CIENTIFICAInvestigación

Volumen 7, número 1 enero–julio 2013, issn 1870–8196

Pre–eclampsia y embarazo normal: lipoproteína de baja densidad oxidada, dimetil–arginina–

asimétrica y enzima óxido nítrico sintasa inducible

Juan carlos medrano rodrÍgueZ patricia Yahuaca mendoZa

rosalinda gutiÉrreZ hernÁndeZ JosÉ l. alVarado acosta

Unidad Académica de Medicina Humana

Universidad Autónoma de Zacatecas

alvaj@ua z.edu.mx

CIENTIFICAInvestigación

2

Resumen

El incremento de ldlox y dimetil–arginina–asimétri-ca coinciden con la severidad de la pre–eclampsia, al igual que la disminución de la óxido nítrico sin-tasa inducible en placenta. El objetivo del artículo es evaluar la concentración de lipoproteína de baja densidad oxidada (ldlox) y dimetil–arginina–asi-métrica durante la pre–eclampsia (pec) y embara-zo normal, así como la presencia de óxido nítrico sintasa inducible (inos) en placenta. En el estudio se incluyeron diecinueve embarazadas normales (control) y diecinueve con pec, captadas en Tococi-rugía del Hospital de la Mujer Zacatecana.

Durante el parto y el alumbramiento se reco-lectaron muestras de sangre y placenta, se calculó la media aritmética (± error estándar) e intervalos de confianza al 95 por ciento, además de análisis de varianza. Los resultados arrojaron que la ldlox (25.5 ± 1.4 nmol/l) en mujeres control no se modificó en pec leve (23.3 ± 1.4 nmol/l), mientras que incre-mentó hasta 28.15 ± 0.9 nmol/l y 29.54 ± 3.6 nmol/l durante la pec moderada y severa respectivamente (p=0.04). En suero de embarazadas control la adma fue de 0.49 ± 0.06 μmol/l, aumentó de forma gra-dual en pacientes con pre–eclampsia leve (0.53 ± 0.1 μmol/l), moderada (0.54 ± 0.1 μmol/l) y severa (0.65 ± 0.02 μmol/l).

La presencia de inos en placenta de embarazadas control fue mayor en los eritrocitos; en embaraza-das con pre–eclampsia moderada fue menor, por lo que se concluyó que el incremento en ldlox y dimetil–arginina–asimétrica, como también la dis-minución de inos en placenta, se relacionan con el grado de severidad de la pre–eclampsia.

Palabras clave: pre–eclampsia, ldlox, dimetil–argini-na–asimétrica.

Introducción

En países desarrollados, la pre–eclampsia (pec) se manifiesta entre un 7 a un 10 por ciento de los em-barazos, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en el mundo [1].

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología clasifica la pec en cuatro grupos: Grupo 0, pacientes con factores de riesgo para desarrollar pec; Grupo i, pec leve; Grupo ii, pec moderada; Grupo iii, pec severa o grave [2].

Huppertz [3] señala que la pec es un problema causado por defectos de placentación temprana, sumado a los factores constitucionales maternos. Otros expertos orientan la etiología de la disfunción endotelial a factores presentes en torrente circula-torio [4], incluyendo alteración en lipoproteínas de baja densidad oxidadas (ldlox) [5] y en dimetil–ar-ginina–asimétrica (adma) [6]. Esta última se conside-ra en la actualidad como un marcador biológico de disfunción endotelial [7], la cual actúa interfiriendo en la síntesis de óxido nítrico (no) por competencia con la l–arginina, sustrato de la enzima óxido nítri-co sintasa (nos) [8]. Se ha sugerido que la elevación de la concentración plasmática de adma es un factor potencial que contribuye en la aparición de pre–eclampsia [9], a la vez que se asocia con disfunción endotelial en algunas mujeres [10].

Por su parte, la óxido nítrico sintasa inducible (inos), isoforma de la nos, es dependiente de endo-toxinas y citoquinas proinflamatorias, expresándose en células nerviosas de la corteza cerebral sometidas a hipoxia, así como en cerebros que han sufrido agresión isquémica intensa por estrés crónico [11]. La producción de no por inos es por tiempo más prolongado y duradero, generalmente por horas o días [12].

