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Dra. MDra. Móónica nica CifuentesCifuentes
GuatemalaGuatemala
Seguridad y EficaciaSeguridad y Eficacia en el Manejo del Doloren el Manejo del Dolor
DolorDolorEs una experiencia Es una experiencia
subjetiva compleja subjetiva compleja compuesta por la compuesta por la sensacisensacióón real o n real o potencial de dapotencial de dañño o tisular que se tisular que se acompaacompañña de un a de un fuerte componente fuerte componente afectivo. (IASP)afectivo. (IASP)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIALESION O INJURIALESION O INJURIA
ACTIVACION DE NOCICEPTORES
ASTA DORSAL ASTA DORSAL MEDULA ESPINALMEDULA ESPINAL
LiberaciLiberacióón de n de mediadores de la mediadores de la
inflamaciinflamacióónn
RESPUESTA RESPUESTA INFLAMATORIA INFLAMATORIA
SISTEMICASISTEMICA
LIMITACION FUNCIONAL LIMITACION FUNCIONAL (EFECTO PROTECTOR)(EFECTO PROTECTOR)
Fibras Aferentes
Sensibilización local
LLááminas II y III de REXEDminas II y III de REXED
““Mecanismos Mecanismos NeurofuncionalesNeurofuncionales del Dolordel Dolor””
II- TRANSMISIÓN:
ASTAS DORSALES MASTAS DORSALES MÉÉDULA ESPINALDULA ESPINAL
IMPULSO NOCICEPTIVOIMPULSO NOCICEPTIVO
CC Dolor, MecDolor, Mecáánicosnicos 11 0.2 0.2 -- 1.51.5
A GammaA Gamma Tacto, Tono MuscularTacto, Tono Muscular 44 15 15 -- 4040
BB PreganglionarPreganglionar AutAutóónomonomo 11 3 3 -- 1414
A BetaA Beta Tacto, Tacto, PropiocepciPropiocepcióónn 88 40 40 -- 7070
A DeltaA Delta Dolor, MecDolor, Mecáánico, Temp.nico, Temp. 11 5 5 -- 1515
ii
A AlfaA Alfa MotorMotor 1313 70 70 -- 120120
CEREBROCEREBRO
““Mecanismos Mecanismos NeurofuncionalesNeurofuncionales del Dolordel Dolor””
III- MODULACIÓN:
DIFERENCIACIDIFERENCIACIÓÓN DE ESTN DE ESTÍÍMULOSMULOS
ASTAS POSTERIORES ASTAS POSTERIORES (Sist. Modulaci(Sist. Modulacióónn))
SIMPSIMPÁÁTICOSTICOS
CORTICALESCORTICALES
COLINCOLINÉÉRGICOSRGICOS
LLÍÍMBICOSMBICOS
SEROTONINSEROTONINÉÉRGICOSRGICOS
ii
SISTEMA ESPINOTALSISTEMA ESPINOTALÁÁMICOMICOTRACTO DE LISSAUERTRACTO DE LISSAUER
““Mecanismos Mecanismos NeurofuncionalesNeurofuncionales del Dolordel Dolor””
IV- PERCEPCIÓN:
RECEPTORES CENTRALES A MORFINARECEPTORES CENTRALES A MORFINA
TTáálamo, Corteza Cerebral y lamo, Corteza Cerebral y Proyecciones Proyecciones CorticomedularesCorticomedulares
SUSTANCIA SPSUSTANCIA SP
NEUROTENSINANEUROTENSINA
SOMATOSTATINASOMATOSTATINA
PPÉÉPTIDO AVIARPTIDO AVIAR
PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS
ii GLUTAMATO Y ASPARTATOGLUTAMATO Y ASPARTATO(RECEPTOR NMDA)(RECEPTOR NMDA)
OPIOIDES ENDOPIOIDES ENDÓÓGENOSGENOS
COLECISTOCININACOLECISTOCININA NORADRENALINANORADRENALINA
HISTORIA Y HISTORIA Y EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
Valorar el dolorTipoIntensidadLocalizaciónCaracterísticasIrradiaciónRelaciones temporalesFactores que lo alivian o agravan
El dolor que mejor El dolor que mejor se soporta es se soporta es el dolor ajenoel dolor ajeno
Cervantes Cervantes
SegSegúún su incidencia y duracin su incidencia y duracióón:n:AgudoAgudoCrCróóniconico
SegSegúún su localizacin su localizacióón:n:VisceralVisceralSomSomááticotico
SegSegúún su fisiopatologn su fisiopatologíía:a:NeurogNeurogééniconicoInflamatorioInflamatorio
Tipo de DolorTipo de Dolor
DOLOR AGUDO CRONICOIncidencia Frecuente InfrecuenteFinalidad Util InútilDuración Menos de 1mes Más de 3 meses
CausaConocida
frecuentemente Incierta MultifactorialComienzo Definido Indefinido
Estímulo- Intensidad Relacionados No relacionados
