Uso de corticosteroides inhalados en crisis asmática

7/23/2019 Uso de corticosteroides inhalados en crisis asmtica

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Universidad Aut nma de Nayarit

Unidad Academica de Medicina

Farmaclga clnica

Trabajo integrador: Efectividad de

esteroides inhalados en crisis de asma.

Alumno: Marco Alberto Trevio Rodrguez 3A

Docente: Dr. Rogelio A. Fernndez Argelles

20-11-201 5


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Historia.

Los corticosteroides son molculas ampliamente usadas en la prctica clnica,

estos difieren en sus actividades metablicas por lo cual son divididos en

glucocorticoides y mineralocorticoides, se pueden usar en dosis fisiolgicas como

tratamiento de sustitucin, adems de ser unos potentes antiinflamatorios en el

caso de los glucocorticoides. Estas molculas se fueron descubriendo a lo largo

de los aos los primeros datos vienen de hace 172 aos en 1843, cuando Thomas

Addison, un mdico ingls, describi algunos casos de insuficiencia suprarrenal en

pacientes con un estado general de debilidad, desfallecimiento en la accin del

corazn, irritabilidad gstrica que evolucionaban a la muerte, las autopsias de los

pacientes, en donde las suprarrenales estaban claramente alteradas, hicieron

sospechar a Addison sobre la presencia de una sustancia que dependa de estas

glndulas y cuando esta era producida en menor cantidad, causaba la

sintomatologa antes descrita. Estas observaciones despertaron el inters de

muchos investigadores, llevando como resultado la descripcin de la adrenalina y

el cortisol, 50 aos despus de la muerte de Addison.

El siguiente dato importante lo tentemos en 1935 cuando los qumicos Edward

Kendall y Tadeusz Reichcstein, paralela e independientemente aislaron lacortisona de las glndulas suprarrenales de ganado, sin embargo para obtener

25g de esta hormona, se necesitaban cerca de 1000 kg. De glndulas

suprarrenales, lo que volva la produccin de esta demasiado costosa.

Despus ya en 1948 en la clnica Mayo el mdico ingls, Phillip S. Hench quien

tuvo su acercamiento con dichas hormonas desde 1925, inyecto 100g de cortisona

a un paciente con artritis reumatoide, y en 1950 Hench, Kendall y Reichstein,

recibieron el premio Nobel de medicina y fisiologa, como reconocimiento a sutrabajo e investigacin de ms de 30 aos.

Posteriormente se haran grandes aportes al descubrimiento de los corticoides

como la identificacin de los receptores de glucocorticoides, el desarrollo de la

tcnica de uso local de corticoides entre otros ms. (1)


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Evidencias de eficacia/efectividad/eficiencia.

Los glucocorticoides son frmacos antinflamatorios, antialrgicos e

inmunosupresores, el cortisol y la cortisona son los glucocorticoides humanos,

siendo la ltima una pro hormona, su secrecin est controlada por el eje

hipotlamo-hipofiso-adrenal (HPA), a los glucocorticoides suele atriburseles dos

mecanismos, uno genmico, que se distingue por ser lento, con latencia y

persistencia del efecto por horas-meses, y el otro no genmico, caracterizado por

ser rpido, de inicio y persistencia fugaces. (2)

En la mayora de los artculos que hablan sobre la efectividad de los corticoides en

el asma agudo, hablan acerca del mecanismo no genmico de los

glucocorticoides, sin embargo solo se hace referencia a ello, pero el mecanismo

sigue sin quedar claro del todo, tomando en cuenta esta falta de informacin

acerca del mecanismo no genmico, estas menciones se toman ms como una

propuesta que como una confirmacin de este mecanismo, en 2014 el Neumlogo

Jacinto Ramos Gonzales en su artculo corticoides inhalados en el tratamiento del

asma: presente y futuro toca el tema del mecanismo no genmico de una

manera, que si bien no esclarece todas las dudas sobre este, si termina por

confirmar de alguna manera, las caractersticas de este mecanismo mencionandoque son de accin rpida, su relacin con la potenciacin no adrenrgica

causante de la reduccin de flujo sanguneo y del edema en la mucosa bronquial,

tambin menciona datos de la gua SEPAR-ALAT sobe el manejo de la

agudizacin asmtica, recomienda a los corticoides inhalados, junto con

corticoides sistmicos y broncodilatadores. (3)

