PPR MONOGRAFÍA CUERPO

Prótesis Parcial Removible

I. PPR APOYADA O RETENIDA POR IMPLANTES

- CLASIFICACIÓN DE BONACHELA Y

CONSIDERACIONES PERIODONTALES

1. Indicaciones de una PPR apoyada por implantes:

Se puede utilizar los implantes como apoyo a la prótesis parcial

removible. Esto es especialmente útil cuando concurren las siguientes

circunstancias:

Cuando los dientes restantes tienen un pronóstico incierto pero no

como para ser extraídos ya.

Si no queremos unir dientes a implantes porque aquellos presenten

un cierto grado de movilidad clínica,

En limitaciones del presupuesto del paciente o cuando éste desee

evitar una cirugía más amplia.

La asociación PPR/implantes osteointegrados deberían ser indicados

preferentemente en los siguientes casos:

Clase I y II de Kennedy.

Pacientes portadores de defectos congénitos y adquiridos.

Optimización de áreas óseas pobres.

Integración sensorial táctil satisfactoria entre diente e implante.

En la era de los implantes las denominaciones de los tipos de prótesis

comienzan a cambiar en función de una nueva visión de lo que es

prótesis fija o removible, prótesis parcial o total fija retenida por

entornillamiento o cementación, prótesis parcial o total removible,

utilizando encajes overdenture.

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Cabe aquí resaltar que una prótesis parcial removible puede también ser

planeada y elaborada con las mismas condiciones dentales y para

implantes.

2. CLASIFICACIÓN DE PPR RETENIDAS O PLANEADAS SOBRE

IMPLANTES

Mediante las discusiones generadas por las posibles combinaciones de

arcadas edéntulas y ganchos o encajes, nos proponemos clasificar la

condición de colocación de implantes oseointegrados en la elaboración y

en el planeamiento de una PPR.

Oseointegración clínica:

Un implante puede ser considerado oseointegrado cuando brinda

soporte estable y sin movilidad aparente para una prótesis bajo

carga funcional, sin causar dolor, inflamación o aflojamiento.

Oseointegración mecánica:

Un implante puede ser considerado oseointegrado en caso no haya

movimiento progresivo relativo entre el implante y el tejido vital

circundante y el hueso esponjoso, funcionando bajo carga durante

toda la vida del paciente.

Oseointegración bajo el punto de vista microscópico:

La oseointegración implica en niveles microscópicos, microscopía

óptica y electrónica, nos permite determinar que el tejido

mineralizado esté en contacto con el implante, en la mayor parte de

la superficie, de acuerdo con el nivel de nanómetros para que así

ningún material significativamente interferente, pueda existir en la

interfase durante la función.

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Basándose en estos aspectos de la oseointegración, se puede

asociar implantes a una PPR debido a:

Necesidades reales de los individuos a tener rehabilitaciones

más previsibles.

Aspectos clínicos y biomecánicos implicados en la

oseointegración.

Aspectos estéticos actualmente determinantes para una

odontología moderna.

Clasificación de PPR retenidas o planeadas sobre implantes:

2.1. BONACHELA 1

PPR superior y/o inferior, donde los implantes son colocados

en la región anterior de arcadas edéntulas en número de cuatro

o seis, y donde los implantes recibirán intermediarios que

permiten la confección de coronas metalcerámicas con encajes

resilientes distales.

CLASE B1: PPF sobre cuatro implantes.

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CLASE B1: encaje resiliente activable tipo Microfix por distal de las coronas.

CLASE B1: área de extensión amplia, impresión funcional.

CLASE B1: encaje Microfix. Hembra posicionada en el interior de la base de

acrílico y dientes artificiales.

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CLASE B1: montaje de dientes hasta el primer molar.

CLASE B1: rehabilitación concluida.

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2.2. CLASE BONACHELA 2

Implantes distribuidos en una arcada donde algunos dientes asumen

la condición distal, recibiendo intermediario y corona metalcerámica.

CLASE B2: implante en la región del diente 3.4

CLASE B2: PPF con encaje Microfix en distal.

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CLASE B2: extensa área de cobertura obtenida con impresión funcional.

CLASE B2: PPF con interlocks en los soportes posteriores por mesial.

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CLASE B2: rehabilitación concluida.

CLASE B2: radiografía panorámica final. PPF superior: implantes y dientes.

PPF inferior: implante como soporte de PPR.

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Los implantes serán utilizados en condiciones semejantes a las

sobredentaduras, clase I de Kennedy con dientes anteriores e

implantes en la región posterior de las arcadas superior o inferior,

empleando encajes del tipo Ball, O’ring, Era, Dalla Bona, entre otros.