Equivalencia Síntoma EnfermedadEstado emocional Ansiedad Depresión
Tratamiento Etiológico Multidisciplinar
DOLOR AGUDO Y CRDOLOR AGUDO Y CRÓÓNICONICO
Valorar nivel de dolor:reposo
movimiento
Usar escala de valoración del dolor apropiada a edad
Niños 0 a 2 años: irritabilidad, signos vitales, grado de actividadNiños 3 a 12 años: escala facialAdultos y niños mayores: puntuación verbal (0 a
10)
INTENSIDAD DEL DOLORINTENSIDAD DEL DOLOR
LOCALIZACION DEL DOLORLOCALIZACION DEL DOLOR
Dolor localizado exactamente en lugar de lesión/incisión quirúrgica = lesión tisular local y nocicepción
Dolor indefinido o mal localizado = dolor de órgano visceral
CARACTERISTICAS DEL DOLORCARACTERISTICAS DEL DOLOR
Ciertas sensaciones indican algún tipo de problemas
Pinchazos, quemazón, hormigueo y entumecimiento
Posible isquemia o compresión nerviosa
Retortijón o dolor espasmódicoPosible obstrucción de una víscera
IRRADIACION DEL DOLORIRRADIACION DEL DOLOR
¿Se desplaza el dolor?
La irradiación en patrones característicos indica una localización específica
Ejemplo: Compresión radicular por desplazamiento del disco intervertebral L4-5
dolor posterior en el muslo y pantorrilla
RELACIONES TEMPORALESRELACIONES TEMPORALES¿Es el dolor constante o intermitente, mejora, se mantiene o empeora?
El dolor intermitente indica contracción/ espasmo del músculo liso o esquelético
FACTORES QUE MODIFICAN FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOREL DOLOR
¿Mejora el dolor en reposo o en movimiento?
¿Mejora o empeora el dolor con el frío o el calor?
La respuesta a estas y otras preguntas ofrece indicios de la causa del dolor y el posible tratamiento
PRUEBAS DIAGNOSTICASPRUEBAS DIAGNOSTICAS
Dolor es una señal de alerta
Van a depender de cada caso individual y del estado del paciente y la enfermedad
CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADOCONSECUENCIAS DEL DOLOR CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADOMAL CONTROLADO
Cardiovasculares: aumento de FC, PA, GCfacilita arritmias o isquemia en pacientes predispuestos
Respiratorias: disminucion de CV, VEF, CFRhipoventilación con microatelectasias> infección
Gastrointestinal: ileoGenitourinaria: retención urinariaHemostásica: Inmovilidad > riesgo de tromboembolia
CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADOCONSECUENCIAS DEL DOLOR CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADOMAL CONTROLADO
Osteoarticulares: recuperación más lenta
> morbimortalidad en paciente críticamente enfermoSicológicas, sociales y ético-legales:
sentimiento de abandonoEconómicas:
aumenta costo institucional> estadía hospitalaria
Retardo en la reparación del trauma
Inmunosupresión
Hipercoagulabilidad
OTROS EFECTOSOTROS EFECTOS
Beneficios potenciales de la analgesia preventivaBeneficios potenciales de Beneficios potenciales de la analgesia preventivala analgesia preventiva
⇓ de la intensidad Retraso en la aparición de Dolor⇓ de la incidencia de complicaciones relativas al dolor⇓ de la incidencia de evolución a dolor crónico⇓ del consumo de analgésicos
Beneficios potenciales de la analgesia preventivaBeneficios potenciales de Beneficios potenciales de la analgesia preventivala analgesia preventiva
⇓ de la incidencia de efectos adversos y complicaciones por altas dosis de analgésicos
> velocidad de recuperación
< duración del periodo de internación
⇓ global de costos
Un enfermo no Un enfermo no debe sufrir porquedebe sufrir porquesu msu méédico ignora dico ignora que existen los que existen los medios para aliviarlomedios para aliviarlo
