INTERVENCIÓN KINÉSICA EN CRISIS ASMÁTICA

KLGO GUSTAVO GARCIA V.TERAPISTA VENTILATORIA CLCPTR.

UPC HOSPITAL DEL SALVADOR.

CRISIS ASMÁTICA

ATAQUE AGUDO DE ASMA EN EL CUAL EL GRADO DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL ES SEVERO DESDE EL COMIENZO O EMPEORA PROGRESIVAMENTE Y NO MEJORA CON EL TRATAMIENTO MÉDICO CON EL TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL.

Tuxen DV, and TE oh: Acute severe asthma. En: T.E. OH, ed:

Intensive Care Manual. Sydney: Butterworth Limited, 1990;

192-201.

CRISIS ASMÁTICA.

• 20% INICIO AGUDO (ALERGIAS, AINES, IRRITANTES): INTENSO BRONCOESPASMO CON MÍNIMO TAPONAMIENTO MUCOSO. RÁPIDA RESOLUCIÓN.

• 80% INSTALACIÓN PROGRESIVA ( INF. VIRAL): EXTENSO • 80% INSTALACIÓN PROGRESIVA ( INF. VIRAL): EXTENSO TAPONAMIENTO MUCOSO, INFILTRACIÓN EOSINOFÍLICA Y EDEMA. LIMITADA RESPUESTA A ABD. MEJORÍA LENTA ( DÍAS).

• EN AMBOS: AUMENTO DE RESISTENCIA DE VÍA AÉREA, ESPACIO MUERTO, HIPERINSUFLACIÓN E HIPERCAPNIA.

• 10% PERSONAS QUE INGRESAN A UN HOSPITAL POR ASMA TERMINAN EN UNA UCI.

• DE LOS PCTES INGRESADOS A UCI ENTRE 10 AL 30% SE INTUBA.

• EL PROMEDIO DE HORAS EN VMI SON 36 HRS.

Pendergraft TB, Stanford RH, Beasley R, Stempel DA, RobertsC, McLaughlin T: Rates and characterisitics of intensive care unit admissions and intubations among asthma-related hospitalizations.Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 93:29-35.Richards GN, Kolbe J, Fenwick J, Rea HH: Demographic characteristics

of patients with severe life threatening asthma: comparison with asthma deaths. Thorax 1993, 48:1105-1109.

FISIOPATOLOGÍA FALLA AGUDA POR ASMA

• AUMENTO SIGNIFICATIVO DE LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL.

• TRASTORNOS V/Q Y HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA.

• LOS MÚSCULOS INSPIRATORIOS SE MANTIENEN CONTRAÍDOS DURANTE TODO EL CICLO RESPIRATORIO.

• SOBREDISTENSIÓN TORÁCICA QUE ACORTA LA

LONGITUD DE LAS FIBRAS DEL DIAFRAGMA Y LOS MÚSCULOS ACCESORIOS REDUCIENDO SU EFICIENCIA MECÁNICA.

• FINALMENTE SE PRODUCE LA FATIGA DE LOS MÚSCULOS FATIGA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS Y AUMENTO DEL ESPACIO MUERTO FISIOLÓGICO QUE OCASIONAN ACIDOSIS RESPIRATORIA Y FALLA RESPIRATORIA.

Intensive Care Med (1998) 24:898-910

CONSECUENCIAS RESPIRATORIAS.

• OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO AÉREO.

• AUMENTO DE LA RVA.

• HIPERINSUFLACIÓN.

• HIPOXEMIA.

• HIPERCAPNEA.

• FATIGA MUSCULAR RESPIRATORIA.

OBJETIVOS DEL MANEJO

• PRIMER LUGAR ES EVITAR LA MUERTE.

• EVITAR LA INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA.VENTILACIÓN MECÁNICA.

• PCTE EN VMI LOGRAR SINCRONÍA CON LA VM,

DISMINUIR LOS EFECTOS NEGATIVOS DE ÉSTA Y LOGRAR UN DESTETE

PRECOZ.

