Políticas de AntibióticosParte 1 de 2

Olga Delgado

29 marzo 2007

Curso de Utilización de Antimicrobianos en el Hospital

Hospital Son Dureta, 26-29 marzo 2007

Justificación

30-50% de los pacientes hospitalizados tendrán antibiótico

>50% antimicrobianos en el hospitalario son innecesarias o inapropiadas

Yates RR. New Intervention Strategies for Reducing Antibiotic Resistance*Chest. 1999;115:24S-27S

~29% antibióticos amplio espectro no están justificadas

Consecuencias• Paciente• Ecosistema • Económico

Pestotnik SL. Pharmacotherapy 2005;25(8):1116-25.Lopez-Medrano F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005 Apr;23(4):186-90.Paterson DL. Clin Infect Dis 2006 Jan 15;42 Suppl 2:S90-S95.

Antibiotic Agent approved 1983-2004

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6

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16

18

1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-04

Spellberg et al. CID, May 1, 2004 (modified)

Relación uso-resistencias

Penicilina

Ciprofloxacino

Cefalosporinas 3G

Macrólidos vida media larga

Carbapenems

S.aureus

MRSA

BGN

S.pneumoniae

Pseudomonas Aeruginosa

No relación uso-resistencias

Vancomicina S.aureus resistente a glucopéptidos

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

1 2 3

A–os

DD

D/1

.000

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/d’a

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% re

sist

enci

as

Consumo quinolonas % r ciprofloxacino

Evolución del consumo extrahospitalario de fluoroquinolonas y de la resistencia a ciprofloxacino en Escherichia coli en España.

Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y deun descompresor TIFF (LZW).

0

1

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2001 2002 2003 2004 2005

%

Evolución de la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) en aislamientos de sangre de Escherichia coli (EARSS 2001-2005).

Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.

Optimizar el uso de antibióticos

Infectious Diseases Society of America and the

Society for Healthcare Epidemiology of America

Guidelines for Developing an Institutional Program

to Enhance Antimicrobial Stewardship

Clinical Infectious Diseases 2007:44:000-000.

American Acedemy of Pediatrics

American Society of Health-System Pharmacist

Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology

Pediatrics Infectious Diseases Society

Society of Hospital Medicine

Society of Infectious Diseases Pharmacists

Política de Antibióticos (Antimicrobial Stewardship) Dale Gerding, 2002

Optimizar la selección, dosificación y duración de los tratamientos antimicrobianos para obtener los mejores resultados clínicos en la prevención y tratamiento de la infección, con una mínima toxicidad para el paciente y con un mínimo impacto en la creación de resistencias.

 

Programa Control Antibióticos• Son programas multidisciplinarios planificados y prospectivos de

intervención para optimizar el uso de antimicrobianos

• No hay un estándar, no se ha definido la mejor estrategia

• Compuestos varias estrategias, 2 modelos

Modelo Resultados Evidencia

Revisión prospectiva de tratamientos con intervención e información al médico

Reduce uso incorrecto de antibióticos

A-I

Restricción de Formulario y preautorización

Disminuye uso antibióticos y coste

A-I

Parte de actuaciones para control brote nosocomial

B-II

Control resistencias B-II

HSD

Protocolos Clínicos para el tratamiento de las infecciones más frecuentes (neumonía adquirida en la comunidad, infección urinaria, etc.) escasamente difundidos y seguidos.

Especificaciones uso antimicrobianos (Ertapenem).

No existía un sistema para monitorizar y controlar el uso de los antibióticos más asociados a la generación de resistencias, ni un sistema de acceso restringido a estos medicamentos.

Incremento en el consumo de antibióticos, especialmente cefalosporinas 3g y fluoroquinolonas.

Aparición de bacilos gram negativos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEE+)

Consumo atb HUSD

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25

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2003 2004 2005 20061s

DD

D/1

00

est

an

cias

Amplio espectro Penicilinas Quinolonas

Evolución del consumo en Hospital Son Dureta de antibióticos

Fuente Servicio de Farmacia.

• Desarrollo de Guías de uso de antibióticos y terapia empírica.

• Automatización de la prescripción– Parada automática de Profilaxis– Terapia secuencial– Ajuste de dosis a función renal/IMC– Aminoglucósidos en DIE

• Control del uso de antimicrobianos selecccionados.

