Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva...
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Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz Pediatra Alergólogo XII Curso de Posgrado Colegio de Pediatras de Yucatán A.C. Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva Fisiopatológica Guías GINA 2012
Transcript of Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva...
Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz
Pediatra Alergólogo XII Curso de Posgrado
Colegio de Pediatras de Yucatán A.C.
Crisis Asmática Manejo Médico desde la perspectiva Fisiopatológica
Guías GINA 2012
Objetivos
O Manejo de crisis asmática, esquema
propuesto por GINA 2012 (Global Initiative
for Asthma)
O Fundamentos fisiológicos del uso de dicha
medicación
O Ejercicios de manejo (Apoyo del Dr. Marco
Góngora Meléndez)
Asma
Busse et al. Third expert panel on the management of
asthma. NIH publication. 2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Crisis asmática
- Padecimiento inflamatorio crónico de las vías respiratorias - Grado variable de obstrucción respiratoria - Episodios de tos, sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica, disnea etc. - Puede remitir espontáneamente o con tratamiento.
- Episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de disnea, tos, sibilancias, opresión torácica o alguna combinación de dichos síntomas
- Disminución de flujo aéreo espiratorio - Exacerbantes diversos (infecciones, alérgenos, ejercicio,
medicamentos, ERGE, estrés, etc).
Algo de memoria…..
Algo de memoria…..
Algo de memoria…..
- Hay de crisis a crisis ….
O PRIMER PASO
O Clasificar la Severidad de la crisis asmática del
Paciente
Clasificación de severidad
Leve Moderado Severo Paro
respiratorio
inminente
Fatiga Caminar Hablar
Lactante: llanto
corto suave,
Reposo
Lactante: para de
comer
Habla en: Párrafos Frases Palabras
Estado de alerta:
Puede haber
agitación
Usualmente
agitado
Usualmente
agitado
Somnoliento o
confuso
Frecuencia
Respiratoria
incrementada Incrementada 2 meses: < 60min
2-12 meses: < 50min
Incrementada 1-5 años: < 40min
6-8 años: < 30min
Uso de músculos
accesorios y
retracción
supraesternal
No usualmente usualmente Usualmente Movimiento
toraco-abdominal
paradójico/
Disociado
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Clasificación de severidad
Leve Moderado Severo Paro inminente
Sibilancias Moderado, a menudo solo al final de espiración
Intenso Intenso Ausencia
Frecuencia cardiaca
< 100 minuto 100-120 minuto
2-12 meses: < 160min
1-2 años: < 120min
2-8 años: < 110min
> 120 minuto Bradicardia
Pulso paradójico ausente Puede estar presente
10-25 mmHg
> 25 mmHg adulto
20-40 mmHg niño
Ausencia sugiere fatiga de los músculos respiratorios
PEF después de broncodilatador inicial (%)
Más de 80% 80-60% < 60% del predicho o de su mejor registro personal
PaO2
PaCo2
Normal
< 45 m< 90%
mHg
60 mmHg
< 45 mmHG
< 60 mmHg
> 45 mmHg
Sat O2% > 95% 91-95%
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Segundo paso Tratamiento de rescate
O ¿Qué medicamentos están recomendados como uso de
primera línea?
O ¿Qué vía?
O ¿Qué dosis?
O ¿Cuánto tiempo tienes…..?
Evaluación Inicial
Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños)
Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedación esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora
Exploración física, PEF, saturación de O2 ..
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Evaluación Inicial
Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños)
Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedación esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora
Exploración física, PEF, saturación de O2 ..
Crisis Moderada
PEF 60-80% del predicho o mejor valor
Examen físico: cuadro moderado,
musculatura accesoria
Tratamiento
Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos
cada 60´
Glucocorticoides orales.
Tx 1-3 hrs hasta que haya mejoría
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Evaluación Inicial
Historia, examen físico (auscultación, musculatura accesoria, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases arteriales.
Tratamiento Inicial
Oxígeno para lograr saturación >90% (>95% niños)
Agonistas β2 inhalados, continuo por 1 hora
Esteroides sistémicos si no respuesta inicial, episodio es severo o tratamiento esteroides
orales recientemente. Sedación esta contraindicada
Reevaluar luego de una hora
Exploración física, PEF, saturación de O2 ..
Crisis Moderada
PEF 60-80% del predicho o mejor valor
Examen físico: cuadro moderado,
musculatura accesoria
Tratamiento
Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos
cada 60´
Glucocorticoides orales.