Como lo menciona Julio Delgado Romero el asma es una enfermedad

caracterizada por la inflamacin de las vas respiratorias centrales y perifricasque condiciona alteraciones fisiopatolgicas y sus sntomas caractersticos, el

Doctor Delgado Romero, en su artculo titulado Efectos clnicos delos corticoides

inhalados en el asma. Evidencia con el uso de ciclesonida, menciona tambin que

los corticosteroides inhalados son el tratamiento ms eficaz en el asma

persistente y aade que la ciclesonida por ser un pro frmaco, disminuye


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notablemente las reacciones adversas en la orofaringe y por ser una molcula

pequea tiene una mayor deposicin en pulmones, por lo que tiene mayor

beneficio frente al riesgo que pudiera ocasionar. Por ultimo menciona que la

ciclesonida tiene similares efectos clnicos a los de los otros corticosteroides

inhalados con dosis menores de principio activo, logrando un mayor volumen

espiratorio forzado (FEV) la cual es una de las principales variables para evaluar el

funcionamiento pulmonar en pacientes con asma. (4)

En el artculo uso temprano de corticosteroides inhalados para el tratamiento del

asma aguda en el servicio de urgencias, es un Meta anlisis que tiene por

objetivo determinar el beneficio de los corticosteroides inhalados, en el tratamiento

de pacientes con asma aguda en el servicio de urgencias, en donde se

identificaron ensayos clnicos controlados del registro especializado de ensayos

controlados de grupo Cochrane, estos se incluyeron si los pacientes llegaban al

servicio de urgencias por asma aguda y eran tratados aleatoriamente con

corticosteroides inhalados o placebo, adems claro del tratamiento estndar.

Entre los resultados de un total de 20 estudios y un nmero de 1403 pacientes, se

obtuvo que los pacientes que recibieron corticosteroides inhalados en el servicio

de urgencias demostraron mejoras pequeas, pero significativas en el flujo

espiratorio forzado en un segundo (dextrometorfano:6%, corticosteroides

inhalados 95%: 2% a 10%) a las tres horas de haber sido tratado. Las

conclusiones a las que llegaron los autores fue que el usar estos frmacos reduca

de manera significativa los ingresos al hospital, que el efecto es mayor si se

administra adems corticosteroides sistmicos, sin embargo no se llega a aclarar

si los corticoides inhalados da lugar a cambios clnicos importantes en la funcin

pulmonar y por esta razn no hay pruebas de que los corticoides inhalados se

puedan usar en lugar de los corticoides sistmicos. (5)

Tambin es importante destacar que los corticosteroides solo suprimen la

inflamacin en las vas respiratorias, pero no curan la enfermedad subyacente, por

lo tanto cuando estos se ven suspendidos, hay una recurrencia del mismo grado

de hiperreactividad de las vas respiratorias. (6)


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Seguridad y daos.

Si bien los corticosteroides son frmacos de gran utilidad en la prctica clnica, por

ser indispensable en el manejo de mltiples procesos inflamatorios por su gran

efectividad, tambin tiene un gran nmero de efectos adversos que en muchas

ocasiones hace dudar de su administracin, sobre todo de larga duracin, ya que

est comprobado que en tratamientos de larga duracin el paciente puede

desarrollar retencin de lquidos, aumento de peso, osteoporosis, hipertensin,

ulcera pptica, diabetes cataratas y psicosis, por lo que es de vital importancia

usar racionalmente estos frmacos y solo por el tiempo que sean necesarios. (6)

