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Crisis Asmática

Dr. Sebastián Pablo LamariMédico Neumonólogo Hospital Rivadavia

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Crisis Asmática

• Episodios caracterizados por el progresivo incremento Episodios caracterizados por el progresivo incremento de la tos, disnea y sibilancias, que requieren una de la tos, disnea y sibilancias, que requieren una intervención de urgencia, muchas veces en servicios de intervención de urgencia, muchas veces en servicios de emergenciaemergencia

• Pueden tener un inicio agudo o progresivoPueden tener un inicio agudo o progresivo• Se caracterizan por la limitación en el flujo aéreo que seSe caracterizan por la limitación en el flujo aéreo que se puede cuantificar con la medición del FEM (flujo puede cuantificar con la medición del FEM (flujo

espiratorio máximo) o del FEVespiratorio máximo) o del FEV11. Estos indicadores son. Estos indicadores son más seguros para medir la severidad de la crisis que lamás seguros para medir la severidad de la crisis que la sintomatologíasintomatología• Las crisis varían en gravedad desde leves a severas, Las crisis varían en gravedad desde leves a severas,

pudiendo éstas últimas ser mortalespudiendo éstas últimas ser mortales

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El término engloba a aquellas crisis definidas por laEl término engloba a aquellas crisis definidas por la

presencia de eventos como paro cardiorrespiratorio,presencia de eventos como paro cardiorrespiratorio,

intubación orotraqueal, asistencia respiratoria mecánica,intubación orotraqueal, asistencia respiratoria mecánica,

ingreso a UCI, hipercapnia mayor a 50 mmHg y/oingreso a UCI, hipercapnia mayor a 50 mmHg y/o

acidemia con ph inferior a 7,3acidemia con ph inferior a 7,3

Asma casi fatal

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Asma casi fatal

Un grupo de pacientes tienen un riesgo elevado:Un grupo de pacientes tienen un riesgo elevado:• Aquellos con historia de intubación y ARMAquellos con historia de intubación y ARM• Aquellos que tienen una hospitalización o visitas múltiples a Aquellos que tienen una hospitalización o visitas múltiples a

la guardia en el pasado añola guardia en el pasado año• Aquellos que requieren o han requerido recientemente Aquellos que requieren o han requerido recientemente

corticoides orales corticoides orales • Aquellos que usan altas dosis de betaAquellos que usan altas dosis de beta22 de rápida acción, de rápida acción,

especialmente los que consumen más de dos cartuchos de especialmente los que consumen más de dos cartuchos de salbutamol mensualessalbutamol mensuales

• Aquellos con antecedentes psiquiátricos o que no perciben Aquellos con antecedentes psiquiátricos o que no perciben la severidad del cuadrola severidad del cuadro

• Aquellos que no cumplen con la medicaciónAquellos que no cumplen con la medicación• Aquellos que presentan crisis graves de inicio súbitoAquellos que presentan crisis graves de inicio súbito

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Evolución de la crisis

De acuerdo al tiempo de evolución pueden clasificarse en:De acuerdo al tiempo de evolución pueden clasificarse en:• Tipo 1: la patogenia tiene que ver con la Tipo 1: la patogenia tiene que ver con la inflamacióninflamación de de

la vía aérea. El deterioro clínico funcional esla vía aérea. El deterioro clínico funcional es

más lento (horas, días, semanas); es el tipo más más lento (horas, días, semanas); es el tipo más frecuente (80-90%), su desencadenante más común son frecuente (80-90%), su desencadenante más común son las infecciones y la respuesta al tratamiento más lentalas infecciones y la respuesta al tratamiento más lenta

• Tipo 2: la patogenia tiene que ver con alérgenos Tipo 2: la patogenia tiene que ver con alérgenos respiratorios, estrés psicosocial y el ejercicio, siendo el respiratorios, estrés psicosocial y el ejercicio, siendo el broncoespasmobroncoespasmo el mecanismo causal. La evolución es el mecanismo causal. La evolución es rápida, de minutos a 3-6 horas y si bien la gravedad rápida, de minutos a 3-6 horas y si bien la gravedad inicial es mayor la respuesta al tratamiento más rápidainicial es mayor la respuesta al tratamiento más rápida

