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PRÁCTICA EMPRESARIAL, SOCIAL Y SOLIDARIA MANUAL DE PROTOCOLOS PARA LA APROXIMACIÓN A LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS CANINAS EN EL CENTRO DE VETERINARIA Y ZOOTECNIA DE LA UNIVERSIDAD CES, ENVIGADO (ANTIOQUIA) DAVID DÍAZ PEÑA ID: 391394 UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA BUCARAMANGA 2020
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PRÁCTICA EMPRESARIAL, SOCIAL Y SOLIDARIA
MANUAL DE PROTOCOLOS PARA LA APROXIMACIÓN A LAS
PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS CANINAS EN EL CENTRO DE
VETERINARIA Y ZOOTECNIA DE LA UNIVERSIDAD CES,
ENVIGADO (ANTIOQUIA)
DAVID DÍAZ PEÑA
ID: 391394
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
BUCARAMANGA
2020
PRÁCTICA EMPRESARIAL, SOCIAL Y SOLIDARIA
MANUAL DE PROTOCOLOS PARA LA APROXIMACIÓN A LAS
PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS CANINAS EN EL CENTRO DE
VETERINARIA Y ZOOTECNIA DE LA UNIVERSIDAD CES,
ENVIGADO (ANTIOQUIA)
Práctica profesional presentada como requisito para optar el
título de
MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA
Asesor interno
JESSICA ALEJANDRA CASTRO VARÓN
Médico veterinario zootecnista
Asesor externo
CHRISTIANE IRINA SOTO ALVARADO
Médico Veterinario
DAVID DÍAZ PEÑA
ID: 391394
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
SEDE BUCARAMANGA
Nota de aceptación
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Firma del presidente del jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
Bucaramanga, 12 de febrero de 2020
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Cooperativa de Colombia en especial al cuerpo de
docentes de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia por brindar
las bases teórico-prácticas necesarias para mi formación académica.
Al personal del Centro de Veterinaria y Zootecnia de la Universidad CES
por permitirme desarrollar la práctica empresarial, social y solidaria como
modalidad de grado en sus instalaciones, por la calidez humana y el apoyo
en el crecimiento como profesional.
A la doctora Jessica Alejandra Castro Varón, directora de este trabajo de
grado, por las asesorías, los aportes y el acompañamiento a larga
distancia.
A la doctora Christiane Irina Soto Alvarado, especialista encargada del
área de endocrinología de la clínica junto con la doctora Maria Camila
Gómez Diazgranados, por el conocimiento adquirido durante su
acompañamiento, por su dinamismo, dedicación y confianza a lo largo de
la práctica.
RESUMEN
La presentación estandarizada de los procesos para la obtención de un
producto o servicio hace parte del sistema de gestión de calidad dado que
proporciona confianza tanto a la organización como a sus clientes de la
capacidad para obtener los resultados que contemplen los requisitos de
forma coherente, y genere un marco de referencia para la mejora
continua.
En el desarrollo de la modalidad de grado se realizó el seguimiento de las
consultas presentadas en el área de consulta externa y atendidas por la
doctora Christiane Irina Soto Alvarado, especialista en medicina interna y
endocrinología, donde la asistencia a los pacientes inicia desde que entran
al consultorio con el registro de su reseña y, dada la naturaleza de estas
enfermedades, no finaliza sino que continúa el seguimiento
periódicamente a lo largo de su vida. Como resultado se obtuvo el Manual
de Aproximación a las Principales Endocrinopatías Caninas donde se
estableció la forma de abordar las distintas alteraciones metabólicas que
pueden afectar a los perros de forma frecuente, se describieron los signos
más comunes en tales patologías, se analizaron los exámenes de que
dispone el clínico y su interpretación, y, por último, se plasmaron los
tratamientos actuales para cada enfermedad.
La documentación elaborada permite a los futuros estudiantes,
practicantes y médicos realizar un proceso de abordaje diagnóstico
sistemático de manera que facilita el desempeño de las labores diarias,
maximiza la probabilidad de diagnósticos acertados y tratamientos
exitosos, minimiza el gasto innecesario de dinero y tiempo, y por
consiguiente previene pérdidas económicas al realizar el manejo
adecuado de los pacientes endocrinos.
Palabras clave: Estandarizar, calidad, endocrinología.
ABSTRACT
Standard operating procedures of a product or service is part of quality
management system and provides confidence not only to the
organization, but also to its clients, to get the results that contain the
requirements in a consistent manner and a frame of reference for
continuous improvement.
In the development of graduation modality, it was made the follow up of
the consultations presented in the extern consultation attended by
Christiane Irina Soto Alvarado DVM, internal medicine and endocrinology
of small animals specialist. The patient assistance begins when it enters
to the consulting room to make the signalment and, given the
endocrinopathies nature, continues the follow up throughtout its life. As
a result, it was obtained the Manual of Approach to the Main Canine
Endocrinopathies that establishes the way to approach the different
metabolic alterations affecting dogs frequently, describes the most
common signs of those pathologies, analyzes the available tests for the
clinician and its interpretation, and, finally, portrays the actual treatments
for every disease.
The documentation allows to the future students, interns and clinicians to
make a sistematic diagnostic process to facilitate the work performance,
maximizes the likelihood of right diagnostics and successful treatments,
minimizes to spend money and time needlessly, and, consequently,
prevents economic losses while makes the proper management of the
endocrine patient.
Key words: Standardize, quality, endocrinology.
GLOSARIO
Endocrinopatía: Alteración de una acción hormonal fisiológica. Puede
deberse a trastornos en la síntesis, la secreción, el transporte o el efecto
tisular.
Inmunoensayo competitivo: Técnica analítica de laboratorio que usa
complejos inmunes (antígeno-anticuerpo) para cuantificar un analito. El
antígeno objeto de la medición compite con un antígeno marcado por un
anticuerpo. Se mide por la cantidad de antígeno marcado sin conjugar
que se considera es inversamente proporcional al analito.
Radioinmunoensayo: Inmunoensayo que usa antígenos o anticuerpos
radiactivos para medir los analitos.
Cromatografía: Método físico de separación para la caracterización de
mezclas complejas cuyo objetivo es separar los distintos componentes.
Espectrometría: Técnica que usa la interacción entre la radiación
electromagnética y la materia, con absorción o emisión de energía
radiante para tasar la concentración o la cantidad de especies
determinadas.
Hipofisectomía: Extirpación quirúrgica de la hipófisis.
Radioterapia: Tratamiento del cáncer que usa altas dosis de radiación
para destruir células cancerosas y reducir tumores.
Osmolalidad: Concentración de las partículas osmóticamente activas
contenidas en una disolución, expresada en osmoles o en miliosmoles por
kilogramo de disolvente.
Tasa metabólica: Índice que determina las necesidades energéticas
mínimas para el correcto funcionamiento del organismo.
Anagen: Fase de crecimiento activo del pelo.
Telogen: Fase de descanso o reposo del ciclo piloso.
Mucinosis: Grupo heterogéneo de enfermedades en las que la mucina se
acumula de forma focal o difusa en la dermis o los folículos pilosos.
Síndrome paraneoplásico: Síntomas que aparecen en localizaciones
alejadas de un tumor o sus metástasis.
Glucagón: Hormona pancreática estimulante de la producción de
glucosa.
Catecolaminas: Las catecolaminas son sustancias que contienen en su
estructura un grupo catecol y una cadena lateral con un grupo amino.
Pueden funcionar en nuestro organismo como hormonas o como
neurotransmisores, y se sintetizan a partir de la tirosina. Las principales
son: Dopamina, adrenalina, noradrenalina.
Glucocorticoides: Hormonas de la familia de los corticosteroides
(variedad de hormonas del grupo de los esteroides y derivados) que
participan en la regulación del metabolismo de carbohidratos favoreciendo
la gluconeogénesis y la glucogenólisis; poseen además actividad
inmunosupresora. Su acción reguladora se extiende también al
metabolismo intermedio de grasas y proteínas.
TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 13
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................................... 14
3. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 16
3.1. General ........................................................................................................................ 16
3.2. Específicos .................................................................................................................... 16
4. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 17
4.1. GENERALIDADES ........................................................................................................... 17
4.2. HORMONAS.................................................................................................................. 18
4.3. ENDOCRINOPATÍAS ...................................................................................................... 21
4.4. EVALUACIÓN CLÍNICA ................................................................................................... 22
4.4.1. Historia y examen físico......................................................................................... 22
4.4.2. Evaluación de laboratorio ...................................................................................... 23
4.4.3. Diagnóstico por imagen ......................................................................................... 26
5. METODOLOGÍA .................................................................................................................... 27
5.1. LOCALIZACIÓN .............................................................................................................. 27
5.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN .................................................................................. 27
5.3. DETERMINACIÓN DE LAS ENDOCRINOPATÍAS CANINAS MÁS COMUNES SEGÚN LA
LITERATURA VS SEGÚN LA PRÁCTICA ........................................................................................ 27
5.4. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA ...................................................................................... 27
5.5. RESEÑA Y ANAMNESIS .................................................................................................. 28
5.6. EXAMEN FÍSICO Y SIGNOS CLÍNICOS .............................................................................. 28
5.7. LABORATORIO E IMÁGENES .......................................................................................... 32
5.8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ............................................................................................ 32
5.9. PLAN TERAPÉUTICO ...................................................................................................... 33
6. RESULTADOS ....................................................................................................................... 35
6.1. ENDOCRINOPATÍAS DE MAYOR PRESENTACIÓN ............................................................ 35
6.2. DIABETES MELLITUS ...................................................................................................... 36
6.2.1. Etiología y fisiopatología ....................................................................................... 37
6.2.2. Reseña y anamnesis .............................................................................................. 39
6.2.3. Examen físico y signos clínicos ............................................................................... 39
6.2.4. Diagnóstico por laboratorio e imágenes ................................................................ 40
6.2.5. Tratamiento .......................................................................................................... 43
6.2.6. Resumen ................................................................................................................53
6.3. HIPOTIROIDISMO ...........................................................................................................54
6.3.1. Etiología y fisiopatología ........................................................................................54
6.3.2. Reseña y Anamnesis ...............................................................................................56
6.3.3. Examen físico y signos clínicos ................................................................................56
6.3.4. Diagnóstico por laboratorio e imágenes .................................................................58
6.3.5. Tratamiento ...........................................................................................................69
6.3.6. Resumen ................................................................................................................74
6.4. HIPERADRENOCORTICISMO ...........................................................................................76
6.4.1. Etiología y fisiopatología ........................................................................................76
6.4.2. Reseña y anamnesis ...............................................................................................77
6.4.3. Examen físico y signos clínicos ................................................................................78
6.4.4. Diagnóstico por laboratorio e imágenes .................................................................81
6.4.5. Tratamiento ...........................................................................................................91
6.4.7. Resumen ..............................................................................................................107
7. CONCLUSIONES...................................................................................................................109
8. RECOMENDACIONES...........................................................................................................110
9. ANEXOS ..............................................................................................................................110
10. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................111
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Comunicación química ..................................................... 20
Figura 2. Carácter pulsátil de la secreción hormonal .......................... 24
Figura 3. Formato de consulta ........................................................ 30
Figura 4. Sap® Business One ......................................................... 31
Figura 5. Regulación de la glucosa .................................................. 38
Figura 6. Efectos de la deficiencia de insulina ................................... 39
Figura 7. Signos de diabetes .......................................................... 40
Figura 8. Diferencial para hiperglicemia y glucosuria ......................... 41
Figura 9. Medicamentos no insulínicos para diabetes ......................... 44
Figura 10. Tipos de insulina ........................................................... 44
Figura 11. Fructosamina para monitoreo glicémico ............................ 49
Figura 12. Eficacia de la insulina ..................................................... 50
Figura 13. Interpretación de la curva de glucosa ............................... 51
Figura 14. Resumen de la diabetes mellitus...................................... 53
Figura 15. Estados de la tiroiditis linfocítica ...................................... 55
Figura 16. Signos del hipotiroidismo ................................................ 57
Figura 17. Hallazgos clinicopatológicos en exámenes de rutina para
hipotiroidismo .............................................................................. 60
Figura 18. Ventajas y desventajas de la T4T .................................... 61
Figura 19. Rendimiento de pruebas hormonales en hipotiroidismo....... 62
Figura 20. Efecto de fármacos sobre las hormonas tiroideas ............... 62
Figura 21. Ventajas y desventajas de la TSHc .................................. 64
Figura 22. Interpretación de T4T + TSHc ......................................... 64
Figura 23. Ventajas y desventajas de la T4L ..................................... 66
Figura 24. Ventajas y desventajas de TgAA ...................................... 67
Figura 25. Periodo de respuesta a la L-T4 ........................................ 72
Figura 26. Resumen hipotiroidismo ................................................. 75
Figura 27. Causas de hiperadrenocorticismo ..................................... 77
Figura 28. Signos del hiperadrenocorticismo .................................... 80
Figura 29. Complicaciones del hiperadrenocorticismo ........................ 81
Figura 30. Hallazgos clinicopatológicos en hiperadrenocorticismo ........ 83
Figura 31. Interpretación de la LDDS .............................................. 86
Figura 32. Efecto de la dexametasona sobre el eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal en perros sanos y con hiperadrenocorticismo ........................ 87
Figura 33. Interpretación de la estimulación con ACTH ...................... 88
Figura 34. Interpretación de la HDDS .............................................. 89
Figura 35. ACTH endógena en perros sanos y con hiperadrenocorticismo
................................................................................................90
Figura 36. Inducción de mitotano para PDH ..................................... 94
Figura 37. Mantenimiento de mitotano para PDH .............................. 96
Figura 38. Inducción de mitotano para ADH ..................................... 97
Figura 39. Mantenimiento de mitotano para ADH .............................. 99
Figura 40. Trilostano para hiperadrenocorticismo ............................ 104
Figura 41. Ajuste de dosis de trilostano ......................................... 105
Figura 42. Resumen de hiperadrenocorticismo ............................... 107
1. INTRODUCCIÓN
El área de la endocrinología de especies menores ha crecido en las
últimas décadas, con un mayor avance en el conocimiento de la
especialidad. Sin embargo, el abordaje y terapéutica de algunas
endocrinopatías requieren información más minuciosa y mayor
discusión. A lo largo de los años se ha mejorado el manejo de
enfermedades que antes se consideraban raras. Por ejemplo, la
enfermedad de Conn ahora es más rápidamente abordada y, en
consecuencia, ha aumentado la frecuencia de su diagnóstico; además,
se tiene mayor conocimiento del rol de la genética en el desarrollo de
endocrinopatías. Es por eso que se considera de gran importancia
contar con manuales que sean guías efectivas y útiles para lograr la
estandarización de los procedimientos que garanticen la uniformidad en
la atención de posibles pacientes endocrinos.
En el desarrollo de la práctica empresarial, social y solidaria como
modalidad de grado, se realizó el seguimiento de las actividades
llevadas a cabo en el área de consulta externa del Centro de Veterinaria
y Zootecnia de la Universidad CES de Envigado, donde la atención de
los pacientes comienza con el diligenciamiento de la reseña y “finaliza”
con la estabilización de los valores hormonales o de los signos clínicos.
Posteriormente se debe realizar el seguimiento periódico de la
evolución del paciente.
Durante el tiempo de la práctica se realizó el manual por etapas del
manejo de paciente con la finalidad de estandarizar el paso a paso a
realizar con tales casos. Se describe la identificación de los signos
principales, el razonamiento clínico, el abordaje de laboratorio,
interpretación y la más actualizada terapéutica práctica.
Dicho lo anterior adquiere relevancia el presente trabajo pues establece
el manual de protocolos para la aproximación a las principales
endocrinopatías caninas en el centro de veterinaria y zootecnia de la
universidad CES de Envigado (Antioquia).
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El área de la endocrinología de especies menores ha crecido en las
últimas décadas, con un mayor avance en el conocimiento de la
especialidad. Sin embargo, el abordaje y terapéutica de algunas
endocrinopatías requieren información más minuciosa y mayor
discusión. A lo largo de los años se ha mejorado el manejo de
enfermedades que antes se consideraban raras; además, se tiene
mayor conocimiento del rol de la genética en el desarrollo de
endocrinopatías. La esperanza de vida en perros y gatos aumentó en
los últimos años y con ello la aparición de enfermedades relacionadas
con la edad, específicamente desórdenes endocrinos. Además de esto,
existen pocos profesionales con experticia en el área. Por lo tanto un
conocimiento adecuado de las características de los pacientes que
padecen endocrinopatías y la frecuencia de presentación de estas
enfermedades ayuda al diagnóstico de síndromes endocrinos en la
población general. En Colombia existen pocos reportes relacionados con
la epidemiología y/o la clínica de las alteraciones endocrinas. Las
endocrinopatías en animales de compañía ahora son más comunes y el
poco conocimiento que se tiene de éstas ha llevado al subdiagnóstico
de muchos casos. Este hecho refuerza la necesidad de hacer una mayor
profundización en la especialidad. Es fundamental para el médico
veterinario saber cuáles son los signos de mayor presentación en
pacientes endocrinos; esto lleva a elaborar un mejor diagnóstico
diferencial. El mismo debe apoyarse también en el análisis de los
factores de riesgo (edad, sexo, peso, entre otros).
Teniendo en cuenta lo anterior, se considera de gran importancia
establecer la documentación que facilite el entendimiento de cada una
de las enfermedades metabólicas de mayor presentación en perros al
igual que las diferentes etapas del manejo de los casos y las
deducciones correspondientes frente a los diversos signos de
enfermedad con los cuales puede encontrarse el clínico. Todo esto a
razón de llegar a un control adecuado de la endocrinopatía, es decir,
sus signos y sus valores de laboratorio; de manera que se formen guías
efectivas y útiles para lograr la asertividad de las decisiones tomadas.
Dentro del trabajo del área de consulta externa del Centro de
Veterinaria y Zootecnia de la Universidad CES de Envigado, al no contar
con la estandarización del abordaje del paciente endocrino, el siguiente
trabajo busca establecer los pasos a seguir frente a un posible caso,
minimizar los errores diagnósticos, direccionar el manejo terapéutico,
describir el monitoreo del animal después de estabilizarlo y plasmar la
importancia clínica del pensamiento lógico a partir de los signos
clínicos. Suministrando de esta forma datos acertados y fiables en
cuanto al respectivo uso y servicio por parte del área de consulta
externa de la clínica, especialidad medicina interna y endocrinología.
3. OBJETIVOS
3.1. General
Elaborar un manual con los protocolos de aproximación a las principales
endocrinopatías caninas registradas en el CVZ CES de Envigado
(Antioquia) mediante la revisión de literatura junto con la experiencia en
la práctica. El manual debe servir como herramienta de instrucción rápida
para estudiantes, pasantes y médicos.
3.2. Específicos
a) Determinar el porcentaje de presentación de pacientes endocrinos en
el CVZ CES
b) Establecer cuáles son las pruebas de laboratorio básicas para la
evaluación hormonal del paciente canino
c) Analizar las enfermedades endocrinas caninas más frecuentes
encontradas en la práctica
4. MARCO TEÓRICO
4.1. GENERALIDADES
La endocrinología es una de las disciplinas que estudian las
comunicaciones y los controles dentro del organismo por medio de
mensajeros químicos (1,2,3). La totalidad de las interacciones
intracelulares está cubierta en gran parte por tres sistemas: a) el sistema
nervioso, b) el sistema endocrino y c) el sistema inmune (1,2). En las
últimas décadas se ha hecho aparente que la separación de estos tres
sistemas es artificial ya que comparten muchas características comunes.
El sistema nervioso elabora compuestos que pueden actuar como
mediadores locales o como verdaderas hormonas circulantes, mientras
muchas hormonas pueden desempeñarse como mediadores nerviosos
dentro del sistema nervioso central (1,4). Además, dentro del hipotálamo
y la pituitaria hay una relación muy estrecha entre el sistema nervioso y
el sistema endocrino, por lo cual están integrados ambos sistemas dentro
de una misma unidad funcional (1,2). El sistema inmune se reconoce
ahora como un sistema regulatorio sujeto de un control endocrino. A su
vez, él ejerce un efecto de control recíproco en los sistemas
neuroendocrinos (1,3).