Uno de los principales y ms renombrados efectos adversos de los corticoides,

ms especficamente de los glucocorticoides es el riesgo de contraer osteoporosis

y por tanto el sufrir diversas fracturas ya que la osteoporosis inducida por

corticosteroides es la forma ms comn de osteoporosis secundaria, (7) En un

artculo de septiembre de 2015 se aborda ampliamente este tema y como desde

la introduccin de la terapia con glucocorticoides, la prdida de masa sea es

mucho ms rpida, y de la importancia de la prevencin en los primeros 3 a 6

meses. (8) La osteoporosis inducida por glucocorticoides se puede tratar con

diferentes medicamentos as lo menciona Mara Lorena Brance y Luisa Plantalech,en su actualizacin sobre la osteoporosis inducida por glucocorticoides del 2013

en las que pone a los bisfosfonatos como el tratamiento de eleccin, ya que

disminuyen de manera significativa las fracturas y aumentan tambin la densidad

mineral sea. (9)

Otro de los efectos adversos a tomar en cuenta de los corticosteroides es el

retraso en el crecimiento que ocasionan cuando son administrados a nios de

hasta 18 meses sobre lo cual hay un metanlisis por parte del Grupo Cochrane enel cual se incluyeron 25 ensayos con 8471 nios (5128 tratados con esteroides

inhalados y 3343 controles) con asma persistente, los corticosteroides produjeron

una reduccin significativa en la velocidad del crecimiento lineal de los estudiados,

llegando a las conclusiones que la administracin regular de corticoides se asocia


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con una reduccin media de 0.48cm, en un periodo de tratamiento de un ao con

glucocorticoides. (10)

A parte de sus mltiples efectos sobre el sistema musculoesqueltico, estas

molculas tienen efectos sobre varias lneas celulares del sistema inmune,induciendo linfopenia, disminucin de la proliferacin y migracin de los linfocitos,

limitan la citotoxicidad de clulas NK, disminuyen produccin de linfoquinas y

alteran la respuesta fagoctica, lo que lleva a una fuerte inmunosupresin, que

predispone a los pacientes que toman estos frmacos a infecciones de todo tipo

poniendo en riesgo su salud. Este efecto suele aparecer despus de una dosis de

700 mg de glucocorticoides (prednisona) o dosis de 10 mg o menores en forma

diaria, por lo cual se debe de tener mucho cuidado con la situacin del paciente y

administrar las dosis necesarias por no ms del tiempo necesario. (11)

Los glucocorticoides son ampliamente usados en asma persistente en

combinacin con bloqueadores adrenrgicos, siendo la terapia de preferencia

para aquellos pacientes que no logran un control de la enfermedad con corticoides

solos, en un estudio del 2014 no se encontraron datos suficientes para determinar

que la mayor eficacia del tratamiento vaya ligada a un incremento de efectos

adversos. (12)

A pesar de tener muchos efectos adversos en la mayora de las ocasiones en

cuanto a este grupo de frmacos se refiere, el beneficio obtenido supera al riesgo

que se pudiera tener, o mejor an el efecto adverso en diferentes circunstancias

se puede convertir en el beneficio buscado, esto lo encontramos de manera simple

reflejado en la actividad inmunosupresora de los glucocorticoides, que si bien en

ciertas circunstancias puede predisponer un riesgo mayor de infecciones

complicando de esta manera la situacin del paciente, en casos de enfermedadesautoinmunes esta inmunosupresin que inducen los glucocorticoides es buscada

para aminorar el dao de la enfermedad. (13)


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Resumen de las opiniones de mdicos encuestados.

Despus de encuestar a 10 mdicos que fueron de preferencia mdicos internistas

(cuatro encuestados) y urgencilogos (cuatro encuestados), aunque tambin se

les pregunto a mdicos que tenan experiencia en urgencias aun siendo mdicos

familiares o generales (dos encuestados), esta seleccin la hice debido a que

estos mdicos son los que en teora, tienen ms experiencia clnica en el

tratamiento de crisis asmticas.