1. Control de antimicrobianos relacionados con resistencias : Cefalosporinas 3g Fluoroquinolonas

 2. Control del uso de antimicrobianos que debe restringirse por ser últimas líneas de tratamiento:

Carbapenems LinezolidVancomicina y teicoplanina

3. Duración de tratamientos superiores a 10 días 

Alergia antibióticosEdadCreatininaAclaramiento

PROGRAMA CONTROL ANTIBIÓTICOS

Tratamiento antibiótico actual

RecomendacionesMantener tratamientoSuspender todo tratamiento antibióticoHacer PIC infecciosasModificar tratamiento

Tratamiento antibiótico propuesto

Antibiótico Dosis Pauta Duración

Antibiótico Dosis Pauta Duración

Etiqueta

ANTIBACTERIANOS

        

Dosis habitual adultos €/día   Situación 

       Ciprofloxacino OR 500mg /12h 0,26   Control 72 hAmoxicilina-Clav OR 875/125mg /8h OR 0,60   LibreCeftriaxona 1g/24h 0,81   Control 72 hClaritromicina OR 500mg /12h 1,20   LibreCotrimoxazol 350 mg/8h 1,20   LibreCloxacilina IV 1g/6h 2,48   LibreClindamicina IV 600mg/6h 2,56   LibreTobramicina 350mg /24h 2,64   Control 72 hMetronidazol IV 500mg /8h 2,70   LibreLevofloxacino OR 500mg /24h 2,77   Control 72 hCefazolina 1g /6h 2,80   LibreAmoxicilina-Clav IV 1000mg /8h 2,82   LibreCefotaxima 1g /6h 3,16   Control 72 hGentamicina 350mg /24h 3,75   Control 72 hCiprofloxacino IV 400mg /12h 3,90   Control 72 hPenicilina G 2M /4h 3,96   LibreAmikacina 1g /24h 4,52   Control 72 hVancomicina 1g /12h 6,30   Control 72 hAmpicilina 1g /6h 17,72   LibreEritromicina IV 1g /6h 20,12   LibreCeftazidima 2g /8h 22,47   Control 72 hClaritromicina IV 500mg /12h 23,00   LibreAzitromicina 500mg/24h 25,25   LibreLevofloxacino IV 500mg /24h 30,50   Control 72 hImipenem 500mg /6h 42,92   Control 72 hErtapenem 1g /24h 43,97   RestringidoMeropenem 1000mg /8h 63,15   Control 72 hTeicoplanina 800 mg /24h 75,66   Control 72 hPiperacilina-Tazobactam 4,5g /8h 119,43   LibreLinezolid OR/IV 600mg/12h 124,02   Control 72 h

Coste tratamiento/día

Gra

veda

dG

rave

dad

TiempoTiempo

Selección Antimicrobianos

Guías y Protocolos

Guías y Vías Clínicas

Oportunidad de adaptar guías nacionales a datos micro/resistencias locales.NACUCI quirúrgicaNAHNAV

Disminución estancia,admisiones pacientes bajo riesgo, tratamientos EV, recurrencias, coste.

Tipo de estrategias Resultados Evidencia

Guías y Vías clínicas Mejora la utilización antibióticos A-I

Facilita educación e información sobre uso de antibióticos

A-III

Cabana MD, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement.JAMA 1999; 282(15):1458-65.

Gra

veda

dG

rave

dad

TiempoTiempo

Indicación antimicrobiano

Motivo de intervención

36%

19%

8%

8%

7%

7%

5%

3%

2%

2%

0%

0% 10% 20% 30% 40%

No procede

Cambiar atb

Indicar fecha fin

Cambiar pauta

Tratamiento completado

Tratamiento no indicado

Suspensión algún atb

Cambiar vía

Requiere atb adicional

Pruebas complementarias

Otras

Gra

veda

dG

rave

dad

TiempoTiempo

Tratamiento empírico

Indicación antimicrobiano

Hoja de prescripción de antibióticos

Incluye justificación de utilización y lleva asociada parada automáticaProfilaxis quirúrgicas antibióticas:

- mejorar duración- disminuye nº pacientes con antibióticos más de 2 días- uso incorrecto profilaxis - disminuye costes

Durbin, JAMA 1981: Hospital 800 camas disminución 30% uso antibióticos y 2% gasto en 25meses

Bolon, Pediatr Infect Dis J 2005. Vancomicina: no se vio mejoría en pediatría

Tipo de estrategias Resultados Evidencia

Hoja prescripción antibióticos

Componente efectivo de una política antibióticos y puede facilitar la implantación de guías clínicas

B-II

H.U. Virgen del Roc’o

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor . (Pegar l a etiqueta identi f icativa de l paciente o rellenar los da t os) Facultativo:

Paciente:........................................................................................................ Fecha :

NHC: ..............................Cama: ........................... Servicio:.......................... Firma

P a ra v e r e s ta p e líc u la , d e b ed is p o n e r d e Qu ic k T ime ™ y d e

u n d e s c o mp re s o r .