Dentro de este amplio espectro de comunicaciones en los animales vivos
hay sustancias mensajeras que conforman las características clásicas de
hormonas, es decir, productos de las glándulas endocrinas que son
transportadas por la sangre a algún sitio distante para ejercer su acción
(1,2,5). La mayoría de las enfermedades endocrinas conocidas que
ocurren en perros y gatos son el resultado de la disfunción de una o más
de estas glándulas (1). Las hormonas son también producidas por una
variedad de tipos celulares diferentes: células epiteliales del tubo
digestivo (gastrina y secretina), células musculares cardiacas (péptido
natriurético auricular), leucocitos (linfoquinas e interleucinas), o células
dañadas o infectadas (histamina e interferón) (2,5).
La homeostasis y actividad metabólica están coordinadas por las
conexiones existentes entre el sistema nervioso y el endocrino (5);
además, este último desempeña un papel importante de asistencia al
inicio y regulación de procesos fisiológicos y es un elemento fundamental
en la adaptación de los organismos a los cambios del medio externo e
interno (2). La sospecha del clínico sobre la presencia de una enfermedad
endocrina se basa en gran parte en el reconocimiento de un patrón, en el
cual los cambios físicos juegan un papel importante (1).
La endocrinología clínica tiene al menos cuatro características fascinantes.
Primero, las hormonas y, por lo tanto, las glándulas endocrinas están
involucradas en la regulación de la función de casi todos los sistemas
orgánicos; por lo tanto, el estudio de esta disciplina requiere la
combinación del interés en una amplia fisiopatología y la experticia
específica en el área de la endocrinología (1). Segundo, la endocrinología
per se ocupa un lugar común dentro de la medicina clínica, la bioquímica
y la fisiología (1). Tercero, debido a las características anteriores, la
endocrinología clínica es una disciplina de contemplación, reflexión y
discusión continua (1). Cuarto, es muy afortunado que muchos
desórdenes endocrinos sean susceptibles a tratamiento (1).
El campo de la endocrinología de pequeños animales se ha expandido
significativamente en los últimos 20 años (3,6). Desde el 2004 se han
presentado importantes avances en el conocimiento de la disciplina; en
particular, el diagnóstico y tratamiento de algunos desórdenes endocrinos
ahora justifican más información y discusión detalladas (3).
4.2. HORMONAS
Hace más de 100 años el término “hormona” fue acuñado por Ernest
Henry Starling, profesor de fisiología en el colegio universitario de Londres
(1,7,8,9). Durante una conversación en la cena con el distinguido biólogo
William Hardy, decidieron que necesitaban una palabra para un agente
liberado en la sangre cuya acción estimulara determinada actividad en
una parte diferente del cuerpo. Se recurrió entonces a la lengua griega
para describir los verbos “excitar” o “despertar/estimular”; el resultado
fue la palabra “ormao” (1,8,9). Al mismo tiempo, la palabra “endocrino”
apareció para contrastar las acciones de las sustancias secretadas
internamente en el torrente sanguíneo con aquellas secretadas
externamente (“exocrino”) en los ductos tales como el lumen del tracto
gastrointestinal (1).
Desde 1905, la ciencia interesada en las hormonas, la endocrinología, ha
aumentado enormemente nuestro entendimiento de los procesos
fisiológicos en la salud y la enfermedad. La endocrinología clínica,
progresando de forma paralela a la endocrinología de laboratorio, ha
llevado a importantes descubrimientos con impacto significativo en
muchos estados de enfermedad (1).
La endocrinología clínica tradicional aún trata en mayor parte con las
glándulas que producen hormonas y en particular con las concentraciones
de las hormonas circulantes en sangre y con las células que expresan
receptores específicos para ellas (1,5). La biosíntesis y secreción
glandular, la forma de transporte de las hormonas a las células diana, y
la inactivación metabólica determinan en conjunto la concentración
hormonal efectiva (1,5).
La capacidad para liberar hormonas no está limitada a las glándulas
endocrinas. En años recientes, la perspectiva tradicional de naturaleza
glandular del sistema endocrino se ha ampliado para incluir la producción
de hormonas en células endocrinas especializadas dispersas en órganos
cuya función principal no es endocrina, tal como el estómago, los
intestinos, el corazón y el tejido adiposo (1,2). Las hormonas también
pueden ser activadas fuera de los órganos endocrinos por clivaje
proteolítico de prohormonas (ejemplo, en el lecho vascular) (1,2). Otros,
como la dihidrotestosterona, triyodotironina, y el estradiol, son en parte
secretadas por glándulas endocrinas y en parte formadas en tejidos
periféricos a partir de precursores circulantes (1,5).
La endocrinología también incluye mensajeros que circulan
principalmente en compartimientos restringidos tales como el sistema
portal hipotálamo-hipófisis; de igual forma abarca mensajeros que actúan
en células adyacentes (paracrino), en las células de origen (autocrino), y
dentro de la célula secretora (intracrino) (Figura 1) (1,10). Muchas
hormonas, por ejemplo la insulina y la dihidrotestosterona, tienen
acciones tanto paracrinas como endocrinas (1,2). Otras formas de
comunicación intercelular incluyen la secreción exocrina (ejemplo, en la
leche o en el semen) y la liberación de feromonas (en el aire o en el agua)
(1,11).
Hay fuertes similitudes en los mecanismos de señalización entre los
sistemas endocrino y nervioso. La misma molécula puede actuar como
hormona y como neurotransmisor (1,11). Por ejemplo, las catecolaminas
son hormonas si las libera la glándula adrenal y son neurotransmisores
cuando son liberadas por las terminales nerviosas. La hormona liberadora
de tirotropina (TRH) es una hormona cuando la produce el hipotálamo
pero tiene muchas acciones como neurotransmisor en el sistema nervioso
central (SNC) (1,11).
Figura 1. La comunicación química involucra hormonas (H) y
neurotransmisores (N), actuando en células diana a través de receptores
específicos (R). Las hormonas pueden alcanzar las células diana
mediante la circulación por el torrente sanguíneo (endocrino), o
actuando sobre células vecinas (paracrino), o sobre receptores en la
misma célula (autocrino), o actuando dentro de la misma célula sin ser
liberada la hormona (intracrina). Las neuronas liberan
neurotransmisores desde las terminales nerviosas. Los mismos
neurotransmisores pueden ser liberados para para actuar como
hormonas vía uniones sinápticas o por la liberación directa como
hormonas por la neurona. El hígado y el riñón son los mayores sitios
para el metabolismo y la excreción de hormonas (1).
Figura 1. Comunicación química
4.3. ENDOCRINOPATÍAS
Las alteraciones endocrinas son problemas comunes en perros y gatos
(12). Los desórdenes endocrinos que se presentan en los perros y los
gatos se pueden dividir en las siguientes seis categorías, la mayoría de
las cuales pueden ser subdivididas: 1) Producción deficiente de hormonas,
2) Producción excesiva de hormonas, 3) Síntesis defectuosa de hormonas,
4) Resistencia a la acción de las hormonas, 5) Transporte anormal de
hormonas, y 6) Anormalidades que no afectan la función (1,10). Desde
un punto de vista anatómico, las lesiones de las glándulas endocrinas
incluyen: a) Atrofia y degeneración, 2) Hipertrofia e hiperplasia, 3)
Inflamación, y 4) Neoplasia (13).
Cuando existe una alteración en la secreción hormonal, se altera la
función de otros sistemas orgánicos, lo que produce múltiples
anormalidades que casi siempre siguen un patrón característico (14,1).
Generalmente, los signos clínicos de las enfermedades endocrinas se
presentan como los de una enfermedad del órgano blanco de la hormona
y, si esto no se tiene en cuenta, se puede, con facilidad, llegar a
conclusiones erróneas al pensar que esos signos dependen del sistema
que los muestra (14). Las enfermedades endocrinas en el perro se
manifiestan comúnmente con lesiones dermatológicas (15,6): El
hipotiroidismo es la endocrinopatía más común y se presenta usualmente
con alopecia en zonas de apoyo, seborrea, e infecciones recurrentes
(15,3). Los signos clínicos típicos asociados a hiperadrenocorticismo son
poliuria, polidipsia y polifagia (15,1); la manifestación dermatológica más
frecuente del síndrome de Cushing es la alopecia simétrica bilateral que
exceptúa la cabeza y las extremidades distales (15,16). La pioderma es
un hallazgo habitual asociado con inmunosupresión. De menor
presentación es la calcinosis cutis (15,17).
La endocrinología es una especialidad médica que depende tanto de los
datos obtenidos con el examen físico como de las pruebas de laboratorio.
Pero el laboratorio es especialmente importante cuando se sospecha una
enfermedad endocrina ante una sintomatología inespecífica como
debilidad, letargia, pérdida o aumento de peso, etc (14,1). El desarrollo
de técnicas para la medición de hormonas en fluidos biológicos ha hecho
posible evaluar la función endocrina en términos cuantitativos mediante
los siguientes enfoques: a) concentración hormonal en plasma, b)
excreción urinaria, c) tasas de producción y secreción, d) test endocrinos
dinámicos, y e) receptores y anticuerpos para hormonas (1,14).
La naturaleza misma de las hormonas que afecta tantos elementos del
funcionamiento del animal día a día conlleva a que el éxito de un esquema
de tratamiento sea todo un desafío (18). Aunque típicamente se
presentan con signos crónicos, insidiosos, y lentamente progresivos (19),
hay algunas ocasiones que pueden presentar complicaciones que
amenazan la vida: La cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar
hiperglicémico, hipoglicemia, insulinoma, hipoadrenocorticismo,
feocromocitoma, tirotoxicosis, y coma mixedematoso, son todos ejemplos
de complicaciones que amenazan la vida surgidas a partir de una
endocrinopatía (12). El éxito del tratamiento de las emergencias
endocrinas depende del reconocimiento y tratamiento tempranos (12).
4.4. EVALUACIÓN CLÍNICA
4.4.1. Historia y examen físico
El proceso diagnóstico se ve obstaculizado por la inaccesibilidad al
examen físico de todas las glándulas endocrinas excepto la tiroides,
paratiroides y los testículos (1,20). Sin embargo, un trastorno en la
secreción hormonal tiene consecuencias para la función de otros sistemas
orgánicos, lo cual lleva a múltiples anormalidades que a menudo tienen
un patrón característico (14,1). Así, el diagnóstico de una enfermedad
endocrina a menudo comienza con la identificación de un patrón de
características en la historia médica y en los hallazgos del examen físico
(1,20). Además, debe apoyarse en la evaluación de laboratorio y de
imágenes diagnósticas (20,1).
En las últimas dos décadas se ha puesto menos énfasis en la historia
clínica y el examen físico y más en la evaluación de laboratorio; sin
embargo, en esta era de contención de costos se nos alienta más a confiar
en el juicio clínico (20). El endocrinólogo debe aplicar las habilidades
cognitivas basados en lo que se oye, se ve y se siente durante el examen
físico. Usando estos datos, se pueden indicar las pruebas de laboratorio
adecuadas para completar la evaluación (1,20). El diagnóstico endocrino
requiere dos elementos: Una presentación clínica compatible con la
enfermedad y una demostración de laboratorio de la anormalidad
bioquímica causante de los signos (21).
4.4.2. Evaluación de laboratorio
El laboratorio es especialmente importante cuando se sospecha de una
enfermedad endocrina ante una sintomatología inespecífica como
debilidad, letargia, pérdida o aumento de peso, etc (14,1). El diagnóstico
de laboratorio en la endocrinología quizás sea uno de los apartados de
medicina interna donde existan más posibilidades de avance debido a las
nuevas tecnologías de medición de hormonas que se han desarrollado
(ejemplo, quimioluminiscencia) y a la validación continua de pruebas de
laboratorio que de forma constante están apareciendo (14,3). Como
ejemplo de estos avances podemos citar la aparición de la TSH canina, la
validación y el uso clínico de la medición de la somatomedina C, el empleo
de la aprotinina como sustancia conservadora de la ACTH y en la
validación de esta prueba, la validación del uso clínico de la fructosamina,
etc (14). El laboratorio también es una parte imprescindible en la
endocrinología ya que, por norma general, las enfermedades endocrinas
se sospechan por la anamnesis, el examen físico y otros datos clínicos,
pero donde realmente es en el laboratorio mediante la medición de una o
varias hormonas, en una muestra o en varias si realizamos pruebas
dinámicas de estimulación o de supresión (14,3). Además, para la
interpretación de estas pruebas dinámicas es imprescindible un
conocimiento por lo menos básico del funcionamiento de la(s) glándula(s)
en estudio (14,3). El desarrollo de técnicas para la medición de hormonas
en fluidos biológicos ha hecho posible evaluar la función endocrina en
términos cuantitativos mediante los siguientes enfoques (1):
4.4.2.1. Concentración hormonal plasmática: La concentración
total de hormonas esteroides y tiroideas en plasma varían entre
1 y 1000 nMolar, mientras que la de la peptídicas está
generalmente entre 1 y 500 pMolar. La aplicación del
radioinmunoensayo, radioensayo de unión proteica,
cromatografía y, más recientemente, técnicas de biología
molecular ha convertido la endocrinología de una disciplina
extensamente descriptiva a una más cuantitativa (14,1). Aunque
hay algunas pocas situaciones en las que una medición única de
la concentración hormonal en plasma suministra una evaluación
confiable de la producción hormonal, hay muchas razones para
tener precaución en la evaluación de una molécula aislada
(1,14):
• Muchas hormonas se secretan de forma pulsátil (Figura 2)
y/o sus concentraciones pueden variar según el ritmo
circadiano, el ciclo sexual o la preñez (1,14).
Figura 2. Resultados de la medición de cortisol, corticotropina (ACTH), y
hormona de crecimiento (GH) en muestras sanguíneas colectadas de
forma continua de un canino adulto sano. La figura ilustra claramente el
carácter pulsátil de la secreción hormonal (1).
Figura 2. Carácter pulsátil de la secreción hormonal
• Las hormonas tiroideas se transportan unidas a proteínas
en una gran proporción. Un bajo porcentaje (<1-10%) de
hormonas (no unidas a proteínas) ejercen el efecto
biológico. El nivel hormonal total refleja la cantidad de
hormona libre solamente si la cantidad y afinidad de unión
a proteínas permanecen constantes o varían dentro de
límites estrechos (1,14).
• El rango de referencia para la mayoría de hormonas es
muy amplio. Así, es posible que encontrar un mismo
animal cuyos valores hormonales incrementen al doble o
disminuyan a la mitad estando aún dentro del rango de
referencia. Por esta razón a veces es útil medir hormonas
relacionadas de forma simultánea (ejemplo, cortisol y
corticotropina) (1,14).
• Algunos mensajeros circulan en compartimientos
restringidos, tal como el sistema portal hipotálamo-
hipófisis y no llegan a la circulación sistémica en
cantidades apreciables (1).
• Los efectos paracrinos y autocrinos de ciertas hormonas
generalmente no se reflejan en las concentraciones
plasmáticas (1).
• La secreción exocrina y la liberación de feromonas no
puede determinarse por la cuantificación plasmática (1).
4.4.2.2. Excreción urinaria: La medición de la excreción urinaria de
hormonas tiene la ventaja de reflejar la concentración promedio
en el intervalo entre la toma de las muestras (1). Se deben tener
en cuenta ciertas limitationes:
• La colecta de orina durante un periodo de 24 horas es un
procedimiento incómodo para la mayoría de animales.
Esto se puede evitar mediante la medición y comparación
de la hormona con la concentración de creatinina urinaria,
en cuyo caso solo se necesitarían dos muestras (1,14).
• La concentración de una hormona en orina es menos
significativa si la hormona, como la tiroxina, se excreta de
forma intacta o conjugada por vía biliar y, en menor
medida, por vía urinaria (1,5).
• Hay una variación individual considerable en el
metabolismo y, por lo tanto, en la excreción urinaria de
algunos péptidos hormonales (1,6).
• Los cambios en la función renal pueden influenciar las
tasas de excreción hormonal en la orina (concentración
urinaria) (1,22).
4.4.2.3. Tasa de producción y excreción: Estas técnicas pueden
evitar muchos de los problemas asociados con la medición
individual de hormonas en plasma u orina, pero son difíciles de
realizar y a menudo requieren la administración de
radionúclidos, por lo que no están disponibles usualmente (1).
4.4.2.4. Pruebas hormonales dinámicas: Las pruebas dinámicas
ofrecen información adicional. Involucran tanto la estimulación
como la supresión de la producción de hormonas endógenas. La
estimulación se usa normalmente cuando se sospecha de la
hipofunción de una glándula: una hormona trópica se administra
para evaluar la capacidad de aumentar la producción de la
glándula diana (14,1). Los test de supresión cuando se sospecha
de la hiperfunción de una glándula; están diseñados para
determinar la integridad de la retroalimentación negativa: una
hormona se administra y se evalúa la inhibición de la secreción
de otra hormona endógena (1,14).
4.4.2.5. Receptores y anticuerpos para hormonas: La medición de
receptores hormonales en un tejido mediante biopsia puede
volverse cada vez más útil, especialmente en el diagnóstico de
resistencia hormonal. La medición de anticuerpos para hormonas
en tejidos endocrinos puede ser esencial para caracterizar ciertas
anormalidades como fenómenos autoinmunes. Los anticuerpos
para hormonas pueden interferir con procedimientos
diagnósticos como el radioinmunoensayo (1,14).
4.4.3. Diagnóstico por imagen
La inaccesibilidad de la mayoría de glándulas endocrinas para el examen
físico directo ha sido superada progresivamente durante las últimas dos
décadas por el uso de imágenes diagnósticas como la ecografía, la
escintigrafía, la tomografía y la resonancia magnética (1,23). La primera
técnica es económica pero requiere mucha experiencia, mientras las
últimas tres pueden ser más fáciles de realizar pero requieren equipos
costosos e inmovilización del paciente, es decir, se debe recurrir a la
anestesia (1).
Las imágenes de la pituitaria, las adrenales y la tiroides juegan un papel
integral en la evaluación de las endocrinopatías que las involucran (23).
Actualmente el estudio de elección para evaluación de la pituitaria es la
resonancia magnética. Para la adrenal, la tomografía y la resonancia
tienen la misma sensibilidad para detectar adenomas y carcinomas. La
evaluación de la tiroides involucra el uso de medicina nuclear y ecografía
principalmente (23). La imagenología desempeña un rol creciente en la
evaluación y diagnóstico de varios desórdenes endocrinos (23,1).
5. METODOLOGÍA
5.1. LOCALIZACIÓN
La práctica empresarial, social y solidaria se realizó en el área de consulta
externa, especialidad de medicina interna y endocrinología, del Centro de
Veterinaria y Zootecnia de la Universidad CES de Envigado (Antioquia).
La clínica se encuentra ubicada sobre la calle 36D sur kilómetro 4 loma El
Escobero, en la vía que conduce a La Ceja (Antioquia). Latitud 6°10'33.3''
N y longitud 75°35'30.3'' O.
5.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
A partir de las pautas iniciales generadas por la asesora interna del
proyecto de grado, se procedió a realizar una revisión de literatura
enfocada en las principales endocrinopatías presentadas en la especie
canina, examinando desde la etiología de cada enfermedad, pasando por
la fisiopatología, los factores predisponentes y/o reseña, los signos
clínicos, las pruebas diagnósticas y el diagnóstico por imagen, hasta la
terapéutica y el seguimiento de los pacientes. Toda la información
recopilada se resumió y a partir de ella se generó el diseño del manual.
5.3. DETERMINACIÓN DE LAS ENDOCRINOPATÍAS
CANINAS MÁS COMUNES SEGÚN LA LITERATURA VS SEGÚN
LA PRÁCTICA
Mediante la revisión de literatura y la comparación con la incidencia de
endocrinopatías en perros en el CVZ CES se determinó la estadística de
las alteraciones metabólicas de mayor presentación en la especie canina
para poder iniciar el estudio de las mismas según la estructura indicada
en el numeral anterior.
5.4. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Con el mismo enfoque se llevó a cabo el estudio acerca de los orígenes
de las endocrinopatías y de cómo se desarrollaba la enfermedad desde el
punto de vista químico y molecular hasta la manifestación de los signos
clínicos por los cuales buscaban ayuda los propietarios de los animales
afectados. Esto con el fin de mejorar el entendimiento de las patologías y
así poder realizar un buen abordaje diagnóstico, una buena interpretación
de exámenes y es establecimiento del tratamiento más apropiado.
5.5. RESEÑA Y ANAMNESIS
La recogida de una anamnesis adecuada es un componente fundamental
en cualquier ficha médica y, por tanto, para la obtención del diagnóstico.
La edad, sexo, especie, raza, aptitud, dieta, vacunaciones y factores de
manejo influyen directamente en la probabilidad de padecer una
enfermedad en una población de riesgo, así como en la predisposición a
un determinado diagnóstico en un paciente concreto.
