Presentación para la Universidad de la República (UY)

03 de mayo 2016

Maurizio Mattoli Chiavarelli

Subdirector

Centro de Informática Médica y Telemedicina

(CIMT)– Facultad Medicina – Universidad de Chile

mmattoli@cimt.uchile.cl

Maurizio Mattoli

2005-2006 Gerente Operaciones ITMS

2006-2010 Asesor en desarrollos

telemedicina e Informática Médica

2010 a la fecha - Coordinador Magister

Informática Médica Univ. de Heidelberg

– UdeChile

2015 a la fecha – subdirector Centro de

Informática Médica y Telemedicina –

Fac. Medicina - UdeChile

http://www.indexmundi.com/map/?v=2226&l=es

“Con la historia clínica, un electrocardiograma de reposo/esfuerzo y un

ecocardiograma tenemos el 80% de la información que se necesita para

tomar decisiones en la practica cardiológica general moderna...”

Francisco Albornoz MD, MSCI

Cardiólogo Intervencional

Jefe Laboratorios Hemodinamia y Electrofisiología

Programa MCI Hospital Clínico Las Higueras de Talcahuano

Universidad de Concepción

¿ Qué nos esperamos de la telemedicina ?

Mejorar el ACCESO oportuno a la salud (equidad).

Tiene el potencial de actuar sobre algunos cuellos de botella de los procesos asistenciales o apoyar una toma decisiones más oportuna y eficaz

Es (o debiera) ser “paciente-céntrica” por definición.

Implica llevar conocimiento a la “periferia” de la red asistencial, eventualmente puede implicar también aprendizaje.

Tener presente siempre…

La introducción de servicios de Telemedicina involucra

siempre un CAMBIO DE LOS PROCESOS existentes

Tanto en el centro de origen como en el centro de

referencia o de servicios

Es un desafío socio-organizacional y humano mucho

más que tecnológico

Una progresión en tele-cardiología

Informe de exámenes* a la distancia (tele-ECG, tele-MAPA, etc. (IAM-Plan Auge)

Informes exámenes a la distancia (tele-ECG reposo/esfuerzo, Ecocardiografía, etc.) más acceso a SIC e indicaciones terapéuticas en forma pregrabada (Programa Galileo)

Tele-consulta en tiempo real agendada con especialista, mediada por médicos generales, con acceso en línea a antecedentes SIC, RCE, LIS, PACS, etc. acceso a múltiples fuentes de información, toma decisiones terapéuticas, agendamiento controles etc.

El paciente percibe: “Me vio un especialista...”

2004-2005

2009

201?

La progresión de la Tele-cardiología en Chile..

(hacia un cuidado coordinado)

Tele-ECG en el ámbito de las

Garantías Explícitas AUGE

(protocolo IAM)

La tele-Electrocardiografía en el contexto del

Protocolo IAM-AUGE: un ECG informado en 30’

Garantía de acceso y oportunidad

Si un informe sobre un trazado sólo lo puede realizar un

cardiólogo o un internista... era evidente que esta garantía sólo

podía darse en una modalidad: la tele-médica

Enfermera por

favor.. hágale un

“telemedicina”

al paciente...

i.e. Telemedicina=(Tele)ECG

en la jerga de algunos

establecimientos

El “taco”.. antes de

llamar el Centro Tele-

médico.. información a

tomar con las pinzas..

Un aspecto importante:

aseguramiento de la

Calidad de la Información

(en entrada en este caso)

1

2

3

4

Tele-ECG (el informe ECG en menos de 30

minutos... 10’ para el proveedor)

El servicio funciona 24h/día y recibe ECG de todo el país (acceso).

Existe una base de datos con ECG medidos e informados de algunos millones de ECG (KM), que en varios casos permite comparar ECG anteriores del mismo paciente antes de informar el siguiente y que eventualmente estaría disponible para la investigación clínica.

Un control de calidad prácticamente del 100% de los informes ECG emitidos por parte de un segundo especialista (aún cuando ex post) y en caso de alguna discordancia o anomalía se interviene (ISO 9001:V2008).

Algunos aspectos positivos de como se ha

implementado este servicio en Chile:

Algunos aspectos positivos de como se ha

implementado este servicio en Chile:

El equipo de cardiólogos e internistas pueden generar “interconsultas” entre sí (en línea o presencialmente) respecto de la interpretación de trazados en los que hubieran dudas.

Los trazados considerados particularmente interesantes desde el punto de vista clínico son marcados para revisión junta médica mensual (KM)

Estudios que se han podido hacer

gracias a datos servicio telemedicina

http://www.slideshare.net/antroponet/presentacin-itms

El estudio impacto IAM-AUGE en algunos

los centros... (de esto necesitamos más)

La licitación Tele-ECG Minsal (DIGERA)

ID N° 4127-4-LP12

$ 1.437.095.520 (1.293MM $ servicio informe exámenes, 143MM

de pesos arriendo equipos)

Contrato por 3 años

372+ puntos, 20 ECG/mes por punto (267.840 ECG en 3 años)

Aprox. 4.800 $ por examen (S.E. u O.)

