ASPECTOS DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCUMPLIMIENTOS CONTRACTUALES

PRIMERAS MEDIDAS

1. Designación formal del Instructor. 2. Principio: Establecer el objeto de la denuncia

y centrar la investigación en los prestadores cuestionados y en su accionar manteniendo siempre las circunstancias de tiempo, lugar y modo.

• Determinar los prestadores involucrados, sus obligaciones, los caracteres del contracto. Fecha del incumplimiento contractual.

• Asimilar los objetos de la causa a las especies de incumplimientos según el régimen sancionatorio y clasificarlos en:

Incumplimientos contractuales relativos a la Incumplimientos contractuales relativos a la Estructura-Funcionalidad-OrganizaciónEstructura-Funcionalidad-Organización(aspectos de E.F.O.) del prestador(aspectos de E.F.O.) del prestador

Incumplimientos contractuales Incumplimientos contractuales relativos al Acto Médico relativos al Acto Médico

Prescripción de medicamentos. Alta prematura. Prácticas no ajustada a la regla del arte de curar. Práctica no dispuesta o dispuesta en tiempo inoportuno. Déficit de atención profesional en general. Irregularidades en la confección de historias clínicas o documentos similares. Omisión de derivación oportuna a especialista. Óbitos causales o concausales. Mal trato.

Incumplimientos contractuales relativos al Acto Incumplimientos contractuales relativos al Acto MédicoMédico

Rechazos o demoras en la prestación de servicios. Incumplimiento a la modalidad o cronograma de atención. Disminución de recursos y equipamiento en general. Omisión de llevar historia clínica. Requerimiento de suma de dinero. Omisión de exhibir leyenda sobre gratuidad de los servicios. Irregularidades varias en la realización del servicio de urgencias o emergencias y traslados programados o no. Incumplimiento a la modalidad de atención. Falta de higiene.

Incumplimientos contractuales relativos a la Incumplimientos contractuales relativos a la Estructura-Funcionalidad-Organización (aspectos de Estructura-Funcionalidad-Organización (aspectos de E.F.O.) del prestadorE.F.O.) del prestador

Cualquier prestador que brinde un servicio médico-social asistencial puede estar sujeto a incumplir contractualmente respecto de cuestiones relacionadas con el acto médico o de E.F.O. El acto médico está condicionado por la E.F.O. del prestador.

La E.F.O. o capacidad operativa de un prestador está determinada por normas de sanidad locales y nacionales y por estándares y protocolos, nacionales e internacionales.

• En aspectos de E.F.O. del prestador. Buscar la conexidad. Acumulación de causas por identidad de sujeto y de objeto.

Guardia Médica Consultorios Externos Internación Área Diagnóstico por imágenes Área Laboratorio Área Ambulancias Urgencia - Emergencia

Forma de clasificación para los II Niveles

Por áreas del prestador

Por servicio contratado

Consultas médicas de especialistas Prácticas especializadas de diagnóstico y tratamiento Internación: Clínica, obstétrica, quirúrgica, de urgencia y programada. Traslados programados para acceder a III Nivel de atención y regreso domiciliario en caso de ser necesario. Atención de urgencias y traslados no programados

Forma de clasificación para los II Niveles

1)Dirigir la investigación.

2)Prueba más eficiente y conducente para la pesquisa teniendo en cuenta las circunstancias de tiempo, lugar y modo.

3)Integralidad de la prestación médica.

4)Medida primaria: acompañar antecedentes, actuaciones conexas, auditorías y supervisiones, detalle de sanciones dispuestas que tengan que ver con el objeto bajo evaluación, la consideración sobre contexto prestacional.(Conf. Art. 40 Res. Nº 284/05). Las actuaciones conexas se agregarán conforme lo establece la Resolución Nº 2383/85-I.

La prueba.La prueba.

5) Prueba de informes especial en I Nivel - Médico de Cabecera. Cupo de afiliados asignado, su progresión y las obligaciones asumidas conforme Anexo Prestacional I Nivel.

6) Prueba de informes especial en II Nivel – Establecimientos Hospitalarios en general. Cupo de afiliados asignados, su progresión y recursos dispuestos para cumplir estándares de atención.

7) Encuesta de satisfacción orientada al punto a determinar.

8) Citación y declaración testimonial del profesional involucrado en la denuncia o del Director Médico del establecimiento.

9) Los Asesores Jurídicos pueden realizar inspecciones oculares.

La prueba.La prueba.

10) Prueba pericial de auditoría: Obligación del instructor de determinar el punto específico a auditar teniendo en cuenta el objeto de la causa y las circunstancias de tiempo lugar y modo.

11) Prueba documental. Historia Clínica, libro de guardia y demás documentos similares.

12) Prueba pericial de auditoría: Las conclusiones científicas de los informes técnicos como punto de partida para descartar la presunción sobre la veracidad de los hechos que se invocan en la denuncia.

13) Descargo: La solicitud de descargo al prestador debe practicarse en la oportunidad prevista en el art. 41 (Res. 290/03 y 284/05), es decir cuando estuvieren acreditados los hechos que se denuncian. Considerar los reconocimientos del prestador sobre las irregularidades que se le imputan.

La prueba.La prueba.

14) Imposibilidad de alegar caso fortuito o fuerza mayor cuando mediare culpa del incumplidor.

