19° Congreso Argentino de Terapia Intensiva

2° Jornadas para estudiantes de Medicina

Crisis asmática : Manejo actual

Dr. René Vandersande

Caso clínico

Pte. de 22 años con antecendentes de asma bronquial mal controlado que presenta desde hace 3 días episodios de disnea, tos y opresión en el pecho. Ingresa a la guardia del hospital taquipneico, tiraje supraesternal, espiración prolongada y sibilancias diseminadas a la auscultación.

Problemas El cuadro clínico ¿es asma bronquial? ¿ Como definimos asma y crisis asmática? ¿ Como evaluamos la gravedad del asma y de

la crisis? ¿ Cual es el ámbito más adecuado para los

cuidados del paciente? ¿Cuál es el tratamiento indicado para aliviar

los síntomas? ¿ Que complicaciones se pueden presentar? ¿ Qué tratamiento de mantenimiento estaría

indicado luego de superar la crisis?

Asma bronquial Epidemiología :

› 300.000.000 personas afectadas en el mundo

› 1 al 18% de la población ( variabilidad global)

› Mortalidad global: 250.000 al año

› Prevalencia en Argentina : 11 – 12,5%

› 1 al 12 % de las consultas en servicios de emergencias

› 20 al 30 % requieren hospitalización

Asma : Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

GEMA 2009

Asma : Crisis / Exacerbación Episodios caracterizados por un aumento

progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas; asociados a una disminución en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]) Guía : ALERTA 2008

Asma : Fisiopatogenia

Inflamación bronquial

Hiperrespuesta bronquial

Remodelamiento de vía aérea

Células inflamatorias

•Mastocitos

•Eosinófilos

•Linfocitos ( Th2; NK)

•Neutrófilos

•Macrófagos

•Cél. dendríticas

Cél. “estructurales”

•Ep. Bronquial

•Músculo liso

•Endotelio

•Fibroblastos – miofibroblastos

•Nervios colinérgicos

Obstrucción variableExacerbaciones

Obstrucción fija

Asma . Fisiopatogenia

ESTIMULOAlergenos inhaladosInfecciones viralesHumo de tabacoMedicamentosAire frioEjercicioContaminantes atmosféricos

Activación Celular

MastocitosEosinofilos Linfocitos Th2 NeutrófilosMacrófagosEp. BronquialMúsculo lisoEndotelioFibroblastos – miofibroblastosNervios colinérgicos

Mediadores De inflamación

QuimiocinasCisteinileucotrienosCitocinasIgE

Cambios en la vía aérea

Inflamación bronquial

Hiperrespuesta bronquial

Remodelamiento de vía aérea

Obstrucción variableExacerbaciones

Obstrucción fija

Asma . FisiopatogeniaESTIMULOAlergenos inhaladosInfecciones viralesHumo de tabacoMedicamentosAire frioEjercicioContaminantes atmosféricos

Activación Celular MastocitosEosinofilos Linfocitos Th2 NeutrófilosMacrófagos

Mediadores De inflamación

QuimiocinasCisteinileucotrienosCitocinasIgE

Cambios en la vía aérea

Edema de V. aéreaHipersecreción de mocoContracción m. lisoRemodelamiento de V. aérea

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN DE LA VIA DE LA VIA

AEREAAEREA

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN DE LA VIA DE LA VIA

AEREAAEREA

Asma : Fisiopatologenia

Hiperinsuflación pulmonar Engrosamiento bronquial Tapones mucosos

Inflamación/obstrucción Espirales de Curschmann Remodelamiento

Asma : Diagnóstico

Síntomas Examen Físico Pruebas de función pulmonar

•Disnea

•Tos

•Opresión torácica

•Sibilancias •Espirometría

•Prueba broncodilatadora

•Test de broncoprovocación

•Flujo espiratorio máximo•Desencadenantes

•Variación estacional

•Antecedentes de Atopia

Pruebas de función pulmonar› Espirometría

Capacidad vital forzada (CVF) Volumen espiratorio forzado en el 1er. Segundo

(VEF1) VEF1/CVF : < 70% valor de referencia →Obstrucción

› Prueba broncodilatadora Adminstración de 4 puff de salbutamol ( 100ug c/u) Evaluar VEF1 15 min. después Aumento de VEF1 mayor a 12% ó más de 200 ml → Reversibilidad