Lee et al. [13] comunicaron la disminución de la expresión de nos en tejido placentario en aquellas embarazadas que cursaron con pec hallaron corre-lación entre la baja de expresión y la edad de la paciente, siendo más importante en mujeres jóvenes. Sin embargo, otros autores [14] han notificado un incremento de la expresión de nos en placentas de embarazadas que desarrollaron pec, debido, tal vez, a mecanismos de adaptación en respuesta al incre-mento de la resistencia vascular y disminución de la perfusión placentaria. En condiciones normales, la expresión de nos hacia el final del embarazo, tanto antes de iniciar trabajo de parto —en la obtención de la placenta por cesárea así como por parto vagi-nal— mostró diferencia no significativa. Schäffer et

Volumen 7, número 1 enero–julio 2013, issn 1870–8196 3

al. [15] indujeron hipoxia severa, in vivo, a placenta de ratones, encontraron que la expresión de nos de tipo endotelial se incrementa significativamente.

No se ha aclarado la participación de ldlox en la fisiopatología de la pre–eclampsia, además de la posible relación de ésta y la dinámica en plasma de adma, al igual que la actividad de la inos en el teji-do placentario, tanto en embarazo normal como en pre–eclampsia. La conjunción de los tres elementos deberá representar un aporte trascendental para el estudio de la pec. El propósito principal del estudio fue evaluar el nivel sérico de ldlox y la concentra-ción plasmática de adma durante la pre–eclampsia y embarazo normal, en el momento mismo de la ocu-rrencia del parto, así como la presencia de la enzima óxido nítrico sintasa inducible en tejido placentario.

Materiales y métodos

Población estudiada y muestra. El permiso para llevar a cabo este estudio transversal, comparativo y analí-tico fue otorgado por el Comité de Investigación del Hospital de la Mujer Zacatecana de los Servicios de Salud de Zacatecas, México. La selección de volun-tarias con embarazo normal y con pre–eclampsia se apoyó en el diagnóstico clínico establecido por el personal médico de la Unidad Hospitalaria, se brindó información a las pacientes sobre la inves-tigación y se les invitó a la firma de la carta–con-sentimiento para incluirse en el estudio. Una vez aceptada la participación se aplicó cédula de reco-lección de datos a través de entrevista directa y/o del expediente clínico. El tamaño de la muestra se determinó para población infinita o con reemplazo, para la estimación de diferencia de medias de dos poblaciones; se establecieron diecinueve embaraza-das control y diecinueve con la patología. El perio-do de estudio fue de junio a agosto del 2008.

Obtención de muestras biológicas. Durante el trabajo de parto se obtuvieron muestras de sangre en tubos Vacutainer® con anticoagulante (edta, # cat. 368171), para 4 ml, cerrados al vacío; y un segundo tubo, sin anticoagulante (# cat. 367863), para 6 ml. Se con-servaron a 4º c para su traslado y preparación. Las muestras sin anticoagulante fueron centrifugadas a

2,000 x g, por quince minutos, mientras que las que contenían anticoagulante se hicieron a 1,000 x g, por diez minutos; ambos procedimientos a 4º c. El suero y plasma respectivos fueron separados en alícuotas de 0.5 ml y conservados a –70º c, hasta su proce-samiento final. Inmediatamente a la expulsión de la placenta se tomó una muestra de tejido de 1x1x0.5 cm, el cual fue depositado en solución de formalde-hído al 10 por ciento.

Técnicas de laboratorio. ldlox. El suero fue precipi-tado para conseguir el complejo inmune, se combi-naron volúmenes 1:1 de suero con polietilenglicol 6,000 (peg) al 5 por ciento; se incubó en baño maría a 18º c por dieciocho horas, sedimentado por centri-fugado a 6,000 rpm durante treinta minutos; se lavó tres veces consecutivas con peg al 2.5 por ciento; se resuspendió el precipitado en 10μl del reactivo de colesterol, spinreact®, incubando por 5 minutos a temperatura ambiente; la lectura se realizó en espec-trofotómetro a 505 nm.

adma. La determinación de la concentración plas-mática de adma se efectuó mediante técnica de eli-sa, equipo proveído por alpo diagnostics® (número catálogo 30–7814, Frankfurt, Alemania). Se utilizó lec-tor de placas stat fax® 2100 (Awareness Technology, Inc. Miami fl. u.s.a.) para hallar la densidad óptica y concentración, a 450 nm contra 620 nm.