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Evaluación de la crisis

• Las crisis deben ser evaluadas a fin de adaptar el Las crisis deben ser evaluadas a fin de adaptar el tratamiento en forma tratamiento en forma individualindividual identificando a los identificando a los pacientes con mayor riesgopacientes con mayor riesgo

• La valoración de la crisis debe realizarse en dos La valoración de la crisis debe realizarse en dos momentos: al inicio (evaluación estática) y tras el momentos: al inicio (evaluación estática) y tras el tratamiento (evaluación dinámica)tratamiento (evaluación dinámica)

• Para la valoración de la severidad deben ser tenidos en Para la valoración de la severidad deben ser tenidos en cuenta los siguientes parámetros:cuenta los siguientes parámetros:

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Severidad de la crisis

Factor

Disnea

Habla

FR/minuto

FC/minuto

Tiraje

Sibilancias

Conciencia

Pulso paradojalFEM/FEV1

Sat O2/%

PaO2/mmHg

PcO2/mmHg

Crisis Leve

leve

párrafos

aumentada

<100

ausente

presentes

puede agitada

ausente

>70

>95

Normal

<40

Moderada-Severa

moderada severa

frases-palabras

>20-30

>100-120

presente

presentes

agitada

>10-15mmHg

<70-50

<95

80-60

>40

Paro Inminente

muy severa

sin habla

bradicardia

mov. paradojal

silencio

sueño-confusión

ausencia x fatiga

<90

<60

>40

GUIA ALERTA: Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática

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El tratamiento de la crisis se basa en:El tratamiento de la crisis se basa en:

1.1. Corrección de la hipoxemia mediante la administración Corrección de la hipoxemia mediante la administración de oxígeno ( Sat. > 90%)de oxígeno ( Sat. > 90%)

2.2. Rápido alivio de la obstrucción a través del uso Rápido alivio de la obstrucción a través del uso repetitivo de broncodilatadoresrepetitivo de broncodilatadores

3.3. Disminución de la inflamación así como la prevención Disminución de la inflamación así como la prevención de recaídas mediante corticoides inhalatorios y de recaídas mediante corticoides inhalatorios y sistémicossistémicos

Tratamiento de las crisis

9GUIA ALERTA: Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática*IDM: inhalador de dosis medido

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Tratamiento crisis Leves

Crisis Leves: AmbulatorioCrisis Leves: Ambulatorio

• Aquellas que cursan con FEM/FEVAquellas que cursan con FEM/FEV11>70% del teórico, >70% del teórico, presentan despertares nocturnos y aumento del uso de presentan despertares nocturnos y aumento del uso de betabeta2 2 agonistasagonistas

• Usar: Salbutamol 2-4 puffs cada 20 minutos la 1º hora (los Usar: Salbutamol 2-4 puffs cada 20 minutos la 1º hora (los cambios en los primeros 30 minutos constituyen un factor cambios en los primeros 30 minutos constituyen un factor predictivo de la evolución), luego 2-4 puffs cada 4 hs predictivo de la evolución), luego 2-4 puffs cada 4 hs hasta la remisión de la crisis hasta la remisión de la crisis

• La falta de respuesta en los primeros 30-40 minutos La falta de respuesta en los primeros 30-40 minutos obligarán al traslado al servicio de emergenciasobligarán al traslado al servicio de emergencias

• Luego aumentar las dosis de CI o usar la combinación Luego aumentar las dosis de CI o usar la combinación budesonide más formoterol y usar prednisona oral 0.5-budesonide más formoterol y usar prednisona oral 0.5-1mg/Kg/día, 7-10 días1mg/Kg/día, 7-10 días

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Crisis Moderadas-SeverasCrisis Moderadas-Severas

Aquellas con FEM/FEVAquellas con FEM/FEV11 inferiores al 70% teórico o una inferiores al 70% teórico o una

SaOSaO2 2 inferior al 95% y/o signos de falla ventilatoriainferior al 95% y/o signos de falla ventilatoria