Asma : Diagnóstico

Pruebas de función pulmonar› Medición del flujo espiratorio máximo ( PEF)

Gran variabilidad entre individuos Valoración de tendencias y cambios de flujos en

respuesta a tratamiento Como prueba diagnóstica →evalua variabilidad Amplitud de los valores de PEF con respecto a la media Asma : Variabilidad > a 20 %

› Test de broncoprovocación Indicado en presentaciones atípicas de asma con

espirometría normal Valor como predictor negativo Hiperrespuesta bronquial Dilución de la sustancia ( metacolina, sol. Salina

hipertónica, histamina, manitol) que reducen 20% el VEF1

Algoritmo para el diagnóstico de asma

Síntomas asmáticos

Espirometría con prueba broncodilatadora

Patrón obstructivo ( < 70% ref.)Normal ( > 70% referencia)

Respuesta broncodilatadora positiva

∆ VEF1 > 12% ó > 200 ml

ASMA

Respuesta broncodilatadora negativa

∆ VEF1 <12% ó < 200 ml

Respuesta broncodilatadora negativa

∆ VEF1 < 12% ó < 200 ml

Variabilidad domiciliaria de

PEF

FENO

Prueba de broncoconstricción

y/o

y/o

FENO> 20%

>30ppb

Positiva

Prednisona 40 mg/ día 14-21 d.

Repetir espirometría

>30ppb

Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderado

Persistente grave

Síntomas diurnos

2 días o menos a la

semana

Más de 2 días a la semana

Síntomas a diario

Síntomas continuos

(varias veces al día)

Medicación de alivio

2 días o menos a la

semana

Más de 2 días a la semana

pero no a diario

Todos los díasVarias veces al

día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la

actividadNinguna Algo Bastante Mucha

Función pulmonar

(VEF1 ó PEF)

> 80% > 80%> 60% - <

80%< 60%

Exacerbaciones

NingunaUna ó

ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más al año

GEMA 2009

Asma : Tratamiento Objetivos:

CONTROL DEL ASMA

Control actual Riesgo futuro

Medicación de alivio

Síntomas

ActividadFunción

Pulmonar

Empeoramiento

Inestabilidad

Exacerbaciones

Disminución de la función

Pulmonar

Efectos adversos del tratamiento

Alcanzar Reducir

Asma : Tratamiento

CONTROL DEL ASMA

Estrategia global / individualizada a largo plazo

EducaciónMedidas de supervisión

Control ambiental

Tratamiento Farmacológico

Óptimo/Ajustado

Tratamiento de mantenimiento/Prevención de las exacerbaciones

Tratamiento de las exacerbaciones

Tratamiento FarmacológicoFármacos de

mantenimientoFármacos de alivio

(rescate)Glucocorticoides inhalados

Glucocorticoides sistémicos

Antagonistas de los leucotrienos

Agonistas β2 Adrenérgicos de

acción prolongada

Teofilina de liberación retardada

Ac Monoclonales anti IgE

Agonistas β2 Adrenérgicos de

acción corta

Anticolinérgicos inhalados Bromuro de Ipratropio

Agonistas β2

De acción corta

Glucocort. inhaladoa dosis bajas

Anti-leucotrieno

Agonistas β2

De acción corta

Glucocort. inhaladoa dosis bajas

+Agonistas

β2

De acción larga

Glucocort. inhaladoa dosis medias

Glucocort. inhaladoa dosis bajas +

Anti-leucotrieno

Agonistas β2

De acción corta

Glucocort. inhalado

a dosis 1/2+

Agonistas β2

De acción larga

Glucocort. inhaladoa dosis medias

+Anti-

leucotrieno

Agonistas β2

De acción corta

Glucocort. inhaladoa dosis altas

+Agonistas

β2

De acción larga

AñadirAnti-

leucotrienoy/o

Teofilinay/o

Omalizumab

Agonistas β2

De acción corta

Glucocort. inhaladoa dosis altas +

Agonistas β2

De acción larga

+Glucocort.