MANEJO.

SEGÚN EL GRADO DE OBSTRUCCIÓN Y FALLA RESPIRATORIA.

• MANEJO MÉDICO FARMACOLÓGICO.

• OXIGENOTERAPIA.

• VMNI.

• INTUBACIÓN VMI.

OXIGENOTERAPIA.• PRINCIPALMENTE EN EL PCTE NO INTUBADO.

• OBJETIVO CORREGIR LA HIPOXEMIA.

• ADMINISTRAR SEGÚN SO2 (OBJETIVO SO2 >94%)

• LOS PCTES CON SO2 > A 94% NO REQUIEREN O2.O2.

• THE EFFECTS OF SHORT TERM 28 AND 100 PERCENT OXYGEN ON ARTERIAL

CARBON DIOXIDE TENSION AND PEAK EXPIRATORY FLOW RATE IN ACUTE

ASTHMA. A RANDOMIZED TRIAL. CHEST. 2003;124:1312-7.

• PUEDE SER EXPLICADO POR LA DESAPARICIÓN DE LA VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPÓXICA REACTIVA

DETERMINADA POR LA HIPEROXIA.

FARMACOTERAPIA.

• BRONCODILATADORES.

AEROSOL O NBZ.

• CORTICOIDES.• CORTICOIDES.

• ANTIBIÓTICOS.

• OTROS ALTERNATIVAS.

MANEJO BRONCODILATADOR

• LA VIA INHALATORIA ES EL TTO DE ELECCIÓN POR SER MAS RÁPIDA SU ACCIÓN, MENORES EFECTOS SECUNDARIOS Y MAS EFECTIVA.

• LA VÍA ORAL TIENE ESCASA EFICACIA Y LAS VÍAS SUBCUTÁNEA E INTRAVENOSA SE RESERVAN EN CASOS ESPECIALES.

• LA NEBULIZACIÓN VS IDM, LOS ENSAYOS CONTROLADOS EN ADULTOS NO ENCONTRARON DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS MÉTODOS EN TÉRMINOS DE MEJORA DE LA FUNCIÓN PULMONAR.

• LA MAYORÍA DE LAS GUÍAS RECOMIENDA NBZ EN EL PCTE NO INTUBADO.

DEBIDO AL ESTADO DE CONCIENCIA EN QUE INGRESAN LA MAYORÍA DE LOS PCTES Y EFECTOS SECUNDARIOS MENORES.

• LOS IDM SON TAN EFICACES COMO LA NBZ EN LA MAYOR PARTE DE LOS ESTUDIOS. TIENE UNA ACCIÓN MAS RÁPIDA,PERO REQUEIREN MAYOR COORDINACION DEL PCTE.

• LOS AGONISTAS-Β2 INHALADOS DE CORTA DURACIÓN CONSTITUYEN LOS FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA. PRESENTAN UN COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDO (5 MINUTOS), CON 6 HORAS DE DURACIÓN Y ESCASOS EFECTOS SECUNDARIOS.

• EL SALBUTAMOL ES EL MÁS USADO ACTUALMENTE. • EL SALBUTAMOL ES EL MÁS USADO ACTUALMENTE.

• B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA MEDIANTE NBZ SE ADMINISTRAN EN UNA COMIENZO HASTA 3 VECES DURANTE LA PRIMERA HORA. OSEA 2,5-5mg CADA 20 MINS Y LUEGO 2,5 A 10 mg CADA 1-4 HRS SEGÚN SEA NECESARIO.

• SI SE ELIGE IDM SERIA 4 A 8 PUFF DE SBT CADA 10-15 MINUTOS HASTA 4 HORAS. LUEGO CADA 1-4 HORAS SEGÚN SEA NECESARIO.

