Epidemiología – Práctica de Aula 1 Guillem Mata Dr. Bonfill – xbonfill@santpau.cat

1

Pràctica de Aula 1: GRANS FITES DE L’EPIDEMIOLOGIA

1. INTRODUCCIÓ

Farem un anàlisi dels personatges que han contribuït des de diferents aspectes a la evolució de la ciència i la

epidemiologia.

2. PERSONATGES IMPORTANTS

2.1. HIPÒCRATES (s. V AC)

Es considera el pare de la medicina. El posem aquí però perquè es podria considerar el primer epidemiòleg

ja que comença a pensar que les malalties poden tenir alguna relació amb el medi ambient. Abandona el

concepte de que venen dels ‘deus’ i destaca la influència del medi ambient. Utilitza els dos conceptes claus:

- Epidèmia: Increment desproporcionat de la incidència d’una malaltia.

- Endèmia: proceso patológico que se mantiene a lo largo de mucho tiempo en una población o

zona geográfica determinada.

2.2. GIROLAMO FRACASTORO (s. XV)

No molt important1. Contribució: va descriure la sífilis al s. XV i va descobrir que la sífilis era una malaltia

contagiosa i que estava relacionada amb les relacions sexuals.

2.3. JOHN GRAUNT (1620-1674)

Es considera el primer demògraf. Per estudiar una malaltia necessitem els numeradors (quantes persones

es moren) i denominadors (quantes persones tenim). Ell va organitzar els censos estadístics i va utilitzar els

registres de població i de mortalitat de Londres per dur a terme estudis sobre la peste bufònica i alertar de

la seva aparició i propagació.

2.4. TOMAS SYDENHAM

Considerat l’Hipòcrates anglès, sobretot perquè va estudiar la importància dels símptomes i signes. A més,

va començar a classificar les malalties en funció dels símptomes i signes.

2.5. GASPAR DEL CASAL (1680-1759)

Va néixer a Girona. A Astúries va estudiar i descriure la pel·lagra. És una malaltia que es donava sobretot en

aquells països o zones que tenien una dieta poc rica i a base de patata, blat de moro. També destacava la

manca de fruita i verdura. És una malaltia que va observar al s. XVII, la va descriure i va determinar que hi

havia algun component de la dieta que el feia especialment procliu a patir la malaltia.

2.6. GOLDEBLER (s. XX)

Va relacionar el dèficit vitamínic i la pel·lagra. Va costar que fos acceptada ja que als EEUU va ser difícil

assumir que hi havia carència de certs aliments i que això pogués donar lloc a malalties com aquesta.

2.7. POTT (s. XVIII)

Contribució als escura xemeneies (neteja xemeneies2). Va constatar que molts dels nens que acompanyaven

als escura xemeneies acabaven patint un càncer d'escrot. Va relacionar l'edat dels nens amb les substàncies

1 Frustrante para el bueno de Girolamo, que lo primero que aparece tras su nombre 6 siglos después de morir en un

taco de apuntes de epidemiología es la frase “no molt important”. Que diría su madre. 2 Limpiadores de chimeneas, chavalitos que se metían por un lado de la chimenea siendo de raza aria y salían por el

otro más negros que Samuel Eto’o.

Epidemiología – Práctica de Aula 1 Guillem Mata Dr. Bonfill – xbonfill@santpau.cat

2

que hi havia dins les xemeneies brutes (toxines que en teixits encara en creixement augmentaven el risc de

patir càncer d’escrot). Així doncs, el considerem el pioner en la biologia ocupacional que consisteix en

trobar factors de risc a la feina relacionats amb certes malalties per tal de prevenir-les. Relacionat també

amb la tuberculosi.

2.8. LIND (1716-1794)

Va fer el primer assaig clínic de l'historia (ohhhh).

Va sospitar que l'escorbut era una malaltia que afectava als

mariners britànics del s. XVIII que passaven altes temporades a

mar i que morien per culpa de la malaltia. Ell creia que era degut a

una vitamina o algun aliment. A simple vista va veure que els

cítrics podien ser efectius i terapèutics.

El més habitual era que hagués donat cítrics al tots els mariners.