Las características epidemiológicas del paciente afectado se recogen en
la base de datos. La epidemiología es el estudio de la distribución y los
determinantes de salud y enfermedad en grupos de animales, por
ejemplo: el parvovirus en cachorros o la piómetra en perras enteras
después del estro.
Teniendo en cuenta esto, se realizó la recogida de datos de los pacientes
que ingresaron al área de consulta externa con la doctora Christiane Soto
independientemente del sistema corporal afectado y según indicación del
formato de consulta (Figura 3) suministrado por el sistema de la clínica
SAP® Business One (Figura 4).
Los datos recogidos para la reseña fueron estado reproductivo, fecha del
último calor, descripción de la dieta, vacunación, desparasitación, alergias
y población susceptible. En cuanto a la anamnesis, se permitía al
propietario explicar el motivo de consulta y los detalles correspondientes
y luego se procedía a realizar preguntas específicas o direccionadas según
fuera la necesidad; ejemplo, si se sospechaba de un paciente hipotiroideo,
se preguntaba si el animal buscaba el calor (acostarse al sol), o si se
sospechaba de dermatitis alérgica a la picadura de la pulga, se preguntaba
si el paciente había recibido recientemente algún ectoparasiticida.
5.6. EXAMEN FÍSICO Y SIGNOS CLÍNICOS
El objetivo de la exploración física consiste en detectar las anomalías de
funcionamiento clínicamente significativas y determinar el/los sistema/s
corporal/es afectado/s. La exploración física incluye inspección visual,
palpación, auscultación y valoración de las respuestas del paciente, pero
no solo estas.
La anomalía clínica de funcionamiento o problema es una desviación de
lo normal que se puede detectar clínicamente o utilizando pruebas de
laboratorio. Ejemplos son deshidratación, taquicardia, arritmia cardiaca,
fiebre, hipotermia, disnea, diarrea, debilidad, postración, ataxia,
convulsiones, sonidos de chapoteo en abdomen, nistagmo, hematuria,
polidipsia, poliuria, mucosas pálidas y melena.
De forma ideal todas las anomalías deberían identificarse, aunque en
ocasiones se omiten; en ocasiones, son fundamentales para el diagnóstico
y en otras no tienen importancia. Las anomalías se recogen y agrupan en
función de las manifestaciones primarias o secundarias del sistema
corporal o enfermedad orgánica.
Teniendo en cuenta esto, el examen físico realizado en consulta se basaba
en un componente general y uno específico; el primero evaluaba
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, membranas mucosas, tiempo
de llenado capilar, linfonodos, palpación abdominal, pulso y temperatura.
El segundo, se direccionaba según la necesidad, es decir, se buscaban
signos específicos de la enfermedad que se estaba buscando; ejemplo,
crepitación en la articulación coxofemoral en un pastor alemán geriátrico
que ingresa por claudicación.
Figura 3. Formato de consulta para pacientes nuevos. Documento
suministrado por el CVZ CES.
Figura 3. Formato de consulta
Figura 4. Sap® Business One. Fuente: CVZ CES y
https://www.grupoheinsohn.com/sap-business-one
Figura 4. Sap® Business One
5.7. LABORATORIO E IMÁGENES
La anamnesis y la exploración física inicial suelen localizar el proceso
patológico en un sistema orgánico o una localización anatómica
específicos. Las exploraciones adicionales selectivas pueden facilitar la
localización y confirmación de la lesión. Las pruebas paraclínicas son las
que se pueden utilizar para apoyar los hallazgos clínicos y los observados
en la anamnesis. Algunos procedimientos diagnósticos son muy costosos
o muy prolongados como para poder considerarlos parte de la exploración
física rutinaria. Sin embargo, la localización de los síntomas clínicos
aumenta la posibilidad de que dichas exploraciones proporcionen
información útil.
Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para apoyar un
diagnóstico (endoscopia, biopsia, bioquímica, etc). El reto consiste en
decidir qué pruebas pueden ser las más útiles, interpretar los resultados
obtenidos y desarrollar un protocolo terapéutico en función de estos
resultados.
Así, después de realizar el examen físico se procedía a indicar los
exámenes respectivos dependiendo del caso individual. Ejemplo,
ecografía para un paciente con aumento de volumen detectado por
palpación abdominal o uroanálisis para un canino con hematuria. En el
caso de perros con posible enfermedad endocrina, era necesario
inicialmente abordar con exámenes de rutina (hematología, bioquímica o
incluso uroanálisis) y posteriormente, al encontrar signos compatibles con
determinada enfermedad, se continuaba el abordaje paraclínico endocrino
específico (perfil tiroideo, UCCR, GHb).
5.8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Tras la recogida de datos, se pasa al siguiente paso en la obtención de un
diagnóstico. El proceso de razonamiento diagnóstico consiste en
identificar las anomalías clínicas clave, generar hipótesis y considerar
cada una de las posibilidades diagnósticas, utilizando para ello el
razonamiento inductivo y el hipoteticodeductivo de cara a conseguir un
diagnóstico provisional.
De esta forma, se establecía un diagnóstico diferencial y un diagnóstico
presuntivo mientras se esperaban los resultados de los exámenes para
determinar un diagnóstico definitivo o para indicar otras pruebas de
laboratorio. Por ejemplo, a un paciente con prurito “limpio” se le podía
asignar un diagnóstico diferencial de dermatitis alérgica a la picadura de
la pulga, dermatitis por contacto, alergia alimentaria y dermatitis atópica.
En los casos endocrinos primero se necesitaban los resultados de
exámenes rutinarios para poder indicar exámenes endocrinos; ejemplo
en un posible paciente hipotiroideo se necesitaba confirmar la presencia
de anemia, hipercolesterolemia o aumento de enzimas hepáticas para
poder indicar un perfil tiroideo. En otras ocasiones, el diagnóstico
definitivo se determinaba según la respuesta al tratamiento.
5.9. PLAN TERAPÉUTICO
La planificación terapéutica debe incluir las exploraciones clínicas y las
pruebas de laboratorio adicionales, el tratamiento de urgencia, recoger
los datos adicionales, establecer un pronóstico razonable, desarrollar un
tratamiento racional o procedimientos de control, y después valorar la
respuesta terapéutica y las estrategias de control. Hay que ir moviéndose
hacia delante y hacia detrás entre la recogida de datos, el diagnóstico y
el plan terapéutico para asegurarse de que todas las posibilidades se han
considerado a medida que el caso clínico se va desarrollando. Los datos,
el diagnóstico y el plan terapéutico pueden ajustarse a medida que
aparece nueva información y nuevos acontecimientos. Estas
deliberaciones deben comunicarse sobre todo al cliente, que siempre debe
mantenerse informado. El veterinario está obligado a explicar las distintas
opciones de tratamiento, incluidos la eutanasia o el sacrificio, junto con
los costos y los posibles resultados. Se debe orientar al cliente para que
tome una decisión final, haciendo recomendaciones en las que se tienen
en cuenta las metas y las opiniones del propietario, el bienestar del animal
y los costos del tratamiento y sus posibles resultados.
Durante la consulta se podían indicar diferentes medicamentos o
tratamientos sintomáticos o de emergencia según la necesidad. El
tratamiento específico se indicaba a partir de los resultados de laboratorio
o del diagnóstico definitivo. Algunos pacientes no requerían tratamiento;
esto es especialmente cierto para los pacientes endocrinos compensados,
es decir, los hipotiroideos no necesitaban tratamiento sino hasta después
de diagnosticar la enfermedad, los diabéticos solo recibían insulina a
menos que presentara signos de cetoacidosis, a los pacientes con Cushing
se les indicaba tratamiento inmediato solo si tenían infección urinaria o
cutánea.
Después del diagnóstico definitivo y la instauración de tratamientos
específicos, se indicaba control según la enfermedad (2 semanas, 1 mes,
3 meses, 6 meses, 12 meses, etc). El control podía ser clínico o
paraclínico. Dependiendo de la evolución se podían pedir exámenes
adicionales, modificación del tratamiento o reorientación del diagnóstico.
6. RESULTADOS
El manual de aproximación a las principales endocrinopatías caninas en
Centro de Veterinaria y Zootecnia CES de Envigado (Antioquia) se
presenta de la siguiente forma:
6.1. ENDOCRINOPATÍAS DE MAYOR PRESENTACIÓN
El incremento en la expectativa de vida en caninos y felinos como
resultado del avance tecnológico de la medicina veterinaria, además de
los cambios en la relación de los dueños y sus mascotas en las últimas
dos décadas, ha sido relacionado con un aumento en la incidencia de
enfermedades, tanto endocrinas como oncológicas (24,25,26).
Muchas enfermedades tienen un amplio rango de aparición según la edad,
pero la vejez predispone a los perros y a los gatos a ciertas enfermedades,
la mayoría de ellas, de curso crónico (27,25). Las enfermedades asociadas
con una edad avanzada incluyen desórdenes endocrinos entre muchos
otros (27,24). Las alteraciones metabólicas son comunes en perros y
gatos viejos y pueden representar un desafío diagnóstico (27,28). En
perros, las enfermedades endocrinas más importantes son la diabetes
mellitus, el hipotiroidismo y el hiperadrenocorticismo (27,28); y, en
menor medida, el hiperparatiroidismo (27), hipoadrenocorticismo e
insulinoma (28).
La alta prevalencia de enfermedades hace necesaria la preparación de
profesionales clínicos que trabajen en esta especialidad, las cuales
corresponden alrededor del 10% de las consultas veterinarias de caninos
y felinos (24,25). La prevalencia de la diabetes mellitus es de 0,4-1,2%
según Nelson & Reusch, 2014 (29) y de 0,3-0,6% según Rijnberk &
Kooistra, 2010 (1), del hipotiroidismo 0,2-0,8% (24), y del
hiperadrenocorticismo 0,2% (30).
El hipotiroidismo ha sido reportado como la endocrinopatía más común en
caninos (24,31,32). Algunos estudios realizados en Norteamérica han
encontrado la presencia de anticuerpos para tiroglobulina en un 10% de
la población canina atendida en distintas razas (24).
La diabetes mellitus es una de las enfermedades endocrinas más comunes
en perros (33,34,35) de edad media o avanzada caracterizada por
hiperglicemia, glucosuria y pérdida de peso como resultado de una
deficiencia relativa o absoluta de insulina (34,35).
El hiperadrenocorticismo, o síndrome de Cushing, es una de las
endocrinopatías caninas más comunes vistas en la práctica de pequeños
animales (36,19,37), principalmente en animales de más de 6 años (19).
Existe un grupo de pacientes que presentan múltiples enfermedades
endocrinas (38). La presencia de desórdenes metabólicos simultáneos en
pacientes veterinarios ha sido descrita ocasionalmente en reportes de
casos individuales o pequeñas series de casos y en manuales de forma
anecdótica, pero no es un fenómeno bien documentado (38).
A partir de los datos expuestos, se hace necesaria la existencia de un
registro más amplio respecto a la prevalencia de enfermedades
endocrinas, ya que diversos factores exógenos asociados a la geografía o
estilo de vida pueden influir en su distribución (24).
Durante la práctica realizada en la clínica del CES se pudo determinar el
porcentaje de pacientes endocrinos durante el periodo del 24 de febrero
al 30 de junio de 2019. De las 212 consultas atendidas, las alteraciones
gastrointestinales fueron las de mayor presentación (48%), seguidas por
las dermatológicas (19%) y urinarias (14%); el 29% fueron casos nuevos.
Se presentaron 9 casos nuevos de endocrinopatías, lo que corresponde al
4% del total de consultas atendidas, es decir, 1 paciente metabólico cada
23 ingresos. De los 9 pacientes nuevos con enfermedad endocrina, en 4
se diagnosticó diabetes mellitus, en 3 hipotiroidismo, y en 2
hiperadrenocorticismo; esto equivale al 0,06%, 0,05%, y 0,03%
respectivamente de los pacientes atendidos, porcentajes mucho menores
a los reportados en la literatura pero posiblemente por influencia de
muchos otros factores externos que no fueron tenidos en cuenta en este
estudio.
Al haber encontrado que las endocrinopatías de mayor importancia en
perros son la diabetes, el hipotiroidismo y el hiperadrenocorticismo, las
siguientes páginas se enfocarán en su descripción según la estructura
establecida previamente: Etiología y fisiopatología, reseña y anamnesis,
examen físico y signos clínicos, diagnóstico por laboratorio e imágenes y
terapéutica.
6.2. DIABETES MELLITUS
6.2.1. Etiología y fisiopatología
La diabetes mellitus es un síndrome asociado a hiperglicemia persistente
debido a la pérdida o disfunción de la secreción de insulina por las células
β del páncreas, sensibilidad a la insulina disminuida en los tejidos, o
ambos (39,40,35). En el perro, la pérdida de células β tiende a ser rápida
y progresiva, y generalmente se debe a una destrucción inmunomediada,
degeneración vacuolar, o pancreatitis (39,40). Las hembras enteras
pueden ser diabéticas transitorias o permanentes debido a los efectos
insulinorresistentes del diestro (39,40).
La mayoría de perros padecen diabetes mellitus similar a la tipo 1 de los
humanos (insulinodependiente) (40,1). La diabetes en gatos asemeja la
diabetes tipo 2 en humanos (insulinorresistente) (1).
Normalmente la glucosa es metabolizada por las células para producir
energía en forma de adenosin trifosfato (ATP) (35,5). La glucosa es
obtenida a partir de los alimentos que se ingieren en la dieta para
posteriormente ser distribuida a través de la sangre a todas las células
que conforman los órganos y tejidos (35,5). En los mecanismos de
regulación del metabolismo de la glucosa, participan dos hormonas
secretadas por el páncreas: la insulina y el glucagón (35,5).
La principal función de la insulina es disminuir el nivel de glucosa en el
plasma sanguíneo, a través de la activación de los receptores
transportadores de glucosa, los que incorporan la glucosa al citoplasma
para ser degradada y obtener energía; este mecanismo es activado en
estado posprandial (35,5). Por otro lado, la función principal del glucagón
es la de aumentar la degradación del glucógeno almacenado para obtener
glucosa cuando se presentan bajos niveles en plasma, como sucede en el
ayuno prolongado (35,5)(Figura 5).
Figura 5. Mecanismos de regulación del metabolismo de la glucosa
a través de la insulina y el glucagón. 1) Altos niveles de glucosa
producida por la alimentación o degradación de glucógeno almacenado,
inducen la secreción de insulina por el páncreas, la cual es utilizada para
internalizar la glucosa en las células o ser nuevamente almacenada como
glucógeno. 2) La disminución de los niveles plasmáticos de glucosa
inducidos por ayuno prolongado, activan la secreción de glucagón por el
páncreas, metabolizando el glucógeno almacenado en el hígado a
moléculas de glucosa para que sea utilizada por el organismo (35).
Figura 5. Regulación de la glucosa
Cuando la secreción de insulina es baja, se desarrolla hiperglicemia (1,6).
La falencia relativa o absoluta de insulina tiene efectos severos en el
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas (1,6)(Figura 6). La
hiperglicemia se debe en parte a la disminución de la entrada de glucosa
a las células musculares y adiposas (1,6). La absorción intestinal no se ve
afectada, tampoco la entrada de glucosa al cerebro, los riñones y los
eritrocitos (1,6). La segunda causa de hiperglicemia, y probablemente la
más importante, es la producción desinhibida de glucosa en el hígado vía
gluconeogénesis y glucogenólisis (1,6). El glucagón contribuye al
incremento de la producción de glucosa, como también otras hormonas
de estrés (1,6). Cuando se excede la capacidad renal de absorción de
glucosa, la glucosa se pierde en orina (1,6). La diuresis osmótica
resultante es compensada por el incremento de la ingesta de agua, la cual
puede volverse severa (1,6). La pérdida de energía vía glucosuria es
compensada por el incremento de la ingesta de alimento (1,6). La
estimulación del apetito por el hipotálamo, debido a un deficiente uso de
glucosa, y otros mecanismos juegan un papel fundamental en el
desarrollo de la enfermedad (1,6).
Figura 6. Visión general de los efectos de la deficiencia de insulina (1).
Figura 6. Efectos de la deficiencia de insulina
6.2.2. Reseña y anamnesis
La mayoría de perros diabéticos están por encima de los 5 años con el
pico de mayor prevalencia entre 8-12 años (16). Las hembras enteras
están en mayor riesgo, hasta 2-4 veces (28), especialmente si presentan
sobrepeso (16). Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
mellitus involucra la resistencia a la insulina por obesidad (por la secreción
de citoquinas proinflamatorias), ciertas enfermedades
(hiperadrenocorticismo, hipertrigliceridemia e hipotiroidismo, enfermedad
periodontal, infección sistémica, pancreatitis, y preñez/diestro), o
medicamentos (esteroides, progestágenos, ciclosporina, entre otros)
(39,40). Se sospecha de la genética como un factor de riesgo, y ciertas
razas de perros son más susceptibles: Schnauzer estándar y miniatura,
poodle, fox terrier, terrier australiano, Beagle, samoyedo y keeshond
(39,40,16,35). Sin embargo, cualquier raza puede presentar la
enfermedad (28). Los pastores alemanes, cocker spaniel, collies y bóxer
tienen una menor predisposición a padecer diabetes (28,1).
6.2.3. Examen físico y signos clínicos
Los principales motivos de consulta de los propietarios son poliuria,
polidipsia, polifagia y pérdida de peso (3,17)(Figura 7). El desarrollo de
un examen físico completo es imperativo en cualquier perro sospechoso
de diabetes, en parte, por la alta prevalencia de enfermedades
concomitantes que pueden alterar la respuesta al tratamiento (6,41). Los
hallazgos físicos en un paciente nuevo diagnosticado con diabetes
dependen de la presencia y severidad de cetoacidosis, de la duración de
la diabetes antes de su diagnóstico, y la naturaleza de enfermedades
concurrentes (6,1). Los perros diabéticos no cetóticos no presentan
hallazgos típicos o comunes al examen físico (6,42). Muchos perros
diabéticos son obesos pero otros se presentan en buena condición
corporal (6,3,1). Los perros con diabetes no tratada por un largo tiempo
pueden llegar a consulta delgados pero raramente se ve emaciación a
menos que haya otra enfermedad subyacente, por ejemplo, enfermedad
inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática exocrina, pancreatitis o
infección (6,1). Algunos evidencian letargia (6,42). El pelaje en pacientes
nuevos o poco controlados puede ser escaso; los pelos secos, frágiles, y
opacos; y escamas por hiperqueratosis (6,1). La lipidosis hepática
inducida por la enfermedad puede causar hepatomegalia (6,17,42). Los
cambios lenticulares consistentes con formación de cataratas son otros
hallazgos clínicos comunes (6,17,42). Se puede manifestar uveítis y
queratoconjuntivitis seca (6,1). A diferencia de los gatos, las
manifestaciones neurológicas son poco comunes en los perros (6,43).
Algunas alteraciones adicionales se pueden identificar en el paciente
cetoacidótico: Letargia, anorexia, ingesta de agua disminuida, vómito,
entre otros (6,1).
Figura 7. Signos clínicos de la diabetes mellitus (3).
Figura 7. Signos de diabetes
6.2.4. Diagnóstico por laboratorio e imágenes
El diagnóstico de la diabetes mellitus en perros generalmente se hace
usando la combinación de los signos clínicos y el registro de hiperglicemia
persistente en ayuno (>200 mg/dL) con glucosuria (3,39,1,16). La
hiperglicemia y la glucosuria pueden originarse por muchos síndromes
clínicos (3,39,1)(Figura 8). Una amplia variedad de pruebas adicionales
pueden indicarse para ayudar al diagnóstico y determinar otras etiologías
subyacentes potenciales (3,6).
Figura 8. Diagnóstico diferencial para hiperglicemia y glucosuria (3).
Figura 8. Diferencial para hiperglicemia y glucosuria
6.2.4.1. Análisis de rutina
Es útil realizar hematología y bioquímica en estos pacientes para
establecer otras enfermedades concurrentes y para confirmar el
diagnóstico (3,1).
Las anormalidades bioquímicas comunes en diabetes son
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (3,39,17,1,16,6), resultado de
la movilización de lípidos y pérdida de la inhibición de la lipasa sensible a
hormonas en el tejido adiposo (3). Se prefiere una muestra sanguínea en
ayuno porque la lipemia severa puede interferir con los análisis de
laboratorio (3). Los cambios lipídicos secundarios en el hígado pueden
llevar a un aumento de enzimas hepáticas de intensidad variable: ALT y
FA (3,39,17,1,16,6). Es común encontrar cetosis y cetonuria (17,1). La
acidosis y anormalidades electrolíticas como hipernatremia, hipokalemia
y hipofosfatemia indican descompensación severa (17). La hipofosfatemia
puede generar hemólisis (17,44).
