Crisis asmática: progresión rápida de los síntomas del asma

(disnea, tos, sibilancias).

Puede ser leve, moderada o severa (puede resolverse en domicilio hasta requerir asistencia ventilatoria mecánica)

Entre el 70 y el 80% de las Crisis Asmáticas mejoran con el manejo habitual dentro de las 2 hs de tratamiento en los Servicios de Emergencias.

La tasa de recaída varía entre el 7 y 15% dependiendo de la intensidad del tratamiento inicial.

Tomando la indicación de internación como un indicador de Asma Agudo Severo, el 21% de las exacerbaciones asmáticas atendidas en los Servicios de Emergencias y el 4% del total de las crisis entran en esta categoría.

Inflamación vía aérea

Obstrucción vía aérea

Hipersecreción mucosa

Edema vía aérea BroncoconstricciónRemodelaciónvía aérea

Hiperinsuflación pulmonarAuto PEEP

Alteración VQ Alteración hemodinámica

Fatiga muscular HipoxémiaCaída precarga

cavidades izquierdas

Músculos accesoriosRespiración paradojal

ExcitaciónDeterioro sensorio

Pulso paradojal

Crisis AsmáticaInfección vía aérea superior

Insuficientemedicación

Stress psicológico

Irritantes ambientales Alergenos

ambientales oalimentarios

Fármacos

No identificables

Percepción y conducta del paciente

Valoración de la Severidad

por parte del médico

Adecuado tratamiento

de la Exacerbación

1- Manejo Extrahospitalario

2- Manejo en el Servicio de Emergencias

3- Manejo del paciente internado en Clínica Médica

4- Manejo del paciente en UTI

a- Valoración de la Severidad

b- Tratamiento Inicial

c- Conducta según la respuesta al tratamiento. d- Manejo del paciente que es externado luego

del tratamiento inicial en guardia

Servicio de Emergencias

Valorar signos de severidad que impliquen riesgo de Paro Respiratorio Inminente que requieran intubación de urgencia:

Somnolencia, confusiónRespiración Paradojal

Tórax silenteBradicardia

Decúbito dorsal obligadoImposibilidad de emitir palabras

Una vez descartados los signos que indican Paro Respiratorio Inminente se realizará una valoración más completa para categorizar la crisis en leve , moderada o severa, teniendo en cuenta:

◦ El estado de conciencia,◦ frecuencia cardíaca,◦ frecuencia respiratoria,◦ uso de músculos accesorios,◦ dificultad para emitir oraciones,◦ EAB◦ Datos objetivos de obstrucción al flujo aéreo (FPE y

Vef1).

CRISISASMATICA

LEVE MODERADA SEVERA

DISNEA al caminar hablando De reposo

HABLA sin dificultad frases palabras

POSICION Tolera el decúbito dorsal sentado Inclinado hacia adelante

CONCIENCIA Puede estar excitado excitado excitado

FRECUENCIARESPIRATORIA

Aumentada pero menor de 30 / min

Aumentada pero menor de 30 / min

> 30/ min

MUSCULOS ACCESORIOS

no si si

SIBILANCIAS Moderadas , habitualmente en el fin de la espiración

fuertes Habitualmentefuertes

FRECUENCIA CARDIACA

< 100 lpm 100-120 lpm >120 lpm

PULSO PARADOJAL

ausente Puede estar presente10-25 mmhg

Presente > 25 mmhg

FLUJO PICOESPIRATORIODespués de dosis inicial de BD

>80% del predicho o mejor valor personal

60-80% del predicho o mejor valor personal

< 60 % o >100 lpm

PO2 Normal(puede no realizarse gase en sangre

> 60 mmhg < 60 mmhgposible cianosisI.Respiratoria

PCO2 < 45mmhg < 45mmhg <45 mmhg

SAT O2 >95% 91-95% <90%

Servicio de Emergencias

Tratamiento inicialAgonistas 2 inhalados de acción corta, usualmente por nebulización, una dosis cada 20 minutos por una horaOxigenoterapia hasta alcanzar saturación de O2 >90% (95% en niños)Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recibió recientemente esteroides orales, o si el episodio es severoLa sedación está contraindicada en el tratamiento de la exacerbaciones.

Repetir evaluaciónExamen físico, FEP, saturación

de O2.