15) Encuadre de los supuestos de responsabilidad profesional y de responsabilidad de los establecimientos asistenciales en el numeral 2.B.14.-

16) Obligación de comunicar a la U.F.I. las presuntas comisiones de delitos.

17) Encuadre: La Res. Nº 121/07 modificatoria de la Res. Nº 284/05, contempla los montos mínimos de las sanciones y regula la actividad de los servicios de traslados por urgencias y emergencias y programados.

18) Antes de propiciar la desestimación de la causa hacer valer la prueba de presunciones e indicios (Art. 19 inc. f, Res. Nº 284/05).

La prueba.La prueba.

LA PRUEBA CUANDO LO CUESTIONADO ES UN LA PRUEBA CUANDO LO CUESTIONADO ES UN ACTO MÉDICOACTO MÉDICO

Prueba documental Prueba pericial

Intervención de la JUNTA MÉDICA EVALUADORA PERICIAL Y LEY 24.241

LA PRUEBA CUANDO LO CUESTIONADO ES UN LA PRUEBA CUANDO LO CUESTIONADO ES UN ASPECTO DE E.F.O. DEL PRESTADORASPECTO DE E.F.O. DEL PRESTADOR

•Actuaciones conexas por identidad de sujeto y de objeto agregadas para tramitar en conjunto.•Antecedentes de sanciones aplicadas por el mismo objeto.•Antecedentes de informes de auditorías realizados.•Prueba pericial de auditoría ad-hoc, contemporánea con los hechos que se pretenden dilucidar y orientada.•Prueba informativa: Protocolos nacionales o internacionales.

QUID DE LA DENUNCIA CONTRA MÉDICO DE CABECERA

Presunción sobre incumplimiento al cronograma de atención comprometido y al menú prestacional acordado. Déficit de E.F.O.

Medidas:

1)Prueba de informes sobre cronograma asignado al tiempo de la celebración del contrato y al momento de los hechos denunciados.

2) Auditoría integral ad-hoc, en terreno y orientada.La relación médico - paciente. El denominado mal trato. Posición del profesional.

DICTAMEN JURÍDICO

ACTO DISPOSITIVO SANCIONATORIO

Conclusión de la investigación

EFECTIVIZACIÓN DE LA SANCIÓN MULTA

• Conformación de Trámite Interno (T.I.) con Acto Dispositivo (AD) sancionatorio original y elevación a la Gerencia Económico - Financiera.

• Expediente principal permanece en la Asesoría Jurídica, con copia certificada del A.D. sancionatorio.

• Paralelamente se puede cursar notificación al prestador.

EFECTIVIZACIÓN DE LA SANCIÓN APERCIBIMIENTO • La sanción se comunica a Registro de Prestadores sin necesidad

de girar las actuaciones.

RECURSO DE APELACIÓN (RES. Nº 290/03) O RECURSO DE REVISIÓN (RES. Nº 284/05).

• Observar las formalidades establecidas en el art. 56 o en su caso el art. 55, respectivamente.

• Incumplimiento de las formalidades cuya obligación está a cargo del prestador, acarrea el no tratamiento del planteo. Notificación y archivo de la causa.

• Incumplido de las formalidades que fueran de responsabilidad de la Asesoría Jurídica, apareja la devolución de la causa para subsanar el incumplimiento.

REGISTRO Y ESTADÍSTICA – INTERVENCIÓN AUDITORÍA INTERNA

•Adecuado mantenimiento del registro de antecedentes y movimientos de actuados contemplado (art. 57 y 58 de la Res. Nº 284/05) .

•Remisión en tiempo y forma de la información estadística.

•Los incumplimientos a los procedimientos deben ser comunicados al Departamento Penalidades quien informará a la Unidad de Auditoría Interna.

PROCEDIMIENTO DE REGISTRO, COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN DE SITUACIÓN DE SANCIONES EN LA ACTUALIDAD Y SU MODIFICACIÓN A PARTIR DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN JURÍDICA JUREX.

Los Procedimientos referidos, los encontramos regulados en la actualidad en la Resolución 284/2005, en los artículos 58, 52 y 60 respectivamente. En cuanto al primero de ellos hace referencia al Registro de Sanciones que debe llevarse a nivel Local (Art. 58 de la Resolución) 284/2005.

El segundo de ellos consiste en que las sanciones aplicadas por la Dirección Ejecutiva Local, deben ser Comunicadas a la División Registro de Prestadores y Proveedores dependiente de la Subgerencia de Fiscalización de Contratos Prestacionales según reza el Art. 52 de la Resolución 284 /2005.

El último procedimiento referido es el regulado en el artículo 60 de la Resolución mencionada, y trata sobre el informe que debe remitirse por parte de las Asesorías Jurídicas Locales al Departamento Penalidades, relativo al estado de todas las investigaciones que tramiten en las respectivas jurisdicciones.

Si bien los informes referidos constituyen en la actualidad una herramienta necesaria a los fines de tener una base de datos que nos permita contar con un registro e información estadística de las Sanciones, cabe decir que éstos procedimientos se tornarán prescindibles una vez implementado el Sistema de Gestión Jurídica Jurex, ya que con éste último se evita cursar los diferentes informes, dado que al cargarse la información en el mencionado sistema de gestión se tendrá acceso a la misma desde Nivel Central.