Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva

RECONOCIMIENTO DE LA CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS EN LA

MÉDULA ÓSEA. RECONOCIMIENTO DE LOS ERITROCITOS NORMALES.

ALTERACIONES DE SU FORMA, COLOR, TAMAÑO. INCLUSIONES

INTRAERITROCÍTICAS

I. INTRODUCCION

En condiciones normales la serie eritroblástica importa entre un 30 y 35 % de

los elementos nucleados de la médula ósea. La secuencia madurativa de esta

serie se inicia con el proeritroblasto, el cual da origen al eritroblasto

basófilo, éste al eritroblasto policromático y al eritroblasto ortocromático.

Los cambios morfológicos que se experimentan durante su maduración se

caracterizan por una notable disminución del tamaño nuclear de los

eritroblastos, con condensación progresiva de la cromatina y desaparición de

los nucleolos. El citoplasma evoluciona perdiendo la intensa basofilia propia de

los estadios más jóvenes, y adquiere la acidofilia típica que le proporciona la

hemoglobina en los estadios más maduros.

Una vez finalizada la maduración del eritroblasto ortocromático, el nucleo,

expulsado de la célula por un mecanismo no del todo conocido, es

posteriormente fagocitado por las células del sistema mononuclear fagocítico

de la médula ósea. Con la pérdida del núcleo, el eritroblasto ortocromático se

transforma en reticulocito, elemento anucleado que todavía posee cierta

capacidad de síntesis de RNA, proteínas y hemoglobina, gracias a la

persistencia de algunas mitocondrias, ribosomas y restos de

reticuloendoplasma. A medida que el reticulocito madura va perdiendo retículo

granulofilamentoso hasta transformarse en un hematíe o eritrocito maduro,

desprovisto de él. El reticulocito permanece algunos días en la médula ósea,

pasando luego a sangre periférica, donde persiste durante 24 horas y finaliza

su maduración. El tiempo que tarda en madurar el proeritroblasto a reticulocito

es de 3-4 días.

El hierro, imprescindible para la síntesis hemoglobínica es captado por los

eritroblastos a través de diversos mecanismos, entre los que destaca el 1

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fenómeno de la rofeocitosis. Este metal se acumula en el interior de los

eritroblastos en forma de inclusiones constituidas por varias moléculas de

ferritina rodeadas de una membrana, que reciben el nombre de siderosomas. A

nivel óptico y con la tinción de Perls, los siderosomas aparecen como

pequeños gránulos de tonalidad verde-azulada, localizados en el citoplasma de

los eritroblastos. Los eritroblastos que contienen moléculas de ferritina se

denominan sideroblastos. Opticamente los sideroblastos corresponden, por

regla general, a eritroblastos en estadios madurativos avanzados (eritroblastos

policromáticos u ortocromáticos); sin embargo, a nivel estructural se ha

comprobado que todos los eritroblastos, incluso los elementos más jóvenes de

la serie, pueden contener moléculas citoplasmáticas de ferritina, cuya

demostración ultraestructural es básica para la filiación eritroide de una célula

determinada.

El proeritroblasto es la célula más inmadura de la serie roja capaz de ser

identificada ópticamente como tal. Su tamaño es grande con un núcleo redondo

central de gran talla que ocupa la mayor parte de la célula, por lo que la

relación nucleocitoplasmática es elevada. La cromatina muestra una estructura

finamente reticulada, y posee uno o dos nucleolos mal limitados. El citoplasma

es intensamente basófilo debido a su gran riqueza en polirribosomas, y queda

reducido a una delgada franja perinuclear en la que se aprecia una zona más

clara, de forma semilunar, que corresponde al centrosoma de la célula. En

ocasiones presenta unas protusiones citoplasmáticas a modo de casquetes

bastante característicos de este estadio madurativo. El eritroblasto basófilo

es una célula de menor tamaño que posee un núcleo central con cromatina

algo más madura. El citoplasma todavía tiene un color basófilo intenso. La

relación nucleocitoplasmática disminuye progresivamente debido al rápido

descenso del tamaño nuclear. El eritroblasto policromático tiene un tamaño

inferior y un núcleo redondo y central, cuya cromatina está fuertemente

condensada. La relación nucleocitoplasmática alcanza el 25%. El citoplasma,

en el que se ha iniciado poco a poco la síntesis hemoglobínica, va perdiendo

basofilia y adquiere una tonalidad gris rosada, acidófila. Es la última célula

eritroblástica con capacidad mitótica. El eritroblasto ortocromático tiene un

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tamaño pequeño con núcleo intensament picnótico y cromatina muy