Es inusual ver cambios hematológicos (6,3), aunque en algunos casos se
puede detectar un leucograma de estrés: Leucopenia y neutrofilia sin
desviación a la izquierda (3,39,1). Los pacientes deshidratados pueden
mostrar una elevación del hematocrito (3,6). Sin embargo, en ocasiones
se manifiesta anemia no regenerativa leve por enfermedad crónica (3).
6.2.4.2. Uroanálisis
El uroanálisis es importante para confirmar la glucosuria pero también
para evaluar infección del tracto urinario (3,39,17,16). Densidad urinaria
>1.020 (6,1). Además de investigar por hematuria, pH, proteinuria y
cetonuria por medio de la tirilla, debe analizarse el sedimento para buscar
inflamación o infección, aunque la ausencia de hallazgos no descarta
infección (3,39,17,16,6); los pacientes diabéticos están especialmente en
riesgo de desarrollar una infección del tracto urinario (UTI) ya que la
elevada cantidad de glucosa en orina, favorece el crecimiento bacteriano
(3,39). Los signos clínicos de una UTI son muy similares a los de la
diabetes, así que se puede omitir fácilmente una infección en la
recolección de datos (3,16). Sin un adecuado tratamiento, la infección
puede generar resistencia a la insulina haciendo más difícil el control
glicémico (3); por lo tanto se recomienda un urocultivo más antibiograma
por cistocentesis (3,39,16,6). Si hay proteinuria, se debe cuantificar
mediante la comparación con creatinina en orina, se debe medir la presión
y revisar el fondo de ojo (3). Cetonuria variable (6,1)
6.2.4.3. Fructosamina y hemoglobina glicosilada
La presencia histórica de hiperglicemia se puede confirmar midiendo
proteínas sanguíneas glicosiladas, como fructosamina y hemoglobina
glicosilada, las cuales están elevadas en pacientes diabéticos (3).
También se pueden usar para realizar control del tratamiento,
especialmente en pacientes de difícil manejo (3,1). La fructosamina es un
término usado para describir proteínas plasmáticas, principalmente
albúmina, que han sufrido glicosilación irreversible no enzimática
correspondiente a la proporción de glucosa de su alrededor (3,1). En
perros, la concentración de fructosamina sérica se relaciona con la
concentración de glucosa sanguínea promedio en las últimas 2 semanas
(1,3,34), aunque también está influenciada por la tasa de metabolismo
proteico en el animal (3,1). El término hemoglobina glicosilada (GHb) se
usa para describir la hemoglobina que ha sufrido unión química
irreversible a la glucosa, lo cual ocurre en proporción a la concentración
de glucosa en plasma (3,34). La GHb refleja la glucosa promedio en los
últimos 2-3 meses (3,34).
6.2.4.4. Pruebas auxiliares
El diagnóstico de pancreatitis concurrente puede ser difícil (17,16). El test
más sensible es la lipasa pancreática inmunorreactiva canina (cPLI)
mientras la ecografía realizada por alguien experto es más específica
(17,16). Se puede indicar tripsina inmunorrectiva (TLI) si se sospecha de
insuficiencia pancreática exocrina (IPE) (17,16). En perros diabéticos no
controlados, el diagnóstico de hiperadrenocorticismo y de hipotiroidismo
es difícil (17,16). Se recomienda primero estabilizar signos clínicos y
parámetros bioquímicos para poder enviar exámenes especializados para
Cushing e hipotiroidismo (17,16).
6.2.5. Tratamiento
Los objetivos de la terapia se enfocan en eliminar los signos y síntomas
de la diabetes y prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglicemia y
cetoacidosis), permitiendo que el animal tenga una buena calidad de vida
(1,39,3,16,17). No es necesario mantener niveles de glucosa normales o
cercanos a los normales ya que esta es una meta en humanos, en la
mayoría de perros y gatos diabéticos parece haber una buena respuesta
cuando la glicemia se encuentra entre 250 mg/dL antes de la
administración de insulina y 90 mg/dL el nadir (concentración de glucosa
más baja) (1,3).
El tratamiento consiste en una terapia de insulina, manejo dietético,
ejercicio diario, cese de fármacos diabetogénicos, y control de
enfermedades concurrentes (1,16,3). Todos los perros diabéticos deben
ser tratados con insulina (1,39,17). Los fármacos hipoglicemiantes orales
son inefectivos para el control metabólico (1,45,39,3)(Figura 9).
Figura 9. Agentes terapéuticos no insulínicos usados para tratar la
diabetes mellitus canina y felina
Figura 9. Medicamentos no insulínicos para diabetes
6.2.5.1. Insulina
Los preparados de insulina se categorizan de acuerdo a la duración de la
acción: corta, intermedia y larga (1)(Figura 10).
Figura 10. Intensidad y duración de la acción de la insulina de corta,
intermedia y larga acción (1).
Figura 10. Tipos de insulina
En perros con diabetes no complicada, el tratamiento comienza con una
insulina porcina de acción intermedia llamada insulina porcina lente
aprobada para su uso en perros (1,39,16,17,3):
• Caninsulin®
• Vetsulin®
• Intervet
En algunos países hay otras insulinas disponibles para uso veterinario
(1,16):
• Insuvet® Lente
• Insuvet® PZI
• PZIVet®
• IDEXX
Las anteriores no se recomiendan por problemas en los métodos de
producción, diluyentes, esterilidad, y consistencia de concentración entre
lotes (39).
La insulina porcina lente es una combinación de 30% insulina amorfa
semilente de corta acción y 70% insulina cristalina ultralente de larga
acción (1,16). El componente amorfo ayuda a minimizar la hiperglicemia
posprandial (39). La dosis inicial es 0,25-0,5 UI/kg administrada dos
veces al día (1,39,17,3). Se recomienda que la dosificación se haga con
base en el peso ideal estimado del paciente porque el cambio en la dieta
puede alterar la ingesta de alimento y afectar la respuesta a la insulina
(39,17). Una administración única al día a dosis más altas no se
recomienda porque aumenta el riesgo de hipoglicemia (1,3).
Después de diagnosticar la diabetes, el paciente se puede mantener en el
hospital por uno o dos días para comenzar la terapia con insulina (1,39)
o para implementar un esquema agresivo si el animal está clínicamente
descompensado (cetosis u otra enfermedad subyacente) (39,3). Durante
este tiempo se debe medir la glicemia 3 o 4 veces por día y bajar la dosis
de insulina si los valores llegan a <90 mg/dL (1). No es necesario
aumentar la dosis de insulina si la glicemia permanece alta ya que la
acción completa de la insulina se desarrolla sobre unos pocos días,
fenómeno denominado “equilibrio” (1,3). También se puede hacer el
manejo ambulatorio (1,3).
Los pacientes anoréxicos se deben internar y tratar con insulina de acción
rápida y fluidos intravenosos hasta recuperar el apetito (17,3). Se puede
implementar un esquema con infusión continua, administración
intramuscular o administración subcutánea (17).
Los fabricantes de insulina generalmente recomiendan descartar los
frascos de insulina después de 4-6 semanas de abiertos o de usados, o
hasta la fecha de expiración indicada por el productor. Sin embargo, si ha
sido manejado cuidadosamente y conservado en la nevera, la Asociación
Estadounidense de Hospitales de Pequeños Animales menciona que se
puede usar incluso después de la fecha de expiración (no más de 3-6
meses), siempre y cuando no se decolore, haya floculación, o tenga algún
cambio de consistencia; si estos cambios ocurren, se debe descartar
inmediatamente (39,46). Si no hay regulación de la glicemia después de
3-6 meses usando un mismo frasco, puede ser prudente cambiar primero
el frasco de insulina antes que redosificarla (39).
6.2.5.2. Dieta
Los objetivos del manejo dietético son optimizar el peso corporal con
niveles apropiados de proteína y carbohidratos, restricción de grasas, y
control de calorías y ración de alimento (39,3). El paciente diabético debe
recibir comidas de composición y contenido calórico constantes, y comer
a las mismas horas todos los días justo antes de las dosis de insulina
(1,39,3,16,17). Para simplificar, los pacientes se deben alimentar dos
veces al día con una misma cantidad (1,39,3,16). Se debe detener la
pérdida de peso asociada a diabetes (39).
Las enfermedades concurrentes severas, como pancreatitis, insuficiencia
renal, enfermedad intestinal, requieren un régimen alimenticio diferente,
el cual tiene prioridad sobre el manejo dietético de la diabetes (1,39,3).
El siguiente enfoque es recomendado para el manejo dietético de la
diabetes mellitus:
• Se debe calcular el requerimiento energético diario basado en la
masa corporal magra (39)
• Se debe registrar el peso y la condición corporal una o dos veces
por mes para realizar ajustes en la ración a fin de mantener un peso
óptimo (39,3)
• En perros obesos, se debe reducir la cantidad de alimento para
reducir el 1-2% del peso corporal por semana (1,39)
• Se recomienda controlar la ingesta de proteína y carbohidratos
(<30% de EM) para disminuir la hiperglicemia pos prandial (39,16)
Se prefiere una dieta alta en fibra soluble e insoluble, mayor al 8%
(1,39,3). Las ventajas son las siguientes:
• Mejora el control glicémico al reducir la hiperglicemia pos prandial
(39)
• Restringe la ingesta calórica en perros obesos sometidos a dieta de
reducción (39)
Se puede recomendar suplementar fibra a partir de calabaza, habichuela,
o productos comerciales (psyllium o dextrina de trigo) (39). Se pueden
ofrecer golosinas hipocalóricas si se ajustan al requerimiento energético
diario: <10%; ofrecer en el punto de mayor efecto de insulina
(39,3,16,17).
6.2.5.3. Ejercicio
No es necesario restringir el ejercicio en pacientes diabéticos; puede llevar
tiempo recuperar la masa muscular perdida durante la primera fase de la
enfermedad (3,47). Al igual que con la insulina y la dieta, el factor más
importante del ejercicio es la constancia; no es ideal para el paciente
diabético tener poco o nada de ejercicio durante la semana ni tampoco
ejercicio extenuante los fines de semana o de forma esporádica (3,17).
Se recomienda ejercicio regular diario, como caminatas o visitas al parque
(17). Aumentar el ejercicio sin aumentar la cantidad de alimento
incrementa el riesgo de hipoglicemia; y, al contrario, aumentar
demasiado el alimento sin aumentar la dosis de insulina puede llevar a
hiperglicemia, diuresis osmótica y recidiva de los signos (3). La
hipoglicemia es el mayor riesgo de todos, por eso es bueno indicarle al
propietario que lleve consigo un snack azucarado o un gel de glucosa oral
durante el ejercicio por si se detecta algún signo de hipoglicemia (3,17).
6.2.5.4. Educación del cliente
Es importante educar al cliente:
• Para mezclar la insulina correctamente hay que rodar el frasco
suavemente entre las manos en posición vertical, sin agitarlo (1,3)
• La jeringa se debe cargar sin burbujas (1,3)
• La inyección debe ser subcutánea y se debe rotar el sitio de
aplicación (1,3)
• Se debe enseñar a lidiar con problemas como dolor o sangrado por
la inyección, o inyección intradérmica en vez de subcutánea (1,3)
• El cliente debe reconocer los signos de hipoglicemia, recurrencia de
poliuria y polidipsia, y síntomas de cetoacidosis, y buscar atención
inmediata (1,3)
• La insulina debe permanecer en posición vertical todo el tiempo
(1,3)
• Caninsulin es una insulina de 40 UI, en contraste con las insulinas
para humanos que son de 100 UI; por lo tanto, solo se puede
emplear una jeringa de 40 UI (1,3).
6.2.5.5. Monitoreo
Generalmente se necesitan dos o tres meses para alcanzar un control
glicémico razonable, pero se requiere supervisión de por vida y
posiblemente reajuste de dosis (1,3). Los controles se pueden hacer a la
semana uno, tres, seis-ocho, y diez-doce; después cada dos-cuatro
meses (1,3).
Durante el control se evalúan las observaciones del propietario acerca de
los síntomas, control de peso, y medición de glicemia y fructosamina (1).
La presencia o ausencia de poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso
y letargia, se usan para evaluar la calidad del control metabólico (1,3).
La introducción de test diagnósticos para medir fructosamina y
hemoglobina glicosilada (GHb) ha ayudado a mejorar el monitoreo y a
prevenir complicaciones secundarias (3). La hemoglobina glicosilada se
usa de forma rutinaria para el control de la diabetes en humanos; se
necesitan más estudios en animales (39). Los cambios en estos
parámetros permiten realizar ajustes de insulina y tomar decisiones
respecto a investigaciones adicionales (3).
6.2.5.5.1. Fructosamina
La fructosamina aumenta cuando hay un mal control glicémico y
disminuye si el control mejora (1,39)(Figura 11). Generalmente la
fructosamina no llega a un rango completamente normal debido a la
fluctuación de glucosa durante el día (1,3); por lo tanto, una fructosamina
normal (especialmente en la mitad inferior del rango de referencia) abre
la posibilidad a periodos prolongados de hipoglicemia por
sobredosificación de insulina (1,39). Niveles altos de fructosamina indican
un mal control glicémico pero no da indicios de la causa, por eso se deben
considerar todas las posibilidades: Subdosificación de insulina, corta
duración del efecto de insulina, enfermedades causantes de resistencia a
la insulina, y efecto Somogyi (1,3).
Figura 11. Concentraciones de fructosamina en plasma de perros
diabéticos con control metabólico bueno (350-450 µmol/L), moderado
(450-550 µmol/L) y malo (>500 µmol/L) (1,3). En estos diagramas de
caja y margen, las cajas representan los percentiles 25 al 75 (lo que
corresponde a la mitad promedio de los datos). La línea horizontal que
atraviesa la caja es la media y los márgenes que se extienden de las cajas,
representan el cuerpo principal de los datos, es decir, el rango. El rango
de referencia (200-350 umol/L) se muestra en color amarillo (1).
Figura 11. Fructosamina para monitoreo glicémico
Se puede hacer medición de glucosa individual para caracterizar algún
problema mencionado anteriormente y evaluar la acción de la insulina
(1). Las mediciones individuales son suficientes cuando los síntomas de
la diabetes han remitido y la glicemia, antes de la dosis de insulina, está
entre 180-250 mg/dL, además de tener una fructosamina de 350-450
µmol/L (1). Lo anterior indica un control satisfactorio y no se necesitan
glucometrías adicionales (1).
Por otro lado, si hay persistencia de signos clínicos y la fructosamina
control está por encima de 550 µmol/L, se deben iniciar curvas de glucosa
seriadas (1).
6.2.5.5.2. Curva de glucosa
Las curvas de glucosa consisten en hacer glucometrías cada 1-2 horas,
entre cada dosis de insulina (1,3,39). Las curvas de glucosa pueden variar
de un día para otro y pueden estar influenciadas por muchos factores, por
lo tanto se deben interpretar de forma cautelosa (3,39). Las variables
más importantes que se evalúan son: a) la eficacia de la insulina, b) el
nadir de glucosa, y c) la duración del efecto de la insulina (1,3,39).
a) La eficacia de la insulina es la diferencia entre el punto más alto y
el más bajo de la glicemia; se interpreta junto con el punto más alto
de la glicemia (1)(Figura 12).
Figura 12. La eficacia de la insulina es la diferencia entre la glicemia más
alta y más baja en la curva. Se interpreta con la glicemia más alta de la
curva y con la dosis de insulina (1). Ejemplo:
Figura 12. Eficacia de la insulina
b) El nadir de glucosa ideal debería estar entre 90-150 mg/dL (1,39).
Un nadir más bajo puede deberse a una dosis alta de insulina,
solapamiento excesivo de las acciones entre las dosis de insulina,
poca ingesta de alimento, y/o ejercicio extenuante (1,3). Un nadir
>160 mg/dL puede ser el resultado de una dosis baja de insulina,
estrés, efecto Somogyi, y/o problemas técnicos del propietario
(1)(Figura 13). En un animal que está siendo tratado con altas
dosis, también es posible una resistencia a la insulina (1). Es
importante identificar la causa para realizar un tratamiento correcto
(1).
Figura 13. Curvas de glucosa representativas en animales tratados con
insulina de acción intermedia cada 12 horas, 8:00 am – 8:00 pm. El área
azul es el rango preferido de glicemia en perros y gatos bajo tratamiento
(90-250 mg/dL) (1,3):
A) Curva ideal
B) Efecto de corta duración de la insulina
C) Efecto Somogyi
D) Respuesta inadecuada a la insulina: Problemas técnicos, efecto
Somogyi, resistencia a la insulina, mala absorción de insulina,
anticuerpos para insulina.
Figura 13. Interpretación de la curva de glucosa
c) La duración del efecto de la insulina se define como el tiempo que
transcurre desde la primera inyección a través del nadir hasta que
la glicemia vuelve a estar entre 220-270 mg/dL (1). Si la duración
es menor a 8-10 horas, generalmente reinciden los signos clínicos;
y si es mayor a 14 horas, existe el riesgo de hipoglicemia y/o de
efecto Somogyi (1). Se puede mejorar la duración del efecto
mediante la manipulación de la dieta, pero si no, se debe cambiar
el tipo de insulina (1).
Dependiendo de los resultados de la curva de glucosa, se puede requerir
un cambio en la dosis de insulina o, a veces, en el tipo de insulina (1,3).
Como regla de oro, los aumentos de dosis deben ser del 10-25% y los
decrementos del 50% como mínimo, ya sea por hipoglicemia o por efecto
Somogyi (1,3). Las modificaciones de la dosis se deben hacer con un
intervalo de mínimo 1 semana, a menos que haya hipoglicemias repetidas
(1,39,3).
Se pueden recomendar curvas de glucosa en casa y monitoreo de glucosa
continuo con un sistema especializado CGMS (3,39).
6.2.5.5.3. Glucosa urinaria
La glucosuria se da cuando se sobrepasa el umbral renal, 180-220 mg/dL,
lo cual no es infrecuente en perros diabéticos en algunos momentos del
día (3,39). Por lo tanto se debe tomar la muestra de orina siempre a la
misma hora, preferiblemente en la mañana, e interpretar los resultados
junto con los signos clínicos (3). Es aceptable la presencia de una pequeña
cantidad de glucosa en orina durante la mañana (3,39), pero si se detecta
un patrón de incremento constante de glucosa o cetonas en orina por
varios días, se requiere ayuda veterinaria (3). Por el contrario, si no se
detecta orina en la mañana, existe la posibilidad de hipoglicemia y
sobredosificación de insulina (3,39). No se debe cambiar la dosis de
insulina solamente a partir de los resultados de glucosa urinaria (3,39).
En pacientes con historial de cetoacidosis se pueden indicar uroanálisis
intermitentes (3).
6.2.6. Resumen (Figura 14)
Figura 14. Diabetes mellitus, resumen. Autoría propia.
Figura 14. Resumen de la diabetes mellitus
6.3. HIPOTIROIDISMO
6.3.1. Etiología y fisiopatología
El hipotiroidismo se define como una disminución de la producción de las
hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) (17,3,1). Más del
90% de los casos son primarios, y se deben a una destrucción
inmunomediada de la glándula tiroides la cual es precedida por tiroiditis,
atrofia idiopática o, menos común, neoplasia (17,6,16,3,48). Las formas
secundarias de enfermedad, incluyendo deficiencia de tirotropina (TSH),
neoplasia pituitaria, y quiste de la bolsa de Rathke, son entidades clínicas
muy infrecuentes (17,6,16,3,1,48). El hipotiroidismo terciario por
deficiencia de hormona liberadora de tirotropina (THR) no ha sido
documentado en perros (17,6,49,48). Los casos congénitos han sido
reportados tanto en perros como en gatos (17,6,16,48). Otras causas son
mucho más raras: Deficiencia de yodo, ingestión de un bociogeno (6,48).
La tiroiditis linfocítica es un desorden autoinmune (3,1,6,48). Los perros
afectados sufren un infiltrado multifocal o difuso de linfocitos, macrófagos
y células plasmáticas en la glándula tiroides, lo que lleva a la formación
de nódulos linfoides, destrucción irreversible de los folículos tiroideos y
reemplazo progresivo del tejido glandular normal por tejido conectivo
fibroso (3,1,6,48). Los signos clínicos asociados a hipotiroidismo solo se
desarrollan al destruirse el 75% de la glándula (3,1,6,48). Este proceso
puede tomar meses o años, y puede que algunos pacientes no muestren
signos nunca (3,16,6).
