PRACTICO GRAM POSITIVOS

)

Prof. Dra Mirta G. Quinteros

USAL - Htal Muñiz

Staphylococcus spp

Pruebas de Sensibilidad a los Antimicrobianos

ANTIBIOGRAMAS POR DIFUSIÓN

TABLETAS

DISCOS de

PAPEL

Tiras E-test

CLSI - EUCAST

RECOMENDACIONES INEI

CONSENSOS – AAM

Manuales de procedimentos PROPIOS

INTERPRETACIÓN E INFORME 64 –

32 –

16 –

8 –

4 –

2 –

1.0 –

0.5 –

I 6

I 10

I 15

I 20

I 25

I 30

I 35

(mm)

MIC

(µ

g/m

l)

Resistante Intermedio Susceptible

Pruebas de Sensibilidad a los

Antimicrobianos

1. Farmacológico.

2. Epidemiológico.

3. Clínico.

Criterios de Interpretación

Pruebas de Sensibilidad a los

Antimicrobianos

F. Nicola:Módulo 4- ATM2007

HISTOGRAMAS: Distribución de microorganismos Vs CIM

Pruebas de Sensibilidad a los

Antimicrobianos

ESCATEGRAMA: CIM [µg/ml] Vs Ө [mm]

F. Nicola:Módulo 4- ATM2007

Pruebas de Sensibilidad a los

Antimicrobianos

MLS

(+)

(-)

S. aureus S. epidermidis

MLS

(+)

(-)

S. aureus

S. epidermidis

Detección fenotípica de resistencias:

•MLS: D-test

Pruebas de Sensibilidad

a los Antimicrobianos

D-Test

Positivo

Fenotipo iMLSB

Negativo

Fenotipo M (Eflujo)

Pruebas de Sensibilidad

a los Antimicrobianos

Consenso grampositivoa- RAM2003

MATERIALES Y METODOSMATERIALES Y METODOS•Se analizaron los aislamientos de SAU obtenidas de materiales de piel y partes blandas (PPB) en el período enero de 2000 a enero del 2007.

•Se definió a las cepas según su resistencia a los distintos antimicrobianos como: :•Antibiótipo A: a oxacilina o cefoxitina ó oxacilina y/o cefoxitina + eritromicina y clindamicina.•Antibiotipo B: a oxacilina y/o cefoxitina, + gentamicina, eritromicina, clindamicina, ciprofloxacina.

•Se confirmaron los antibiotipos A con screening de oxacilina y PLP.

INCREMENTO EN LA INCIDENCIA DEINCREMENTO EN LA INCIDENCIA DE

StaphylococusStaphylococus aureusaureus (SAU)(SAU) COMPATIBLE CON SAMRC AISLADOS DE COMPATIBLE CON SAMRC AISLADOS DE

PUNCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ( PPB)PUNCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ( PPB)

INTRODUCCION:INTRODUCCION:

SAU es un patógeno causante de infecciones de

diversa gravedad en niños y adultos. Si bien en la

década del 70 más del 70% de los aislamientos eran

resistentes a penicilina, los SAU meticilino-

resistentes (SAMR) aparecen en el año 1968. En la

década del ’80 los datos nacionales (COBAC-

SADEBAC-AAM) muestran un 10-15% de resistencia y

desde fines de la década del ’90, los valores oscilan

entre el 50-60% según los distintos centros del país (

SIR-SADEBAC-AAM). Los primeros casos de infección

SAMR se informaron en la década del ’80 entre

adictos a drogas intravenosas, internados en

instituciones de cuidados prolongados y pacientes

con enfermedades crónicas o en contacto frecuente

con el medio hospitalario. En los últimos 10 años, sin

embargo, comenzaron a aparecer casos

verdaderamente extrahospitalarios, en personas

sanas sin factores de riesgo. La mayoría de las cepas

involucradas en estos episodios (habitualmente en

niños) se aíslan en infecciones cutáneas a las cuales

se las conoce como infecciones por SAMR de la

comunidad (SAMRc) y las ocasionan las cepas de S. aureus distintas de las observadas en los casos de

MRSAde origen hospitalario, en términos de

características genéticas, epidemiología,

manifestaciones clínicas y resistencia antibiótica.

Cada vez más se reconoce la importancia clínica de

estas cepas porque pueden ocasionar infecciones

invasivas y porque también pueden transmitirse en

los hospitales.

Se observa un significativo aumento del Se observa un significativo aumento del antibiotipoantibiotipo compatibles con compatibles con SAMRcSAMRc y si bien es importante la detección de y si bien es importante la detección de caracteres genéticos, desde el punto de vista clínico la caractecaracteres genéticos, desde el punto de vista clínico la caracterización de SAMR con rapidez, mediante la detección de rización de SAMR con rapidez, mediante la detección de

la PLP en aislamientos provenientes de PPB y la vigilancia de lala PLP en aislamientos provenientes de PPB y la vigilancia de la resistencia, contribuye en el control de estas resistencia, contribuye en el control de estas infecciones y el tratamiento de las mismasinfecciones y el tratamiento de las mismas

.