• EL BROMURO DE IPATROPIO DEBIDO A SU ACCIÓN LENTA NO SE RECOMIENDA COMO MONOTERAPIA NEBULIZADORA, PERO SI ASOCIADO A SBT LO CUAL PRODUCE UN EFECTO BRONCODILATADOR DE MAYOR EFECTO. SE UTILIZA 0,5 mg (ASOCIADOA 2,5 mg de SBT) CADA 20 MTS DURANTE UNA HORA Y LUEGO SEGÚN SEA NECESARIO. Pese a que los últimos estudios no demuestran una respuesta mejor el SBT nbz combinado que solo.

• SI SE OCUPA COMO ALTERNATIVA DEL SBT EN IDM SERÍA 8 PUFF CADA 10-15 MINS SEGÚN SEA NECESARIO HASTA 3 HORAS.

• LOS CORTICOIDES INHALADOS JUEGAN UN PAPEL MUY IMPORTANTE EN EL • LOS CORTICOIDES INHALADOS JUEGAN UN PAPEL MUY IMPORTANTE EN EL TRATAMIENTO DE FONDO DEL ASMA. SIN EMBARGO, ACTUALMENTE NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE PARA UTILIZARLOS COMO TRATAMIENTO DE CHOQUE EN LAS CRISIS AGUDAS, NI PARA RECOMENDAR DOBLAR LA DOSIS AL ALTA EN PACIENTES QUE LOS RECIBEN HABITUALMENTE COMO TRATAMIENTO DE FONDO, AUNQUE NO SE DEBEN SUSPENDER DURANTE LA CRISIS.

Karpel JR Schacter EN, Fanta C, Levey D, 8piro R Aldrich T, Menjoge SS, Witek TJ (1996) A comparison of ipratroplum and albuterol vs albuterol alone

for the treatment of acute asthma. Chest 110:611-616.Camargo CA Jr, Spooner CH, RoweBH. Continuous versus intermittent betaagonistsin the treatment of acute asthma.Cochrane Database Syst Rev

2003;4:CD001115.Carl JC, Myers TR, Kirchner HL,Kercsmar CM. Comparison of racemicalbuterol and levalbuterol for treatment ofacute asthma. J Pediatr 2003;143:731-6.Qureshi F, Zaritsky A, Welch C, Meadows T, Burke BL. Clinical efficacy of racemic albuterol versus levalbuterol for thetreatment of acute pediatric asthma.

AnnEmerg Med 2005;46:29-36.

VMNI.

• DISMINUYE LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN.

• SE UTILIZA COMO MANEJO INICIAL EN MUCHAS CRISIS ASMÁTICAS.

• ESTADO DE CONCIENCIA.

• ADECUADA DEFENSA DE LA VIA AÉREA.• ADECUADA DEFENSA DE LA VIA AÉREA.

• FR < 40 RPM.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS MENORES DE IRA.

Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A,Simonneau G, Benito S, Gasparetto A, Lemaire F, et al.: Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng

J Med 1995, 333:817-822.

VMNI Y ASMA.

• DISMINUYE LA RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA Y PRODUCE BRONCODILATACIÓN.

• FAVORECE LA REMOCIÓN DE SECRECIONES Y LA REEXPANSIÓN DE ATELECTASIAS.REEXPANSIÓN DE ATELECTASIAS.

• DISMINUYE EL TRABAJO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS Y CONTRARRESTA EL AUTO-PEEP.

• CONTRARRESTA LOS EFECTOS DELETÉREOS EN LA HEMODINAMIA OCASIONADOS POR LOS CAMBIOS BRUSCOS DE PRESIÓN NEGATIVA PLEURAL.

• MEJORA LA VENTILACIÓN ALVEOLAR Y PUEDE REDUCIR LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN.

• REDUCE LA PCO2 Y MEJORA LA DISNEA.

• SUS CONTRAINDICACIONES SON LAS MISMAS QUE EN OTRAS PATOLOGÍAS.

(2001) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 163:283–29

CPAP O BIPAP.

• ESTUDIOS DEMUESTRAN RESULTADOS FAVORABLES PARA AMBOS MODOS.