Los resultados fueron prcticamente los que yo esperaba, todos los mdicos

encuestados usan o han usado corticoides inhalados para el tratamiento de las

crisis asmticas junto al tratamiento con bloqueadores adrenrgicos, la gran

mayora menciono estos frmacos como muy eficaces en el tratamiento de crisis

asmticas, el promedio de puntaje que obtuvieron fue de 7.8 de efectividad y la

mayora comentaron siempre usarlos cuando se encuentran en su servicio un

caso de crisis asmtica.

Respecto a la seguridad, este frmaco tiene una buena aceptacin por parte de

los mdicos encuestados ya que tuvo un promedio de 2.5 donde 0 era el ms

seguro y 10 el ms inseguro, en este caso los mdicos generales declararon no

estar muy informados sobre los efectos adversos de estos medicamentos, y los

mdicos especialistas mencionaron los ms comunes como osteoporosis e

inmunosupresin, todos declararon no haber sido informados de efectos adversos

del frmaco en los pacientes tratados y es por esto que los consideran seguros,

me llamo la atencin un mdico internista el cual puso una calificacin de 5 en el

balance de muy seguro o muy inseguro, argumentando que si bien los pacientes

no notificaron efectos adversos, l no puede estar seguro de esto debido a que la

mayora de los efectos adversos que causan los glucocorticoides, son efectos alargo plazo que se pueden confundir por otras situaciones o circunstancias de la

vida del paciente, donde se encuentra segn su punto de vista un sesgo muy

importante en la determinacin de la seguridad de estos frmacos.


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En una pregunta se les cuestiono porque usar ese tratamiento, la mayora de las

respuestas dio como resultado el empirismo de haber funcionado en la gran

mayora de las ocasiones y no presentar efectos adversos, me causo cierto

impacto que uno de los mdicos urgencilogos respondiera a esto con un as se

usaba desde que estaba en el internado, demostrando la cierta desinformacin y

empirismo con el cual se sigue manejando la medicina actual.

Otra de las preguntas formuladas fue si conoce el mecanismo de accin no

genmico de los glucocorticoides, por los que presuntamente actuaran en casos

de crisis asmticas para obtener una respuesta rpida que ayude a minimizar

estas exacerbaciones, la mayora de las respuestas que obtuve fueron muy vagas

mencionando de cierta forma receptores de membrana pero sin llegar a

especificar el mecanismo.

En general en cuanto a lo emprico est demostrado que el medicamento es

efectivo, por lo menos en la opinin de los mdicos encuestados y en cuanto a lo

cientfico, se tienen ciertas bases sobre el mecanismo no genmico de los

glucocorticoides pero no se tiene esa certeza, que pueda respaldar el empleo

constante de estos frmacos en crisis asmticas.


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Opinin personal.

Los esteroides son frmacos ampliamente utilizados en la prctica clnica habitual,

tanto como antiinflamatorios como inmunosupresores, lo que les ha ganado un

lugar muy importante dentro de la farmacoteraputica en la actualidad, la

efectividad de su uso en el asma persistente es indudable, ya que su mecanismo

genmico le permite interferir con el proceso de la inflamacin dentro de las vas

respiratorias , provocando de esta manera un FEV mayor con la consiguiente

mejora de la funcin respiratoria, sin embargo este mecanismo genmico tarda por

lo menos 12 horas en surtir reaccin real, por lo cual este tratamiento resulta

eficaz en el asma persistente, donde no hay un riesgo de muerte real para el

paciente, pero Qu pasa con las crisis asmticas? Bueno, lo que pasa es algo

complejo de explicar de manera concisa ya que realmente el mecanismo no

genmico al que se hace referencia para explicar la efectividad en estos caso, no

est del todo explicado tocndose de manera muy superficial en una gran cantidad

de artculos que hablan sobre los glucocorticoides, fue muy difcil recabar

informacin sobre este mecanismo de accin, en parte quedo insatisfecho con lo

obtenido a travs de mi investigacin, ya que solo logre encontrar un artculo que

hablara sobre esto que se limit en palabras concisas, a decir que haba

receptores extracelulares para glucocorticoides en la mayora de la economa

corporal , sin embargo no explicaba como actuaban, ni mucho menos como es

que estos sirven en situaciones donde se ocupa una rpida accin antiinflamatoria

de los glucocorticoides.