Tx 1-3 hrs hasta que haya mejoría
Crisis Severa
Historia de factores de riesgo asma fatal
PEF <60% del predicho o mejor valor
Examen físico: signos severidad reposo,
retracción torácica. No mejoría después de
tratamiento inicial
Tratamiento
Agonistas β2 inhalados y anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos.
Sulfato de Magnesio IV
Reevaluar luego de una a dos horas
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Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: leve a moderado
-PEF:< 60%
-Saturación de O2 no mejora
*Admit to Acute care setting
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +-
anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturación de O2, pulso
Buena respuesta en 1-2 horas
-Respuesta sostenida por 60 min
después de último tratamiento
-EF: normal, no dificultad
-PEF > 70%
-Saturación de O2 > 90% (>95% en
niños)
Reevaluar a intervalos
Pobre respuesta
-Admitir a cuidados intensivos
Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
-Considerar admisión a cuidados
intensivos
Criterios de mejoría: egresar a casa
- PEF >60% predicho o mejor valor
- Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada
Tratamiento en casa
-continuar Agonistas β2 inhalados
- Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
- Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente
Revisar plan de control
Seguimiento médico estrecho Mejoría
¿Qué más sigue….?
O ¿Rezar?
O ¿Llamar a UTIP?
O Acuérdate mas o menos ya pasaron 2 a 4
hrs de tu manejo inicial…….
¿Qué es lo que está pasando realmente?
Normal Asmático
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Pobre respuesta en 1-2 horas
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: severidad, confusión,
somnolencia
-PEF:< 30%
-PCO2 > 45 mmHg
-PO2 < 60 mmHg
Admitir Cuidados Intensivos
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +
anticolinérgicos
Glucocorticoides IV
*Sulfato de Magnesio IV
Considerar Agonistas β2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible intubación y ventilación
mecánica
Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: leve a moderado
-PEF:< 60%
-Saturación de O2 no mejora
*Admit to Acute care setting
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +-
anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturación de O2, pulso
Buena respuesta en 1-2 horas
-Respuesta sostenida por 60 min
después de último tratamiento
-EF: normal, no dificultad
-PEF > 70%
-Saturación de O2 > 90% (>95% en
niños)
Reevaluar a intervalos
Pobre respuesta
-Admitir a cuidados intensivos
Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
-Considerar admisión a cuidados
intensivos
Criterios de mejoría: egresar a casa
- PEF >60% predicho o mejor valor
- Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada
Tratamiento en casa
-continuar Agonistas β2 inhalados
- Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
- Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente
Revisar plan de control
Seguimiento médico estrecho Mejoría
¿Qué estoy intentando hacer? ¿ Como actúan los β2 agonistas ?
O Opciones de β2 agonistas de acción rápida
O Salbutamol (albuterol)
O Bitolterol
O Levalbuterol
O Pirbuterol
ARBOL BRONQUIO-ALVEOLAR
GENERACIONES
1-4 Bronquios principales-
segmentarios
5-11 Bronquiolo con sostén
cartilaginoso
12-16 Bronquiolo sin sostén
cartilaginoso (Colapsable)
17-19 Bronquiolo respiratorio
20-23 Conductos alveolares y sacos
alveolares
Mecanismos de contracción del músculo liso bronquial
Histamina
Leucotrieno D4
Bradicinina
Taquicininas
Prostaglandinas
Tromboxanos
Sustancia P, NP-Y
Receptores en musculo liso µ, ɑ
Vía de las proteínas G
Activación de la fosfolipasa C
Incremento IP3
Activación de la liberación de calcio
intracelular
Contracción sostenida de músculo liso
¿Cómo actúa el β2 agonista?