condensada de aspecto homogéneo. El citoplasma muy acidófilo va

aumentando su contenido hemoglobínicohasta adquirir la tonalidad propia del

hematíe maduro. Este eritroblasto puede sintetizar proteinas y hemoglobina. El

núceo, una vez finalizada su maduración, es expulsado de la célula por un

mecanismo no del todo conocido, siendo éste posteriormente fagocitado por las

células del sistema mononuclear fagocítico de la médula ósea.

Con la pérdida del núcleo el eritroblasto ortocromático se transforma en

reticulocito, elemento anucleado que todavía posee cierta capacidad de

síntesis de RNA, proteínas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas

mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. Su tamaño es algo

superior al del hematíe maduro (8-9 um), y conserva un cierto grado de

basofilia (policromatofilia). Tras la tinción vital con azul de metileno o azul de

toluidina se objetiva en su interior una sustancia reticulada granulo-filamentosa,

que no es más que la precipitación del colorante sobre restos de ribosomas,

RNA mensajero y otras organelas celulares. A medida que el reticulocito

madura, va perdiendo el retículo granulofilamentoso hasta transformarse en

hematíe maduro, desprovisto del mismo. El reticulocito permanece algunos

días en la médula ósea, pasando luego a sangre periférica, donde persiste 24

horas y finaliza su maduración. El tiempo que tarda en madurar el

proeritorblasto a reticulocito es de 3-4 días. El recuento del número de

reticulocitos en sangre periférica es un dato muy útil para establecer el

índice de efectividad global de la eritropoyesis y determinar el origen central o

periférico de una anemia, así como para enjuiciar el carácter regenerativo o

arregenerativo de los síndromes anémicos. Los valores normales de los

reticulocitos en sangre periférica oscilan entre 35 y 75 x 109/l. Valores inferiore

indican una eritropoyesis insuficiente. El hematíe o eritrocito es el elemento

más maduro de la eritropoyesis. Su misión fundamental es la captación de

oxígeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elementos anucleados,

de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o zona más

clara en el centro.

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1. EXAMEN DE MEDULA OSEA

Procesamiento técnico

La muestra se fija en Formalina al 10%, posteriormente se somete a un

proceso de descalcificación con solución de ácido nítrico al 7% y después se

realiza el procesamiento histológico de rutina. El procesamiento histológico en

total demora 48 horas. Las tinciones que se utilizan son la Hematoxilina-Eosina

(tinción corriente), Van Gieson para fibras de colágeno, Gomori para fibras de

reticulina, Giemsa y Azul de Prusia para hemosiderina. En casos específicos se

puede realizar la tinción de Rojo Congo para amiloide, Grocott para hongos,

Ziehl Neelsen para bacilos ácido-alcohol resistente, PAS en caso de metástasis

u otras.

Indicaciones

La biopsia de médula ósea por aguja está indicada cuando existe sospecha

clínica de las siguientes condiciones: enfermedad granulomatosa crónica,

linfoma, mieloma, amiloidosis, síndrome mieloproliferativo, anemia aplástica,

metástasis de carcinoma, enfermedades metabólicas del hueso, enfermedades

de depósito y alteraciones de los depósitos de fierro. Es esencial en la

etapificación de los linfomas y en forma seriada en las leucemias para evaluar

la respuesta al tratamiento.

Los hallazgos histológicos deben correlacionarse con los antecedentes clínicos,

resultados del hemograma y mielograma. Esto mejora el rendimiento del

patólogo para llegar a un diagnóstico. También se puede hacer el estudio

histológico de un coágulo de médula ósea, pero el rendimiento es más bajo.