En mi opinin a pesar de que los mecanismos por los cuales se puede obtener

una respuesta rpida a estos frmacos no estn muy bien explicados, en la

prctica clnica como se mencion anteriormente, es sumamente utilizado y al

parecer da buenos resultados segn la experiencia de los mdicos encuestados y

tambin, uno de los metanlisis consultados y citados anteriormente del Grupo

Cochrane Airways, destaco efectos positivos de la utilizacin de corticoides

inhalados en combinacin con el tratamiento estndar (bloqueadores

adrenrgicos) en crisis asmticas frente al tratamiento estndar solo (5), por lo


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cual en mi caso el tratamiento puede ser usado a pesar de que su mecanismo

rpido o no genmico de accin no est bien especificado, claro siempre y cuando

se tome en cuenta la situacin del paciente para evitar los efectos adversos

potenciales antes mencionados.

En conclusin el uso racional o irracional de este grupo de frmacos por parte de

quin lo receta define su seguridad, as como su efectividad. Es importante

mencionar que estos frmacos tienen muchos efectos adversos, pero tambin

tienen una gran utilidad en la farmacoterapia del asma, tanto del tipo persistente

del que ya est probado ampliamente, como de las exacerbaciones de esta

patologa conocidas como crisis en las que se est investigando cada vez ms su

verdadera utilidad en esta, con resultados hasta el momento prometedores, que

buscan esclarecer la eficacia de los glucocorticoides en crisis asmtica, y tambin

describir detalladamente el mecanismo por el cual se obtienen estos resultados.


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Bibliografa

1. Silvia Gomz Ordoez AMGEVP. Corticoides: 60 aos despus, una asignatura pendiente.

Revista Ciencias de la Salud. 2007 septiembre/diciembre; 5(3).

2. Hector Serra JMRLFLR. Glucocorticoides : paradigma de medicina traslacional. de lo molecular

al uso clinico. Medicina. 2012 Marzo-Abril; 72(2).

3. Gonzales JR. Corticoides inhalados en el tratamiento del asma: presente y futuro. Medicina

Respiratoria. 2014; 7(1).

4. Romero JD. Efectos clinicos de los corticoides inhalados en asma. Monografia Archivo

Bronconeumologia. 2014 abril; 1(4).

5. Marcia Edmonds SM,CACJ,VPBHR. early use of inhaled corticosteroids in the emergency

department treatment of acute asthma. Cochrane Airways Group. 2012 septiembre; 12.

6. Brunton L. Goodman & Gilman "Las bases farmacologicas de la teraputica". 12th ed. Bruce

Chabner BK, editor.: Mc Graw Hill; 2011.

7. Karine Briot CR. glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheumatic & musculoeskeletal diseases.

2014 marzo; 11.

8. Y S. 2015 guidlines for prevention and treatment of osteoporosis. drug induced

osteoporosis.glucocorticoids-induced osteoporosis. Clinica Calcium. 2015 Septiembre; 25(9).

9. Maria Lorena Brance LP. Osteporosis inducida por glucocorticoides: analisis de las guas

internacionales en prevencion y tratamiento. osteologia. 2013; 9(1).

10. Linjie Zhang SPfD. CORTICOSTEROIDES INHALADOS EN NIOS CON ASMA PERSISTENTE:

EFECTOS SOBRE EL CRECIMIENTO. Cochrane. 2014; 7.

11. Fica A. infecciones en paciente reumatolgicos asociadas a corticosteroides y antagonistas del

FNT. Revista Chilena de Infectologia. 2014 Abril; 31(2).

12. Gonzales AGS. estudio de revisin sobre la efectividad y seguridad de la combinacin de

glucocorticoides y agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada en el tratamiento del asma

persistente frente a la monoterapia con glucocorticoides. Actualidad en farmacologa yteraputica. 2014; 12(4).

13. Mxico: Secretaria de Salud. cenetec. [Online].; 2013 [cited 2015 Noviembre 15. Available

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