oral

AñadirAnti-

leucotrienoy/o

Teofilinay/o

Omalizumab

Agonistas β2

De acción corta

Escalones terapéuticosBajar Subir

DE

ELECCIÓN

OPCIONES

DEMANDA

Educación, control ambiental, tratamiento de comorbilidades

Considerar inmunoterapia

Exacerbación asmática: Fisiopatogenia

Estrechamiento progresivo de la vía aérea

Inflamación bronquial Broncoespasmo

Aumento de la resitencia al flujo aéreo

Hiperinsuflación pulmonar Alteración de la relación V/Q

Aumento del trabajo respiratorio

Fatiga muscular

Insuficiencia respiratoria Muerte

Características evolutivas de laexacerbación asmática

Tipo I (progresión lenta) Tipo II (Progresión rápida)

Inicio progresivo Inicio súbito (asma hiperagudo)

Deterioro progresivo ( > 6 hs.; días ó semanas)

Deterioro rápido ( < 6 hs)

80-90% de los ptes. 10-20 % de los ptes.

Predominio en mujeres Predomino en hombres

Desencadenante : Infección respiratoria

Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress

Obstrucción menos severa al inicio

Obstrucción más severa al inicio

Lenta respuesta al tto. Más internaciones

Rápida respuesta al tto. Menos internaciones

Inflamación de la vía aérea Broncoespasmo

Exacerbación asmática: Evaluación

Evaluación inicial (Estática)

•Identificación de los pacientes con riesgo vital.

• Medición objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo y su repercusión en el intercambio gaseoso.

• Descartar la presencia de complicaciones.

Evaluación de respuesta al tratamiento (Dinámica)

• Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreorespecto a los valores basales.

• Predecir la respuesta al tratamiento.

• Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática

Crisis LeveCrisis

moderada/ Grave

Paro respiratorioinminente

Disnea Leve Moderada/Intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases/Palabras

Frec. Respiratoria

< 20 20-30

Frec. Cardíaca < 100 100-120 Bradicardia

Uso Musc. accesoria

Ausente Presente Resp. paradojal

Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscult.

Nivel de conciencia

Normal Normal Disminuído

Pulso Paradójico

Ausente 10-25 mmhg Ausencia (fatiga)

VEF1 ó FEM > 70% <70%

Sa O2 > 95% 90-95 % <90 %

PaO2 mmhg Normal 80-60 <60

PaCO2 mmhg < 40 >40 > 40

Factores de riesgo para asma mortal1. Historia de asma

•Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilación mécánica

•Hospitalizaciones en el año previo

•Múltiples consultas a urgencias/emergencias en el año previo

•Uso de > de 2 envases de β2 adrenérgicos de corta duración en 1 mes

•Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción

•Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal

2. Historia social y psicológica

•Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana

•Trastornos psicológicos

3. Comorbilidades

•Enfermedad cardiovascular

•Otra enfermedad pulmonar crónica

•Enfermedad psiquiátrica

Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA)Anamnesis, E. Física, VEF1 ó FEM, SaO2, otros

Crisis LeveVEF1 > 70%

Crisis Moderada-GraveVEF1 < 70%

Paro cardiorrespiratorio inminente

•Salbutamol 2.5 mg NEB c/20 min. ó• 4 Puff c/15-20 min.