Parámetros de Evaluación

Cuando se evalúa una biopsia se deben considerar los siguientes parámetros:

a) celularidad,

b) relación mieloideeritroide (M/E),

c) maduración de la serie mieloide, 4

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d) maduración de la serie eritroide,

e) porcentaje de eosinófilos, basófilos y células cebadas,

f) número de megacariocitos,

g) presencia de otras células como linfocitos, células plasmáticas,

histiocitos, etc.,

h) anormalidades del estroma: granulomas, fibrosis, necrosis, etc.,

i) contenido de hemosiderina,

j) anormalidades de los vasos sanguíneos,

k) anormalidades óseas.

Médula ósea normal

La médula ósea está constituida por células hematopoyéticas y tejido adiposo

maduro. Cuando hablamos de celularidad nos referimos a la relación entre las

células hematopoyéticas y el tejido adiposo expresado en el porcentaje de

células. El grado de celularidad depende de la edad del paciente, localización

en el esqueleto y el tamaño de la muestra. Las cifras de celularidad se refieren

a la muestra de cresta ilíaca. Esta contiene más tejido hematopoyético que la

costilla, pero menos que el esternón. En cuanto a la edad, los individuos

menores de 10 años tienen una celularidad de aproximadamente un 80%, esta

cifra baja al 50% alrededor de los 30 años y se mantiene relativamente estable

hasta los 70 años en que baja a un 30%. El tamaño de la muestra es

importante ya que muchas veces en una misma biopsia hay áreas

hipocelulares y áreas de celularidad conservada, por lo tanto, la muestra debe

contener por lo menos cuatro espacios intertrabeculares.

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Celularidad

Se clasifica una médula ósea como hipocelular cuando la celularidad es menor

del 20% y como hipercelular cuando la celularidad es mayor del 80%. Puede

haber proliferación o disminución de todas las series o sólo algunas de ellas.

Causas de médula ósea hipocelular:

Edad avanzada, exposición a substancias tóxicas o infecciones, aplasia

medular, idiopática, congénita, síndrome

dismielopoyetico ,dismielodisplasia ,hemoglobinuria paroxística nocturna,

anemia refractaria, etc.

Causas de médula ósea hipercelular:

Neonatos, hematopoyesis ineficaz, reacciones leucemoides, leucemia,

policitemia, síndrome mieloproliferativo, anemia perniciosa, anemia

refractaria, anemia hemolítica, etc.

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Relación mieloide/eritroide

La relación M/E normal es de 3/1 a 5/1. Cuando la relación M/E es menor que

3/1 y la biopsia es celular hablamos de hiperplasia eritroide; la maduración

puede ser normal ó megaloblástica. Las causas más frecuentes son las

anemias hemolíticas, megaloblásticas, hemorragia crónica, policitemias,

eritroleucemia. Tambien hay hipoplasia mieloide por agranulocitosis.

Cuando la relación M/E es mayor que 5/1 puede haber: hipoplasia eritroide se

encuentra en casos de infecciones virales, por efecto de drogas, radiación,

hipoplasia ideopática .O también puede haber hiperplasia mieloide como en

una infección.

2. DESCRIPCION DE CÉLULAS IMPLICADAS DURANTE EL

PROCESO DE ERITROPOYESIS

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PROERITROBLASTO

Tamaño y forma celular: diámetro de 14-19 um, ovoide

Núcleo:

-Grande, redondo

-De color púrpura claro con cromatina laxa uniforme dispuesta en forma

filamentosa

-2 a 3 nucleolos rodeados de cromatina intensa

Citoplasma:

-Escaso

-Basófilo

Relación núcleo/citoplasma: aumentada

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ERITROBLASTO BASOFILO

Tamaño celular: diámetro de 12-17 um

Núcleo:

-Grande, redondo, céntrico

-De color púrpura oscuro

-Cromatina más definida, de aspecto grueso

-No tiene nucleolos visibles, en caso de verse nucleolos tienen bordes

difusos sin cromatina circunscrita

Citoplasma:

