Los corticoides juegan un papel esencial en el tratamiento delas enfermedades dermatolgicas de tipo inflamatorio. Se piensaque el 50% de las prescripciones del dermatlogo corresponden acorticosteroides tpicos, de la prescripcin correcta de los mismospuede resultar un xito o un fracaso.

Hoy da no podemos hablar de corticosteroides como unanica opcin teraputica, dentro de este trmino se agrupan unagran cantidad de productos que tienen potencia, indicaciones y po-sibilidad de desarrollar efectos secundarios muy variables, de ahla necesidad de conocer las distintas alternativas teraputicas, pe-ro todo esto debe sustentarse sobre una base fundamental: esta-blecer un diagnstico exacto antes de elegir un producto determi-nado.

El descubrimiento de los corticoides supuso la consecucin delpremio Nobel de Medicina, en 1950, para PS Hench, EC Kendall yT. Reictein, los dos primeros consiguieron la sntesis del productoa partir de glndulas suprarrenales de animales, el tercero demos-tr su gran utilidad en los enfermos reumticos. Este primer corti-coide, la cortisona, se bautiz con el nombre de sustancia F y ca-reca de utilidad bajo el punto de vista de su uso tpico. Desde en-tonces hasta el momento actual se ha desarrollado enormementela disponibilidad de estos productos y hemos aprendido a mane-jarlos ya que cada vez nos familiarizamos ms con sus indicacio-nes y sus efectos secundarios. Por ello, en el empleo de esta sus-tancia se plantea una cuestin esencial: mantener un equilibrio en-tre su utilidad y sus efectos secundarios. Hasta hace poco existauna proporcionalidad inversa entre estos dos parmetros ya quea mayor utilidad, o potencia, mayores eran los efectos indeseablesque podamos esperar, pero afortunadamente disponemos en laactualidad de nuevas opciones que permiten usar productos de po-tencia aceptable con una menor capacidad para inducir efectos se-cundarios.

MECANISMO DE ACCINLos corticoides tpicos una vez aplicados se adhieren a los que-

ratinocitos y tienen una liberacin lenta, que dura unas 24 horas.Actan sobre receptores celulares citoslicos, y posteriormente nu-cleares, induciendo la produccin de una serie de sustancias: li-pocortinas (macrocortina, lipomodulina, renocortina) que tienen fun-damentalmente una accin antifosfolipasa 2, pero que tambin ac-tan inhibiendo la accin de distintas citocinas (interleucinas 1 y 2,factor de necrosis tumoral etc.), lo que se concreta en acciones: an-tiinflamatoria, vasoconstrictora, antiproliferativa e inmunosupreso-ra, de las que derivan tanto su utilidad como sus efectos secun-darios.

Un corticoide tpico aplicado sobre piel determina distintoscambios en la misma:

Epidermis: adelgazamiento e inhibicin de los melanoci-tos.

Dermis: disminucin de la colgena. Vasoconstriccin inme-diata y posteriormente vasodilatacin paraltica.

Anejos: transformacin del vello en pelo.

VALORACIN DE UN CORTICOIDEA. Potencia: Una de las propiedades comentadas, la de inducir

vasoconstriccin, es la que clsicamente se ha usado para es-tablecer la potencia de los corticoides, lo que ha llevado a suclasificacin en distintos grados (Tabla I), la medicin de estapropiedad se realiza en la actualidad con tcnicas sofisticadascomo la espectrofotometra de reflexin, colorimetra, Doppler,termografa, etc.

B. Composicin: la tcnica que habitualmente se usa para incre-mentar la eficacia clnica de un corticoide es la de modificar suncleo, lo que ha determinado la aparicin de la hidrocortiso-na, que marca los orgenes de la corticoterapia tpica, ya quela cortisona no resulta til tpicamente, prednisolona y trianci-nolona (por introduccin de un doble enlace en C1-C2), vale-rato de betametasona (halogenizacin en C9), propionato declobetasol (doble halogenizacin) o prednicarbato (por dieste-rificacin en C17-C21) que ha dado lugar a la aparicin de loscorticoides suaves o soft-steroids que tratan de optimizar larelacin beneficio / riesgo.