•O2 < 40% si SaO2 <92%•Salbutamol + Ipratropio 4 puff c/ 10-15 min.•Hidrocortisona IV 200mg ó Prednisona 20-40mg•Fluticasona 2 puff c/10-15 min. ó Budesonida 400ug Neb c/15 min.( ptes. Con mala respuesta)

•O2

•Salbutamol + Ipratropio 10-12 puff/min.•Hidrocortisona IV 200mg•Considerar VNI•Considerar intubación

Evaluación la respuesta al tratamiento (DINÁMICA)VEF1 ó FEM c/30 min., SaO2, clínica

Ingreso a UTI

Buena respuesta (1-3 hs)VEF1 ó FEM > 60% estable

asintomático

Mala respuesta (1-3 hs)VEF1 ó FEM < 60% inestable

sintomático

ALTA•Prednisona vo 40-60mg 7-10 d.•GC inhalados + B2 de acción larga• Plan de acción – Cita para control

HOSPITALIZACIÓN•O2 – Salbutamol2,5mg + Ipratropio 0,5mg NEB c/4-6hs•Hidrocortisona 100-200mgc/6hs•Considerar Mg IV

Eva

luac

ión

IT

rata

mie

nto

IE

valu

ació

n I

IT

rata

mie

nto

II

Decisión de Hospitalización Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias:

› Sibilancias significativas persistentes.› Uso de músculos accesorios.› Requerimiento de O2 permanente para mantener

SaO2 ≥ a 92%› Valores de VEF1 o FEM ≤ a 40%› Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal

Admisión en UTI› Paro respiratorio› Alteración del estado mental› SaO2 ≥ a 92% a pesar de Oxigenoterapia› Aumento de la CO2 con signos clínicos de deterioro› Sensación subjetiva del paciente de

empeoramiento

Intubación y Manejo en UTI Ventilación no invasiva Uso de sedantes y bloqueantes

neuromusculares Complicaciones de VM Estrategia ventilatoria : hipercapnia

“permisiva” Mortalidad en UTI Aprox. 8% ( 20% en

los que requirieron VM)

Asma bronquial / Crisis asmática : Puntos clave

1. Alta prevalencia global / elevados costos

2. Los fenómenos de inflamación, hiperrespuesta y remodelamiento bronquial se combinan para producir los síntomas con sus características típicas de variabilidad y distintos grados de reversivilidad

3. El diagnóstico de asma requiere la suma de signos/síntomas y evaluación de la función pulmonar ( VEF1 ó FEM )

4. El tratamiento de mantenimiento del asma tiene por objetivo el control de síntomas y mejorar el grado de obstrucción ( control actual) , además de controlar el deterioro progresivo de la función pulmonar (riesgo futuro)

5. El enfoque del tratamiento de mantenimiento en escalones terapéuticos permite el uso racional de fármacos en base a los requerimientos mínimos para el control de los síntomas y minimizar las exacerbaciones

6. La exacerbación asmática ( asma agudo, crisis asmática) es un evento potencialmente fatal y requiere una identificación rápida del problema y medidas urgentes para su resolución.

7. La exacerbación asmática ( asma agudo, crisis asmática) definido como aumento progresivo de la dificultad para respirar asociados a una disminución en el flujo de aire espirado es un evento potencialmente fatal y requiere medidas una identificación rápida del problema y medidas urgentes para su resolución.

8. En la crisis asmática es fundamental la evaluación inicial de su gravedad (evaluación estática) con posterior determinación de la respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) además de los factores de riesgo para asma fatal

9. En base a estas evaluaciones dentro de las primeras 3 hs. de inicio del tratamiento se debería decidir la posibilidad de alta o ingreso hospitalario

10. En pacientes con falta de respuesta al tratamiento se podría intentar precozmente el uso de ventilación no invasiva , método que ha demostrado utilidad

11. Un pequeño porcentaje de pacientes requieren VM invasiva lo que implica un peor pronóstico

Asma bronquial / Crisis asmática : Puntos clave