CLASE B3: implante en la región posterior (soporte).

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CLASE B3: impresión funcional para la adaptación de la futura base

de acrílico.

CLASE B3: hembra del encaje incluida en la base de acrílico.

CLASE B3: PPR en posición de uso.

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Implantes distribuidos en arcos edéntulos totales o parciales, donde

los implantes están unidos por barras primarias y éstas retienen otra

secundaria mediante encajes.

CLASE B4: implantes colocados en la región anterior de la

mandíbula.

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CLASE B4: modelo de trabajo con las réplicas de los implantes.

CLASE B4: prueba de base metálica de la PPR.

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II. Consideraciones Periodontales En La

Construcción De Dentaduras Parciales

Removibles

El diseño de una prótesis parcial removible siempre debe preservar la

salud periodontal de los dientes remanentes y tener presente su estado

periodontal sobre todo de los pilares, puesto que puede comprometer su

supervivencia en caso de no ser el adecuado.

EVALUACIÓN DEL PERIODONTO

Nuestra misión en prótesis es remplazar los tejidos duro y blandos

perdidos de la cavidad oral de tal manera que asegure la compatibilidad

de la prótesis con los tejidos remanentes y que la integridad de estos no

sea violada. Por consiguiente, el plan de tratamiento está relacionado

con el estado de salud del periodonto.

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RADIOGRAFÍA IZQUIERDA: Situación de salud. El hueso cubre las

raíces con normalidad y la cresta ósea (puntas) se ve íntegra.

RADIOGRAFÍA DERECHA: Hueso perdido por la Periodontitis. Las

raíces están cubiertas de hueso solo hasta la mitad. Estos dientes se

mueven un poco, Grado 1.

A. Factores para determinar la permanencia de los dientes

remanentes.

• La edad y la salud general del paciente.

• La actitud mental del paciente con respecto a la aceptación de

la prótesis. La habilidad del paciente para adaptarse a una

dentadura total.

• El índice de higiene oral del paciente y su habilidad para

practicar con efectividad.

• La susceptibilidad innata del paciente para la atrofia alveolar.

• La distribución, severidad y el probable porcentaje existente de

pérdida ósea alveolar.

• La forma de la corona y de la raíz y la estabilidad y

alineamiento de los dientes remanentes.

• La ventaja funcional de retener ciertos dientes como los

molares para evitar llegar a un caso de extremo libre que

generalmente es traumático para el periodonto de los pilares.

• Si es que la extracción de todos los dientes superiores

mejorara o no es pronóstico de los dientes inferiores

periodontalmente comprometidos. Se asume que hay una

menor fuerza de oclusión sobre los dientes inferiores, cuando

existe una dentadura completa que dientes naturales en el arco

antagonista.

B. Eliminación de la Enfermedad Periodontal

• ¿Por qué es necesaria?

• Produce Inflamación

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• Presencia de edema

• Perdida de las fibras periodontales

• Perdida de hueso de soporte

Migración de los dientes de su posición óptima

• ¿Cuáles son las consecuencias?

• Agranda la gingiva.

• Si la prótesis es construida antes de eliminar la inflamación

aparecerán espacios debajo de las bases, habrá zonas que

retienen alimentos, la dentadura será inestable.

Reaparecerán las alteraciones periodontales

C. Resistencia de los dientes a las fuerzas

• El número, la forma, el tamaño, la longitud y la inclinación de las

raíces de los dientes considerados como pilares de la prótesis

removible, tiene una estrecha relación con su estabilidad.

• Un diente con varias raíces en lugar de una sola y que además

estas son grades y largos, presenta al máximo de área

superficial lo cual hace que sea un diente fuerte porque esta

soportado por mas fibras periodontales y más hueso.

• Un diente que sea un posible pilar, que presenta una raíz corta

y cónica, puede ser fortalecido ferulizandolo con los dientes

adyacentes con restauraciones coladas y soldadas entre si. En

esencia, lo que se consigue es un diente multirradicular .Pero si

el diente ferulizado no tiene un buen soporte, esta rodead de un

periodonto enfermo o tiene movilidad patológica, la ferulización

no tendrá éxito.

• Una mayor longitud radicular presenta un brazo de mayor

resistencia a las fuerzas laterales y de torque dirigidas contra la

corona del diente.

