Crisis Crisis AsmáticaAsmática

Dr. Jovanovich, ElíasDr. Jovanovich, ElíasJunio, 2011Junio, 2011

DefiniciónDefinición

Enfermedad inflamatoria crónica de Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias las vías respiratorias

Aumento de la respuesta del árbol Aumento de la respuesta del árbol traqueo-bronquial a múltiples traqueo-bronquial a múltiples estímulos.estímulos.

Estrechamiento generalizado de las Estrechamiento generalizado de las vías respiratoriasvías respiratorias

Paroxismos de disnea, tos y Paroxismos de disnea, tos y sibilancias.sibilancias.

CaracterísticasCaracterísticas

Hiperreactvidad bronquialHiperreactvidad bronquial Reversibilidad espontánea, o con Reversibilidad espontánea, o con

tratamiento broncodilatadortratamiento broncodilatador Obstrucción bronquial:Obstrucción bronquial: Hiperecresión de mocusHiperecresión de mocus Edema de mucosa bronquialEdema de mucosa bronquial Aumento de tono de musculatura Aumento de tono de musculatura

bronquialbronquial

PrevalenciaPrevalencia

Más de la mitad de los casos se inician Más de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años, una tercera parte antes de los 10 años, una tercera parte lo hacen antes de los 40 años.lo hacen antes de los 40 años.

Durante la infancia la tasa Durante la infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres preponderante entre varones y mujeres es de 2:1es de 2:1

Se estima 300 millones de individuos Se estima 300 millones de individuos afectadosafectados

Causa 250.000 muertes al añoCausa 250.000 muertes al año Impacto socio económico importanteImpacto socio económico importante

EtiologíaEtiología

Enfermedad heterogénea, participan Enfermedad heterogénea, participan factores genéticos (atópicos) y factores genéticos (atópicos) y ambientales como virus, exposiciones ambientales como virus, exposiciones ocupacionales y alergenos.ocupacionales y alergenos.

Idiosincrásica o no atópica: No tiene Idiosincrásica o no atópica: No tiene antecedentes personales o familiares de antecedentes personales o familiares de alergias, con pruebas cutáneas negativas alergias, con pruebas cutáneas negativas y concentraciones séricas normales de y concentraciones séricas normales de IgEIgE

EtiologíaEtiología FACTORES DESENCADENANTES:FACTORES DESENCADENANTES:

Alergenos (polvo-animales-ácaros)Alergenos (polvo-animales-ácaros) Medicamentos (aspirina - AINES - Beta Medicamentos (aspirina - AINES - Beta

Bloqueantes)Bloqueantes) Tabaquismo activo y pasivoTabaquismo activo y pasivo Cambios climáticos bruscosCambios climáticos bruscos Refujo gastroesofágicoRefujo gastroesofágico Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilaciónEjercicio e hiperventilación Factores emocionalesFactores emocionales Exposiciones laboralesExposiciones laborales

PatogeniaPatogenia

El asma es resultado de un estado El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias.de las vías respiratorias.

Consecuencias de una interacción Consecuencias de una interacción entre las células inflamatorias entre las células inflamatorias residentes e infiltrativas y de residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.respiratorias.

PatogeniaPatogenia

Celulas participantes:Celulas participantes: Mastocitos Mastocitos EosinófilosEosinófilos Linfocitos Linfocitos Células epiteliales de las vías Células epiteliales de las vías

respiratoriasrespiratorias NeutrófilosNeutrófilos MacrófagosMacrófagos

PatogeniaPatogenia

Cada uno de los tipos principales de Cada uno de los tipos principales de células contribuyen con mediadores y células contribuyen con mediadores y citocinas inflamatorias.citocinas inflamatorias.

Factores quimiotácticos de la anafilaxis Factores quimiotácticos de la anafilaxis y leucotrieno B4 de eosinófilos y y leucotrieno B4 de eosinófilos y neutrófilos hacen llegar también neutrófilos hacen llegar también eosinófilos, plaquetas y leucocitos eosinófilos, plaquetas y leucocitos polimorfonucleares al sitio de la polimorfonucleares al sitio de la reacción.reacción.