• INICIAR CON IPAP 7-10 cmh20 y EPAP 3-5cmh20.

• INICIAR CON CPAP 4-8 CMH2O.

• SETEO POSTERIOR SEGÚN MONITOREO.

Fernández MM, Villagra A, Blanch L, Fernández R (2001) Non-invasive mechanical ventilation istatus asthmaticus. Intensive Care Med 27:486–492

EFECTO POTENCIAL Y GRADO DE

RECOMENDACIÓN.

LA DE VMNI EN CRISIS ASMÁTICA GRAVE PUEDE SER BENEFICIOSA EN ALGUNOS PACIENTES CON FALLA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÉMICA. LOS ESTUDIOS HIPOXÉMICA. LOS ESTUDIOS CONTROLADOS AÚN SON ESCASOS Y SE REQUIERE MAYOR EVIDENCIA PARA SUSTENTAR UNA RECOMENDACIÓN.

Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, Fernandez R (2001) Non-invasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Med 27:486–492

DECISION DE INTUBAR.

• DEBE BASARSE EN LA CLÍNICA.

• AUMENTO IMPORTANTE PCO2.

• FATIGA RESPIRATORIA.

• COMPROMISO DE CONCIENCIA.

• HIPOXEMIA REFRACTARIA.• HIPOXEMIA REFRACTARIA.

• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

• LA DECISIÓN NO DEBE BASARSE UNICAMENTE EN LOS GASES.

National Heart, Lung and Blood Institute: Guidelines for the

Diagnosisand Management of Asthma, Expert Panel Report 2. Publication number 97-4051. Bethesda: National Institutes of Health;1997.

VMI INDICACIONES.

• ALTERACIÓN ESTADO DE CONCIENCIA.

• FR > 40 RPM.

• PCO2 > 40-45 mmgh.

• HIPOTENSIÓN CON EVIDENCIAS DE HIPOPERFUNCIÓN.• HIPOTENSIÓN CON EVIDENCIAS DE HIPOPERFUNCIÓN.

• MALA DEFENSA DE LA VIA AÉREA.

• RESPIRACIÓN PARADOJAL.

• SO2 < 90% CON FIO2 50%.

• SIGNOS EVIDENTES DE FATIGA MUSCULAR RESPIRATORIA

VMI INICIO.

• TUBO ENDOTRAQUEAL TAMAÑO IDEAL.

• SEDACIÓN ADECUADA.

• VMI MODO AC, PERMITE DESCANSO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS SOBRECARGADOS.RESPIRATORIOS SOBRECARGADOS.

• ADECUADA HUMEDIFICACION.

• PEEP 0.

• FIO2 PARA S02 > 94%.INICIALMENTE 100%.

Bellomo R, McLaughlin P, Tai E, Parkin G: Asthma requiring mechanical ventilation. A low morbidity

approach. Chest 1994,105:891-896.

ESTRATEGIAS EN VM.PRINCIPALMENTE REDUCIENDO LA HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA, EL AUTOPEEP Y EL BAROTRAUMA INTENTANDO:

• REVERTIR EL BRONCOESPASMO CON BROCODILATACIÓN AGRESIVA.BROCODILATACIÓN AGRESIVA.

• PROLONGAR EL TE Y DISMINUYENDO EL VOLUMEN MINUTO.

• LOGRANDO SINCRONÍA PCTE VENTILADOR.

• UTILIZANDO ADECUADA SEDACIÓN.

Papiris S, Kotanidou A, Malagari K, Roussos C: Clinical review: Severe

asthma. Crit Care 2002, 6:30-44.

VMI CONSIDERACIONES.

• MODO AC A LO MENOS POR 24 HRS.

• VT: 6-8 ml/kg

• VC O PC ?

• FR 10-12 rpm

• RELACIÓN I:E 1:3 -1:4

• FLUJO INSPIRATORIO ALTOS 70-90 LPM.