O El receptor actúa activando sistema
acoplado a proteína G
Activación de
adenilato ciclasa Aumento de AMPc
Fosforila canal Ca++
Fosforila cana Na+
Aum. Actividad enzimática
miosina
Activación de
proteinoquinasa A
Relajación de la
contracción
muscular
Β2 Agonistas de acción corta Medicamento Dosis pediatría Dosis Adulto
Salbutamol
- Solución para
nebulizar 5mg/1ml
- Inhalador de dosis
medida (aerosol) 100
mcg por disparo
0.15 mg/km c/20 min x 3
dosis (Dosis mínima
2.5mg)(0.5-1ml)
0.5mg/kg/hr por
nebulización continua
Luego 0.15-0.3 mg/kg,
hasta 10 mg cada 1-4 hrs
(as needed)
2.5-5 mg c/20 min por 3
dosis
(0.5-1ml)
10-15 mg/hora continuo
Luego 2.5-10 mg cada 1-4
hrs
(as needed)
Niños 2-4 inhalaciones x 3
dosis
> 12 años 4-8
inhalaciones x 3 dosis
Posterior cada 1-4 hrs (as
needed)
4-8 inhalaciones por 3
dosis, posterior cada 1-4
hrs (as needed)
Traducción real de “as needed” ….. si es que aguanta el paciente…
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Intermitente o Continuo
Rodrigo GJ & Rodrigo C. Continuous vs intermitent B-agonist in the treatment of Adult Acute
Asthma. A systematic review with metaanalysis. Chest 2002; 122: 160-5 REGRESAR
¿Corticoesteroides en crisis asmática
Sherman M, Verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute
asthma. Clin Pulm Med 2006; 13: 315-320
Ruta de administración
-IV u oral
-¿Qué tan rescatado ya está el
paciente?
¿Cuanto?
1-2 mg/kg inicial
(prednisona-prednisolona)
¿En cuánto tiempo va a
funcionar?
0.45 a 4 horas (2-4 hrs)
Pero….. ¿Y como funcionan?
¿Cómo actúan los corticoesteroides?
O Regulan la expresión de genes
O Actúa a través de un receptor citosólico de corticoide
O Factor nuclear kappa-beta
O Acciones: O Disminuye la inflamación por supresión de migración
PMN, reversibilidad de incremento en la permeabilidad vascular
O A nivel de musculo liso, incrementa expresión de receptores adrenérgicos β2
O Sus efectos son específicos de acuerdo al tejido.
O Efecto Sistémico (pero también los efectos adversos)
Sherman M, verceles A, Lang D. Systemic steroids for the treatment of acute
asthma. Clin Pulm Med 2006; 13: 315-320
Uso de Corticoesteroides Medicamento Dosis Inicial Dosis posterior
Prednisona/
Prednisolona
1-2 mg/kg (cuadros
moderados)
1 mg/kg/día (máxima
60 mg-dia)
Metilprednisona 2 mg/kg IV niños
40-80 mg adultos
(cuadros severos)
0.5-1 mg/kg dosis
cada 6 hrs. (maxima
60mg-día)**
**algunos autores han manejado dosis más elevadas, pero no hay conclusión en que se
logre mayor efecto o que sea más rápido.
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007.
J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.- REGRESAR
Anticolinérgicos
¿Cómo actúan los anticolinérgicos?
O Bloquean la acción de la acetilcolina, en los sitios
de receptores muscarínicos (M3) a nivel de fibras
parasimpáticas en músculo liso bronquial y
glándulas submucosas.
Bromuro de Ipatropio
Uso de anticolinérgicos en crisis asmática PEF y VEF1
Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute
asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6
Uso de anticolinérgicos en crisis asmática- Riesgo de hospitalización
Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with
acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6
Uso de anticolinérgicos en crisis asmática
O Las guías no los sugiere de inicio
O Solo como apoyo junto con los β2 agonistas de acción corta
O ¿Realmente funcionan?
O Si… en prevenir hospitalizaciones-moderadas
O No mucho en los que ya están hospitalizados
Rodrigo G & Castro-Rodríguez J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a
systematic review with meta-analysis. Thorax 2005; 60: 740-6/ GINA Updated 2012.
REGRESAR
Sulfato de Magnesio
O ¿ Como funciona?
O Se acuerdan del calcio….
Sulfato de Magnesio
O Parenteral
O Bloqueo de acetilcolina en terminales
nerviosas motoras
O Inhibe la liberación de vesículas (calcio) del
retículo sarcoplásmico
O Relajación de músculo liso
O Respiratorio
O Vascular
Eficacia-Funcionamiento respiratorio
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
Eficacia-Ingreso hospitalario
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate
magnesium for asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
Sulfato de Magnesio
O Si funciona... Pero no es magia…
DOSIS LETAL: >12.5 mg/dL
El inicio de las manifestaciones de toxicidad ocurre desde 3 mg/dL
O En los pacientes con cuadro severo, puede modificar pb ingreso a UTIP, pero no el hospitalario. O Dosis: 25 mg/kg
O Ciarallo et al. 1996/2000 O Comparación de 40 mg y 70 mg/kg
O 70 mg es mejor que 25 mg, pero.. no ofrece más ventaja que dosis de 40-50 mg/kg
O Puede utilizarse de nuevo en período de 4 a 6 horas
O La vía nebulizada puede usarse pero… No demostró ser mejor que salbutamol.