1. Oxígenoterapia1. Oxígenoterapia

Dosificada según saturometría con cánula nasal o máscaraDosificada según saturometría con cánula nasal o máscara

para obtener una SaOpara obtener una SaO22>90%. Por lo general se logra con>90%. Por lo general se logra con

OO2 2 al 28-32%al 28-32%

Crisis Moderadas Severas

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2. Agonistas beta 2. Agonistas beta 22 de acción rápida de acción rápida• Salbutamol es el fármaco más usado. Puede Salbutamol es el fármaco más usado. Puede

administrarse en forma aerosolizada con aerocámara o administrarse en forma aerosolizada con aerocámara o en forma de nebulización con Oen forma de nebulización con O22 a un flujo >6 L/min. a un flujo >6 L/min.

• La frecuencia de administración varía en función de la La frecuencia de administración varía en función de la respuesta: 4-8 puffs(100mcg*/puff) cada 10-15 minutosrespuesta: 4-8 puffs(100mcg*/puff) cada 10-15 minutos

2,5-5 mg cada 20 minutos(Nebu intermitente)2,5-5 mg cada 20 minutos(Nebu intermitente) 10-15 mg/h (Nebu contínua)10-15 mg/h (Nebu contínua)No hay ventajas entre estas tres formas de administración,No hay ventajas entre estas tres formas de administración,aunque se prefiere la aerosolterapiaaunque se prefiere la aerosolterapia

Crisis Moderadas Severas

*microgramos

**Beta 2 agonista de acción prolongada

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3. Anticolinérgicos3. Anticolinérgicos• La combinación de salbutamol más ipratropio inhalada La combinación de salbutamol más ipratropio inhalada

en forma repetida mejora en las crisis moderadas-en forma repetida mejora en las crisis moderadas-severas la función pulmonar y las hospitalizaciones. Al severas la función pulmonar y las hospitalizaciones. Al igual que en el caso anterior se prefiere la forma igual que en el caso anterior se prefiere la forma aerosolizada con aerocámara.aerosolizada con aerocámara.

• Dosis:4-8 puffs(18 mcg por puff) cada 10-15 minutosDosis:4-8 puffs(18 mcg por puff) cada 10-15 minutos

0,5mg cada 20 minutos (Nebu intermitente)0,5mg cada 20 minutos (Nebu intermitente)

Crisis Moderadas Severas

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4. Corticoides sistémicos4. Corticoides sistémicos• Deben administrarse precozmente (dentro de la primer Deben administrarse precozmente (dentro de la primer

hora)hora)• La vía oral es igual de efectiva que la intravenosaLa vía oral es igual de efectiva que la intravenosa• Un plan de 7-10 días luego del alta reduce las recaídas Un plan de 7-10 días luego del alta reduce las recaídas

y la necesidad de broncodilatadores. Si no se superan y la necesidad de broncodilatadores. Si no se superan los 15 días puedes suspenderse bruscamente sin los 15 días puedes suspenderse bruscamente sin descensos paulatinosdescensos paulatinos

• Dosis: Prednisona 20-40 mg cada 12hs VODosis: Prednisona 20-40 mg cada 12hs VO

Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hs IVHidrocortisona 100-200 mg cada 6 hs IV

Crisis Moderadas Severas

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5. Corticoides inhalados5. Corticoides inhalados• No sustituyen los sistémicosNo sustituyen los sistémicos• Administrados junto a broncodilatadores en forma Administrados junto a broncodilatadores en forma

repetitiva, en intervalos no mayores de 30 minutos, repetitiva, en intervalos no mayores de 30 minutos, mejoran la función pulmonar y reducen hospitalizacionesmejoran la función pulmonar y reducen hospitalizaciones

(evidencia B)(evidencia B)• Se recomiendan en crisis refractariasSe recomiendan en crisis refractarias• Dosis: Fluticasona 2 puffs (250mcg/puff) cada 10-15 minDosis: Fluticasona 2 puffs (250mcg/puff) cada 10-15 min

Budesonide 800mcg cada 20 min (Nebu)Budesonide 800mcg cada 20 min (Nebu)

Crisis Moderadas Severas

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6. Aminofilina6. Aminofilina• Por sus importantes efectos colaterales no se Por sus importantes efectos colaterales no se

recomienda (evidencia A)recomienda (evidencia A)