Episodio moderadoFEP entre el 60-80% del predicho/mejor personalExamen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios.Agonistas 2 inhalados cada 60 minutosConsiderar corticoidesContinuar tratamiento por 1 a 3 horas

Episodio severoFEP < 60% del predicho/mejor personalExamen f'ísico: síntomas severos en reposo, retracción de intercostales.Historia de paciente de alto riesgo.Sin mejoría luego del tratamiento inicial.Agonistas 2 inhalados horarios o continuos más anticolinérgicos inhalados.OxigenoterapiaCorticoides sistémicos

Buena respuestaSostenida 60 minutos luego del tratamientoExamen físico normalFEP>70% Saturación O2 >90%Sin dificultad respiratoria

Respuesta incompleta en 1-2 horas

Historia de alto riesgoExamen físico con síntomas leves o moderadosFEP>50% pero <70%Sin mejoria en oximetria

Respuesta pobre en la 1 horaHistoria de alto riesgoExamen físico con síntomas graves, confusión, alt concienciaFEP<30%PCO2 > 45 mmHgPO2 <60 mmHg

Alta a domicilioContinuar tratamiento con agonistas 2 inhaladosConsidera corticoides oralesEducación del paciente

Toma correcta de medicaciónRevisar plan de tratamientoSeguimiento médico estrecho

Ingreso al hospitalAgonistas 2 y anticolinérgicos inhaladosCorticoides sistémicosOxigenoterapiaConsiderar aminofilina endovenosaMonitorear FEP, saturación, pulso, aminofilina

Ingreso a Terapia IntensivaAgonistas 2 y amticolinérgicos inhaladosCorticoides endovenososConsiderar uso de agonistas 2 subcutáneos, intramuscular or endovenososOxigenoterapiaConsiderar aminofilina endovenosaPosible intubación y ARM

Mejora No mejora

Alta a domicilioSi FEP>70% del predicho/ mejor personal y mantener medicación oral/inhalada

Ingreso a Terapia IntensivaSi no mejora en 6 - 12 horas.

Servicio de Emergencias

Buena Respuesta: Externación

Respuesta Incompleta: Internación Clínica

Mala Respuesta: Internación en UCI

Buena respuesta:

· Sostenida 60 minutos luego del tratamiento

· Examen físico normal

· FEP>70%

· Saturación O2 >90%

· Sin dificultad respiratoria

Sirven para controlar las exacerbaciones agudas y en forma preventiva.

Se utilizan + a demanda que en forma fija, de manera preventiva. Efectos adversos son escasos: temblor muscular, palpitaciones e hipopotasemia.

Dosis de ataque en crisis asmática: 5 a 10 mg, equivaldría a 4 a 6 inhalaciones por aerosol o 20 a 40

gotas de la solución.

B2 de acción rápida: (salbutamol, la terbutalina y el fenoterol) Inician su efecto a los 15 minutos y su duración es de 6 horas.

Actúan sobre los receptores beta2 disminuyendo la permeabilidad capilar, incrementando la actividad ciliar y modulando la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos.

Salbutamol en aerosol: 100 mcg por disparo Salbutamol en gotas: cada 20 gotas (1 ml) se entrega 5 mg

Atropina y el bromuro de ipatropio. Se caracterizan por producir broncodilatación al inhibir la acción colinérgica

parasimpática en la vía aérea. Bloquea el efecto broncoconstrictor de los irritantes inhalados. Atropina su uso es muy limitado pues pasa la barrera hematoencefálica. Se

usan en el asma cuando se busca sinergia con los beta2agonistas. Es de elección en la EPOC, cuando los enfermos no toleran los efectos secundarios de los beta miméticos y en crisis de asma grave junto a los B2.

Dentro de los efectos adversos: sequedad de boca, la tos irritativa post inhalación inmediata y el mal gusto.

Dosis en crisis asmática 0.5-1.5 mg Las presentaciones farmacéuticas son: Bromuro de ipratopio en aerosol: cada disparo entrega 0,20 mg Bromuro de ipratropio en solución: cada 20 gotas se entrega 0,25 mg Atropina en ampollas: cada ampolla viene al 1% en 1 ml

Efecto antiinflamatorio.

Inicio de acción entre 6 y 12 hs porque requiere activación de receptores dependientes de ligandos, regulación de genes y por último síntesis de proteínas que son las que reducen la inflamación.

Se pueden usar por vía oral o parenteral.

Prestar especial atención a otras situaciones clínicas concomitantes cuando se indican, como pueden ser antecedentes actuales o pasados de tuberculosis, infecciones parasitarias, osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresión severa o úlcera péptica.

La dosis va de 0,5 a 1 mg/ kg de peso por día. Dosis inicial 125mg de metilprednisolona EV.

Respuesta incompleta al tratamiento adecuado durante 4-6 hs.

Antecedentes de Asma Severa que requirió internación o ARM previamente.

Consultas reiteradas al SE en las últimas 2 semanas.

Crisis Moderada o Severa, sin Criterios de UCI: Fr> 30, Fc > 100 lpm, FPE < 60% y > 35%.

FPE < 35%

Cianosis

Bradicardia

Alteración de la conciencia

Mala mecánica respiratoria: respiración paradojal

Tórax Silente

PO2 < 60 mmhg a pesar de 02 suplementario

Pco2 > 45 mmhg, acidosis mtb o mixta

Mala respuesta luego de 6-12 hs de tratamiento en Clínica Médica