SOLIC I TU D DE AN TIB I īT I COS DE U SO RESTRI N GI D O

#

CE F E P I M A

N eu mo n ’ a n o so co m i a l en n o U CI , r i esg o d e b a c t er i as mu l tir r esi st en t e s y n o A c in e to b a c t er b a u m a n n i i

N eu tro p en i a f eb r i l o n eu mo n ’ a e n p a ci en t e co n n eu tro p e n i a

N eu mo n ’ a g rav e e n p a c ie n t e V IH o co n so s p ech a d e P s eu d o m o n a s a eru g in o sa

In fec c io n es d e sh u n t p er m an e n t e d e L C R en p r ese n c i a d e d o l o r ab d o min a l

M en in g i t i s tra s tra u m a t i smo cran e al

M ed i a s t in i t i s p o st - ciru g ’ a car d io v asc u lar

In fec c i—n p o sq u irrg i c a d e p i e l y p a r t e s b l an d a s , g ra v e o c o mp l i ca d a

Tro mb o fle b i t is su p u rad a s ecu n d a r i a a c a t ˇ t er

LEVO F L OXACINO

N eu mo n ’ a g rav e ad q u i r id a en l a c o mu n id ad (g ru p o d e r i esg o IV - V )

N eu mo n ’ a c o mu n i t ar i a s i a lerg i a a - l a ct ‡ m ico s , e n >6 5 a– o s — co n en fer m ed ad cr—n i c a su b y a ce n te

N eu mo n ’ a c o mu n i t ar i a en p a c i en t e j—v en e s co n s’n d ro m e in d e t ermi n ad o o m ix t o (o mo x i f lo x a cin o ).

A lerg i a a - l a c t ‡ m ico s en n eu mo n i a n o so co m i a l

EPO C mo d e r ad a /g rav e s i a ler g i a a - l a c t ‡ m ico s o so s p ech a d e P . a e ru g in o sa

Pro fila x is en p ac ien t e s h e m at o l—g ic o s d es d e in i ci o q u i m io t erap i a h a s t a r e cu p er a ci—n d e l a n eu tro p e n ia

P I P ERACIL I NA /

TA Z O B A C TA M

Fas ci ti s n e cro t i za n t e co n so s p ec h a d e b a c i lo s g r a mn eg at iv o s o n o so co m i al

Fieb r e e n p a c ie n t e n eu tro p ˇn ic o co n mu co s i t is g astr o in t es t i n al

In fec c i—n i n tr a ab d o min a l n o s o co m i a l p ro d u cid a t r as ciru g ’a o n co g in ec o l—g i c a , d ig e s t iv a o u ro l—g i ca

N eu mo n ’ a n o so co m i a l as p ira t iv a o so b r e c ‡ n ce r d e p u lm—n

N eu mo n ’ a n o so co m i a l g r av e o en v en t i l a c i—n m e c ‡ n i c a , s in r iesg o d e b a c t er i a s mu l tir r e s is t en t es .

N eu mo n ’ a c o mu n i t ar i a g r av e co n so sp e ch a d e P . a eru g in o s a

Tra t a m ie n to e mp ’ r ico d e l p i e d iab ˇ t i co , t r as fr a c a so d e a mo x i c i l i n a / ‡ cid o c l av u l ‡ n ico

Sep si s u ro l—g i c a n o so co m i a l

So sp ech a d e in f e c c i—n p o l i m icro b i an a en in f e c c i—n p o r P . a e ru g in o sa

I M I P EN E M

N eu mo n ’ a n o so co m i a l y sep s i s d e f o co d e s co n o cid o en n eo n ato lo g ’a