Però Lind, quan es va trobar amb una epidèmia d'escorbut va fer

el PRIMER ASSAIG CLINIC DE L'HISTORIA. Va dividir els mariners en

6 grups. Al primer, els hi va donar cítrics i als altres cinc, els hi va

donar altres tractaments d’aquell moment com sidra, vinagre, nou

moscada, aigua de mar, gotes d'elixir de vitrol (ácido sulfúrico

diluido), etc. Va veure que els que bevien cítrics començaven a

millorar de manera molt immediata i els altres es morien. És

important destacar el fet que va comparar els cítrics amb els

millors tractaments de la època i els va superar.

Tot i això, van tardar molt a fer-li cas. Van trigar 19 anys perquè no se'l creien. Això passava perquè

contrastava amb el coneixement dels capitostos de l'època ja que els posava en qüestió altres teories a

partir de raonaments teòrics que mai havien acabat passant a la practica.

2.9. PIERRE LOUIS (s. XVIII)

Reconegut pel seu mètode numèric i el fi de la sagnia3. Es va atrevir a comptabilitzar per primer cop els

resultats clínics i es va adonar que els pacients als quals se’ls hi aplicava la sangria es morien mes que si no

se'ls hi aplicava. Ara ens sembla obvi, però en aquella època li va suposar moltes critiques perquè es deia

que la medicina es un art, i que per tant, no es podien aplicar números a l’art. Així doncs, Pierre Louis va

obrir el camí al mètode numèric.

2.10. JOHN SNOW (s. XIX)

Metge ginecòleg britànic. El situem a Londres on va observar l’epidèmia de colera l'any 1854 que va

provocar una gran mortalitat. Veient que molts pacients es morien va fer un mapa posant un punt on algú

moria o agafava la malaltia. Ràpidament va veure que les persones que vivien en determinats carrers tenien

una incidència molt més elevada que els que vivien en altres zones de la ciutat. Podia haver pensat que

simplement era una qüestió contagiosa, però va anar mes enllà: va fer un estudi epidemiològic per veure

que caracteritzava aquelles persones que vivien en aquells carrers (está loco, decían). Un dels elements era

que bevien aigua d'un determinat pou. Va proposar a les autoritats de la ciutat que tanquessin el pou. No li

van acceptar en primera instància, però va ser prou convincent i al final ho van fer. Immediatament va

cessar l’epidèmia (y los mandó a callar así en plan chulo, como Raúl al Camp Nou). Destaquem el fet que va

detectar la causa i va fer una intervenció per resoldre-la.

3 Es una burrada, consistía en sacar sangre al paciente para luego usar las “propiedades curativas” de dicha sangre en

otra parte del cuerpo. Las famosas sanguijuelas se usaban con este fin.

Peliculón sobre la vida de James Lind, para

quien quiera profundizar. Necesito que en

sus cabezas suene el tono más sarcástico

que tengan para leer la frase anterior.

Epidemiología – Práctica de Aula 1 Guillem Mata Dr. Bonfill – xbonfill@santpau.cat

3

2.11. SEMMELWEIS (s. XIX)

Ens parla de la higiene que han de tenir els quiròfans. Va observar que la febre puerperal afectava sobretot

a les zones, quiròfans, on les pacients eren ateses per personal amb mes experiència. Va arribar a la

conclusió que el personal amb mes experiència passava de fer autòpsies a atendre el part sense cap mena

d'higiene. En canvi les joves atenien el part sense passar per la sala de necròpsies.

Va introduir el concepte del rentat de mans. Va comptabilitzar i va quedar instaurada la pràctica ja que la

incidència va baixar molt.

2.12. WILLIAM FARR (1807-1883)

Continuació de John Ground4. Va desenvolupar el primer sistema d’informació sanitària generant les

primeres estadístiques mèdiques. Per això Anglaterra pot comptabilitzar i veure l’evolució històrica de fa

molt temps de les seves malalties.

2.13. VIRCHOW (1821-1902)

Se’l considera el pare de la citologia per la seva gran frase: “Tota cèl·lula ve d'una altra cèl·lula” (BANG). A

més, va observar que a la selva negra d’Alemanya els miners patien moltes malalties que ell va associar a les

males condicions de vida i de treball. Ho va denunciar i això ha tingut un paper important en la denúncia de

les condicions de treball i de vida.