inos. Una vez obtenida la placenta se procedió a cortar un fragmento de 1x1x0.4 cm, se depositó en formaldehído al 10 por ciento, fue incluido en parafina, se hicieron cortes de 5 μm, se fijó el tejido con silano en el porta objetos, se lavó con solución pbs (7.2 ph) por dos minutos, se sumergió en agua oxigenada al 3 por ciento con metanol por quince minutos, se volvió a lavar con pbs, se cubrió el te-jido con suero de cerdo (rockland, Código d305, lote #421) al 10 por ciento con solución pbs estéril, por treinta minutos, se lavó nuevamente con pbs, se cubrió el tejido con solución conteniendo anti-cuerpos anti–inos (calbiochem, Cat. No. 48–2728, anti–inos Rabbit pab), dilución 1:500 con solución pbs estéril, se volvió a lavar con pbs, se cubrió el te-jido con streptavidin–fluoresceína (calbiochem, cat. No. 189734), dilución 1:100 con solución pbs estéril, por treinta minutos, se protegió de la luz y se lavó nuevamente. La presencia de inos se visualizó por

CIENTIFICAInvestigación

4

medio de microscopio de fluorescencia (Carl Zeiss), todo el procedimiento se realizó a temperatura am-biente.

Análisis de datos. Para las variables no categóricas se calculó promedio (± error estándar), con interva-lo de confianza del 95 por ciento, además de análisis de varianza, con p ≤ 0.05, por medio del programa statgraphics plus 5.1.

Resultados

Según la clasificación del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia [2], el grupo de embara-zadas con pec se subdividió en tres categorías: 6 leve, 8 moderada y 5 severa. Con relación a la edad es evidente la homogeneidad entre los grupos, no existen diferencias importantes, al igual que el nú-mero de consultas prenatales recibidas. Respecto a

tabla 1caracterÍsticas generales de embaraZadas control

Y grupos de muJeres Que desarrollaron la patologÍa

Características ControlGrupos con PEC

Leve moderada Severa

Media ic95% Media ic95% Media ic95% Media ic95%

Edad 25 (22–28) 26 (22–29) 25 (21–29) 22 (18–26)

pam

Diagnóstico pec 87 (83–91) 107 (103–111) 115 (113–117) 127 (122–132)

Ingreso estudio 87 (83–91) 107 (103–111) 110 (104–110) 116 (109–123)

imc

Inicio embarazo 24 (22–26) 25 (22–28) 28 (22–37) 25 (22–28)

Final embarazo 28 (26–30) 30 (29–31) 30 (26–34) 31 (26–36)

Estatura 160 (157–163) 153 (150–156) 159 (155–163) 158 (151–165)

C. Prenatales 7 (6–8) 6 (5–7) 8 (6–10) 7 (6–8)

No. % No. % No. % No. %

Escolaridad

Primaria 8 42 2 33 2 25 2 40

Secundaria 8 42 2 33 4 50 1 20

Preparatoria 3 16 1 17 2 25 2 40

Profesional – – 1 17 – – – –

Total 19 100 6 100 8 100 5 100

Estado civil

Solteras 2 11 2 33 4 50 1 20

Casadas 13 68 3 50 2 25 3 60

Unión libre 4 21 1 17 2 25 1 20

Total 19 100 6 100 8 100 5 100

Ocupación

Hogar 19 100 6 100 7 88 4 80

Estudiante – – – – 1 12 1 20

Total 19 100 6 100 8 100 5 100

pec= Pre–eclampsia; ic 95%= Intervalo al 95% de confianza; pam= Presión arterial media; imc= Índice de masa corporal; c= consultas prenatales.

Volumen 7, número 1 enero–julio 2013, issn 1870–8196 5

la estatura, las embarazadas sin pec se distinguen del primer grupo de pre–eclámpticas, las cuales re-gistraron un promedio menor (tabla 1).

En el estudio de la presión arterial media (pam), las cifras fueron obtenidas durante el diagnóstico de pec y al momento de ingreso al estudio. Se encontró divergencia significativa entre el grupo de embara-zadas sin pec y las que desarrollaron la enfermedad, en ambos momentos de la toma de presión arterial (tabla 1).

El índice de masa corporal (imc) registrado en-tre los grupos, al inicio del embarazo, no mostró diferencias significativas, sin embargo, al concluir el embarazo el imc se modificó entre las mujeres con embarazo normal y el grupo de pec leve (tabla 1); es relevante destacar que once de las diecinueve embarazadas con pec concluyeron el periodo ges-tacional clasificadas en el rubro de obesidad.