PatogeniaPatogenia

PatogeniaPatogenia

PatogeniaPatogenia

Resumiendo …. Resumiendo ….

Reducción del diámetro de las vías Reducción del diámetro de las vías respiratorias + la congestión vascular + respiratorias + la congestión vascular + edema de la pared bronquial y la edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y presencia de secreciones firmes y espesas….espesas….

Resumiendo …. Resumiendo …. Incremento de la resistencia de las vías Incremento de la resistencia de las vías

respiratoriasrespiratorias Disminución de los volúmenes espiratorios Disminución de los volúmenes espiratorios

forzados y de la velocidad del flujoforzados y de la velocidad del flujo Hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un Hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un

aumento del trabajo de la respiraciónaumento del trabajo de la respiración Alteraciones de la función de los músculos Alteraciones de la función de los músculos

respiratoriosrespiratorios Distribución anormal de la ventilación y Distribución anormal de la ventilación y

del flujo sanguíneo pulmonar, y alteración del flujo sanguíneo pulmonar, y alteración de los gases arteriales.de los gases arteriales.

ClasificaciónClasificación

Clasificación de Crisis Clasificación de Crisis AsmáticaAsmática

Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

InterrogatorioInterrogatorio Signos vitales, saturometria de pulsoSignos vitales, saturometria de pulso Semiología respiratoria Semiología respiratoria Pico flujoPico flujo

InterrogatorioInterrogatorio

Medicación habitual, adherenciaMedicación habitual, adherencia Hospitalizaciones previas Hospitalizaciones previas

(intubación, ARM)(intubación, ARM) Comparación con crisis previas Comparación con crisis previas Frecuencia de crisisFrecuencia de crisis Antecedentes personales ( EPOC, Antecedentes personales ( EPOC,

ICC, trastornos psiquiátricos)ICC, trastornos psiquiátricos)

Gases en sangreGases en sangre

No siempre es necesarioNo siempre es necesario Si Saturometria de pulso menor a 90 % o Si Saturometria de pulso menor a 90 % o

evolución no esperadaevolución no esperada Mayor utilidad si se sospecha patología Mayor utilidad si se sospecha patología

adicional (por ejemplo Neumonía adicional (por ejemplo Neumonía asociada)asociada)

No indicado para evaluar si el paciente No indicado para evaluar si el paciente mejora o empeora (Pico flujo y clínica mejora o empeora (Pico flujo y clínica demostraron mayor utilidad para evaluar demostraron mayor utilidad para evaluar requerimiento de IOT)requerimiento de IOT)

Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, et al. Arterial blood gases and pulmonary function testing in acute bronchial asthma. JAMA 1993; 249:2043–2046

Interpretación del EABInterpretación del EAB

La normocapnia con hipoxemia moderada no es signo de benignidad.

E IE I E IIE II E IIIE III E IVE IV

PO2PO2 NN

PCO2PCO2 NN

PHPH NN

Pico FlujoPico Flujo

Peak Flow Meter (PFM) para medición Peak Flow Meter (PFM) para medición ambulatoria del Flujo Espiratorio Máximo ambulatoria del Flujo Espiratorio Máximo (FEM).(FEM).

Es el mayor flujo de aire alcanzado en la Es el mayor flujo de aire alcanzado en la espiración forzada en los primeros 150 espiración forzada en los primeros 150 milisegundos.milisegundos.

Refleja el estado de las vías aéreas de gran Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre.calibre.

Pico FlujoPico Flujo

Monitorización del tratamiento con el Monitorización del tratamiento con el fin de realizar cambios terapéuticos.fin de realizar cambios terapéuticos.

Su valor multiplicado por 6, 2 Su valor multiplicado por 6, 2 representa el valor del VEF 1.representa el valor del VEF 1.