PRINCIPIOS GENERALES DE PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Primero es necesario clasificar el dolor:Leve: 1 a 4/10 en la puntuación verbal del dolor
Moderado: 5 a 7/10 en la puntuación verbal del dolor
Severo: 8 a 10/10 en la puntuación verbal del dolor
ESCALA DE TRATAMIENTO ESCALA DE TRATAMIENTO DEL DOLORDEL DOLOR
Dolor leveDolor leve
ModeradoModerado
ModeradoModerado--IntensoIntenso
IntensoIntenso
AINE
AINE _ _ OpioidesOpioides menoresmenores
++
AINE _ _ OpioidesOpioides mayoresmayores
++
AINE + + OpioidesOpioides mayores + mayores + ttéécnicas especialescnicas especiales
DOLOR SEVERODOLOR SEVERO
Fármaco Dosis inicial
Inicio de acción
Duración de efecto
Morfina 2-5 mg IV 5-8 min 3-4 horas
Meperidina20-50 mg
IV3-5 min 3-4 horas
Hidromorfona 2-5 mg IV 3-5 min 2-3 horas
Fentanilo 1-2 μg/kg IV
1-2 min 1-2 horas
Las dosis iniciales comunes para opiáceos parenterales son:
DOLOR SEVERODOLOR SEVEROObjetivo final del uso de opioides:
alivio del dolor (puntuación verbal del dolor ≤ 3)
aparición de efectos secundarios incontrolables
Efectos adversos de los opioides:Náusea y/o vómitosEstreñimientoSedación dependiente de la dosisDepresión respiratoria
TRATAMIENTO ESPECIFICOTRATAMIENTO ESPECIFICODolor refractario a opiáceos
Síndrome compartimental o isquemiaTratar la condición subyacente
Dolor por lesión nerviosa: analgésicos adyuvantes antidepresivos tricíclicos(amitriptilina)anticonvulsivos (gabapentina) anestesia regional
Dolor episódico (x actividad o movimiento) difícil de controlar con opioides anestesia regional (bloqueos nerviosos, analgesia epidural)estabilización en caso de fractura
ASPECTOS BASICOS DEL ASPECTOS BASICOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Elección de la droga más adecuada a la intensidad del dolor y el tipo de pacienteVía de administraciónDosificación ponderada adecuada al estado físico, edad, patología, peso y tratamiento concomitantePosología de los analgésicosIntervalos de administración de analgésicosPosibles interacciones medicamentosasFundamental contar con drogas coadyuvantes
TTÉÉCNICAS ANALGCNICAS ANALGÉÉSICASSICAS
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
analgésicos no opiáceos
analgésicos opioides
coadyuvantes
TÉCNICAS INTRAVENOSAS
PCA (Analgesia Controlada por Paciente)
BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA
TÉCNICAS REGIONALES
Bloqueos epidurales
Bloqueos de nervios periféricos
TTÉÉCNICAS ANALGCNICAS ANALGÉÉSICASSICAS
TERAPÉUTICA NO FARMACOLÓGICA
FISIOTERAPIA
ANALGESIA POR HIPERESTIMULACIÓN
ACUPUNTURA
TERMOANALGESIA
CRIOTERAPIA
LASERPUNTURA
TENS (Estimulación Eléctrica Trans Cutánea)
COMPLICACIONES Y EFECTOS COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOSADVERSOS
AINEsangradodisfunción plaquetariaepigastralgiahemorragia gastrointestinallesión renal
Opiáceosestreñimientonáuseas/vómitosSedaciónpruritodepresión respiratoria
ACPsobredosis de opiáceos x mala programación de la bomba
COMPLICACIONES Y EFECTOS COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOSADVERSOS
Analgesia epidural/intratecal
Los mismos que opiáceos:Prurito
Retención urinaria
Depresión respiratoria retardada (hasta 24 horas con morfina epidural/intratecal)
Evaluar el riesgo CVEvaluar el riesgo CVESH/ESC. ESH/ESC. GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens
20072007
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo moderadoañadidoRiesgo
moderadoañadido
Riesgo moderadoañadido