Lipoproteína de baja densidad oxidada. La concentra-ción elevada de ldlox constituye uno de los mayores factores de riesgo para la ateroesclerosis, relaciona-do con el alto nivel de colesterol en sangre. Los re-sultados manifiestan desemejanzas estadísticamente significativas (anoVa, p < 0.5) entre los distintos gru-pos, siendo más evidente entre el grupo sin pec y el de pec moderada, el de pec leve y moderada, así como pec leve y severa; la ldlox incrementó según el grado de desarrollo de la pec (figura 1). Similar tendencia de incremento mostró la concentración de colesterol en plasma, con diferencia significativa (anoVa, p < 0.5) entre las mujeres sin pec y las de pec severa (figura 2).

Figura 1. Concentración de ldlox en suero, entre embarazadas control y las que desarrollaron la

patología, * p < 0.05.

Figura 2. Concentración de colesterol en plasma, entre embarazadas control y las que desarrollaron la

patología, * p < 0.05.

0

32,65%

10,2%8,16%

0

5

10

15

20

25

30

35

CONTROL PEC LEVE PEC MODERADA PEC SEVERA

GRUPOS DE EMBARAZADAS

%

(0.49 µmol/L)

inc

rem

ento

Figura 3. Porcentaje del incremento de la concentración de adma en plasmaen mujeres embarazadas que desarrollaron pec, tomando como fundamento la

concentración del grupo control.

Dimetil arginina asimétrica. La concentración de este compuesto se evaluó en plasma. Se distribuyeron los grupos de embarazadas de la misma manera que para el análisis de las variables anteriores. Es notable el incremento de la concentración del com-puesto en plasma, según la pertenencia a cada gru-po de pre–eclámpticas, siendo mayor en el grupo de mujeres con pec severa (figura 3). Estadísticamente no se encontró diferencia significativa entre los gru-pos comparados.

Óxido nítrico sintasa inducible (inos) en placenta. Los cortes histológicos de placenta fueron analizados con base en la captación de fluoresceína. La cap-tación del compuesto fue más notable en el citosol de los eritrocitos, principalmente en embarazadas control, comparada con embarazadas con pec leve, las cuales también indicaron menor captación en la capa más interna de los vasos (figura 4, panel a y b); esto representó menor presencia de la enzima.

CIENTIFICAInvestigación

6

Según la gravedad de la pre–eclampsia la capta-ción de fluoresceína fue menor, tanto en eritrocitos como en la capa interna de los vasos (figura 4, panel c); sólo una embarazada con pec severa reveló ma-yor presencia del compuesto, principalmente en la capa más interna de los vasos, lo que denota mayor presencia de la enzima.

Discusión y conclusiones

Diversos investigadores [5, 16, 17, 18, 19] han vin-culado la dislipidemia, la obesidad y el aumento de los niveles de colesterol con el desarrollo de pre–eclampsia, también se atribuye a esos factores

el incremento de ldlox [20, 21, 22]. La concentra-ción de ldlox registrada en suero en los distintos grupos de pre–eclámpticas, el nivel de dimetil–arginina–asimétrica en plasma y la presencia de inos en tejido placentario parecen ser elementos directamente involucrados en la fisiopatología de la pre–eclampsia; es evidente el incremento de los dos primeros compuestos según el estadio de la pre–eclampsia, así como la disminución de la inos respecto a la gravedad de la patología. La trascen-dencia de lo anterior estriba en la relación estable-cida entre los niveles de ldlox y la concentración de dimetil–arginina–asimétrica, debido al aumento directamente proporcional entre ambos compues-tos; asimismo, se han aportando elementos hacia

a. Control

c. pec moderada

b. pec leve

d. pec severa

10x 10x

Figura 4. Cortes histológicos de tejido placentario, marcados con fluoresceína, con diferente nivel de captación del compuesto, a nivel eritrocitario y tejido endotelial. Panel a) Embarazada control, eritrocitos con fluoresceína y halo endotelial (flechas amarillas); b) pre–eclámptica leve, eritrocitos con el compuesto y halo endotelial, en menor grado

que embarazada sin pec (flechas rojas); c) pec moderada, menor captación eritrocitos y reducción halo endotelial (f lechas azul); d) pec severa, mayor reducción de captación del compuesto por los eritrocitos, así como mayor

captación en las capas vasculares más internas, único caso con estas características (flechas blancas).

Volumen 7, número 1 enero–julio 2013, issn 1870–8196 7

la acción inhibidora de la adma para la produc-ción de no [23].