Pan cr e a ti ti s ag u d a g rav e co n n e cro s i s >5 0 %

So sp ech a d e in f e c c i—n p o r A . b a u m a n n ii

Fra c aso e n in f e c c i—n p o l i m icro b ian a o p o r BG N , t r as A mo x / c l av u l‡ n ico y C ef . 3 » G — Pi p / T azo b ac tam

Sep si s g rav e o sh o c k sˇ p t i co en n e u tro p ˇn ic o s in fo c al id ad o en in f e c ci—n in tr a ab d o mi n a l n o so co m i a l

M ERO P ENE M Ig u al q u e i mip e n e m , s i r iesg o d e co n v u lsio n e s , in c lu i d as l a s i n fec c io n e s d e l S is t e m a N erv io so C en tr a l

VANCO M I C INA

So sp ech a d e in f e c c i—n p o r S ta p h y lo co c cu s sp p . , m et i c i l in - re s is t en t e ( in c lu y en d o l a in su fi ci en c i a r en a l

cr—n i c a ter m in a l , en d o c ard i t i s o in f e c ci—n d e l S i s t e m a N erv i o so C en t r al , co n e l a ju s t e p re c iso d e d o s i s)

TEICO P LA N INA

Ig u al q u e v an co mi cin a s i C l Cr < 3 0 m l / m in o n o n e c e s id ad d e c a t ter e s v en o so s p o r o tro s mo t iv o s,

salv o IR C te r min a l , en d o c ard i ti s o in fe c ci— n d e l S N C

LIN EZ OLID

In fec c i—n p o r e n tero c o co s v a n co m ic in a - re s i s te n te e imp o s ib i lid a d d e u s o d e p en i c i li n as

N eu mo n ’ a n o so co m i a l ( U CI a c tu a l o p rev i a) co n r i e sg o d e S . a u reu s m e t i c i lin - r es i s t en t e (S A M R)

(an ti b io t erap i a en 1 5 d p r ev io s , in g r e so > 5 d , co n t a c to p re v i o co n s is t e m a s an i ta r io o in mu n o su p re s i—n )

Tro mb o fle b i t is su p u rad a co n sep s i s g rav e /sh o ck sˇp ti co e i n g reso a ct u a l o p rev i o en U CI

In fec c i—n p o stq u irrg i c a g rav e d e p i e l y p ar t es b lan d as co n a l t a so s p ech a d e S A M R

In d ic a ci—n d e g l u co p ˇp t id o s s in a c ces o v en o so y co n tr a in d ic a c i—n ab s o lu t a d e v ’ a in tr a mu sc u lar

En d o fta l m it is p o s trau m ‡ t i c a o p o stq u irrg i c a g rav e , ju n to co n mo x iflo x a c in o

SUL B ACTA M In fec c i—n p o r A . b a u ma n n i i m u l t irre s i s te n t e (A n ti b io g ra m a )

COLISTI N A In fec c i—n p o r A . b a u m a n n i i mu lt irre s is t en t e s in o tra a l ter n a ti v a (A n t ib io g r a ma)

ERTA P ENE M

N eu mo n ’ a g rav e c o mu n i t ar i a co n so sp e ch a d e asp i r a c i—n ma cro sc—p i ca

In fec c i—n i n tr a ab d o min a l , c o l e ci si ti s o p i elo n efr i ti s co mu n i ta ria s co n r iesg o d e Esc h er i ch ia co l i B L E E

o Sep si s g rav e o sh o c k sˇ p t i co

o Tra t a m ie n to co n q u in o lo n a s , a m in o p en i c i li n as , o c ef a lo sp o r i n as e n l o s 2 lt imo s me s es

o Tres d e lo s s ig u e n te s : >6 0 a– o s , D M , IT U r e cu rren t e, so n d a j e u ri n ario , in g res o en e l l t i mo a– o

D o sis: P o s o l o g ’ a: V’a: D u raci —n previ s ta: d’as

C o mi s i — n d e I nfec c io n es y A nt i b i otera p i a

C o mi s i — n d e Fa rm ac i a y T e rap ˇ ut i ca

Rotación de antibióticos

Planificación de la diversificación uso antibióticos disminuir la presión selectiva que ejerce un antibiótico.

Intento controlar la heterogeneidad del uso antibióticosCombina dos estrategias probadas: restricción y diversificación.Modelo conceptual, especialmente dirigido a tratamientos empíricos.

Ceftazidima

Cefepime

Ciprofloxacino

PiperacilinaTazobact

am

Imipenem Meropene

m