• Ti BAJO < 1 seg.

• EVITAR PAUSA INSPIRATORIA.

• PRESIÓN MESETA < 30 cmh2o.

Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS: Effect of prolongationof

expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated

paitents with severe asthma. Crit Care Med 2004,32:1542-1545.

• USAMOS ESTOS VALORES CON EL OBJETIVO DE OBTENER UN PH POR ENCIMA DE 7.2 Y UN BAJO P PLAT 30 CM DE H2O.

• SE TOLERA UN CIERTO MARGEN DE HIPERCAPNEA

PERMISIVA.(ESTUDIOS REPORTAN HASTA 90 MMHG).

• PERO SIN DISMINUIR EL PH DE 7,2.

Corbridge TC, Hall JB: The assessment and management of adults with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med. 1995,

151:1296-1316.

PEEP O NO PEEP.• SE RECOCOMIENDA INICIAR LA VM

CON PEEP BAJA 0 A 5, DISMINUYE LA HIPERINSUFLACION PERO PCTE DEBE ESTAR SEDADO PARA LOGRAR SINCRONÍA.TUXEN Am Rev. Respir Dis 140:5–9. AUMENTO GRADUAL DE PEEP GENERABA AUMENTO CRF Y V.ATRAPADO.

• UNA VEZ DISMINUIDA LA OBSTRUCCIÓN USAR EL 80% DE LA PEEP INTRÍNSICA, MIDIENDO PEEP INTRÍNSICA, MIDIENDO AUTOPEEP, POST 24 HORAS APROX. Teóricamente reducir el esfuerzo muscular inspiratorio para superar auto-PEEP e iniciar una inspiración.

• ESTE ENFOQUE ES SÓLO ÚTIL EN AQUELLOS PACIENTES QUE RESPIRAN ESPONTÁNEAMENTE Y CAPAZ DE ACTIVAR EL VENTILADOR.Appendini L, Purro A, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Spada E, Donner CF, Rossi A: Partitioning of inspiratory muscle workload and pressure assistance in ventilator-dependent COPD patients. Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:1301-1309.Guerin C, Milic-Emili J, Fournier G: Effect of PEEP on work of breathing in mechanically ventilated COPD patients. IntensiveCare Med 2000, 26:1207-1214

Intensive Care Med (1998) 24:898-910

FILTRO HMD O HUMEDIFICACIÓN DE CASCADA.

• LA MAYOR PARTE DE LOS ESTUDIOS RECOMIENDAN LA HUMEDIFICACIÓN DE CASCADA YA QUE DISMINUYE OBSTRUCCIÓN Y HUMEDIFICA LAS SECRECIONES.

• LOS FILTROS HMD AUMENTAN LA RVA Y EL ESPACIO MUERTO, POR LO TANTO CONTRIBUYEN A LA HIPERCAPNEA.

Mauro Oddo François Feihl Marie-Denise Schaller Claude Perret Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects Intensive Care Med (2006) 32:501–510

MONITOREAMOS• AUTOPEEP.

• PRESION MESETA. ES UN MARCADOR ÚTIL DE LA HD Y DEBE MANTENERSE A MENOS DE 30 CMH20. refleja de forma más fidedigna la presión alveolar.

• Leatherman J (1994) Clin Chest Med • Leatherman J (1994) Clin Chest Med 15:453–479.90 pacientes ventilados por asma aguda grave de la media Pplat fue de 26 cm de H2O con una tasa de barotraumas del 4%.

• P PICO NO ES ÚTIL PARA LA EVALUACIÓN DE HD YA QUEDEPENDE EN GRAN MEDIDA DE LA RESISTENCIA A LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EL FLUJO INSPIRATORIO.

Corbridge TC, Hall JB: Status asthmaticus. In Principles of CriticalCare.

Edited by Hall JB, Schmidt GA, Wood LD. McGraw Hill; 1998: 579-595.

MONITORIAMOS.