Aunque el diagnóstico definitivo requiere biopsia, se puede inferir
demostrando la presencia de autoanticuerpos para antígenos tiroideos,
principalmente autoanticuepos antitiroglobulina (3,1,6,49,48). Estos
últimos se pueden detectar en el 50% de los casos de hipotiroidismo
(3,1,48). Se sugiere una progresión a través de las siguientes etapas
(3,6,48) (Figura 15):
• Tiroiditis silente: Anticuerpos positivos, eutiroideo
• Tiroiditis subclínica: Compensado, anticuerpos T3 y T4 positivos, T3
y T4 normales pero TSH alta o en el rango superior
• Enfermedad clínica: Anticuerpos positivos, hipotiroidismo
manifiesto
Figura 15. Estados de la tiroiditis linfocítica. El proceso no siempre
progresa a enfermedad manifiesta. La tasa de progresión es variable.
T4T: Tiroxina total. T4L: Tiroxina libre. TSHc: Tirotropina canina. TgAA:
Autoanticuepo antitiroglobulina. (3)
Figura 15. Estados de la tiroiditis linfocítica
Con el tiempo, los perros positivos a anticuerpos se pueden volver
negativos (3,1,48). Hay una presunta disminución eventual en el proceso
inflamatorio a medida que se destruye la tiroides y, consecuentemente,
los autoanticuerpos desaparecen de la circulación (3,1,48).
La enfermedad tiroidea autoinmune en perros probablemente se origine
a partir de una combinación de múltiples factores genéticos y ambientales
como en humanos (3,6,48). Se ha demostrado que la tiroiditis linfocítica
es más prevalente en ciertas razas y, particularmente, en linajes
familiares (3,6). Para un número de razas caninas, la susceptibilidad
genética al hipotiroidismo y a la tiroiditis linfocítica se asocia con ciertos
haplotipos y alelos del complejo leucocitario del perro (DLA) perteneciente
al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) (3,1,6,48).
La llamada forma idiopática, en la cual hay una atrofia tiroidea sin
infiltrado inflamatorio, posiblemente sea la fase final de un desorden
autoinmune (3,1,16,48).
El daño inmunológico puede también involucrar otras glándulas
endocrinas y llevar a múltiples deficiencias metabólicas, conocido como
síndrome poliglandular autoinmune (1,6,48). La combinación de
hipotiroidismo e hipoadrenocorticismo se denomida síndrome de Schmidt
(1,6,50).
6.3.2. Reseña y Anamnesis
El hipotiroidismo ocurre más frecuentemente en perros jóvenes y de edad
media, con un promedio de edad de 7 años y un rango de 0,5-15 años
(16,6,17,3,1). Perros con enfermedad autoinmune tienden a desarrollar
hipotiroidismo a una edad menor (17,3). Mientras los valores tiroideos
tienden al rango inferior en perros geriátricos, el hipotiroidismo es poco
común y, probablemente, otros factores sean responsables por la
disminución de concentraciones tiroideas en pacientes eutiroideos más
viejos (17). No hay asociación del hipotiroidismo con el sexo o el estado
reproductivo (6,16,3,1). Se ha reportado la predisposición racial para el
Golden y el doberman (6,17,16,3). La tiroiditis es heredable en el Beagle,
el borzoi, el Golden, el gran danés, el setter irlandés, el doberman, y el
viejo pastor inglés (6,17,16). Sin embargo, cualquier raza puede
desarrollar la enfermedad (3,6,1)
6.3.3. Examen físico y signos clínicos
Como las hormonas tiroideas regulan la tasa metabólica e influencian la
función de muchos órganos, a menudo los signos clínicos son inespecíficos
y de inicio insidioso (17,6,16,3,1). Muchas otras enfermedades pueden
tener sintomatología similar, lo cual puede llevar a un diagnóstico erróneo
(17,3,1). Los signos clínicos son muy variables y pueden diferir entre
razas (6,3). Debido a la progresión lenta de la enfermedad, los
propietarios no reconocen los signos clínicos hasta que se vuelven
severos; solo hasta que el perro vuelve a la normalidad después de
instaurar la suplementación hormonal, es que el propietario se da cuenta
de que el problema existió por mucho más tiempo del que había pensado
inicialmente (6,16,3,1). Como tal, las pruebas de laboratorio para la
función tiroidea se realizan de forma rutinaria como parte del esquema
diagnóstico en animales con enfermedad no tiroidea (17).
En el perro adulto, los signos clínicos más consistentes de hipotiroidismo
son los atribuidos a la disminución del metabolismo celular (70-80% de
los casos) y a manifestaciones dermatológicas (6,17,3). Los signos
clínicos adicionales pueden afectar el sistema cardiovascular, el
neuromuscular, el gastrointestinal y el reproductivo (6,17,16,3,1)(Figura
16).
Convulsiones
Figura 16. Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo en el perro adulto.
*Común. ? No se ha probado una relación causal. (6,17,16,3,1)
Figura 16. Signos del hipotiroidismo
La ganancia de peso se presenta con una ingesta de alimento normal
(6,3). La obesidad se presenta en el 40-50% de los casos de
hipotiroidismo (6,17,16,3), sin embargo es importante recordar que la
causa más común de obesidad es la sobrealimentación más que el
hipotiroidismo (6,3). Las alteraciones del pelo y la piel se manifiestan
entre el 60-80% de las veces, y son los signos más comunes de
hipotiroidismo, principalmente la alopecia simétrica bilateral troncal no
pruriginosa (6,16,3). La neuropatía periférica es una manifestación
infrecuente (5-10%) de hipotiroidismo y puede ser localizada o
generalizada (16).
6.3.4. Diagnóstico por laboratorio e imágenes
Los siguientes principios se deben tomar en cuenta antes de realizar los
exámenes complementarios:
• El diagnóstico del hipotiroidismo es clínico y no debe basarse
solamente en los test sanguíneos (3,51,52)
• Ninguno de los exámenes endocrinos es 100% acertado y algunos
son más útiles que otros (3,53,54). El rendimiento frecuentemente
varía de altamente sensible y pobremente específico a pobremente
sensible y altamente específico (3,51)
• Los medicamentos usados en la clínica diaria y las enfermedades no
tiroideas (NTI) tienen una influencia significativa en los resultados
de los exámenes, lo cual se puede malinterpretar como resultados
positivos para hipotiroidismo (3,53,52)
Al tener estos factores en cuenta, indudablemente se mejorará la
habilidad para confirmar o refutar un diagnóstico de hipotiroidismo más
acertadamente (3)
6.3.4.1. Enfoque general
• Los signos clínicos de hipotiroidismo deben estar presentes
(3,53,51). Si hay signos clínicos que probablemente no estén
asociados a hipotiroidismo (como PU/PD, hepatomegalia), se deben
investigar primero otras enfermedades (3,55)
• En cada caso se debe evaluar la administración de medicamentos
previos y actuales, y realizar los exámenes correspondientes
después de un periodo prudente sin administración de dicho
fármacos (3,51)
o El efecto de los medicamentos es de gran importancia. En
muchos casos hay una historia larga, especialmente de
alteraciones dermatológicas, donde se ha usado una amplia
variedad de drogas antes de que se piense en una
enfermedad tiroidea (3). Frecuentemente corticoides y
sulfonamidas potenciadas (3,51). Estas drogas no solo
interfieren con las pruebas de función tiroidea sino que
pueden resultar en signos clínicos atribuidos a hipotiroidismo
(3,51)
o El periodo de retiro de los medicamentos varía entre uno y
otro, dependiendo también de la dosis y la duración del
tratamiento (3,44). A menudo se sugiere un retiro de 6
semanas para corticoides, sulfonamidas potenciadas y
cualquier otra droga que interfiera con las pruebas de función
tiroidea (3,51). Si es imposible hacer el retiro de medicación,
se debe tener en cuenta la probabilidad de impacto de estas
drogas, y se debe escoger el test más apropiado o el que
menos se vea afectado (3,54)
• Las NTI deben ser excluidas hasta que sea práctico, realizando
investigaciones clinicopatológicas de rutina y cualquier test
diagnóstico adicional apropiado (3,51,54). La exclusión de NTI es
por sí sola el factor más útil en interpretar las pruebas tiroideas
(3,56). Si se reconoce una NTI, no hay necesidad de hacer
investigaciones adicionales para tiroides (3,44). Sin embargo, se
reconoce que en algunas instancias se puede considerar el
hipotiroidismo una complicación de otra enfermedad y en la
interpretación de los exámenes de tiroides se debe tener en cuenta
la NTI (3). Los efectos de la NTI en las pruebas tiroideas varían
dependiendo de la naturaleza, la severidad y el estado de la
enfermedad (3,44)
• Una vez la prueba tiroidea se considera factible, se deben realizar
los test de primera línea: T4T y TSHc (3)
• Si los resultados son contradictorios, se pasa a las pruebas de
segunda línea: T4L y/o TgAA (3)
• Si los resultados siguen sin arrojar una conclusión clara, se pueden
considerar pruebas diagnósticas más avanzadas: Respuesta a TSH
e imágenes diagnósticas de tiroides (3)
6.3.4.2. Análisis de rutina
Las anormalidades más comunes asociadas a hipotiroidismo son anemia
e hiperlipidemia (Figura 17); su presencia ayuda a soportar la evidencia
de hipotiroidismo (3,6,55,52). Las hormonas tiroideas son importantes
para todos los aspectos del metabolismo lipídico, incluyendo síntesis,
movilización y degradación; la última se ve más afectada por la
enfermedad (55,57,3). Aproximadamente el 20-35% de los casos de
hipotiroidismo tienen un aumento leve de la actividad de la creatina
quinasa circulante atribuida a disminución de metabolismo y excreción
aunque también a miopatía por la deficiencia hormonal (55,54,3). La
concentración de fructosamina circulante también se eleva
significativamente, posiblemente por la disminución del metabolismo
proteíco; su incremento no es importante clínicamente (55,54,3)
Figura 17. Características clinicopatológicas en exámenes de rutina para
hipotiroidismo canino (3,6,53,55).
Figura 17. Hallazgos clinicopatológicos en exámenes de rutina para hipotiroidismo
Sin embargo, por la alta prevalencia de signos similares en perros con
NTI, el valor predictivo de la mayoría de parámetros de rutina para
hipotiroidismo es relativamente bajo (3,55,54). A pesar de esto, los
análisis de rutina son de inmenso valor para descartar NTI importantes
(3,55,54).
6.3.4.3. Pruebas de función tiroidea
La capacidad de diagnosticar acertadamente el hipotiroidismo puede ser
difícil, aunque en los últimos años hubo una mejora muy grande (54,55).
Hay muchos test disponibles y las recomendaciones para su uso varían
(54,6). Los ensayos usados frecuentemente incluyen Tiroxina total (T4T),
Tiroxina libre (T4L), Triyodotironina total (T3T), Tirotropina canina
(TSHc), anticuerpos para tiroglobulina (TgAA), anticuerpos para tiroxina
(T4AA) y anticuerpos para triyodotironina (T3AA) (54,6). Las pruebas
dinámicas de función incluyen Estimulación con hormona liberadora de
tirotropina (TRH) y con tirotropina (TSH) (54,44). La tiroides puede ser
evaluada por ecografía (US), tomografía (CT), resonancia (MRI), o por
escintigrafía cualitativa y cuantitativa (54,58). Estos test no evalúan
función tiroidea sino que suministran evidencia indirecta de anormalidad
anatómica (54).
6.3.4.3.1. T4T: La medición de la T4T ha sido el pilar del
diagnóstico de hipotiroidismo y sigue siendo una excelente
prueba de primera línea para el diagnóstico de la enfermedad
(3,6,16)(Figura 18).
Figura 18. Ventajas y desventajas de la medición de T4T para el
diagnóstico de hipotiroidismo (3)
Figura 18. Ventajas y desventajas de la T4T
La T4T disminuye en perros hipotiroideos (3,1,6,17).
Menos del 5-10% muestran una T4T normal o elevada (3,16).
Sensibilidad de más del 95% y especificidad del 75%
(3,16,17) (Figura 19).
Figura 19. Comparación del rendimiento de las pruebas hormonales para
el diagnóstico de hipotiroidismo canino (3).
Figura 19. Rendimiento de pruebas hormonales en hipotiroidismo
La especificidad de la T4T es particularmente baja
principalmente por el gran efecto supresor de las NTI y
muchos fármacos (3,1,6,16,17)(Figura 20). Como regla
general, una enfermedad más severa produce una supresión
mayor (3,6,16,17). Cabe resaltar que en teoría cualquier
enfermedad o medicamento puede suprimir las hormonas
tiroideas, además de trauma quirúrgico y no quirúrgico, e
ingesta calórica inadecuada (3,1,6)
Figura 20. Efecto de medicamentos en la concentración de hormonas
tiroideas y de TSH
Figura 20. Efecto de fármacos sobre las hormonas tiroideas
Además de estas causas “anormales”, algunos
mecanismos fisiológicos pueden llevar a una T4T subnormal
(3,6):
• Fluctuación durante el día: Algunos perros sanos muestran
variaciones de T4T por debajo del rango de referencia pero
no se ha demostrado un ciclo circadiano por lo tanto no se
pueden hacer recomendaciones para la toma de muestras
(3,6,17)
• Tamaño del perro: Los perros más grandes y de talla
mediana tienen la T4T más baja que los perros de raza
pequeña (3,6). Sin embargo, un perro obeso puede
mostrar una T4T más alta que otro canino no obeso de su
misma raza y tamaño (3,6)
• Raza: La mayoría de razas muestran diferencias mínimas
y no se salen del rango de referencia (3,6). Caso contrario
de los lebreles, incluyendo galgos, whippets, lobero
irlandés y salukis, cuyos valores de T4T se encuentran en
el rango inferior o incluso por debajo del mismo
(3,6,16,17); por lo tanto no se puede usar esta prueba
para investigar hipotiroidismo en estas razas (3). Los
perros de trineo también muestran valores que tienden al
nivel inferior (3,6,17)
• Edad: La edad en perros viejos se encuentra generalmente
en el límite inferior (3,6). Esta característica es importante
porque muchos pacientes sospechosos de hipotiroidismo
son geriátricos (3,6)
• Género: Aparentemente la T4T aumenta en la fase de
mayor actividad de la progesterona sin una importancia
clínica importante hasta el momento (3,6)
Dada la cantidad de factores que bajan la T4T, esta no
se puede usar para confirmar hipotiroidismo pero sí para
incluir el diagnóstico (3). Por el contrario, un valor dentro del
rango de referencia descarta hipotiroidismo con algunas
excepciones (3,6,16,17). Algunos casos pueden presentar
T4T en el rango superior o más elevado por interferencia de
anticuerpos (3,6,16,17).
6.3.4.3.2. TSHc: En el hipotiroidismo primario se pierde el
feedback negativo en la síntesis y secreción de TSHc, por lo
tanto se encuentra elevada (3,1,16,17)(Figura 21)
Figura 21. Las ventajas y desventajas de la medición de TSHc para el
diagnóstico de hipotiroidismo (3)
Figura 21. Ventajas y desventajas de la TSHc
No se recomienda la medición de la TSHc sola, tiene una
sensibilidad del 75% (baja) y una especificidad del 80%
(3,1,6,16,17)(Figura 19). Por lo tanto se recomienda como
prueba de primera línea junto con la T4T (3,6,16,17)(Figura
22).
Figura 22. Uso e interpretación de T4T + TSHc como pruebas endocrinas
de primera línea (3,1,6)
Figura 22. Interpretación de T4T + TSHc
Esta combinación de pruebas se ha vuelto el sello
distintivo para el diagnóstico de laboratorio inicial de
hipotiroidismo (3,6,16,17). Junto con el uso de T4L y TgAA
como pruebas de segunda línea, la gran mayoría de pacientes
puede clasificarse de forma confiable como hipotiroideo o
eutiroideo (3,6,16,17).
Algunos pacientes hipotiroideos pueden tener la TSH
dentro del rango de referencia por una NTI o por fármacos,
los cuales disminuyen los valores de la hormona (aunque
también puede verse elevada durante la recuperación de una
NTI) (3,6,16,17); otros presentan una TSH en el rango
superior por un patrón ultradiano de secreción (al menos en
casos experimentales) (3,6); TSH normal o baja por
hipotiroidismo central, es decir, menos del 5% de los casos
(3,6); se ha sugerido que en casos muy crónicos la pituitaria
se agota y se reduce la secreción de TSH y la respuesta a la
TRH (3,1,16).
En perros eutiroideos se puede elevar la TSH pero no es
tan importante como una TSH normal en un perro hipotiroideo
(3). Algunas razones pueden ser que la TSH se eleva en
estados iniciales de la enfermedad por algún tiempo hasta que
la T4T declina y los signos clínicos se manifiestan, fenómeno
denominado hipotiroidismo compensado (3,6); algunos
fármacos, principalmente las sulfonamidas potenciadas (al
inhibir la secreción de hormonas tiroideas), pueden aumentar
la secreción de TSH (3,17); durante el periodo de
recuperación de una NTI se puede elevar la TSH por la alta
demanda de hormonas tiroideas con el regreso progresivo al
eutiroidismo, por eso las pruebas endocrinas se deben realizar
después de este periodo (3,6)
6.3.4.3.3. T4L: Es la molécula biológicamente activa de la T4T,
está disponible para captación celular (3,6,16,17). Su
medición suministra la evaluación más certera del estado
tiroideo (3,6,16,17) (Figura 23).
Figura 23. Ventajas y desventajas de la medición de T4L para el
diagnóstico de hipotiroidismo canino (3)
Figura 23. Ventajas y desventajas de la T4L
La T4L se ve menos afectada que la T4T por las NTI y
los anticuerpos (3,6,17). Sensibilidad 80-95% y especificidad
>90-97% (3,16,17)(Figura 19). En general, es el test
individual más acertado para hipotiroidismo, sin embargo no
se usa como prueba de primera línea (3,6,16,17). Es
especialmente útil en los casos que la T4T está disminuida y
la TSHc permanece dentro del rango de referencia o cuando
la T4T está normal y hay presencia de TgAA; en estos casos,
una T4L ayuda a diferenciar el hipotiroidismo genuino (T4L
baja) de una NTI/tiroiditis linfocítica (T4L normal) (3,16,17)
Una pequeña proporción de casos de hipotiroidismo
pueden mostrar una T4L dentro del rango de referencia pero
en el límite inferior debido a una fase temprana de la
enfermedad (3,16). Estos pacientes tienen una reserva
tiroidea mayor que aquellos que muestran una T4L baja (3)
Indudablemente la T4L también se ve afectada por las
NTI y por fármacos, pero en menor medida que la T4T
(3,6,16,17). La T4L decrece con las NTI pero el organismo la
mantiene dentro del rango de referencia, si no en todas, al
menos en la mayoría de las enfermedades severas (3,16,17).
Algunos medicamentos, como los corticoides y el fenobarbital,
pueden disminuir la T4L (3,6,16,17). El retiro de fármacos
debe hacerse para poder evaluar la T4L, aunque en algunos
casos no se puede realizar (por la naturaleza de las
enfermedades que requieren esos medicamentos) (3,16). Se
debe hacer el mayor esfuerzo por reducir la dosis, pero en
última medida, hay que interpretar los resultados con
precaución (3)
6.3.4.3.4. Autoanticuerpos antitiroglobulina: El desarrollo de
anticuerpos para el tejido tiroideo es un fenómeno bien
documentado en tiroiditis linfocítica, principalmente
anticuerpos para tiroglobulina (TgAA) (3,1,6,16). Los TgAA
son solo uno de los muchos anticuerpos producidos durante
el progreso de la enfermedad en perros, sin embargo, son los
más importantes porque su método de medición es confiable
y es específico para caninos, además está disponible
comercialmente (3,6) (Figura 24)
Figura 24. Ventajas y desventajas de la medición de TgAA para el
diagnóstico de hipotiroidismo (3)
Figura 24. Ventajas y desventajas de TgAA
La principal limitación de la medición de los TgAA es que
no todos los perros con hipotiroidismo tienen tiroiditis
linfocítica, e incluso aquellos que la tienen, pueden ser
negativos a TgAA después de determinado tiempo
(3,1,6,16,17). Por lo tanto, un resultado positivo aporta fuerte
evidencia de enfermedad tiroidea mientras que un resultado
negativo no la descarta (3,16,17)
La medición de autoanticuerpos no evalúa función
tiroidea (3,1,6,16,17), por eso se recomienda su análisis junto
con hormonas tiroideas o tirotropina (3,6). En casos de T4L o
T4T bajas y TSHc normal, la TgAA puede ser de gran ayuda al
indicar patología tiroidea (3,6,16,17). Otra ventaja es que no
se ve afectada por fármacos (3). La TgAA se recomienda como
prueba de segunda línea para estos casos (3,16)
Alrededor del 50% de los perros hipotiroideos tienen un
resultado positivo para TgAA, con variaciones entre edad y
raza (3,6,16): El pico de presentación es de 4-6 años y declina
con el tiempo (3). Las razas predispuestas pueden mostrar un
pico de presentación más temprano (3). Se puede escoger
entre T4L o TgAA como prueba de segunda línea (3,16)
Pacientes eutiroideos pueden ser positivos a TgAA, lo
que indica tiroiditis que probablemente se convierta en
enfermedad tiroidea clínica con el pasar del tiempo (3,6,17).