Teraputica tpica en DermatologaCorticosteroides tpicos

J.C. Moreno GimnezSeccin de Dermatologa. H.U. Reina Sofa. Crdoba

Potencia muy alta- Propionato de clobetasol 0,05%- Dipropionato de beclometasona 0,05%- Valerato de diflucortolona 0,3%- Halcinido 0,1%- Acetnido de fluocinolona 0,2%

Potencia alta- Dipropionato de beclometasona 0,025%- Fuorato de betametasona ungento 0,1%- Valerato de betametasona ungento 0,1%- Desoximetasona 0,25%- Fluprednileno 0,1%- Acetnido de triamcinolona 0,1%- Dipropionato de betametasona 0,05%- Valerato de diflucortolona 0,1%- Budesonida 0,05%- Acetnido de fluocinolona 0,025%- Butirato de hidrocortisona 0,1%

Potencia media- Butirato de clobetasona 0,05%- Butirato propionato de hidrocortisona 0,1%- Acetnido de fluocinolona 0,01%- Valerato de betametasona crema 0,1%- Aceponato de hidrocortisona 0,1%- Furoato de mometasona crema 0,1%- Hexanoato de flucortolona 0,25%- Prednicarbato 0,25%

Potencia moderada-baja- Metilprednisolona 0,25%- Hidrocortisona 1-2,5%- Acetnido de fluocinolona 0,01%

TABLA I. Clasificacin de los corticoides tpicos, segnpotencia

. . .

C. Concentracin: la relacin concentracin-potencia en cortico-terapia tpica es cierta hasta cierto punto, ya que existe en lapiel una capacidad de saturacin que hace que aumentar de-terminadas concentraciones resulte totalmente ineficaz, deah que, por ejemplo, incrementar la concentracin de hidro-cortisona del 1 al 4% no significa que el preparado multipliquepor cuatro su eficacia.

D. Vehculo: permite no slo el transporte del corticoide, sino quele da propiedades cosmticas, de hecho en determinadas oca-siones la utilizacin de un vehculo determinado (crema, po-mada, gel, locin etc.) modifican la potencia del corticoide.En este sentido la adicin de distintitas sustancias, como eldimetil sulfxido (DMSO) o la dimetilecetamina (DMAC), au-mentan de forma evidente la actividad clnica de un corticoidetpico pero su uso est limitado por su capacidad para inducirirritacin y sensibilidad por contacto.Como ya hemos comentado la eleccin del vehculo tiene im-portancia no slo desde el punto de vista de la eficacia clnica,sino tambin de la cosmtica, por lo que debemos cuidar el ele-gir entre distintas bases farmacolgicas: Pomadas: son compuestos fundamentalmente grasos, por lo

que estn indicadas en dermatosis donde predomine el com-ponente xertico. Tienen capacidad de producir una oclusinsobre la piel por lo que la medicacin que usemos en estaforma galnica tiene una mayor capacidad de penetracin.Las extremidades son las zonas ms adecuadas para su usoy no precisan ser ocluidos. Por lo general, no son bien acep-tados por los enfermos por resultar excesivamente grasien-tas.

Cremas: consisten en mezclas de grasas con agua, son mscosmticas que las pomadas y, por tanto, preferidas por elpaciente. Pueden utilizarse en dermatosis inflamatorias en lasque coexisten costras y exudacin. Actualmente las llama-das cremas emolientes se consideran como una variacin deellas que suponen una situacin intermedia entre las cremasy las pomadas, son una emulsin de aceite en agua, tenien-do una importante accin hidratante y, por lo general, un as-pecto altamente cosmtico por lo que las hace ser muy bienaceptadas por los pacientes.

Geles: son emulsiones, generalmente alcohlicas, carentesde color, transparentes y solubles en agua. Son fciles deaplicar y, por lo general, aumentan la capacidad de pene-tracin del producto. Se recomiendan para zonas pilosas. Aveces dan sensacin de ser pegajosas y de inducir se-

quedad en al piel, por lo que son una buena indicacin pa-ra dermatosis inflamatorias.