A la adma se le atribuye un papel fisiológico du-rante el embarazo normal, debido a la disminución de la concentración plasmática, lo que genera va-sodilatación [24]. Sin embargo, en la pre–eclampsia parece que se invierte la función, ya que hay un in-cremento en la concentración plasmática del com-puesto; esto constituye un posible elemento genera-dor de la vasoconstricción durante la pre–eclampsia y, como consecuencia, un aumento en las cifras de presión arterial sistémica, causada por la inhibición de la síntesis de óxido nítrico. Sumado a ello se en-cuentra la reducción de la inos en tejido provenien-te de placenta. La síntesis de no es importante para la hipertensión inducida por el embarazo. Las dis-tintas isoformas de nos se han estudiado de manera parcial respecto a la pec, la inos estaba involucrada en la fisiopatología de la enfermedad.

Los factores que incrementan la actividad de la inos son los estímulos inmunológicos o inflama-torios, hay dependencia a partir de la presencia de endotoxinas y citoquinas, elementos mencionados en las distintas propuestas teóricas sobre la pec [25]. Otros autores [11, 12] señalan que esa isoforma se encuentra en macrófagos y tejido endotelial, pero no existen referencias de que se presente en el citosol de eritrocito; hallazgo relevante en este trabajo, ya que la disminución de la inos es más intensa según el grado de gravedad de la pre–eclampsia, por consecuencia es más evidente la disminución en la pec severa.

La escasa información relativa a la participación de la inos en la fisiología del embarazo normal y la fisiopatología durante la pre–eclampsia, manifiesta la relevancia de los resultados obtenidos a través de determinar la presencia de la enzima por medio de inmunofluorescencia. En conclusión, es posi-ble que haya relación directa entre la elevación de la ldlox y dimetil–arginina–asimétrica en la pre–eclampsia; se encontró una concordancia franca con la severidad de la patología, además se mostró una relación paralela con las cifras de presión arte-rial diastólica en el grupo de pre–eclámpticas. Si se consideran los parámetros estudiados como mar-cadores de daño endotelial, agregando la disminu-ción de la inos en tejido placentario, serían factores

determinantes en la elevación de la presión arterial durante el embarazo.

Puede verse a los marcadores biológicos anali-zados como predictores de la patología, por lo que en futuros estudios deberá pensarse en incluirlos, antes del embarazo y en su desarrollo; además del periodo del puerperio tardío, por la posibilidad de desarrollar hipertensión arterial en forma crónica. De la misma manera, deben cuantificarse durante y posterior a la pre–eclampsia, lo cual contribuirá al conocimiento sobre la fisiopatología de la en-fermedad.

Se agradece a Manuel Presno Bernal y Oscar Pé-rez Veyna por sus valiosas aportaciones en Histo-logía y Bioestadística, respectivamente. Al Gobierno del Estado de Zacatecas por el apoyo financiero, a través de proderic–2007–2, al Hospital de la Mujer Zacatecana por la autorización, a través de su Co-mité de Investigación, para la realización del estudio y al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.

Bibliografía

[1] Villar J., Carroti G., Wojdyla D., Abalos E., Gior-dano D., Ba´aqeel H., et al. Pre–eclampsia, ges-tational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J of Obstet Gynecol. 2006; 194:921–31.

[2] Lledó G.A.A. The arterial hypertension and the pregnancy: presents concepts gestational hy-pertensive syndrome. Rev Soc Parag Cardiolog. 2005; 3:114–132.

[3] Huppertz B. Placental Origins of Preeclampsia: challenging the Current Hypothesis. Hiperten-sión. 2008; 51:970–975.

[4] Mohaupt M. Molecular aspects of preeclampsia. Molecular Aspects of Medicine. 2007; 28:169–191.

[5] Adiga U., D´souza V., Kamath A. and Mangalo-re N. Antioxidant Activity and Lipid Peroxida-tion in Preeclampsia. J Chin Med Assoc. 2007; 70(10):435–438.

[6] Karumanchi S.A., Maynard S.E., Stillman I.E., Epstein F.H. and Sukhatme V.P. Pre–eclampsia: A renal perspective. Kidney International. 2005; 67: 2101–2113.

CIENTIFICAInvestigación

8

[7] Krzyzanowska K., Mittermayer F., Copp H.P., Wolzt M. and Schernthaner G. Weight Loss Re-duces Circulating Asymmetrical Dimethylargi-nine Concentrations in Morbidly Obese Women. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(12): 6277–6281.

[8] Nijveldt R.J., Teerlink T., Siroen M.P.C., Van Lam-balgen A.A., Rauwerda J.A., and Van Leeuwen P.A.M. The liver is an important organ in the metabolism of asymmetrical dimethylarginine (adma). Clinical Nutrition. 2003; 22(1): 17–22.