• VEI: VOLUMEN ESPIRADO DESDE EL FINAL DE LA INSPIRACION, SE REALIZA DURANTE UNA APNEA DE 60 SEG.

• VALORES SUPERIORES A 20ML/KG SE ASOCIA A MAYOR RIESGO DE HIPOTENSION Y BAROTRAUMA.HIPOTENSION Y BAROTRAUMA.

• VEI: VT + V. ATRAPADO.

Tuxen DV, Williams TJ, ScheinkestelCD, Czarny D, Bowes G (1992) Use ofa measurement of pulmonary hyperinflationto control the level of mechanicalventilation in patients with acute severeasthma. Am Rev Respir Dis 146:1136-1142

• CAPNOMETRIA Y CAPNOGRAFIA.

MONITOREAMOS

CURVA DE FLUJO/TIEMPO

MONITOREAMOS• LAZOS DE FLUJO-VOLUMEN

DONDE SE APRECIAN INFLEXIONES EN LAS LÍNEAS QUE REPRESENTAN EL FLUJO Y EQUIVALEN A OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

A. OBSTRUCCIÓN ESPIRATORIA A. OBSTRUCCIÓN ESPIRATORIA LIGERA

B. OBSTRUCCIÓN SEVERA.

• RVA.

• P PICO – P MESETA: 5-10

cmh2o. Evalúa broncoespasmo.

WEANING.

• MEJORÍA CLÍNICA EVIDENTE.

• MODO CPAP-PS.

• DISMINUCIÓN DEL AUTOPEEP (ALGUNOS ESTUDIOS HABLAN DE 5cmh2).

• DISMINUCIÓN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN.• DISMINUCIÓN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN.

• BUENA DEFENSA VÍA AÉREA.

Corbridge TC, Hall JB (1995) The assessment and management of adults with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 151:1296–1316

Jain S, Hanania NA, Guntupalli KK(1998) Ventilation of patients withasthma and obstructive lung disease. Crit Care Clin 14:685–705

Levy BD, Kitch B, Fanta CH (1998) Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med

24:105–117

WEANING.

• NO SE RECOMIENDA REALIZAR PRUEBAS DE TT.

AUMENTA LA RVA Y EL ESPACIO MUERTO.

• DESTETE A VMNI DE PREFERENCIA MODO BIPAP O MMV.

• LOGRAR QUE EL PCTE VENTILE EN CPAP-PS CON PEEP 5-6 PS 10-12 SIN PARAMETROS DE FALLA ,BUENOS PARÁMETROS DE OXIGENACIÓN, EXTUBAR Y PASAR A VNI O MMV.

KTR.• DURANTE LA CRISIS ASMÁTICA, LA KTR INTENTA

REDUCIR EL TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN. LA VENTILACIÓN DIRIGIDA PERMITE AUMENTAR LA EFICACIA DE UN BRONCODILATADOR POR LA SIMPLE DISMINUCIÓN DE LA FR, OPTIMIZAR LA EFICACIA DE LA RESPIRACIÓN Y DISMINUCIÓN DE LA SENSACIÓN DE DISNEA.NO SE EMPLEAN MANIOBRAS MANUALES, YA QUE EL BRONCOESPASMO AGUDO QUE SE MANIFIESTA POR PRESIONES ALTAS EN LA VÍA AÉREA Y LAS SIBILANCIAS ESPIRATORIAS LAS CONTRAINDICAN.CONTRAINDICAN.

• POST 24 HORAS SE PUEDEN INICIAR TÉCNICAS DE KTR MANUALES SIEMPRE Y CUANDO EL ESTADO DEL PCTE MEJORE.

• ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SEGÚN NECESIDAD.

• INSTALACIÓN CON SUERO FISIOLÓGICO ESTA PERMITIDO PARA LIBERAR TAPONES MUCOSOS.

Smith DL, Deshazo RD. Bronchoalveolar lavage in asthma.Am Rev Respir Dis 1993;148:523-7

GRACIAS