-Intensamente basófilo

-No tiene granulaciones

Relación núcleo/citoplasma: aumentada

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ERITROBLASTO POLICROMATICO

Tamaño celular: diámetro de 12-15 um

Núcleo:

-Céntrico, redondo

-De cromatina compacta y condensada

Citoplasma:

-Ligeramente gris azulado por la síntesis a gran escala de Hb

Relación núcleo/citoplasma: intermedia

ERITROBLASTO ORTOCRAMATICO

Tamaño celular: diámetro de 12-15 um

Núcleo:

-Oscuro, homogéneo

-De cromatina condensada

-Sin estructura nuclear (picnótico), incapaz de replicar su DNA

Citoplasma:

-Abundante

-Acidófilo

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RETICULOCITO

Tamaño celular: diámetro de 7-10 um

Núcleo:

-Ha perdido el núcleo

Citoplasma:

-Coloración violácea (tiene afinidad por colorante ácido y básico del

colorante de Wright)

-Restos de RNA pueden visualizarse con la tinción supravital (azul cresil

brillante) recibiendo el nombre de reticulocito

Valor normal en sangre periférica: 0.5-1.5%, si aumenta hay

policromatofilia.

ERITROCITO MADURO

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Tamaño celular: diámetro de 6.2-8.2 u y espesor de 1.8-2.2 u

Forma celular: disco circular bicóncavo y elástico

Núcleo:

-Carente de núcleo

-Halo claro central

Citoplasma:

-Acidófilo (se observa de color rojo-naranja)

-Contiene de 27-32 pg de Hb

 

3. DESCRIPCION DE ANOMALIAS DE LA SERIE ERITROIDE

3.1. ALTERACIONES DEL TAMAÑO

MICROCITOS

Definición: disminución en el tamaño normal de los eritrocitos

Tamaño y forma celular: diámetro inferior a 6 um, irregulares

Citoplasma:

-Más basófilo (más azulado) que lo normal debido a que contiene menos Hb

Pueden encontrarse en:

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-Anemias por deficiencia de hierro

-Anemia hemolítica esferocítica

-En algunas talasemias.

MACROCITOS

Definición: aumento en el tamaño normal de los eritrocitos

Tamaño celular: diámetro mayor de 9 um

Tienen asincronía de maduración entre núcleo y citoplasma.

Pueden encontrarse en:

-Anemia megaloblástica por deficiencia de Vit B12 y ácido fólico

Macrocitosis se evidencia por cifras en el volumen corpuscular medio (VCM)

por encima de 96 fL.

ANISOCITOSIS

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Definición: variación en el tamaño normal de los eritrocitos.

Se manifiesta en una biometría hemática completa (BHC) con un valor

aumentado del coeficiencia de variación de la distribución del volumen

eritrocitario (RDW-CV mayor de 14.5%).

3.2 ALTERACIONES DE LA FORMA

ESFEROCITOS

Características:

-Eritrocitos esféricos con denso contenido de Hb

-Ausencia de halo claro central por concentración de hemoglobina debido a

la reducción de su superficie

-Pueden observarse en la esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica

autoinmunitaria, postransfusional, quemaduras y hemoglobinas inestables.

ELIPTOCITOS ( OVALOCITOS )14

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Características:

-Eritrocitos ovales o elípticos con polarización de la Hb

-Se observan en ovalocitosis hereditaria, talasemias, deficiencia de hierro,

anemia mieloptísica y anemias megaloblásticas, - eliptocitosis hereditaria

- anemia ferropénica

-anemia mieloptísica

- anemia megaloblástica

- talasemia

- anemia sideroblástica

- anemia congénita diseritropoyética

DREPANOCITOS ( CELULAS FALCIFORMNES )

Características:

-Eritrocito en forma de hoz o de media luna con los extremos espiculados con

HbS polimerizada

-Se observa en anemia falciforme y en otros síndrome drepanocíticos (AS, SC,

S-Tal)

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CODOCITOS ( CELULAS DIANA )

Características:

-Llamada también target cell, célula en sombrero mexicano

-Eritrocito de escazo grosor y delgada, con un aumento de colesterol en la

membrana

-Aparente concentración central y periférica de la Hb con una zona

intermedia que asemeja a un tiro al blanco.