[9] Mass R., Baschat A., Hecher K. and Böger R.H. Asymmetrisches Dimethylarginin (adma): Ein endogener Hemmstoff der no–Synthase– und auch ein Risikomarker der Präeklampsie? Ge-burtsh Frauenheilk. 2007; 67:611–619.

[10] Siroen M.P.C., Teerlink T., Nijveldt R.J., Prins H.A., Richir M.C. and Leeuwen P.A.M. The Clini-cal Significance of Asymmetric Dimethylargi-nine. Annu. Rev. Nutr. 2006; 26: 14.1–14.26.

[11] Olivenza R., Moro M.A., Lizasoain I., Lorenzo P., Fernández A.P., Rodrigo J., et al. Chronic Stress Induces the Expression of Inducible Nitric Oxide Synthase in Rat Brain Cortex. Journal of Neuro-chemistry. 2000; 74:785–791.

[12] Flórez J. Human Pharmacology. Fourth edition. masson. 2003. España. Pp. 336–338.

[13] Lee C.N., Chang S.W., Cho N.H. and Cho S.H. Nitrous Oxide Synthase Expression in Placenta of Preeclampsia. Jkms. 1997; 12:532–538.

[14] Napolitano M., Miceli F., Calce A., Vacca A., Gu-lino A., Apa R., et al. Expression and Relationship between Endothelin–1 Messenger Ribonucleic Acid (mrna) and Inducible/Endothelial Nitric Oxide Synthase mrna Isoforms from Normal and Preeclamptic Placentas. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 2318–2323.

[15] Schäffer L., Vogel J., Breymann C., Gasmann M. and Marti H.H. Preserved placental oxygena-tion and development during severe system hypoxia. aJp–Regul Integr Comp Physiol. 2006; 290:844–851.

[16] Roberts J.M., Balk J.L., Bodnar L.M., Belizán J.M., Bergel E. and Martinez A. Nutrient Involvement in Pre–eclampsia. J. Nutr. 2003; 133: 1684s–1692s.

[17] Rodrigo R., Parra M., Bosco C., Fernández V., Marja P., Guajardo J., et al. Pathophysiologi-

cal basis for the prophylaxis of pre–eclampsia through early supplementation with antioxidant vitamins. Pharmacology & Therapeutics. 2005; (107): 177–197.

[18] Bodnar L.M., Ness R.B., Harger G.F. and Roberts J.M. Inflammation and Triglycerides Partially Mediate the Effect of Prepregnancy Body Mass Index on the Risk of Preeclampsia. Am J Epide-miol. 2005; 162(12): 1198–1206.

[19] Martínez L.M.P. y Lozano C.J.G. Hypertrigly-ceridemia and preeclampsia: Its physiological role and up–to–date evidence. Medunab. 2005; 8:118–123.

[20] Enquobahrie D.A., Williams M.A., Butler C.L., Frederick I.O., Miller R.S. and Luthy D.A. Mater-nal Plasma Lipid Concentrations in Early Preg-nancy and Risk of Preeclampsia. Am J Hyper-tens. 2004; 17:574–581.

[21] Howlader Z.H., Kabir Y., Khan T.A., Islam R., Begum F. and Huffman F.G. Plasma Lipid Pro-file, Lipid Peroxidation and Antioxidant Status in Preeclamptic and Uncomplicated Pregnancies in Bangladesh. J Med Sci. 2007; 7(8):1276–1282.

[22] Aziz R. and Mahboob T. Pre–eclampsia and lipid profile. Pak J Med Sci. 2007; 23(5):751–754.

[23] Böger R.H., Sydow K., Borlak J., Thum T., Lenzen H., Schubert B., et al. ldl Cholesterol Upregulates Synthesis of Asymmetrical Dimethylarginine in Human Endothelial Cells: Involvement of S–Adenosylmethionine–Dependent Methyltrans-ferases. Circ. Res. 2000; 87:99–105.

[24] Maeda T., Yoshimura T. and Okamura H. Asym-metric Dimethylarginine, an Endogenous Inhibi-tor of Nitric Oxide Synthase, in Maternal and Fetal Circulation. J Soc Gynecol Investig. 2003; 10:2–4.

[25] Rodrigo J., Alonso D., Fernández A.P., Serra-no J., López J.C., Encinas J.M., et al. Nitric oxide: synthesis, neuroprotection and neurotoxicity. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2000; 23(2):195–236.