La TgAA parece ser un buen marcador para un eventual
hipotiroidismo y su uso está más extendido en programas de
reproducción (3,6,17)
6.3.4.3.5. Pruebas dinámicas de función tiroidea: Un número
de pruebas dinámicas de función tiroidea han sido usadas en
el pasado. Sin embargo, el desarrollo de test para TSHc, T4L
y TgAA ha eliminado la necesidad de estas pruebas en la
práctica diaria (3,55). Se tiende por lo tanto a reservar estos
exámenes para circunstancias específicas donde el
diagnóstico no se puede confirmar de otra forma (3,16,17,55)
La prueba de estimulación con TSH evalúa la capacidad
de respuesta de la tiroides (3,6,16,17). Se administra TSH a
valores suprafisiológicos y se mide la T4T antes y después de
la administración; se espera una respuesta mínima en
pacientes hipotiroideos (3,6,16,17). No se recomienda el uso
de la prueba de estimulación con TRH (hormona liberadora de
tirotropina) por la poca respuesta en pacientes caninos
(3,6,16)
6.3.4.4. Imágenes diagnósticas
Aún se requieren más estudios antes de recomendar su uso más
ampliamente en un contexto clínico (3,55).
4
La radiografía puede mostrar utilidad en el hipotiroidismo congénito para
evaluar anormalidades óseas (3,6)
La ecografía muestra en caninos hipotiroideos, positivos y negativos a
autoanticuerpos, disminución significativa de ecogenicidad (3,1,16,17);
en pacientes TgAA positivos la ecogenicidad es homogénea y en negativos
es heterogénea (3,16,17). Los lóbulos tiroideos en pacientes enfermos a
menudo tienen forma redonda u ovalada y muestran disminución de
longitud, amplitud, altura, volumen y área transversal máxima, en
comparación con perros eutiroideos (3,6,16,17). De estos, el volumen
parece ser el parámetro más útil al comparar pacientes enfermos de sanos
(3). Sin embargo, se debe tener en cuenta el solapamiento considerable
en todos los parámetros de individuos hipotiroideos y eutiroideos (3,55).
La raza también influye en las dimensiones de la tiroides (3,6,55), lo cual
puede llevar a errores de interpretación de resultados (3). Por último, hay
una alta variación entre las observaciones de diferentes ecografistas,
incluso entre los más expertos, factor a tener en cuenta al indicar una
ultrasonografía de la glándula (3,6).
Un agrandamiento de la pituitaria, secundario a hiperplasia tirotrópica y
células tiroides deficientes (3,1,6), ha sido detectado por tomografía pero
no es un cambio específico de hipotiroidismo (3). Su costo y necesidad de
anestesia la descartan para evaluar hipotiroidismo primario, sin embargo,
es útil para el estudio del hipotiroidismo central asociado a lesiones
estructurales hipotalámicas o hipofisarias (3)
La escintigrafía se ha usado para estudiar masas tiroideas pero poco para
hipotiroidismo (3). El cálculo de la captación de 99mTcO – (pertecnetato)
diferencia de forma confiable pacientes realmente hipotiroideos de
eutiroideos con T4T baja (3,1,6,16). La prueba requiere equipo
especializado, instalaciones para aislar la radiación y mayor cantidad de
estudios, por lo tanto, aunque es útil, no es un test de primera línea y los
resultados se deben interpretar a la luz de los hallazgos clínicos y
clinicopatológicos (3,16)
6.3.5. Tratamiento
6.3.5.1. Preparación
Aunque la T3 es la molécula biológicamente activa, no es el suplemento
de elección (1,3,6,54). La principal ventaja de suministrar la
“prohormona” T4 es que se le da al cuerpo la oportunidad de regular la
cantidad de T3 generada por mecanismos fisiológicos (1,3,6,54). La
terapia apropiada con T4 resulta en niveles normales de T4 y T3 (1,3,6).
Existen formulaciones en tabletas y en suspensión oral (54,1,16,6). La
levotiroxina (L-T4) es la única hormona tiroidea indicada para el
tratamiento del hipotiroidismo (17,16,6,54).
6.3.5.2. Régimen de dosificación
La frecuencia de dosificación es controversial (17,6,54). Hoy hay un
acuerdo casi general en que una dosis de aproximadamente 20 µg/kg SID
es suficiente en la mayoría de los casos, al menos inicialmente
(3,17,16,6,54). Al principio no se debe indicar una dosis mayor a 0,8 mg
diarios, incluso en perros grandes (17,16,6) La respuesta clínica a una
terapia de una dosis al día usualmente es excelente (3,16,6). Este
enfoque mejora significativamente la colaboración del propietario y es
menos costoso a largo plazo (3,54). Mientras el uso de una terapia de dos
dosis al día ciertamente resulta en una fluctuación menor de T4
comparado con la administración de la misma dosis en una única toma
diaria (3,6,54), la acción biológica de las hormonas tiroideas excede por
mucho la de su vida media plasmática (3,54). Esto posiblemente explique
el éxito clínico de una terapia de una sola dosis diaria (3).
Aunque la hora de administración del medicamento es irrelevante (ya que
no hay un ciclo circadiano de secreción de T4 en perros), se recomienda
la dosificación durante la mañana para facilitar la toma de muestras para
controles, las cuales se deben colectar 6 horas después de la toma del
medicamento (3). Es importante tener en cuenta que la administración
del medicamento junto con la comida retrasa e inhibe la absorción de T4
aproximadamente en un 45-50% (3,16,54). Esto no significa que se deba
evitar la administración del medicamento junto con la comida sino que
hay que estandarizar la relación temporal entre el suministro de la comida
y la administración del medicamento en cada paciente individual, de modo
que se eviten variaciones marcadas en la absorción de T4 de un día para
otro (3,54,6)
Si el paciente presenta enfermedad cardiaca severa, diabetes,
hiperadrenocorticismo, fallo renal o insuficiencia hepática, se debe iniciar
el tratamiento al 25% de la dosis estándar (5 µg/kg), con un aumento de
dosis de 25% cada 2 semanas a partir de la respuesta clínica y las pruebas
pos dosificación (17,16,54). Sin embargo, una dosis de 20 µg/kg SID no
se asocia con efectos adversos en perros con estas enfermedades,
confiriendo otra ventaja a este esquema (54)
En la práctica clínica algunos perros aparentemente responden mejor con
una dosificación dos veces al día (17,16,6). Comúnmente la
suplementación oral con tabletas de L-T4 sintética se inicia a una dosis
de 10-20 µg/kg BID (6,54,46,1). La concentración de T4 plasmática
aumenta después de la administración oral, con el pico entre 4-6 horas
después, y luego declina hasta que se administra la siguiente dosis (1,54).
Si los signos clínicos remiten y la T4 se normaliza o está elevada, la
frecuencia se puede cambiar a una vez al día (6,46). Debido a la variación
individual en la absorción intestinal, se requieren controles y,
posiblemente, ajustes de dosis adicionales (1,54)
La dosis recomendada según la superficie corporal es de 0,5 mg/m2
(6,16), especialmente en pacientes de más de 40 kg para evitar
sobredosificación (16)
6.3.5.3. Monitoreo clínico
La mayoría de pacientes muestran mejoría dentro de 1-2 semanas,
incrementan la actividad, mejoran la actitud, y hay resolución parcial o
completa de los signos neurológicos (17,54,3,16,6,44). La función
cardiovascular mejora a las 4-8 semanas aunque se puede extender este
tiempo (3,6). Se espera una reducción del 10% del peso durante los
primeros 3 meses, aunque la disminución comienza entre 1-8 semanas
con el ajuste adecuado de dieta y ejercicio (3,16,6,54). El primer mes
debe haber mejoría dermatológica aunque puede preceder un periodo de
pérdida de pelos estancados en telogen para después iniciar la fase de
crecimiento, permitiéndose un periodo máximo de mejora clínica de 3
meses y una mejoría completa a los 5-6 meses, incluyendo reducción de
hiperpigmentación (3,16,17,6,54,44). Los signos del SNC pueden tomar
hasta 6 meses para mejorar y los de SNP 1-3 meses (3,16,6,54,44)
(Figura 25)
Figura 25. Periodo anticipado de respuesta clínica al tratamiento con
levotiroxina sódica en perros con hipotiroidismo (6)
Figura 25. Periodo de respuesta a la L-T4
6.3.5.4. Monitoreo clinicopatológico
La normalización de las anormalidades clinicopatológicas asociadas a la
enfermedad se presenta en gran parte de forma paralela a la respuesta
clínica (54,3). A menudo los niveles de colesterol y triglicéridos
disminuyen de forma dramática, mientras los valores de glóbulos rojos
aumentan progresivamente durante los primeros 3 meses de terapia
(54,3). La concentración de fructosamina decrece significativamente a
medida que el recambio proteico aumenta (54,3). Los cambios inducidos
por hipotiroidismo respecto a adiponectina, leptina y filtración glomerular,
revierten rápidamente con el reemplazo hormonal (54)
El monitoreo de laboratorio consiste en la medición de T4T y TSHc antes
o después de la L-T4, o ambas (6,44). La T4 y la TSH se deben medir 2-
8 semanas después de iniciar la terapia, cuando se desarrollen signos de
tirotoxicosis, o cuando haya una mala respuesta al tratamiento
(6,1,44,3). También se deben medir 2-4 semanas después de cada
reajuste de dosis (6,44,3)
En pacientes que reciben dos dosis al día, la T4T y la TSHc se miden 4-6
horas después de la última dosis; si el paciente recibe solo una dosis
diaria, se miden las hormonas justo antes y 4-6 horas después de la
dosificación (6,54,44,3). La medición de TSHc aporta una evaluación del
tratamiento en un periodo más largo, a diferencia de la T4T, que
suministra información de la terapia solo del mismo día (54,3). La
evaluación de TSHc no es útil si el paciente no tenía elevada esta hormona
antes del tratamiento (54,6,3).
• La T4T debe estar en la mitad superior del rango de referencia (es
decir, 4-4,5 µg/dL; rango de referencia 1,5-4,5 µg/dL) o justo por
encima de este cuando se mide 4-6 horas después de la dosis
(6,54,44), y la TSHc debe estar en el rango de referencia (<0,6
ng/mL) (6,44)
• Si los signos clínicos no remiten y la T4T después de la toma del
medicamento está por debajo o en la mitad inferior del rango de
referencia (<2-2,7 µg/dL), se debe incrementar la dosis (6,54,44)
• Si los signos clínicos remitieron pero la T4T 4-6 horas después del
medicamento está en la mitad inferior del rango de referencia, se
debe medir la TSH; a su vez, si esta última está dentro el rango de
referencia no hay que hacer ajuste de dosis (6,44)
• Idealmente, todas las mediciones de T4T pos dosis deben estar por
encima de 1,5 µg/dL, independientemente del intervalo entre la
toma de medicamento y la toma de muestra (6,44)
• Si la T4T se encuentra por encima del rango de referencia pero no
hay signos de tirotoxicosis, no hace falta disminuir la dosis (a menos
que el valor esté por encima de 5-7 µg/dL) (6,54,44). Las pruebas
actuales para TSH no son lo suficientemente sensibles para
distinguir una TSH normal de una baja, por lo tanto no se puede
distinguir un paciente correctamente suplementado de uno
sobredosificado (6,54,3)
• Si la respuesta clínica es mala a la suplementación hormonal, la T4T
pos dosis está dentro o sobre el rango de referencia, y la TSH está
por debajo de 0,6 ng/mL, se deben investigar otras causas de los
signos clínicos (6,44)
• Después de alcanzar la dosis final de mantenimiento, el monitoreo
se hace de forma semianual (3)
6.3.5.5. Tirotoxicosis
Los perros son resistentes al desarrollo de hipertiroidismo iatrogénico
debido a la corta vida media de la T4 (6,54,3). Algunos perros requieren
20 veces la dosis estándar de T4 para inducir la tirotoxicosis clínica; los
signos de sobredosificación incluyen poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida
de peso, jadeo, hiperactividad, taquicardia, nerviosismo, agresividad e
hipertermia (54,44,6). La mayoría de signos deben resolver a los pocos
días de retirar el medicamento (54,44,6). Las concentraciones de T4T
generalmente son >7 µg/dL (54,44)
6.3.5.6. Fallo terapéutico
La incapacidad de alcanzar niveles hormonales terapéuticos, o la ausencia
de mejoría clínica, debe poner en consideración un diagnóstico errado,
una enfermedad concurrente o subyacente, y un incremento de la dosis
con el respectivo monitoreo a las 2 semanas (3,54,6). Este proceso se
debe repetir hasta que la concentración hormonal y/o la mejoría clínica
sean aceptables (3). Pacientes con enfermedad gastrointestinal
subyacente pueden requerir un aumento de la dosis terapéutica o
suplementación de T3 (3,54). De forma similar, los pacientes bajo
tratamiento con corticoides pueden requerir un leve incremento de la
dosis de L-T4 (3,54). Cuando un perro muestra una mala respuesta al
tratamiento, hay que reevaluar críticamente la historia, los hallazgos
físicos, y los resultados de laboratorio, además se hace una evaluación
completa de la enfermedad concurrente (3,6). Adicionalmente, se deben
investigar problemas técnicos como falta de cumplimiento del propietario,
el uso de productos vencidos, frecuencia o dosis inapropiada, uso de
productos genéricos, uso de extractos tiroideos o combinaciones de
T3/T4, malabsorción, y administración del medicamento con el alimento
(6,44)
6.3.6. Resumen (Figura 26)
Figura 26. Hipotiroidismo canino, resumen. Modificado de Mooney &
Peterson, 2012, y Feldman et al, 2015 (3,6)
Figura 26. Resumen hipotiroidismo
6.4. HIPERADRENOCORTICISMO
6.4.1. Etiología y fisiopatología
El hiperadrenocorticismo (HAC) canino, más conocido como síndrome de
Cushing, se presenta de forma más frecuente en la clínica diaria debido a
que los pacientes caninos viven por más tiempo (26,59,25). El HAC es
causado por la secreción excesiva de cortisol por parte de las glándulas
adrenales (26,60,16). Es una de las endocrinopatías más comunes
encontradas en perros viejos (26,17,3). La glándula adrenal está
compuesta de médula y corteza, las cuales son porciones endocrinas
separadas embriológica y funcionalmente (26,3,5)
A diferencia de la médula, la corteza es esencial para la vida y produce 3
tipos de hormonas (26,3,6):
• Mineralocorticoides: La aldosterona es vital para regular la
homeostasis electrolítica e hídrica (26,3,6)
• Glucocorticoides: Son secretados es respuesta a la hormona
adrenocorticotrópica o corticotropina (ACTH) que proviene de la
pituitaria; ésta a su vez es controlada por la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) de origen hipotalámico (26,6,5). El cortisol
tiene un efecto de feedback negativo sobre el hipotálamo y la
hipófisis, disminuyendo la secreción de CRH y de ACTH
respectivamente (26,59,5). La secreción de CRH y ACTH es pulsátil,
en consecuencia, la concentración de cortisol muestra fluctuaciones
a lo largo del día (26,61,5,3)
• Hormonas sexuales: Andrógenos y estrógenos se secretan en
pequeñas cantidades, sin mayor importancia en animales sanos
(26,3,5)
Las causas de hiperadrenocorticismo son las siguientes (Figura 27):
• HAC dependiente de pituitaria (PDH): Se presenta en el 80%
de los casos (26,59,3). En estos pacientes hay un tumor pituitario
de lento crecimiento llamado adenoma que secreta un exceso de
ACTH (26,60,59). Las células en la zona fasciculata de las glándulas
adrenales responden a este exceso de ACTH, presentando
hipertrofia simétrica y producción desproporcionada de cortisol
(26,60,59). Esta abundancia de cortisol es la que genera los signos
clínicos (26,59,16)
• HAC dependiente de adrenal (ADH): Resulta de un tumor
adrenal que causa hipersecreción de glucocorticoides (26,60,16).
Los tumores adrenales son responsables del 20% de los casos de
Cushing (26,59,16). Exceso de cortisol suprime la ACTH y se atrofia
la adrenal contralateral (59,16,3)
• HAC iatrogénico: Se origina por la administración prolongada de
esteroides, ya sean orales o inyectables (26,6,17). Aunque estos
medicamentos son suministrados por razones médicas legítimas, en
este caso, su uso se ha vuelto perjudicial (26). El nivel de cortisona
resultante bloquea la secreción de ACTH y genera la atrofia de las
adrenales (26,62,63). Los corticoides administrados son los que
generan los signos de la enfermedad dependiendo de la dosis y la
duración de exposición (26,62,63)
• HAC ectópico y secreción de cortisol estimulada por el
alimento: Se han reportado estas formas de la enfermedad pero
son de muy rara presentación (60,59,17)
Figura 27. Las dos principales causas de hiperadrenocorticismo (HAC)
canino. PDH: HAC dependiente de pituitaria. ACTH: Hormona
adrenocorticotrópica. ADH: HAC dependiente de adrenales (36)
Figura 27. Causas de hiperadrenocorticismo
6.4.2. Reseña y anamnesis
El hiperadrenocorticismo es una enfermedad de perros de edad media a
geriátricos, la gran mayoría de pacientes con PDH y ADH tienen más de 6
años, con un promedio de edad de 9-11 años (60,17,16,6). El PDH no
muestra predilección de sexo pero sí tiene mayor incidencia en perros de
tamaño pequeño (<20 kg); por el contrario, el ADH se presenta más en
pacientes de talla grande, especialmente las hembras de talla grande
(60,17,16,6). Las razas predispuestas son poodle, teckel, Boston terrier,
pastor alemán, beagles y bóxer (60,17,16,6)
6.4.3. Examen físico y signos clínicos (Figura 28)
Los signos clínicos más comunes son los siguientes:
• Poliuria y polidipsia (PU/PD): La hipercortisolemia interfiere con la
acción y/o secreción de la hormona antidiurética (16,17,59)
• Alopecia: Frecuentemente troncal y simétrica bilateral, muchas
veces es el primer signo notado por el propietario (16,17,59). Otros
signos dermatológicos comunes son falta de crecimiento del pelo
después del rasurado, piel delgada e hipotónica,
hiperpigmentación, pioderma, comedones, y predisposición a
hematomas (16,17,59)
• El exceso de corticoide tiene un efecto directo en el apetito,
generando polifagia y ganancia de peso en la mayoría de los casos
(16,17,59)
• Usualmente se presenta hepatomegalia como consecuencia de la
redistribución de grasa desde varias áreas de almacenamiento, que
aunado al aumento de grasa en el omento y a la debilidad de la
musculatura de la pared abdominal y vesical, causan distensión
abdominal o abdomen pendulante, una clásica apariencia barriguda
o panzona (16,17,59)
• También se evidencian de forma común letargia y debilidad
muscular, y, de forma secundaria, reluctancia a saltar (16,17,59).