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• Lo ideal no es que el diente no este inclinado en ninguna

dirección. Su eje longitudinal debe ser vertical, perpendicular al

plano de oclusión. Esto favorecerá que la raíz acepte mejor las

fuerzas oclusales que le son transmitidas a través de los apoyos

oclusales adecuadamente preparados o de otros topes

verticales dela dentadura parcial.

D. El periodonto y las fuerzas de la dentadura

• Si la fuerza que viene de la dentadura parcial excede la

resistencia de las estructuras periodontales, se tendrá como

resultado, destrucción y patología de los tejidos.

• El que una fuerza sea destructiva o no, depende de la dirección

de la fuerza, su distribución, su intensidad y la frecuencia de su

ocurrencia.

• La frecuencia de la membrana periodontal están diseñadas y

dispuestas para aceptar favorablemente fuerzas que son

dirigidas a lo largo del eje mayor del diente.

• Sin embargo, cuando se aplican fuerzas laterales o de torque

sobre el diente, se producen simultáneamente acciones de

compresión y de tensión en lados opuestos de la raíz, lo cual

activa solamente la mitad de las fibras periodontales causando

que el límite de tolerancia de la membrana periodontal.

• Si las fuerzas se concentran solo en uno en pocos dientes, y, no

se produce una distribución de fuerzas entre un número

adecuado de dientes remanentes y reborde de soporte, las

alteraciones periodontales son inminentes. Las fuerzas

intermitentes favorecen la salud ósea, mientras que las

frecuencias altas o fuerzas continuas destruirán el hueso.

• Una fuerza oclusal dentro de la aceptación fisiológica de los

tejidos, es un estímulo, pero una fuerza excesiva puede ser

traumática y degenerativa, dependiendo de su grado.

• Entonces el OBJETIVO de mantener las estructuras

periodontales en un estado en equilibrio, construyendo y

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haciendo un servicio periódico de la dentadura removible para

que las fuerzas sean adecuadamente dirigidas, controladas y

distribuidas.

E. Resistencia del hueso a las fuerzas

• La capacidad del hueso para aceptar fuerza adicional es

también dependiente del efecto que la fuerza adicional tendrá

sobre el hueso circundante.

• El grado de densidad que el hueso de soporte muestra en una

radiografía, no es una guía segura en la determinación de la

capacidad del hueso para aceptar fuerzas adicionales.

• La experiencia clínica registra casos de fuerza adicional sobre

dientes en los cuales la apariencia densa del hueso fracasó y

casos de hueso de apariencia menos densa que respondieron

exitosamente.

• Una guía más confiable para determinar la respuesta del hueso

frente a fuerzas adicionales es la resistencia que el hueso

alveolar ha ofrecido a estas fuerzas en sitios específicos.

• Si existe un área en la cual la sobrecarga es activa, habrá que

preguntarse por cuanto tiempo estuvo activa esta sobrecarga y

cuál ha sido la reacción del hueso o, cual es la reacción residual

de las estructuras de soporte a un periodo previo de fuerza

aumentada.

• Las áreas dentales que contienen la llave para responder esta

pregunta comprende aquellas donde los dientes han estado o

están sometidos a contactos oclusales deflectivos, dientes

aislados, dientes artificiales, dientes inclinados o en mal

posición, dientes periodontalmente comprometidos.

• Estas áreas se denominan “áreas índice” y las pruebas de

diagnóstico y del pronóstico, descansa en la evidencia

radiográfica del grado de mantenimiento del nivel del hueso

alveolar en estas áreas.

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Ahora bien, la colocación de un gancho excesivamente potente, el

diseño de una prótesis en que el soporte recaiga básicamente en dientes

con movilidad, la utilización de elementos que favorezcan el acúmulo de

placa bacteriana, no realizar preparaciones para los topes oclusales, etc.

pueden favorecer la aparición de enfermedad periodontal y el

desplazamiento de los dientes con los que contacte la prótesis parcial

removible o actuará como una placa activa de ortodoncia o será la

antesala de una prótesis completa.

Con el fin de evitarlo, repasaremos los detalles del diseño que desde

un punto de vista periodontal son interesantes y que conciernen a los

conectores mayores, los conectores menores, los retenedores directos,

los retenedores indirectos, planos guías, los topes oclusales y las bases.

Conectores mayores:

El principio básico que debe cumplir un conector mayor es que

sea suficientemente rígido con el fin de evitar deformarse y que con

ello transmita fuerzas torsionales a los dientes pilares. La rigidez

depende tanto del grosor como de su anchura. Si utilizamos

conectores más estrechos debemos aumentar el grosor, para no

perder rigidez.