Soluciones o lociones: el medicamento, en este caso el cor-ticoide, va diluido en una base lquida (alcohol, aceite, locio-nes acuosas ...), por lo que estn indicadas en zonas pilo-sas. Si la dermatosis es exudativa debemos elegir una basealcohlica, si es seca y descamativa una oleosa.

Otras: aerosoles, pulverizadores, tiras adhesivas, espuma...E. Adsorcin: la absorcin o penetracin de un corticoide tpico,

aunque no siempre, suele estar relacionado con su eficacia cl-nica. Esta capacidad de absorcin est relacionada con: Lugar de aplicacin: un corticoide aplicado en prpados o

en escroto penetrar cuatro veces ms rpido que si se apli-ca, la misma cantidad, en antebrazo y 36 veces ms rpidoque si se aplica en palmas o plantas (Fig. 1).

Integridad de la piel: una capa crnea daada aumenta lapenetracin del corticoide, por lo que la utilizacin con que-ratolticos facilita este hecho.

Aumento de la humedad y temperatura: el ejemplo ms cl-sico es el uso de vendajes oclusivos que aumentan de formaimportante la absorcin del corticoide.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES TPICOSLos corticoides usados tpicamente pueden determinar distin-

tos tipos de efectos secundarios: locales y generales. Locales: son consecuencia de la propia accin de los corti-

coides sobre las estructuras cutneas, por lo que pueden en-contrarse: atrofia, despigmentacin, telangiectasias etc. (TablaII). Lgicamente la capacidad de producir estos efectos inde-seables viene ligado a la potencia de los mismos.Recientemente aparece un problema realmente llamativo y esla aparicin de sensibilidad por contacto ante algunos corti-coides. No es este un problema infrecuente, ya que supone al-rededor del 3% de las dermatitis alrgicas de contacto. Debe-mos sospechar este hecho cuando una dermatosis en trata-miento correcto con un corticoide tpico empeora con una re-accin eccematosa.

Generales: son consecuencia de la absorcin y la consiguien-te supresin del eje pituitario-adrenal, es este un hecho a tenerpresente, sobre todo cuando se emplean corticoides potentes,grandes cantidades de corticoides tpicos (superficies exten-

- Estras y atrofia- Acn- Dermatitis perioral- Roscea- Prpura- Telangiectasias- Efecto rebote- Dermatosis incgnito- Glaucoma- D. contacto- Hipopigmentacin- Retraso cicatrizacin- Hirsutismo (cara)- Foliculitis- Miliar- Granuloma glteo infantil

TABLA II. Corticoides tpicos: Efectos secundarios

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45 planta

palm a m

antebrazo

es palda

c.cabelludo

ax ila

frente

es croto

prpados

FIGURA 1. Absorcin de los corticoides segn zona deaplicacin.

sas) o sobre reas donde la absorcin se hace de forma ma-siva.

SELECCIN DE CORTICOIDENo siempre un corticoide potente es el indicado, ya que de-

bemos elegir el ms adecuado en base a las caractersticas de ladermatosis, localizacin, tiempo de tratamiento, etc.

No todas las dermatosis tienen una respuesta semejante al em-pleo de corticoides, dependiendo en gran parte de la profundi-dad en que se encuentra la patologa, de modo que las superfi-ciales lo hacen mejor que las profundas. En la tabla III se indicanlas dermatosis segn su grado de sensibilidad a esta medicacin.

Un aspecto importante es el de educar a los pacientes en la for-ma en que deben de aplicar los corticoides. El tiempo de aplica-cin se har en relacin con la potencia del medicamento, pero de-bemos concienciarlos que 1 gramo de pomada, lo que ocupa elpulpejo del dedo, debe ser suficiente para una zona de 10x10cm.

LOS NUEVOS CORTICOIDESAparecen recientemente en el mercado nuevos productos cor-

ticoideos de uso tpico que tratan de optimizar su accin com-portndose como de mediana-alta potencia desde el punto de vis-ta teraputico y como de baja potencia cuando se contemplan susefectos secundarios. La mayora de ellos (Tabla IV) se metabolizande forma rpida, lo que evita su absorcin, y nos proporcionan unagran tranquilidad en su uso estando especialmente indicados enpediatra.

