllat en altres espècies animals (desconegut contagi)

Transmissió per secrecions respiratòries Pot ser viable 30h en superfícies de FormicaPeríode de incubació 3 setmanes

Freqüència variable segons: Localització geogràficaEdat (5 – 15a), Mètode diagnòstic.

Àrees tropicals i baixa renda primoinfecció més freqüent i precoç (Filipines >10%), Primoinfeccions en edat escolar, reinfeccions en la vida adultaEstudis Seattle i Escandinavia Cicles en ones durant l’anyPortadors assimptomàtics 2-5% (nens i adults – possibles reservoris)Brots en institucions tancades

MANIF. CLÍNIQUES: RESPIRATÒRIESProporció en pneumònia comunitària (CAP): 2-19%. Estudi USA 1995 fins a 28%

Semiologia variable. En general característiques d’atípica“Pot mostrar curs moderat, greu, amb vessament pleural, insuficiéncia respiratòria, amb fallida, sense condicions prèvies d’ IMD”

En general més hipòxia que Micoplasma pneumòniae

Co-infeccions amb S.pneumoniae i M.pneumoniae freqüents, tb virus, Pn.jiroveczi

Infeccions vies respiratòries altes : Otitis, sinusitis, faringitis

Laringitis

Bronquitis

Tos prolongada

Hiperreactivitat bronquial. Inflamació persistent epiteli. Inductora d’episodis d’asma. No empitjorament amb tractament amb corticoides inhalats.

BIBLIOGRAFIACAP (Community adquired pneumonia) 60 nens 3-12 a C.pn 28% Cultiu MNF i serol, M.pn 27% USA Pediatr Infect Dis J (PIDJ) 1995

CAP durant 1 any, 142 pac / 9 C.pn Santiago de C. Microbiologia 1996

Infeccions resp. Nens <2a 10%, 2-4a 19%, 5-16 a, 30% , Suècia. Acta Pediatr 1998

Epidèmia tos pertussoide, 46 pac.(1 pneum, 9 bronq, IVRA), 40 C.pn. Japó PIDJ 1999

CAP 60 nens (2m-18a) : PCR C.pn 6,7%. Viena. Pediatr Pulmonol 2009

1870 nens hospitalitzats amb pneumònia 5,5% C.pn, 10,6 % M. pn. Polònia

Tos persistent 28,5%, tos i IVRA 43-47%. Eur.J.Med.Resp 2010, Polònia

Bronquitis (adults, tos 3-8 setm) M.pn 5,5%, C.pn 4,1%, B. pertussis 9,2% Japó

Asma refractari nens Conc. elevades IL-8 i neutròfils en BAL (PCR (+) C.pn) comparades amb (+) per M.pn i C. Trachomatis NY, Massachussets. PIDJ 2010

EXTRARESPIRATÒRIESCasos publicats:

Pericarditis hemorràgica aguda. Alemanya. J. Clin Microbiol.2005Miopericarditis Thailandia Pediatr. Cardiology 2009Nefropatia túbulo intersticial 10 dies post pneumònia. Arch Pediatr. 2010Síndrome hemofagocític+linfohistiocitosi+encefalitis aguda i paràlisi flàccida. Japan Pediatr.Blood Cancer 2011

Relació:Arterioesclerosi (Problemes coronaris, Ictus, etc) Teoria inflamatòria Microrganismes desencadenants, el més estudiats CMV, Helicobacter pylori, Chlamydophila pneumoniae.Estudis seroepidemiològics, patològics (plaques d’ateroma), experimentals i immunològics amb resultats disparsSind. Kawasaki. Teixit d’artèries coronàries de 5 casos Kawasaki fatals PCR negatives. USA, PIDJ 2001Síndrome fatiga crónica, Esclerosi múltiple, Alzheimer

DIAGNÒSTICAïllament (difícil) en mostra d’aspirat naso-faringi (millor mostra), esput, líquid pleural.Pot persistir en faringe mesos post-infeccióSerologia

PrimoinfeccióIgM 2-3 setm => 1/16IgG 6-8 setm => 1/512 únic sèrum o 4x en 2 mostres seriades

ReinfeccióIgM absentIgG 1-2 setmanes

Poc efectiva en menors de 5 aPot ser creuada amb altres Chlamidies, Bartonella i Bordetella

Cultiu en teixits. Guardar a 4ºC no més de 24hDetecció DNA per PCR en mostres respiratòries i teixits. També kits múltiples (M.pn, C.pn, L.pn i B.pertussis)

TRACTAMENT

En nens d’elecció: Macròlids (tots són efectius) Pediatr Infect Dis J 1998

En casos greus o tos molt perllongada, és convenient repetir cicle de tractament

També sensible a tetraciclines (més de 8 anys) i quinolones

Resistent a les sulfamides

MOLTES GRÀCIES