El catabolismo proteico va desgastando los músculos y, como
consecuencia, se da la debilidad (16,17,59)
• El jadeo es frecuente y se debe posiblemente a factores como
debilidad muscular, tromboembolismo pulmonar, distensión
abdominal, y calcificación bronquial (16,17,19)
• El cortisol disminuye la concentración de hormona luteinizante (LH)
y hormona foliculoestimulante (FSH) causando atrofia testicular y
anestro (16,17,1)
Los signos clínicos menos comunes son:
• Calcinosis cutis: Es altamente sugestiva de HAC pero no es un
hallazgo común (16,17,36). Las lesiones consisten en placas
irregulares debajo o sobre la piel que se pueden sentir firmes o
frágiles (16,17,36). Son causadas por una deposición distrófica del
calcio en la dermis y la hipodermis (16,17,36)
• Pseudomiotonía: Es una miopatía caracterizada con contracción
muscular activa y persistente (16,59,36). Generalmente afecta
miembros posteriores y causa marcha rígida (16,59,36). Existe
controversia respecto a la causa y efecto (16,59,36)
• Parálisis del nervio facial: No está claro el mecanismo (16,17,6)
• Signos neurológicos: Se deben a un macroadenoma pituitario
(16,59,26). Inicialmente se notan cambios comportamentales que
luego progresan a desorientación, languinez, ataxia, embotamiento
mental, y estupor (16,59,26). Raramente se presentan
convulsiones (16,3,6). La anorexia no es común pero, si se
presenta, hay una alta posibilidad de macroadenoma y aumento de
la presión intracraneal (16,59,26)
Figura 28. Manifestaciones clínicas de hipercortisolemia en perros
(16,44)
Figura 28. Signos del hiperadrenocorticismo
Complicaciones del HAC (Figura 29):
• Infección del tracto urinario (UTI): Es común por el efecto
inmunosupresor del cortisol y la retención de orina (16,1,54). Sin
embargo, los efectos antiinflamatorios del cortisol pueden
enmascarar los signos (16,54,6). Por otra parte, las infecciones
recurrentes son posibles, especialmente en la piel (16,6,54)
• Los perros con HAC tienen elevada la excreción urinaria de calcio y
tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar urolitos (16,6,54)
• La mayoría de pacientes presentan hipertensión, es decir, presión
sanguínea sistólica >160 mmHg (16,59,26)
• Muchos perros son manifiestan proteinuria con una relación urinaria
de cortisol:creatinina (UCCR) 1-6 (Rango de referencia: <0,5)
(16,6,54). Esto se puede atribuir a la hipertensión y puede generar
daño glomerular (16,59,6)
• Tromboembolismo pulmonar: Complicación rara, puede generar
distrés respiratorio moderado a severo (16,59,19)
• El cortisol antagoniza la acción de la insulina, algunos perros
presentan diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (16,6,3)
Figura 29. Complicaciones médicas asociadas con hiperadrenocorticismo
en perros (16,44)
Figura 29. Complicaciones del hiperadrenocorticismo
La severidad de los signos clínicos varía ampliamente entre pacientes
(16,54,6). Los signos clínicos del HAC iatrogénico son los típicos del
exceso de glucocorticoides y no se puede distinguir de HAC espontáneo
(16,62). Adicionalmente, el retiro agudo o la reducción rápida de la
administración de corticoides pueden precipitar signos de
hipoadrenocorticismo (síndrome de deprivación glucocorticoidea)
(16,64,65)
6.4.4. Diagnóstico por laboratorio e imágenes
El diagnóstico puede ser difícil, como no hay un test de referencia
estandarizado, el diagnóstico se basa en la identificación de signos clínicos
y clinicopatológicos consistentes junto con resultados de función adrenal
compatibles (59,16,17)
6.4.4.1. Análisis de rutina
Los hallazgos comunes se resumen en la Figura 30. Es importante obtener
un perfil urinario y sanguíneo completo antes de iniciar test diagnósticos
adicionales con el fin de excluir otras causas de PU/PD, polifagia y así
sucesivamente, y para identificar cualquier evidencia de enfermedad
concurrente que pueda afectar la terapia subsecuente (36,17,6). Los
exámenes pueden identificar signos de enfermedad inespecíficos
(36,17,6). Se prefiere la ecografía sobre la radiografía (6)
Un test preliminar útil es la gravedad específica urinaria, si la orina no
está diluida, puede que el paciente no esté poliúrico y se deberían
reevaluar la historia y los signos clínicos antes de pasar a exámenes
adicionales (36).
Los hallazgos más comunes en la hematología son leucograma de estrés:
leucocitosis neutrofílica, monocítica, linfopénica y/o eosinopenia (80% de
los casos de Cushing) (36,16,17); también puede presentarse eritrocitosis
o trombocitosis (17,16,3). En la bioquímica se puede encontrar de forma
frecuente incremento de fosfatasa alcalina (ALP) de intensidad variable
pero generalmente es severa (90% de los casos), incremento de ALT
menos severo, incremento de ácidos biliares en el 33% de los casos (lo
que genera confusión entre enfermedad hepática y Cushing),
hipercolesterolemia (90% de los casos) y a veces hipertrigliceridemia,
hiperglucemia leve, la lipasa puede estar elevada, CO2 elevado, BUN
disminuido por la PU/PD; ninguno de estos cambios es específico
(36,16,17)
La T4T está disminuida en el 70% de los pacientes, y en algunos casos
pueden bajar los niveles de T4L, lo cual dificulta el diagnóstico de
hipotiroidismo en un paciente con hipercortisolismo no controlado
(36,3,6)
Figura 30. Hallazgos clinicopatológicos comunes en casos de
hiperadrenocorticismo (3,36)
Figura 30. Hallazgos clinicopatológicos en hiperadrenocorticismo
6.4.4.2. Imágenes diagnósticas
La ecografía es útil para buscar un tumor adrenal y hacer estadificación
oncológica (16,17,3). En estos casos se encuentra hipertrofia de una
glándula y atrofia de la otra (aunque a veces puede no ser manifiesta)
(16,17,6). La adrenomegalia bilateral se halla en el 90% de los casos de
PDH (16,6,3). La ecografía nunca se debe usar como prueba de cribado
ya que la adrenomegalia bilateral se puede encontrar en enfermedad no
adrenal (NAI) crónica, además un tumor adrenal puede ser muy pequeño
y difícil de ver (16,17,6). La invasión de la vena cava, hepática o renal es
indicador de malignidad (16,17,6)
La radiografía abdominal y torácica puede evidenciar cambios
inespecíficos como hepatomegalia, distensión abdominal, vejiga
distendida, cálculos urinarios, adrenomegalia, osteopenia y calcificación
distrófica de tejidos blandos (calcinosis cutis), los cuales pueden ser
compatibles con HAC (36,3,6). También se pueden identificar tumores
adrenales (en el 50% de los casos) pero no se puede determinar si es
maligno o benigno en base al tamaño o a la calcificación, sin embargo,
las metástasis son manifiestas (36,16,17). Además se pueden encontrar
enfermedades concurrentes a considerar en cuenta al momento de
implementar la terapia (ej. Urolitiasis) (36,3)
La tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) son
útiles para identificar macroadenomas pituitarios (16,17,6). Algunos
autores recomiendan medir las dimensiones del tumor porque la
radioterapia muestra mejores resultados en adenomas más pequeños
(16,17,6)
6.4.4.3. Pruebas endocrinas
Las pruebas endocrinas se indican cuando la historia, los signos clínicos,
y los hallazgos clinicopatológicos o de imagenología sean sugestivos de
HAC (16,17,3). En lo posible, se recomienda resolver las enfermedades
no adrenales (NAI) para poder realizar los exámenes especializados
(16,17,3). Los test endocrinos se dividen en pruebas de cribado y de
diferenciación, el primero para determinar si hay o no HAC, y el segundo
para distinguir entre PDH y ADH (16,17,3). La diferenciación provee
información crucial para las decisiones terapéuticas y para un pronóstico
más acertado (16,17,3)
Pruebas de cribado (16,17,3):
• Relación urinaria de cortisol:creatinina (UCCR)
• Supresión con dexametasona a dosis bajas (LDDS)
• Estimulación con ACTH
Pruebas de diferenciación (16,17,3):
• Supresión con dexametasona a dosis altas (HDDS)
• ACTH endógena
6.4.4.3.1. UCCR: La muestra se debe tomar en casa, en la mañana
y dos días después de la consulta para evitar el estrés;
algunos autores recomiendan hacer la medición en dos
muestras de días continuos (16,17,54). La excreción urinaria
de cortisol aumenta cuando la secreción de cortisol está
incrementada por HAC ya sea pituitario o adrenal (16,17,6).
La creatinina normaliza la lectura de la concentración urinaria
(16,3,6).
Una UCCR elevada es compatible con HAC (16,17,3). Es un
marcador sensible, 90-100% de los casos; pero los falsos
positivos son comunes, solo el 20% de perros con UCCR
elevada tienen HAC (16,17,66). Una UCCR normal hace muy
improbable el diagnóstico de HAC (<10% de probabilidad)
(16,17,36). Ya que la posibilidad de falsos positivos es muy
grande, siempre se debe hacer estimulación con ACTH o LDDS
para confirmar el diagnóstico (16,17,36)
6.4.4.3.2. LDDS (Figura 31 y 32): Se toma una muestra de sangre
para medir el cortisol, luego se administra dexametasona
0,01-0,015 mg/kg IM-IV y se vuelve a medir cortisol 4 y 8
horas después (16,1,3)
En perros normales, la dexametasona inhibe la
secreción de ACTH y, como consecuencia, se suprime la
producción de cortisol, lo cual se ve reflejado en las muestras
tomadas a las 4 y 8 horas (16,1,6)
En PDH, no hay feedback negativo de la dexametasona
sobre la ACTH, por lo tanto la producción de cortisol se
mantiene por encima del valor de corte del laboratorio
(16,6,44)
En ADH, el tumor secreta cortisol de forma autónoma
(sin influencia de la ACTH), por lo tanto la inhibición de la
dexametasona sobre la pituitaria no tiene efecto sobre la
concentración de cortisol (la cual está por encima del valor de
corte del laboratorio) (16,6,44)
El resultado es compatible con HAC cuando no hay
supresión de cortisol después de 8 horas de administrada la
dexametasona (16,17,1). Sensibilidad 95%, especificidad
50% o menos si hay una NAI (16,17,1). Si no hay supresión
a las 4 horas pero sí a las 8, se requieren pruebas adicionales
(16,17,6)
La LDDS puede servir para diferenciar el tipo de Cushing
(16,17,3):
a) Ausencia de supresión a las 8 horas: Compatible con
HAC (16,17,1)
b) Si adicionalmente hay supresión a las 4 horas y/o la
concentración de cortisol es menor al 50% de valor
inicial, ya sea a las 4 o a las 8 horas o ambas, los
resultados son compatibles con PDH (16,17,3)
c) Si no se cumplen los criterios para PDH, hay un 50:50
de posibilidades para PDH o ADH (16,17)
d) Si el valor de cortisol es cercano a la línea de corte
(ej. 30 nmol/L), o si la supresión es exactamente el
50% del valor inicial, se debe confirmar la presencia
de PDH por otros medios (16,17,44)
Figura 31. Algoritmo para la interpretación de los resultados de LDDS.
*Verificar el valor de corte en su propio laboratorio (16)
Figura 31. Interpretación de la LDDS
Figura 32. Efecto de la dexametasona sobre el eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal en perros o gatos sanos y en pacientes con PDH y ADH. En el PDH
la dexametasona puede suprimir la ACTH pero de forma variable y por un
corto tiempo; el cortisol puede bajar pero se eleva de nuevo dentro de 2-
6 horas después de la administración del corticoide. En el ADH, la
secreción de ACTH está inhibida, por lo tanto la dexametasona no tiene
efecto (44)
Figura 32. Efecto de la dexametasona sobre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal en perros sanos y con hiperadrenocorticismo
6.4.4.3.3. Estimulación con ACTH (Figura 33): Se toma una
muestra y se mide el cortisol, luego se administra ACTH 5
µg/kg (250 µg/perro dosis máxima) IM-IV y se mide el
cortisol una hora después (16,6,54)
La ACTH estimula la producción adrenal de cortisol
(16,5,11). La capacidad de reserva adrenocortical se
encuentra elevada debido a una hiperplasia bilateral (PDH) o
a un tumor (ADH) (16,54,67). En el HAC iatrogénico, la
secreción de ACTH está inhibida de forma crónica por la
administración de glucocorticoides exógenos y, como
resultado, se presenta una atrofia adrenocortical bilateral
(16,62,68)
a) HAC espontáneo: Una respuesta más alta que la
normal es compatible con HAC espontáneo
(16,17,54). Sensibilidad general 80%, para PDH
87% y para ADH 61% (16,17,54). Especificidad 15%
incluso con NAI (16,17,54). Esta prueba no
diferencia entre PDH y ADH (16,17,54)
b) HAC iatrogénico: Esta prueba es la única que puede
diferenciar HAC espontáneo y iatrogénico (16,17,3).
Los valores de cortisol antes y después de la
estimulación son bajos o inconmensurables
(16,17,54). El diagnóstico completo se hace con base
en la historia (exposición a glucocorticoides),
presencia de signos clínicos consistentes y cortisol
bajo después de la estimulación con ACTH (16,17,6)
Figura 33. Algoritmo para la interpretación de los resultados de la
estimulación con ACTH para el diagnóstico de HAC (16)
Figura 33. Interpretación de la estimulación con ACTH
6.4.4.3.4. HDDS (Figura 34): El protocolo es el mismo que LDDS
pero la dosis de dexametasona es 0,1 mg/kg (16,6,54). El
principio es el mismo que para LDDS; debido a que se usa
una dosis mayor, se espera una supresión mayor de la
secreción de cortisol en casos de PDH (16,6,54)
Dos resultados son compatibles con PDH: a) Supresión
completa a las 4 y 8 horas pos dexametasona; y b) cortisol
<50% del valor inicial a las 4 u 8 horas o ambas (16,17,6)
Si el valor inicial de cortisol es cercano al valor de corte
del laboratorio (ej. 30 nmol/L), o si la supresión es
exactamente el 50% del valor inicial, el PDH se debe confirmar
por otros medios (16,17,6)
La HDDS nunca confirma ADH; si los resultados no son
concluyentes de PDH, hay un 50:50 de probabilidades de PDH
o ADH (16,17,6)
Figura 34. Algoritmo para la interpretación de resultados de HDDS para
la diferenciación de PDH y ADH. *Verificar el valor de corte en su propio
laboratorio (16)
Figura 34. Interpretación de la HDDS
6.4.4.3.5. ACTH endógena (Figura 35): Requiere una sola
muestra pero manejo especial (16,17,6). Con PDH, la ACTH
endógena se encuentra normal o inapropiadamente elevada
debido a la hipersecreción por el adenoma (16,17,6). Con
ADH, el cortisol secretado por el tumor inhibe la secreción de
ACTH, por lo tanto la concentración de esta es baja,
confirmando la presencia de un tumor adrenal (16,17,6)
Una zona gris existe en estos resultados, y si los valores
caen en esta zona, no serán diagnósticos (16,17,6). Cuando
se repite la prueba después de que el primer valor cayó en
zona gris (15-20% de los casos), hay una diferenciación
definitiva del 96% aproximadamente (16,17,54). No hay
forma de predecir cuándo un valor de ACTH endógena estará
en zona gris (16,17,54)
Figura 35. ACTH de perros sanos, con PDH y ADH. Cada caja representa
el intercuartil 25 al 75 (mitad media de los datos). La línea transversa es
la media. Los márgenes representan el cuerpo de los datos, lo que en la
mayoría de casos es igual al rango. Los datos periféricos están
representados por los círculos (54)
Figura 35. ACTH endógena en perros sanos y con hiperadrenocorticismo
6.4.5. Tratamiento
6.4.5.1. Principios generales:
a) Educación del cliente: La terapia farmacológica requiere
administración de por vida (16,6). Con mitotano y trilostano se
necesitan muchos controles para adaptar la dosis a cada paciente;
se pueden presentar efectos secundarios importantes con
cualquiera de los dos medicamentos (16,6,54). Si se presenta un
efecto secundario se debe descontinuar el medicamento,
administrar prednisona y llevar el paciente a control a día siguiente;
si no hay respuesta a la prednisona en unas pocas horas, se debe
llevar a control inmediatamente (16,6,69).
b) Consideraciones quirúrgicas: La cirugía es el tratamiento de
elección en perros con adenomas adrenocorticales o carcinomas sin
metástasis a menos que el paciente sea un mal candidato quirúrgico
(16,6,69). La adrenalectomía es una cirugía demandante de
personal capacitado e instalaciones apropiadas, y el manejo pos
operatorio es intensivo (16,6,3). Se puede realizar la remoción del
tumor y de los trombos de la vena cava; no se espera que la cirugía
sea curativa en esos casos pero se puede conseguir una
supervivencia a largo plazo, por ejemplo, >1 año (16,6,3).
Dependiendo del estado del paciente, se prefiere una estabilización
médica del HAC antes de la cirugía hasta donde sea posible
(16,6,69). La adrenalectomía bilateral no se usa para el tratamiento
de HAC (16,17,70). En cuanto al PDH, se ha descrito la
hipofisectomía pero generalmente no está disponible (16,6,69)
c) Respuesta al tratamiento: El tiempo de respuesta es similar
independientemente de la modalidad usada (16,69,6,71). Una vez
que se alcanza el control de la enfermedad, ciertos signos resuelven
dentro de 7-10 días; inicialmente se nota un aumento de la PU/PD
que decrece al poco tiempo (16,69,71). Algunos signos (ej.
Dermatológicos) pueden tomar muchos meses para mostrar
mejoría completa (16,69,71). La normalización de las enzimas
hepáticas puede tomar hasta 1 año o más o incluso pueden nunca
volver al rango de referencia (16,6)
d) Circunstancias especiales: Para el tratamiento de pacientes con
macroadenomas pituitarios se requiere radioterapia para el control
local del tumor (16,17,6). Como la ACTH endógena puede
demorarse muchos meses en normalizarse, el HAC debe controlarse
médicamente por un tiempo (16,17,6).
En pacientes con HAC y DM se debe iniciar inmediatamente la
insulinoterapia para proteger las células β pancreáticas de la
glucotoxicidad (16,6,72). Sin embargo, es difícil alcanzar un control
glicémico ajustado (16,44). El control del HAC también debe
comenzar tan pronto como sea posible para evitar la
insulinoresistencia inducida por corticoides (16,44,69). Se necesita
un monitoreo cuidadoso de la diabetes ya que los requerimientos
de insulina decrecen rápidamente a medida que se controla el HAC
(16,17,6). Se ha recomendado la administración de prednisona 0,4
mg/kg SID hasta llegar al control médico del HAC para facilitar la
transición y evitar la hipoglicemia (16,6)
6.4.5.2. Manejo farmacológico del HAC espontáneo
6.4.5.2.1. MITOTANO: Destruye las células secretoras de
glucocorticoides de la corteza adrenal, específicamente las
zonas fasciculata y reticularis pero puede también involucrar
la zona glomerulosa, encargada de producir aldosterona
(16,17,6). El mitotano es uno de los dos principales fármacos
usados para el manejo médico del PDH (16,17,6). Puede ser
el fármaco de elección para el manejo médico de ADH ya que
destruye las células cancerígenas y controla la secreción de
cortisol (16,17,6). Se usa en dos fases (16,17,6):
a) Inducción: Consiste en la administración diaria del
medicamento, idealmente BID
b) Mantenimiento: El medicamento se administra
semanalmente, la dosis se divide en dos o tres días de la
semana
Se debe administrar con el alimento para mejorar la
absorción (16,6,73). Se debe usar con precaución en
pacientes con insuficiencia renal o enfermedad hepática
primaria (16,17,46)
6.4.5.2.1.1. Protocolo de inducción para tratar PDH con
mitotano (Figura 36):
• La dosis de carga es 40-50 mg/kg, dividida en dos dosis al
día (16,17,6). Las dosis más altas de 50 mg/kg/d
aumentan el riesgo de deficiencia completa de cortisol
(16,6)
• La dosis de carga continúa hasta que: a) se manifiesta al
menos uno de los siguientes signos: Hiporexia, vómito,
diarrea, languidez, o hipodipsia (<60 mL/kg/d); o b) se
cumplen 8 días (16,17,6)
• En este punto se realiza una estimulación con ACTH
(16,17,6). El objetivo es que el cortisol pre y pos ACTH se
encuentren en el rango de referencia (aproximadamente
30-150 nmol/L, varía entre laboratorios) (16,17,6). La
inducción se continúa hasta que se alcance una respuesta
adecuada (16,17,6). La inducción dura en promedio 11
días (16,6)
• Si el paciente no responde a la inducción después de 14-
21 días, se deben considerar los siguientes factores (16,6):
o ADH resistente al mitotano
o Resistencia individual e inherente al mitotano
o La dosis de inducción es muy baja, <40 mg/kg/d
o Malabsorción del fármaco, hay que asegurar que el
medicamento se da con alimento, especialmente
graso
o Diagnóstico erróneo o HAC iatrogénico
o Falta de cumplimiento del propietario
o Falta de potencia del medicamento
o Interacción con otro medicamento, ej.