Los conectores mayores no deben contactar con la encía

marginal, en el maxilar superior deberá ir a 6 mm, y en el maxilar

inferior a 3 mm.

En los casos en los que el diseño del Cm precise recubrir la

encía marginal hay dos opciones, aliviar o no aliviar:

La encía no adherida responde bien al aliviado y no se

hipertrofia (lo vemos cuando colocamos barras linguales y la encía

subyacente no se hipertrofia).

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En cambio, tanto la encía marginal como la encía adherida se

hipertrofian siempre que se alivia, por lo que en ellas lo ideal será que

exista un contacto íntimo con la PPR. Así te hará cuando se trate de

un conector mayor que recubre la superficie lingual de los dientes o

cuando otro elemento cruce la encía marginal en casos

dentosoportados.

Será necesario crear un sellado periférico en los Cm maxilares

para evitar que puedan penetrar restos de comida entre él y la

mucosa.

La superficie del CM debe estar bien lisa y bien pulida y nunca

se dejarán ángulos agudos sino que se suavizan.

Conectores menores:

Los conectores menores deberán seguir una trayectoria perpendicular

al margen gingival siempre que lo crucen. Su superficie deberá estar

muy bien pulida y no ofrecerá bordes afilados.

Retenedores directos:

Cuando la prótesis esté totalmente asentada en boca el brazo

retentivo debe estar inactivo y sólo se activará cuando actúen fuerzas

de desinserción sobre la prótesis.

El brazo recíproco debe compensar a lo largo de toda la trayectoria de

inserción y desinserción la fuerza ejercida sobre el diente pilar por el

brazo retentivo. Para ello será necesario tallar un plano guía que

permita el desplazamiento del brazo recíproco y que no estén

excesivamente separados ambos brazos en sentido vertical.

Debe evitar en lo posible favorecer el acúmulo de placa bacteriana y

de restos alimenticios.

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Las puntas retentivas deben situarse alejadas del margen gingival y

del cemento radicular.

Cuando se trate de un gancho tipo barra deberá cruzar el margen

gingival en ángulo recto y no deberá presionarlo a ese nivel sino que

quedará aliviado.

Retenedores indirectos:

Los retenedores indirectos, al igual que los topes, deberán descansar

siempre sobre las zonas preparadas del diente. El asiento debe ser

sobre una superficie perpendicular al eje mayor dentario s no

queremos que provoquen vestibularizaciones de los dientes

implicados a la vez que se perdería esa retención indirecta.

Planos guía

Debe existir paralelismo entre los distintos planos guía ya que la PPR

sólo puede tener una vía de inserción. Si presentan distinto

paralelismo determinarán diferentes vías de inserción por lo que la

rigidez de la prótesis dará lugar a desplazamientos en los pilares más

débiles hasta conseguir que la vía de inserción sea única.

Descansos oclusales

Será conveniente tallar siempre descansos oclusales si quieremos

que trasmitan las fuerzas paralelamente al eje mayor dentario. No

podemos plantearnos una PPR sin realizar previamente las

preparaciones en los dientes pilares.

Bases

Las bases de una PPR deben aportar retención para los dientes

artificiales a la vez que soporte y dar estabilidad frente a fuerzas

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horizontales. No deben entrar en conflicto con las inserciones

musculares ya que éstas tenderán a desplazarla y la fuerza generada

será transmitida a los dientes pilares.

Será necesario que:

La superficie de la base de acrílico esté siempre muy bien pulida y no

haya poros con el fin de dificultar el acúmulo de la placa bacteriana.

Los bordes sean redondeados y sin ángulos vivos para no lesionar la

encía. No quede espacio entre la base y el diente pilar para evitar el

atrapamiento de alimentos, excepción, excepción hecha del alivio

necesario en extremos libres. Siempre el contacto entre diente pilar y

placa proximal será en metal.

La prótesis puede beneficiar al periodonto.

Según Glickman, “la prótesis ofrece las siguientes funciones en

relación al periodonto”

• Al restaurar la eficiencia masticatoria en toda la boca, brinda los

beneficios que se derivan de la función para la gingiva y los

tejidos de soporte, y reduce la posibilidad de cambios

degenerativos en los tejidos periodontales de los dientes naturales

por falta de función.

• Ofrece una acción estabilizante por ferulización, lo cual permite la

retención de los dientes naturales en una función útil.

• Al crear de nuevo relaciones funcionales de toda la dentición,

establece condiciones que conducen al establecimiento y

mantenimiento de la salud periodontal.

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