Mohammed S & Goodacre S. Intravenous and nebulized sulphate magnesium for
asthma. Emerg Med J 2007; 24: 823-30
Importante-Sulfato de Magnesio
O Vigilar los efectos adversos
O Suero
O Transmisión neuromuscular
O Fuerza muscular
O Reflejos osteotendinosos
O Tensión arterial
O Disminución de TA
O Electrocardiográfico
REGRESAR
Metilxantinas
O Aminofilina
O No se sugiere de inicio, y cuando se use la atención preferentemente sea en área de cuidados intensivos
O Efectos adversos
O GINA solo un estudio reporta beneficio agregado, cuando YA SE USO TODOS LOS RECURSOS
O British guidelines… igual (solo en asma severa o de riesgo vital)
Busse et al. Third expert panel on the management of asthma. NIH publication. 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: s94-138.-
Global strategy for asthma management and prevention. Updated
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Metilxantinas
O Mecanismo de acción
O Bloqueo de fosfodiesterasa
O Incremento de AMPc tejidos
¿Se acuerdan quien incrementaba igual el AMPc?
Incremento de efectos adversos uso de dosis altas de β2 agonistas acción rápida y metilxantinas
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Pobre respuesta en 1-2 horas
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: severidad, confusión,
somnolencia
-PEF:< 30%
-PCO2 > 45 mmHg
-PO2 < 60 mmHg
Admitir Cuidados Intensivos
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +
anticolinérgicos
Glucocorticoides IV
*Sulfato de Magnesio IV
Considerar Agonistas β2 IV
Considerar Aminofilina IV
Posible intubación y ventilación
mecánica
Respuesta incompleta en 1-2 hrs
-Fact de riesgo para asma casi fatal
-EF: leve a moderado
-PEF:< 60%
-Saturación de O2 no mejora
*Admit to Acute care setting
Oxígeno
Agonistas β2 inhalados +-
anticolinérgicos
Glucocorticoides sistémicos
Sulfato de magnesio IV
PEF, saturación de O2, pulso
Buena respuesta en 1-2 horas
-Respuesta sostenida por 60 min
después de último tratamiento
-EF: normal, no dificultad
-PEF > 70%
-Saturación de O2 > 90% (>95% en
niños)
Reevaluar a intervalos
Pobre respuesta
-Admitir a cuidados intensivos
Respuesta incompleta en 6 a 12 hrs
-Considerar admisión a cuidados
intensivos
Criterios de mejoría: egresar a casa
- PEF >60% predicho o mejor valor
- Mantiene mejoría con medicación oral/inhalada
Tratamiento en casa
-continuar Agonistas β2 inhalados
- Considerar (en la mayoría de los casos), glucocorticoides orales
- Considerar aumentar un inhalador combinado
- Educación del paciente: Tomar medicamento correctamente
Revisar plan de control
Seguimiento médico estrecho Mejoría
Salbutamol Intravenoso Revisión y meta analisis Rave 2002.
Parámetro Resultado
Función pulmonar PEF no diferencia a las 6 hrs. (Variabilidad de
resultados en estudios) Comparación con inhalado
y aminofilina
Frecuencia cardíaca Aumento en la frecuencia 4.0-13 latidos por minuto
en uso de IV, periodos de 15-45 min y de 2-6 hrs.
¿Significado clínico?
Gases arteriales No diferencia O2 y PCO2 en comparación con otros
tratamientos (inhalado y aminofilina)
Efectos adversos Mayor en vía IV, pero sin diferencia estadística.
Mejoría Clínica 5 estudios. Sin diferencia estadística.
Travers H, Rave B, Barker S, Jones A & Camargo C. The effectiveness of IV B-agonist in treating patients
with acute asthma in the emergency department. Chest 2002; 122: 1200-1207
Consideración: Incapacidad para usar vía inhalada aunque efectividad
similar a aminofilina IV
Cuando todo esto falla
O Apoyo ventilatorio mecánico
O Manejo terapia intensiva
Uso de guías
O Disminuye el riesgo de omisiones
O Intervención oportuna
O Riesgo-beneficio de los pacientes
O Evidencia científica
O Aun así no siempre resulta como dice el
libro ……
Gracias www.ginasthma.org/