7. Sulfato de Magnesio7. Sulfato de Magnesio• En forma endovenosa y a dosis de 2 gr a pasar en 20 En forma endovenosa y a dosis de 2 gr a pasar en 20

minutos; sólo se recomienda en pacientes muy graves minutos; sólo se recomienda en pacientes muy graves con FEVcon FEV11< 20%< 20%

Crisis Moderadas Severas

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• No demorarse en la decisión de internación vs No demorarse en la decisión de internación vs tratamiento ambulatorio más de 2-3 horastratamiento ambulatorio más de 2-3 horas

• Aquellos pacientes que en dicho lapso permanecen Aquellos pacientes que en dicho lapso permanecen sintomáticos, que requieren oxígeno suplementario para sintomáticos, que requieren oxígeno suplementario para que su SaOque su SaO22 sea mayor a 90% y que su función sea mayor a 90% y que su función pulmonar persiste baja (FEVpulmonar persiste baja (FEV11/PF <40%), deben ser /PF <40%), deben ser hospitalizadoshospitalizados

Crisis Moderadas Severas

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Evolución

Alta:Alta:

• Prednisona VO 40-60 mg 7-10 díasPrednisona VO 40-60 mg 7-10 días• CI + LABAs y rescates a demanda con salbutamolCI + LABAs y rescates a demanda con salbutamol

Internación:Internación:

• Oxígeno 30-40% si SaOOxígeno 30-40% si SaO22<92%<92%• Salbutamol 2,5mg + Ipratropio 0,5mg en nebulización ó Salbutamol 2,5mg + Ipratropio 0,5mg en nebulización ó

2-4 puffs cada 4-6 hs2-4 puffs cada 4-6 hs• Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 hs o Prednisona 20-40 Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 hs o Prednisona 20-40

mg cada 12hsmg cada 12hs• Considerar Mg. IVConsiderar Mg. IV

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Asma en UCI

Criterios de Ingreso:Criterios de Ingreso:• Criterios de paro respiratorio inminenteCriterios de paro respiratorio inminente• Alteración de la concienciaAlteración de la conciencia• Saturación de O2 < 90% a pesar de la oxígenoterapiaSaturación de O2 < 90% a pesar de la oxígenoterapia• HipercapniaHipercapnia1.1. Intentar con VNIPP (ventilación no invasiva)Intentar con VNIPP (ventilación no invasiva)2.2. Intubación traqueal en caso de alteración de la Intubación traqueal en caso de alteración de la

conciencia, paro cardiorrespiratorio, agotamiento conciencia, paro cardiorrespiratorio, agotamiento muscular, presencia de secreciones en la vía aérea, muscular, presencia de secreciones en la vía aérea, inestabilidad hemodinámicainestabilidad hemodinámica

3.3. Ventilar con bajo VT/FR por la hiperinsuflación Ventilar con bajo VT/FR por la hiperinsuflación dinámica (hipercapnia permisiva) evitando barotraumadinámica (hipercapnia permisiva) evitando barotrauma

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Preguntas

1. En relación al uso repetitivo de salbutamol en las crisis moderadas tratadas en emergencias. Cada cuánto tiempo repite la dosis al inicio del tratamiento?

a) Cada 10-15 minutos

b) Cada 15-30 minutos

c) Cada 30-45 minutos

d) Cada 45-60 minutos

2. Siguiendo el caso anterior: en cuánto tiempo luego del tratamiento en la emergencia, Usted se decide, si no tiene la respuesta esperada, a internarlo en sala?

a) Entre la 1º y la 3º hora

b) Entre la 3º y la 6º hora

c) Entre la 6º y la 9º hora

d) Entre la 9º y la 12º hora

RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUÍ…..

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Preguntas

2. Siguiendo el caso anterior: en cuánto tiempo luego del tratamiento en la emergencia, Usted se decide, si no tiene la respuesta esperada, a internarlo en sala?

a) Entre la 1º y la 3º hora ©

b) Entre la 3º y la 6º hora

c) Entre la 6º y la 9º hora

d) Entre la 9º y la 12º hora

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Muchas Gracias