CORTICOTERAPIA TPICA EN PEDIATRALa edad infantil no tiene por qu ser un impedimento al uso

de corticoides tpicos, pero s es necesario usarlos con precaucinfundamentalmente en zonas como el escroto donde la absorcinpuede hacerse de forma masiva. En principio los recomendados

son los de mediana o baja potencia o los nuevos productos quepermiten usarlos durante tiempo suficiente sin producir efectos se-cundarios.

CORTICOTERAPIA. ASOCIACIONESEs bastante habitual en nuestra farmacopea encontrar formu-

laciones mixtas en las que en un corticoide se mezcla con diversassustancias: antibiticos, antispticos, antimicticos etc., gozandoadems, por desgracia, un gran predicamento, tanto entre der-matlogos como no dermatlogos. En principio estos medicamen-tos nos parecen poco adecuados por la irracionalidad de su uso,ya que se usan, habitualmente, cuando no se tiene un diagnsticobien establecido. Es una medicacin no aceptada por la FDA y des-de luego tiene una mayor posibilidad de inducir dermatitis por con-tacto. No obstante no creo que haya que ser excesivamente dog-mtico y su empleo, en determinadas circunstancias, puede ser v-lido y concretamente: dermatitis atpica (combinacin de corticoi-des con antibiticos) o micosis de componente inflamatorio (anti-micticos y corticoides), pueden beneficiarse de su uso que debeser siempre cuidadoso y durante cortos periodos de tiempo.

En definitiva, pienso que los corticoides tpicos son una exce-lente medida teraputica que desgraciadamente sufren en la ac-tualidad de una leyenda negra en mucho proporcionada por laopinin, la mayora de las veces indocumentada, del propio mdi-co. De su uso racional derivarn, sin duda, importantes beneficiospara los enfermos y xitos para los profesionales de la medicina.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA1. Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-re-

action patterns in allergic contact dermatitis from topical corticososte-roid. Br J Dermatol 1989;121:27-34.

2. Cornell RC, Stoughton RB. Corticoterapia tpica. Recomendaciones pa-ra la teraputica. Barcelona: DOYMA; 1985.

3. Degreef H, Dooms-Goossens A. The new corticoisteroids: Are they ef-fective and safe? Dermatologics Clinics 1993;11:155-60

4. Escudero J. Nuevos corticoides tpicos. Monografas en Dermatologa1995; 8:436-441

5. Korting HC, Kersche MJ, Schafe-Korting M.- Toical glucorticoids withimproved benefit-risk ratio: do they exist. J Am Acad Dermatol 1992;27:87-92

6. Ling MR. Combinaciones extemporbeas. El final de una tendencia.Clnicas Dermatolgicas (Ed Esp)1998;16:333-40

7. Lucky A. Principles of the use of glucocorticoids in a growing child. Pe-diatr. Dermatol. 1984;1:226-35.

8. Nicol NH, Baumeister LL. Topical corticoisteroid therapy. Considerationsfor prescribing and use. Lippincotts Prim Care Pract 1997;1:62-9.

9. Puig LL. Topical corticosteroids. Drugs of today 1994;30:1-34.

- Budesonida- Fuorato de mometasona- 17-carbonatos- C21 hidroxilados- Disteres 17,21- Carbotiatos (propionato de fluticasona)

TABLA IV. Corticoides tpicos: Nuevas molculas

Buena respuesta- Psoriasis (sin componente costroso)- D. atpica- D. seborreica- P. rosada- Prurito (anal, vulvar, escrotal)

Mediana respuesta- Eccema numular- Dermatitis irritante primaria- Habones por picadura- Lupus discoide

Escasa respuesta- Ps. palmo-plantar- Liquen plano- Eccema dishidrtico- Liquen simplex crnico- Gr. anular- Sarcoidosis- Uas

TABLA III. Respuesta a corticoides de distintas dermatosis

Ir a Inicio:

Siguiente:

fin: