8/18/2019 Pomerol Monseny, Josep Ma

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y FÁRMACOS

Josep Mª Pomerol MonsenyUrologia /Andrologia. Institut d’andrologia i Medicina Sexual (IANDROMS)

La disfunción eréctil (DE) se asocia a patologías tan importantes como la diabetes, lasenfermedades cardiocirculatorias y la depresión así como a determinados fármacospara el tratamiento de las mismas.

Existe una gran cantidad de fármacos que pueden ser causa de disfunciones sexualesen el varón, ya sea por una inhibición central de los mecanismos neuroendocrinos, poracciones locales neurovasculares o por influenciar en el medio hormonal (testosterona,prolactina). Pueden alterar tanto a la erección como al deseo sexual y a laeyaculación. En uno de los estudios epidemiológicos más importantes sobre disfuncióneréctil (DE), el MMAS (Massachusetts Male Aging Study), realizado en EE.UU. en1.290 varones de edades comprendidas entre 40 y 70 años, se constató que laprobabilidad de padecer DE se asociaba estadísticamente al tratamiento con

vasodilatadores, hipotensores, medicación cardiológica y cualquier tipo dehipoglucemiantes. No obstante, en muchas ocasiones no es fácil diferenciar losefectos propios del fármaco de aquellos relacionados con la enfermedad (HTA,diabetes, etc.).

Los fármacos antihipertensivos son los que mejor se han estudiado en relación a laDE, aunque en la actualidad todavía se desconocen los mecanismos fisiopatológicosprecisos. Se cree que, aparte de lo que atañe a las propiedades farmacológicas decada medicamento, la disminución de la presión arterial condiciona una menor presiónde perfusión de los sinusoides cavernosos del pene, sobretodo cuando se asocia aenfermedad arterial oclusiva en el lecho hipogástrico-pudendo-cavernoso. Losfármacos hipotensores que más se asocian a DE son los que actúan a nivel central

(metildopa, clonidina), los bloqueantes β-adrenérgicos no selectivos y los diuréticos.Menos efectos sobre la función eréctil presentan los inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina, los bloqueantes de los canales del calcio y losbloqueantes α-adrenérgicos. En el estudio TOMHS, donde se compararon 5tratamientos antihipertensivos con placebo, la incidencia más alta de DE se observóen los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos y la más baja en los que recibieronbloqueantes de los receptores α-adrenérgicos.

La testosterona (T) y su metabolito más activo (dihidrotestosterona) juegan un papelimportante en el deseo sexual y en la erección, fundamentalmente a nivel cerebral(área medial preóptica anterior). La T también interviene en la actividad de la óxidonítrico sintetasa, imprescindible para la síntesis del óxido nítrico, vasodilatador

primordial en el mecanismo de la erección. Cualquier agente (antiandrógenos,estrógenos, anabolizantes esteroides, espironolactona, ketoconazol, cimetidina) quereduzca la T sérica o inhiba la acción periférica de la misma puede afectar tanto aldeseo sexual como a la erección. Los fármacos que aumentan los niveles deprolactina pueden tanto inhibir la acción de la LH sobre la célula de Leydig comoprovocar la contracción del músculo liso trabecular peneano. La hiperprolectinemiatambién puede tener un efecto directo sobre el sistema nervioso central.

Las medicaciones psicotrópicas pueden ejercer sus efectos inhibitorios a través de suacción sobre las vías de los neurotransmisores centrales serotoninérgicos,adrenérgicos o dopaminérgicos.

La primera línea de tratamiento de la DE en el enfermo cardiovascular son losinhibidores de la 5 fosfodiesterasa (iFDE5). Sus contraindicaciones fundamentales son

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las cardiopatías severas en las que no se halle aconsejada la actividad sexual y eltratamiento con nitritos. En una gran cantidad de ensayos clínicos, así como en lapráctica clínica diaria desde hace más de 10 años, se ha demostrado que el sildenafilo(Viagra ®), el tadalafilo (Cialis ®) y el vardenafilo (Levitra ®) son efectivos en más del60% de los casos. La peor respuesta se obtiene en pacientes diabéticos en los que seasocia la patología vascular con la neurológica. En todos los casos se constata laabsoluta seguridad de estos fármacos, presentando efectos secundarios leves enmenos del 15% de los casos, siendo los más frecuentes la cefalea, la dispepsia y elrubor facial (efectos de la vasodilatación). El sildenafilo y el vardenafilo tienen untiempo de efectividad de 4-5 horas, no se recomienda tomar más de un comprimido aldía y pueden interferir con alcohol y comidas grasas. A pesar de que pueden serefectivos en menos de 30 min, es aconsejable atender 1 hora entre la toma delfármaco y el inicio de la actividad sexual. El tadalafilo puede tener una efectividad dehasta 36 horas, no interfiere con comidas grasas ni alcohol y es aconsejable atender 2horas para iniciar la actividad sexual. La efectividad de los iFDE5 depende de unestímulo sexual adecuado y de un buen cumplimiento de los consejos. En la mayoríade casos es recomendable iniciar el tratamiento con las dosis máximas (sildenafilo 100

mg, vardenafilo 20 mg, tadalafilo 20 mg) con el fin de evitar fracasos, lo que puedecomportar factores psicológicos añadidos. Si el primer fármaco ensayado presenta unarespuesta incompleta en términos de rigidez peneana o algún efecto adverso, esaconsejable ensayar los otros iFDE5. Por motivos todavía no bien determinados, laexperiencia demuestra que pueden existir variaciones en un mismo paciente respectoa la respuesta a los distintos fármacos y a los efectos adversos.