Anticonvulsivos
Figura 36. Algoritmo para la terapia de inducción usando mitotano para
PDH. Se debe verificar con el laboratorio de referencia el rango ideal para
el cortisol basal y pos ACTH; generalmente 30-150 nmol/L pre y pos ACTH
(16)
Figura 36. Inducción de mitotano para PDH
6.4.5.2.1.2. Protocolo de mantenimiento para tratar PDH con
mitotano (Figura 37):
• Una vez controlado, se inicia la terapia de mantenimiento a
50 mg/kg/sem dividido en dos o tres dosis durante la semana
(16,17,6)
• El primer control de estimulación con ACTH se hace a los 30
días después de que se alcanza el control, luego a los 3
meses, a los 6 meses, y entonces cada 3-6 meses o cuando
retornen los signos clínicos (16,6)
• Los ajustes de dosis se deben hacer con base en los resultados
de la estimulación con ACTH, cuyo objetivo es mantener el
cortisol pre y pos ACTH en el rango de referencia (16,17,6)
• Si el cortisol pre o pos ACTH se encuentra por debajo del
rango de referencia se debe retirar el mitotano y administrar
prednisona 0,1-0,2 mg/kg BID (la cual no se debe administrar
dentro de las 12 horas anteriores a una estimulación con
ACTH) (16,17,6)
• Realizar estimulación con ACTH 7 días después y repetir cada
7-14 días hasta que el cortisol se normalice, generalmente se
requieren entre 2-8 semanas pero puede tomar más tiempo
(16,17,6)
• Una vez normalizado el cortisol, se retira la prednisona y se
inicia la terapia de mantenimiento con una disminución del
25% de la dosis (16,17,6)
Si se presenta una recaída en cualquier momento de la
terapia de mantenimiento, soportado por niveles de cortisol
sobre el rango de referencia, se debe proceder de la siguiente
manera:
• Reajustar la dosis según los resultados de estimulación con
ACTH (16,17,6)
• Cortisol pos ACTH entre 150-300 nmol/L: Aumentar en un
25% la dosis de mantenimiento y repetir test en 4 semanas
(16,17,6)
• Cortisol pos ACTH >300 nmol/L: Realizar dosis de carga por
5-7 días y repetir test (16,17,6). Continuar con la dosis de
carga hasta que el cortisol se normalice, luego reiniciar
terapia de mantenimiento con un aumento del 50% de la
dosis (16,17,6). Repetir test en 30 días (16,6)
La posibilidad de recaída es del 60% en pacientes con PDH
tratados con mitotano (16,6). La dosis de mantenimiento puede
variar con el tiempo y varía ampliamente entre pacientes (16,6)
Figura 37. Algoritmo para la terapia de mantenimiento usando mitotano
para PDH. Verificar con su laboratorio de referencia el rango ideal para el
cortisol pre y pos ACTH (aproximadamente 30-150 nmol/L) (16)
Figura 37. Mantenimiento de mitotano para PDH
6.4.5.2.1.3. Protocolo de inducción para tratar ADH con
mitotano (Figura 38):
• La dosis de carga inicial es de 50-75 mg/kg dividida en dos
dosis al día (16,17,6)
• La dosis de carga debe continuar hasta que: a) alguno de los
siguientes signos se manifieste: Hiporexia, vómito, diarrea,
languidez, hipodipsia (<60 mL/kg/d); o b) se cumplan 10-14
días de iniciada la inducción (16,17,6)
• Después, realizar estimulación con ACTH (16,17,6). El
objetivo es que el cortisol pre y pos ACTH sea bajo o
indetectable, es decir, <30 nmol/L (16,17,6). Se debe
aumentar la dosis en 50 mg/kg/d cada 10-14 días si no se ha
alcanzado el objetivo, según los resultados de la estimulación
con ACTH (16,17,6). Si se desarrollan efectos adversos por el
mitotano, la administración se debe continuar con la dosis
tolerable más alta (16,17,6)
• La inducción continúa con repetición del examen hasta que se
alcance el objetivo y se vea una respuesta adecuada
(16,17,6)
• Ya que el objetivo es crear una insuficiencia de
glucocorticoides, se deben administrar dosis fisiológicas de
prednisona (0,1-0,2 mg/kg SID-BID) durante la fase de
inducción (16,17,6)
• Típicamente, la inducción requiere dosis más altas y tiempos
más largos que para PDH (16,17,6)
Figura 38. Algoritmo para la terapia de inducción usando mitotano para
ADH. El objetivo es disminuir el cortisol pre y pos ACTH hasta un valor
bajo (<30 nmol/L) o indetectable. El rango normal es aproximadamente
30-160 nmol/L. Verificar con su laboratorio de referencia (16)
Figura 38. Inducción de mitotano para ADH
6.4.5.2.1.4. Protocolo de mantenimiento para tratar ADH con
mitotano (Figura 39):
• Cuando se alcanza el control del cortisol, se inicia la terapia
de mantenimiento a una dosis de 75-100 mg/kg dividida en
dos o tres dosis a la semana, o a la dosis tolerable más alta
(16,17,6)
• El primer control de estimulación con ACTH se realiza a los 30
días después de iniciado el mantenimiento, luego cada 3
meses o cuando los signos retornen (16,6)
• Los ajustes de dosis se hacen basados en los resultados de
estimulación con ACTH (16,17,6)
• Si los niveles de cortisol pre y pos ACTH se encuentran dentro
del rango de referencia, se debe aumentar en un 50% la dosis
de mantenimiento y repetir la prueba en 4 semanas (16,17,6)
• Si los niveles de cortisol pre y pos ACTH se encuentran por
encima del rango de referencia, se debe reiniciar la fase de
inducción hasta alcanzar un control adecuado;
posteriormente se reinicia la fase de mantenimiento con un
aumento del 50% de la dosis inicial y estimulación con ACTH
a las 4 semanas (16,17,6)
• Mientras haya insuficiencia de glucocorticoides, se debe
administrar prednisona 0,1-0,2 mg/kg SID-BID (16,17,6)
Hay una probabilidad de recidiva del 65% en perros
tratados por ADH con mitotano (16,6). Es posible una deficiencia
de aldosterona secundaria al tratamiento con mitotano; si esto
ocurre, el paciente probablemente tendrá una insuficiencia
adrenocortical completa y el tratamiento para
hipoadrenocorticismo debe iniciarse (17,6)
Figura 39. Algoritmo para la terapia de mantenimiento usando mitotano
para ADH. El objetivo es disminuir el cortisol pre y pos ACTH hasta un
valor bajo (<30 nmol/L) o indetectable. El rango normal es
aproximadamente 30-160 nmol/L. Verificar con su laboratorio de
referencia (16)
Figura 39. Mantenimiento de mitotano para ADH
6.4.5.2.1.5. Efectos adversos del uso de mitotano:
• Los efectos adversos se presentan aproximadamente en el
25 y 33% de pacientes con PDH tratados con mitotano
durante las fases de inducción y mantenimiento,
respectivamente (16,6)
• Se presentan en aproximadamente el 60% de pacientes
con ADH tratados con mitotano; son más frecuentes en
estos pacientes porque las dosis del medicamento son más
altas (16,17,6)
• Son leves en la mayoría de pacientes e incluyen: Letargia,
anorexia, debilidad, vómito, diarrea, ataxia,
desorientación, embotamiento, e hipoadrenocorticismo
iatrogénico (16,17,6). Muy raramente se reporta
hepatopatía (16)
• Se deben realizar hemoleucograma, bioquímica, y
estimulación con ACTH en cada control programado o cada
vez que el paciente se enferme (16)
• Si hay vómito, diarrea, letargia, debilidad y/o anorexia:
o Pueden ser signos producidos directamente del
medicamento o consecuencia de la hipocortisolemia
(16,6)
o El mitotano se debe retirar y administrar prednisona,
realizar una estimulación con ACTH y medir
electrolitos (16,6)
o Si los signos no remiten con la prednisona, se debe
indagar por una enfermedad no adrenal (NAI) (16,6)
o Si los signos son consecuencia directa del mitotano,
se debe reducir la dosis o cambiar el esquema de
dosificación, por ejemplo, dosis más pequeñas
distribuidas en más días durante la semana (16,6)
o Si hay hipocortisolemia, se debe implementar
prednisona; si hay hipoaldosteronemia, se deben
suplementar mineralocorticoides (16,6)
• Si se presenta debilidad, embotamiento, desorientación,
y/o ataxia:
o Pueden ser efecto directo del medicamento o
consecuencia de un macroadenoma (16,6)
o Si es toxicidad por el fármaco, los signos remiten en
pocas horas (16,6)
o Se requiere CT o MRI para confirmar la presencia de un macroadenoma (16,6)
• El hipoaldosteronismo ocurre en el 6-10% de los pacientes
tratados con mitotano (16,6):
o El diagnóstico se hace a partir de la sintomatología,
la presencia de hipocortisolismo (según estimulación
con ACTH), y concurrencia de hiponatremia e
hipokalemia (16,6)
o Si esto ocurre, es probable que la insuficiencia
adrenocortical completa sea permanente, por lo
tanto, se debe iniciar el tratamiento correspondiente
(16,17,6)
6.4.5.2.2. TRILOSTANO: Es un análogo sintético de los esteroides
que inhibe la síntesis y secreción de hormonas esteroideas
naturales en la corteza adrenal; particularmente cortisol y, en
menor medida, aldosterona (16,17,6). Actúa principalmente
como un inhibidor de la enzima 3β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa (3β-HSD) (16,17,6). Alcanza la
concentración máxima en sangre 1,5-2 horas después de su
administración y regresa a niveles basales después de 10-18
horas (16,46,54). La duración de supresión del cortisol es
variable, se reportan rangos desde <10 horas hasta 20 horas
(16,46,54,44). Se recomienda la administración con alimento
para mejorar la absorción; el día del examen también se debe
administrar el medicamento en conjunto con la comida
(16,6,73). No se recomienda su administración en pacientes
con enfermedad renal crónica, cardiaca o hepatopatía
primaria (16,46,73). Su eficacia para el tratamiento del PDH
es alta, comparable con el mitotano, y los efectos secundarios
son menores (17,6,73)
6.4.5.2.2.1. Protocolo de tratamiento para PDH y ADH (Figura
40)
Como con el mitotano, antes de iniciar la terapia se debe
observar cuidadosamente (6):
o Estado mental
o Actividad
o Ingesta de agua diaria
o Apetito del perro
La evaluación de estos parámetros ayuda a (6):
o La evaluación del éxito o fracaso del tratamiento
o El reconocimiento de reacciones adversas
o La identificación de nuevos problemas, ej. signos
asociados al crecimiento del adenoma pituitario
La presencia de hiporexia en cualquier momento de la
terapia es una contraindicación de la administración de
trilostano sin necesidad de realizar exámenes (6)
La dosis final, frecuencia de administración y el
protocolo de monitoreo reportados para el control de HAC
varían ampliamente entre estudios y aún continúan en
investigación (6,54).
Se han reportado dosis desde 0,2 hasta 10 mg/kg y
frecuencias de administración SID, BID, TID o dosis total
dividida en dos o tres tomas al día
(16,3,6,1,17,73,54,44,46,74).
La dosis más frecuentemente usada por diferentes
autores es 2 mg/kg SID.
Teniendo en cuenta que la dosificación precisa con
cápsulas es difícil, los perros miniatura (<5 kg) generalmente
reciben 30 mg, los perros pequeños (<20 kg) reciben 60 mg,
perros medianos (<40 kg) 120 mg, y perros grandes 240 mg
(74,6)
Si se presentan efectos secundarios (anorexia, vómito,
diarrea), se debe descontinuar la droga por 3-5 días y reiniciar
con la misma dosis pero cada 48 horas (o a una dosis más
baja) por una semana, luego volver a implementar el
esquema normal de 2 mg/kg SID (17,73,6)
Al cumplir 10 días de iniciada la terapia, se debe realizar
estimulación con ACTH y medir cortisol pre y pos ACTH (4-6
horas), luego al cumplir 30 días, y a los 90 días (17,16,6)
Cuando se determina la dosis adecuada, se hacen
controles cada 3-4 meses (17,16,73)
El cortisol pos ACTH debe estar entre 40 y 150 nmol/L,
y se debe evaluar en conjunto con la evolución clínica (17,6,3)
Interpretación de los resultados de la estimulación con
ACTH a los 10 días de iniciada la terapia (Figura 41):
o Cortisol pos ACTH normal o alto + Mejoría clínica:
No hay necesidad de aumentar la dosis; hay que
esperar hasta el control de los 30 días para decidir si
se requiere algún reajuste (17,6,3)
o Cortisol pos ACTH bajo + Paciente clínicamente
estable:
Hay que descontinuar el trilostano por 48-72 horas
y luego a) Reiniciar a una dosis más baja o,
preferiblemente, b) realizar una estimulación con
ACTH y no reimplementar el medicamento hasta que
se haya recuperado la concentración de cortisol
(17,6)
o Cortisol pos ACTH normal + Mejoría clínica:
Mantener la misma dosis (17,6)
o Cortisol pos ACTH alto (150-250 nmol/L) + Mejoría clínica:
Mantener la misma dosis pero hay que hacer un
monitoreo cercano por si se presentan recidivas de
los signos clínicos (17,6,3)
o Cortisol pos ACTH alto (150-250 nmol/L) + Sin
mejoría clínica:
Aumentar la dosis en un 25% y repetir prueba en 10
días (17,16,73)
o Cortisol pos ACTH muy alto (>250 nmol/L):
Dividir la dosis para una administración BID o, en su
defecto, aumentar la dosis, continuar con el
esquema de administración SID y repetir prueba en
10 días (17,6)
o Cortisol pos ACTH normal + Sin mejoría clínica:
Dividir la dosis para una administración BID; algunos
pueden requerir aumentar la dosis en un 50%
(17,16,73)
Una vez estabilizada la dosis y la condición clínica del
paciente, cada 3-6 meses se debe realizar una estimulación
con ACTH y una medición de potasio para descartar
hiperkalemia (17,73)
Cuando se usa trilostano BID, también se puede medir
el cortisol 8-12 después de la administración del mismo para
confirmar que no haya supresión hormonal justo antes de la
siguiente dosis (16)
La medición de cortisol 20-24 horas pos trilostano puede
confirmar una corta duración del fármaco cuando se usa un
esquema SID y el paciente no está respondiendo clínicamente
a pesar de un buen control de cortisol durante el pico de
máxima concentración de trilostano (4-6 horas pos ACTH)
(16)
Puede ser usado para tratar ADH y controlar los signos
al menos transitoriamente pero no es el medicamento de
elección como lo es el mitotano, ya que éste actúa como un
verdadero quimioterapéutico destruyendo las células
tumorales (17,1)
Otros métodos para el monitoreo de la terapia con
trilostano aún están bajo investigación activa: Cortisol basal,
UCCR (6,3)
Figura 40. Terapia de trilostano para HAC (17)
Figura 40. Trilostano para hiperadrenocorticismo
6.4.5.2.2.2. Efectos adversos
• Ya que el trilostano puede suprimir la secreción de
aldosterona, se puede presentar una crisis Addisoniana
(17,6)
• La hipocortisolemia generalmente remite en 48-72 horas
de descontinuada la droga, sin embargo, existen reportes
de supresiones que duraron semanas o meses, e incluso
se han presentado supresiones permanentes (17,6)
Figura 41. Ajuste de dosis de trilostano con base en los signos clínicos y
los resultados de análisis de sangre junto con los resultados de la
estimulación con ACTH. El hemoleucograma, la bioquímica y la
estimulación con ACTH se deben realizar en cada control o cada vez que
el perro bajo tratamiento se enferme (Hiporexia, vómito, temblores,
deshidratación, debilidad). Signos de HAC: PU/PD, polifagia, jadeo,
distensión abdominal, debilidad. Si se mide cortisol 8-12 hr pos ACTH, la
concentración debe ser 50-250 nmol/L. Los perros se deben reevaluar 2-
4 semanas después de cada ajuste de dosis; una vez se consigue un buen
control, se debe reevaluar el paciente cada 3 meses (16)
Figura 41. Ajuste de dosis de trilostano
6.4.5.2.3. KETOCONAZOL: Dosis inicial 5 o 10 mg/kg BID por 7
días, luego aumentar a 10 o 20 mg/kg BID por 14 días
(1,6,16,17). Inhibe las enzimas responsables de la síntesis de
cortisol, está indicado para perros incapaces de tolerar el
mitotano (17,1,6,16). Puede ser útil como paliativo de los
signos clínicos de HAC en perros con ADH; el monitoreo se
hace mediante estimulación con ACTH (después de las 2
semanas de haber iniciado la dosis de 10 o 20 mg/kg) con los
mismos objetivos que el mitotano (Cortisol pos ACTH ideal:
30-150 nmol/L) (17,6,16). Cortisol pos ACTH alto: Aumentar
dosis a 15 o 20 mg/kg y reevaluar en 14 días; Cortisol pos
ACTH bajo: Descontinuar ketoconazol por 24 horas y reiniciar
con una disminuación del 25% (6). La eficacia es del 50% o
menos, los efectos adversos incluyen anorexia, vómito,
diarrea, letargia, trombocitopenia y hepatopatía idiosincrática
(17,1,6,16). Hoy en día es raramente usado para el
tratamiento de HAC (6)
6.4.5.2.4. OTRAS MEDICACIONES: Han sido sugeridos varios
fármacos para el tratamiento del HAC, incluyendo
Fosfatidilserina, Cabergolina, L-Deprenil, Bromocriptina,
Ciproheptadina, Ácido retinoico, Metirapona y
Aminoglutetimida (6,3,16). Se ha demostrado que algunos de
estos compuestos son inefectivos, otros presentan efectos
secundarios inaceptables y otros no han sido investigados
apropiadamente (3,6,16). Ninguno de ellos actualmente es
considerado como un tratamiento útil para el HAC canino
(3,6,16)
6.4.6. Pronóstico
El HAC que no es tratado, es progresivo y con mal pronóstico
(16,17,75). El PDH por un microadenoma tiene buen
pronóstico si se trata (16,17). La supervivencia media con
trilostano o mitotano son 2 años, al menos un 10% sobreviven
4 años (16,17,1). Los perros que viven más de 6 meses
tienden a morir por causas no relacionadas con el HAC
(16,17). El pronóstico de PDH por un macroadenoma depende
de la presencia de signos neurológicos; si los hay, el
pronóstico es malo, y si no los hay o si son leves, el pronóstico
es de reservado a bueno con radioterapia y medicamentos
(16,17).
Los tumores adrenales tienen un pronóstico bueno si se
remueven (16,17,1). Los carcinomas pequeños sin metástasis
tienen en general un pronóstico reservado a bueno, y un buen
pronóstico si son resecados quirúrgicamente (16,17). Los
grandes carcinomas con metástasis extendidas tienen
pronósticos malos a reservados, pero se han visto
impresionantemente buenas respuestas con altas dosis de
mitotano (16,17,1).
El HAC iatrogénico tiene un pronóstico bueno con la
posibilidad de menguar la terapia con corticoides del paciente
(16). Si no se pueden descontinuar del todo los
glucocorticoides, se debe administrar a la dosis efectiva más
baja (16)
6.4.7. Resumen (Figura 42)
Figura 42. Hiperadrenocorticismo canino, resumen. Autoría propia
Figura 42. Resumen de hiperadrenocorticismo
Figura 42. Hiperadrenocorticismo canino, resumen. Autoría propia
(Continuación)
7. CONCLUSIONES
1. En el CVZ CES hay 1 nuevo paciente endocrino cada 23
ingresos
2. Las pruebas de laboratorio fundamentales son 1) el perfil
tiroideo, 2) la estimulación con ACTH, test LDDS y UCCR, y 3)
glucometría y uroanálisis, para el hipotiroidismo, el síndrome
de Cushing y la diabetes, respectivamente. Se deben emplear
exámenes de rutina para complementar el diagnóstico:
Hemograma y perfiles bioquímicos junto con imágenes
diagnósticas
3. En el CVZ CES las endocrinopatías de mayor presentación son
la diabetes, el hipotiroidismo y el hiperadrenocorticismo.
8. RECOMENDACIONES
Se requiere una comparación con las estadísticas de otras clínicas para
determinar la incidencia en la región
9. ANEXOS
Manipulación y toma de muestras – Manipulación de la insulina
https://drive.google.com/file/d/1KPj-
Rdxg0gB5P2DVbYLo55nslsmXS3_3/view?usp=drivesdk
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