Quinteros, M.Quinteros, M.; Costa, N.; Callejo, R.;; Costa, N.; Callejo, R.;LehmannLehmann, E.; , E.; Lossa,MLossa,M., ., Couto,ECouto,E

Unidad bacteriología Unidad bacteriología –– Hospital MuñizHospital Muñiz--

OBJETIVOOBJETIVOConocer la incidencia de cepas SAMR con fenotipo compatible con los llamados SAMRc

p<0,001100144

SAMSSAMS

NS6176

SAMRSAMR--

ANTIBIOTIPO B ANTIBIOTIPO B

p<0,001598

SAMRSAMR--

ANTIBIOTIPO A ANTIBIOTIPO A

20042004--20072007

(N: 220)(N: 220)20002000--20032003

(N: 228)(N: 228)

PROBABILIDAD PROBABILIDAD

>99%>99%

PERIODOSPERIODOS

SENSIBILIDAD A SENSIBILIDAD A

OXACILINAOXACILINA

Estreptococos del grupo viridans

Frecuente cepas con sensibilidad disminuida a PEN

No Disco de PEN (CLSI)

Aislamientos de sitios estériles: CIM / Curvas de

letalidad PEN

Endocarditis: Estudios de Sinergia PEN/GEN

Grupo Mitis: SD// PEN 40 - 50%

Grupo Anginosus: S// PEN / TOLER

Grupo Mutans: S// PEN

Grupo Bovis: I // PEN 20 %

Streptococcus pneumoniae

Resistencia a los Beta-Lactámicos

Alteración PLPs (1a, 1b, 2a, 2b, 2x y 3)

PLP

2x, 1a, 2b

R-PEN

PLP

2x y 1a

R- C3G

PLP

2x

R-OXA

Adquisición genes en mosaico de S. mitis

PLP

2x y 2b

R-IMI

Streptococcus pneumoniae

Resistentes a Penicilina

(Poblacional)

Sensible

0.06

Intermedio

0.125 - 1

Resistente

2

Penicilina CIM (µg/ml)

Streptococcus pneumoniae

Criterios de puntos de corte

Penicilina

CIM (µg/ml)

Sensible Interm. Resist.

0.063 0.125 (IV)

2 4 8 (IV)

0.063 0.125 - 1 2 (VO)

MENINGITIS

NO

MENINGITIS

CLSI: M100-S18 /2008

Streptococcus pneumoniae

Emergencia de R. eri-tet- tms- CIMpen 0,125

Enterococcus spp Resistencia intrínseca

Betalactámicos

Afinidad disminuída a las PLPs

- Resistencia a cefalosporinas e isoxazolilpenicilinas y

carboxipenicilinas

- CIM Peni: 10 - 100 veces mayor que en Streptococcus

- Resistencia a Carbapenemes

IMI / MER / ERT (E. faecium)

ERT (E. faecalis)

Lincosamidas (bajo nivel)

Excepciones: algunas cepas de E. faecium y E. durans

Aminoglucósidos (bajo nivel)

- Por impermeabilidad

- E. faecium: AAC-6’ R// AK- KA NET- TOB y SISO

GEN y STP no son sustratos

PRODUCCIÓN DE B-

LACTAMASAS GRAM (+)

ENTEROCOCCUS FAECALIS ß-LACTAMASA POSITIVO AISLADO DE UROCULTIVO.

VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A DISTINTOS ANTIMICROBIANOS.

1Quinteros, M.; 2Di Conza, J.; 2Pino, M.; 1Buscemi, L.; 1Costa, N.; 1Deodato, B.; 1Walker, L.; 1Passicot, G.; 2Gutkind, G.

1Hospital de Infecciosas “Francisco J. Muñiz – 2Fac. de Farmacia y Bioquímica (UBA)

CONCLUSIONES

La disminución en la medida del halo a AMP con respecto a la media poblacional y la diferencia de halo mayor a 5 mm para AMS hizo sospechar la

presencia de una ß-lactamasa como mecanismos de resistencia.

Si bien éste mecanismo no tiene implicancia en el tratamiento de la infección urinaria, su importancia es epidemiológica debida a su baja incidencia.

La vigilancia de la resistencia es una herramienta útil para monitorear la emergencia o re-emergencia de mecanismos de resistencia, para poder alertar

sobe medidas de control de infecciones y evitar su diseminación.

% d

e R

esis

ten

cia

Los porcentajes de resistencia observados a los distintos antibióticos ensayados se resumen a continuación:

ampicilina (AMP), ampicilina/sulbactama (AMS), vancomicina, teicoplanina: 0%

nitrofurantoína: 1%

gentamicina de alta carga: 56%

estreptomicina de alta carga: 49%

La media observada para los halos de AMP y AMS es de 25,7 mm y 27,3 mm respectivamente.

Un aislamiento recuperado en junio de 2010, en un

paciente internado (orina), mostró un halo de 18 mm

para AMP y de 26 mm para AMS.

Las CIMs observadas fueron:

PG: benzilpenicilina = 6 µg/ml

PP: piperacilina = 6 µg/ml

PTc: piperacilina/tazobactam <0,16 µ/ml

En el mismo se observó la

presencia de ß-lactamasas

mediante ambos métodos

fenotípicos. Foto: Ensayo

microbiológico

Sobre este aislamiento se amplificó por PCR un fragmento

compatible con el esperado para blaZ (848 bp). Mediante

restricción con la combinación de ezimas EcoRV- NdeI o EcoRV-

XbaI se observó el mismo perfil que la cepa control (E. faecalis

HH22)

El fragmento de PCR fue secuenciado. Al comparar con base de datos (NCBI Blast) se observó 100% de identidad con blaZ presente en S. aureus (Nº acceso:

CP002120) y en E. faecalis HH22 (Nº acceso: M60253)

CAM-2010