55% tienen valores menor al 40% del 55% tienen valores menor al 40% del esperado en crisis asmática.esperado en crisis asmática.

No realizar durante crisis asmáticas No realizar durante crisis asmáticas severas.severas.

Pico FlujoPico FlujoDe pie, con el cuerpo relajado.

Indicador a 0. (inspiración profunda) Dar un soplido de forma rápida y explosiva de 1-2 segundos de duración.

Se realizan 3 mediciones y se anotará la mejor:

Pico flujoPico flujo

Pico flujoPico flujo

Agudización leve Agudización leve FEM >70%FEM >70%

Agudización Agudización moderadamoderada

FEM 50-70%FEM 50-70%

Agudización graveAgudización grave FEM <50%FEM <50%

Criterios de internación Criterios de internación en UTIen UTI

Obstrucción severa y persistente con pico Obstrucción severa y persistente con pico flujo menor del 30 %flujo menor del 30 %

CianosisCianosis BradicardiaBradicardia Alteración del sensorio Alteración del sensorio Respiración paradojal Respiración paradojal Silencio ascultatorioSilencio ascultatorio Insuficiencia respiratoria (Po2 <50 –Pco2 Insuficiencia respiratoria (Po2 <50 –Pco2

>45 mm de hg)>45 mm de hg)

TratamientoTratamiento

Fármacos que inhiben la contracción del Fármacos que inhiben la contracción del músculo liso músculo liso "fármacos de alivio rápido""fármacos de alivio rápido" (agonistas beta-adrenérgicos, metilxantinas y (agonistas beta-adrenérgicos, metilxantinas y anticolinérgicos)anticolinérgicos)

Agentes corrigen lainflamación, las Agentes corrigen lainflamación, las (glucocorticoides (glucocorticoides "medicaciones de control "medicaciones de control a largo plazo"a largo plazo", agonistas 2 de acción , agonistas 2 de acción prolongada, medicaciones combinadas, prolongada, medicaciones combinadas, agentes estabilizadores de los mastocitos, agentes estabilizadores de los mastocitos, modificadores del leucotrieno y metilxantinasmodificadores del leucotrieno y metilxantinas

TratamientoTratamiento

CorticoidesCorticoides Crisis moderadas y severas, Vía Crisis moderadas y severas, Vía

oral y EV respectivamenteoral y EV respectivamente Comienzo de accion a las 6 hsComienzo de accion a las 6 hs Disminuye la pregresión de la Disminuye la pregresión de la

exacervacion y el tiempo de exacervacion y el tiempo de hospitalizaciónhospitalización

Reduce MorbilidadReduce Morbilidad

TratamientoTratamiento Plan de hidratación parenteralPlan de hidratación parenteral Oxigeno: en caso de saturación menor del 92 Oxigeno: en caso de saturación menor del 92

%% NBZ con beta 2 de acción corta (Salbutamol NBZ con beta 2 de acción corta (Salbutamol

2.5 mg o 10 gotas – 5 mg o 20 gotas) cada 20 2.5 mg o 10 gotas – 5 mg o 20 gotas) cada 20 min de 1 a 4 hs. min de 1 a 4 hs.

Corticoides sistémicos: en pacientes con Corticoides sistémicos: en pacientes con crisis moderada (pico flujo menor del 70% crisis moderada (pico flujo menor del 70% del basal) o severa exacerbación (pico flujo del basal) o severa exacerbación (pico flujo menor del 40%). menor del 40%).

Reducen la inflamación de la vía aérea.Reducen la inflamación de la vía aérea.

Muchas GraciasMuchas Gracias

BibliografiaBibliografia

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for asthma Global Strategy for asthma management and prevention. management and prevention. Revised 2010.Revised 2010.

British guideline on the management British guideline on the management of Asthma. A national clinical of Asthma. A national clinical Guideline. British toracic society Guideline. British toracic society (November 2005).(November 2005).