-Se observa en hemoglobinopatías C, E y S, talasemias, enfermedades

obstructivas del hígados, esplenectomizados y en deficiencia de hierro

POIQUILOCITOSIS

Definición: variación en la forma normal de los eritrocitos.

Pueden observarse en sangre periférica: esferocitos, ovalocitos,

drepanocitos, codocitos, estomatocitos, equinocitos, acantocitos,

esquizocitos, queratocitos, dacriocitos sin predominio de alguna forma.

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HIPOCROMIA

Características:

-Disminución en la cantidad de hemoglobina

-Aumento del halo claro central del eritrocito

-Lo podemos observar en deficiencia de hierro, malnutrición, parasitismo

-Se manifiesta en la BHC con una disminución en la concentracion de Hb

media corpuscular (CMHC menor a 32%)

ACANTOCITOSIS

La acantocitosis es la presencia de un tipo de glóbulos rojos anormales en el

torrente sanguíneo, llamados acantocitos o eritrocitos con espinas o espículas

en su superficie.Existen tres enfermedades en las que se puede observar la

acantocitosis que son:

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Abetalipoproteinemia o síndrome de Bassen Kornzweig: Es la forma

familiar hereditaria. En esta enfermedad el 80% de los hematíes en la

sangre circulante son acantocitos. A causa de la incapacidad del

intestino para absorber las grasas de la dieta, se producen diarrea o

heces grasosas, y dificultades de aprendizaje en los niños (retraso

mental y problemas nerviosos, entre otras complicaciones). Se

acompaña frecuentemente de anemia hemolítica.

Síndrome de McLeod: Es un trastorno multisistémico ligado al

cromosoma X con alteración hematológica, neuromuscular y del sistema

nervioso central, que pertenece al grupo de las llamadas

neuroacantocitosis.

DACRIOCITOS

Hematíe maduro de forma ovalada con un extremo agudo (en forma de lágrima

o de pera) Se observa en todas las condiciones asociadas a esplenomegalia y

en las siguientes enfermedades:

- Anemia megaloblástica

- Talasemia

- Enfermeda renal

También aparecen estos hematíes en la hematopoyésis extamedular

(mielofibrosis, anemia mieloptísica)

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EQUINOCITOS

Hematíes maduros esféricos y densamente teñidos, con palidez central

proyecciones cortas con extremo romo, distribuídas por toda la superficie.

Los equinocitos se diferencian de los acantocitos en que tienen las

proyecciones más cortas y regulares

Se observan en las siguientes condiciones:

- insuficiencia renal

- deficiencia en piruvato kinasa

- deshidrataciones graves

- quemaduras

También son frecuentes en la sangre almacenada

ESQUISTOCITOS

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La presencia de esquistocitos puede indicar:

Anemia hemolítica microangiopática

Coagulación intravascular diseminada

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Válvula cardíaca artificial (prótesis valvular aórtica)

Síndrome urémico hemolítico (SUH)

3.3 INCLUSIONES ERITROCITARIAS

CUERPOS DE HOWELL-JOLLEY

Características:

-Estructuras únicas o dobles, pequeñas y redondas

-Se observan como gránulos densos y de color azul rojizo o violeta

-Localizados excéntricamente

-Son restos de núcleo indicando inmadurez del eritrocito

-Se pueden encontrar en anemias severas y hemolíticas

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ANILLO DE CABOT

Características:

-Anillos de color negro púrpura, circulares, helicoidales o en forma de ocho

-Pueden ser microtúbulos que persisten del uso mitótico o restos de

lisosomas tras la exposición a agentes hemolíticos

-Se observan en anemias severas

3.4. FORMACIONES DE ROULEAUX:

Es el agrupamiento de eritrocitos a manera de monedas amontonadas, es

debido a una tendencia de sedimentación en forma paralela, trastorno que se

relaciona con el incremento en la concentración de fibrinógeno y/o el cambio en

las concentraciones de globulinas

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