2.14. KOCH

Important pel bacil de Koch. La seva importància epidemiològica recau en el fet que va definir els criteris de

causalitat de Koch5. Eren uns determinats criteris que havia de complir o tenir un agent per ser considerat el

causant d’una malaltia. Aquests criteris van ser considerats vàlids des de finals de segle XIX fins a meitats de

segle XX. Koch ho va fer sempre pensant en malaltia infecciosa. Això en malaltia crònica no era un model

igualment vàlid. Per això, aquests criteris van ser superats per altres conceptes que veurem ara.

2.15. BRADFORD HILL (1950’s)

Important per tres motius:

Actualitzar criteris de causalitat que diuen quan es pot dir que un element és factor de risc causant

d'una malaltia.

Va perfeccionar l’aleatorització i va dur a terme el primer assaig clínic de l’època moderna a l’any

1948. Quan van aparèixer els antibiòtics, ell va fer un assaig clínic comparant l’estreptomicina i el

repòs al llit per tractar la tuberculosi.

La tercera gran contribució va ser que juntament amb Richard Doll van dissenyar la primera gran

associació de metges britànics que va ajudar a establir la relació entre el càncer de pulmó i el

consum de tabac.

2.16. ARCHIE COCHRANE (s. XX)

Va fer un llibret que encara avui té molta vigència que es diu ‘Efectivitat i eficiència’.

4 Hablábamos antes de lo miserable que se tendría que sentir la madre de “no molt important” Girolamo Fracastoro.

Pues bien, creo que si la madre de William Farr escuchase lo de que su hijo es una “continuación” tampoco le gustaría. En fin, continuemos con John Ground 2. 5 Sí, el que para ustedes es “el del bacilo”, para el Doc y para mi es “el de los criterios de causalidad de infecciosas”.

#notodoesmicro

Epidemiología – Práctica de Aula 1 Guillem Mata Dr. Bonfill – xbonfill@santpau.cat

4

Conceptes d’efectivitat, eficàcia i eficiència:

- EFICÀCIA: Fa referència a l'efecte beneficiós d'una determinada intervenció en condicions

ideals, experimentals.

- EFICIÈNCIA: té en compte el cost de la intervenció .

- EFECTIVITAT: Fa referència a l'efecte beneficiós d'una determinada intervenció en condicions

reals. Poden haver-hi factors que facin que l'efectivitat s'allunyi de l’eficàcia, com per exemple la

destresa del cirurgia o que el pacient es deixi operar, etc.

2.17. MEDICINA BASADA EN LEVIDENCIA. SACKETT I GUYATT (1980’s-90’s)

L’ any 1992 publiquen l’article on per primera vegada defineix la Medicina Basada en l’Evidència. La

defineixen com a la integració de les millors evidències de la investigació, amb l’experiència clínica i els

valors del pacient. Aquest concepte està mal traduït en català i castellà. Evidència en angles vol dir prova, no

obvietat.

2.18. COLABORACIO DE COCHRANE

Iain Chalmers va fer aquesta síntesi que consistia en preparar,

actualitzar i divulgar revisions sistemàtiques sobre els efectes de

l’atenció sanitària.

És considerada la figura del metanàlisi. El logotip que veiem a

baix reprodueix l’eficàcia de tractar amb corticoides durant una

setmana a les dones embarassades de part prematur. Il·lustra 7

assajos clínics (cada ratlleta del logotip). La línia vertical ens

separa els resultats beneficiosos dels controls. A l’esquerre

trobem els corticoides i a la dreta els favorables al grup control.

Resultats majoritàriament favorables al tractament amb

corticoides. Resultats: Observació de la reducció de la

morbimortalitat dels nadons i la reducció de la freqüència de

distres respiratori.

A l’any 1973 es va fer l’assaig clínic corresponent a la primera ratlleta. Va tenir resultats favorables i era un

assaig clínic amb molts pacients (com més estreta és la línia, més precisió). Aquesta línia es curta i no talla la

línia vertical, podem dir que aquest estudi es clarament favorable i sòlid a favor de l’administració dels

corticoides. Altres investigadors, per ignorància i desconfiança van fer altres estudis amb menys pacients

(línia més llarga i no tant positius). Llavors, donem els corticoides o no?

El rombe integra els resultats de tots els experiments. Van tardar 18 anys en acceptar el tractament i això va

comportar que moltes dones no van ser tractades.