Riesgo bajo añadido
Presión Arterial (mmHg)
Otros factores deriesgo, lesión orgánicao enfermedad
HTA Grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grado 2PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grado 3PAS ≥
180o PAD ≥
110
3 o más FRCV, SM,LOD o Diabetes
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo moderadoañadido
Riesgo de referencia
Riesgo bajo añadido
Riesgo bajo añadido
Riesgo de referencia
NormalPAS 120-129o PAD 80-84
Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89
PAS: presión sistólica; PAD: presión diastólica; CV: cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertension; Bajo, moderado, alto y muy alto hacen referencia al riesgo absoluto de padecer episodios CV mortales o no mortales a 10 años (<15%, 15-20%, 20-30%, >30% respectivamente). El término “añadido”
indica que en cualquier categoría el riesgo es mayor que el de referencia. LOD: lesion silente de órgano diana; SM: síndrome metabólico. La línea discontínua indica que la definición de HTA es variable dependiendo del riesgo cardiovascular global
Sin FRCV adicionales
1-2 FRCV adicionales
Enfermedad CV o Renal establecida
RIESGOS DE LOS AINERIESGOS DE LOS AINE
Factores de riesgo:EdadAntecedentes de úlcera gástricaUso concomitante de:
otros AINEantiagregantes plaquetariosanticoagulantes Corticoides
Medidas efectivas de minimización de riesgosMenor duración posibleUso de inhibidores de la bomba de protones
RIESGOS DE LOS AINERIESGOS DE LOS AINERiñón
Retención de líquidosNefropatía
PielSíndrome de Stevens- JohnsonNecrolisis epidérmica tóxica
Durante el tercer trimestre del embarazoCierre prematuro del ductus arteriosusAlteración de la función plaquetariaInhibición del trabajo de parto
Hígado: Hepatitis aguda y fulminanteCardiovascular:
IAMECVHTA e IC
CelecoxibCelecoxibRiesgo Cardiovascular:
Riesgo incrementado de eventos trombóticos, infarto de miocardio y ECV que puede ser fatal
Contraindicado en el manejo del dolor perioperatorio en pacientes de cx de bypass coronario
Riesgo incrementado de hemorragia gastrointenstinal, úlcera y perforación
ValdecoxibValdecoxibEn 2005 FDA requirió
retiro de valdecoxib
por:
mismos efectos adversos
reacciones cutáneas más severas (Sx de Stevens
Johnson, eritema multiforme, necrolisis epidérmica
tóxica)
No ventajas riesgo-beneficio sobre otros Aines
mejorar
laanalgesia
Opioide
AINESAINES
puede ⇓ efectos indeseables
⇓ dosis de cada analgésico
mejora analgesia debido a efectos sinérgicos
Kehlet & Dahl. Anesth Analg 1993;77:1048Kehlet & Dahl. Anesth Analg 1993;77:1048
Analgesia MultimodalAnalgesia Multimodal
INTERACCIINTERACCIÓÓNN
EnantiomerEnantiomerííaa y y QuiralidadQuiralidad
SR
DextroDextro(+)(+)
LevoLevo((--))
DexketoprofenoDexketoprofenoSS--
ketoprofenoketoprofeno
LevoketoprofenoLevoketoprofenoRR--
ketoprofenoketoprofeno
+ rápido que diclofenaco, metamizol, tramadol
No produce sedación como tramadol
<volumen de inyección
< problemas gástricos, > tolerancia
No altera parámetros de coagulación
Puede utilizarse con heparinas bpm
DexketoprofenoDexketoprofenoDexketoprofeno
Compatible con:todos los medios de administración
todas las soluciones fisiológicasPuede combinarse con diversos medicamentos en:
mezcla directa solución
No produce hipotensión
DexketoprofenoDexketoprofenoDexketoprofeno
La seguridad no consiste en La seguridad no consiste en ““hacerhacer””
o o ““no hacerno hacer””
sino en el criterio que se sino en el criterio que se
aplique en ello.aplique en ello.