Arriendo 10.700 pesos/mes por equipo o punto de tele-ECG (S.E. u

O.)

... pero los ECG sólo por fax o pdf adjunto a un e-mail por otros tres

años más (¿En serio?: sí...)

http://www.mercadopublico.cl/Procurement/Modules/RFBForum/Co

mmon/ViewHistoryForum.aspx?qs=lz7wwD+eco4+uOHrd06+Rg==

El tema de las competencias y coordinación en algunos ámbitos

de nuestras entidades del Estado

Tele-MAPA/ABPM

Tele-MAPA vs. Tele-Holter

Diferencias tamaño estudios

Necesidad de “limpiar” o seleccionar las

partes significativas antes de enviar

(Holter)

Trazado examen/estudio

digitalizado

Tamaño del archivo aprox.

ECG en reposo 12 derivaciones De 10Kb a 100Kb

MAPA h24 Alrededor de 10-20Kb

Holter ECG h24 Decenas de Mb (70-80 Mb)

Algunos desafíos operacionales o

logísticos en los Centros Tele-médicos

La capacitación continua por la rotación

del personal en los centros de origen

La resolución de los problemas de

telecomunicaciones y otros problemas

reconducibles a capacitación o re-

capacitación

El cambio oportuno de los equipos

defectuosos

El tratamiento de casos especiales

El Programa Galileo en relación a

la Tele-cardiología

Aprovechar la infraestructura digital hospitalaria y de telecomunicaciones

ya existente para brindar también servicios más allá del hospital y que no

se limitan al mero informe de un examen a la distancia:

Decisiones clínicas, seguimiento e indicaciones terapéuticas

de amplio espectro (a la distancia)

Plataformas

Programa Galileo

Telemedicina Cardiovascular Integrada

PLATAFORMAS INVOLUCRADAS EN GALILEO

ORIENTADAS A HABILITAR LA TOMA DE DECISIONES

Un desafiante “Requirements Gathering”

Una SIC muy parecida a la que se usa para solicitar una hora o

derivación a especialista (Mod. Ref. contrarref. SIDRA), pero dirigida

a la atención y respuesta clínica sobre el caso (i.e. tecnología usada

para realizar la prestación clínica misma!)

Un flujograma.. sencillo

HL7 CDA (R2)

Estándares: el potencial para permitir la

incorporación de las SIC Galileo y sus respuestas a

cualquier RCE

Tele-ECG IAM vs. Galileo (al 2012) Tele-ECG IAM Galileo (Cardio)

Objetivos Diagnóstico oportuno IAM y

apoyo (informe de exámenes)

Indicaciones terapéuticas a la

distancia (además de informe ex.)

Modalidad tele-

médica

híbrida pregrabada

Plataformas

involucradas

PIT (Plataforma Integrada de

Telemedicina)

MUSE-GE, Plataforma Tele-

consulta (SIC), CardioPacs-Agfa

(*)

Fuente de

financiamiento

Presupuesto ad hoc para

AUGE (aprox. 1 millón

USD/año)

Por el momento sólo apoyo para

compra sistemas (inversión), no

para los costos operacionales.

Costo de los

equipos en los

centros de

origen

Equipos ECG portátiles (400-

700 USD por equipo)

Equipos de varios millones de

pesos, incluso decenas o más

según el tipo

Incorporación a

los procesos

del cuidado

“Sacramentado” en sendos

protocolos y guías válidos en

todo el país.

Todavía en búsqueda de

reconocimiento extendido y una

mayor formalización protocolar

Hacia un cuidado “tele” coordinado..

Informe de exámenes* a la distancia (tele-ECG, tele-MAPA, etc. (IAM-Plan Auge)

Informes exámenes a la distancia (tele-ECG reposo/esfuerzo, Ecocardiografía, etc.) más acceso a SIC e indicaciones terapéuticas en forma pregrabada (Programa Galileo)

Tele-consulta en tiempo real agendada con especialista, mediada por médicos generales, con acceso en línea a antecedentes SIC, RCE, LIS, PACS, etc. acceso a múltiples fuentes de información, toma decisiones terapéuticas, agendamiento controles etc.

El paciente percibe: “Me vio un especialista...”

2004-2005

2009

201?

La progresión de la Tele-cardiología en Chile..

(hacia un cuidado coordinado)

Hacia la tele-consulta en el

ámbito de un cuidado coordinado

y un enfoque hacia el paciente

Contexto de algunos proyectos...

Médico

General

P1

Paciente

(sentado)

P3-P4

Paciente (camilla)

P2

Exámenes y

Antecedentes

(docs.)

“Tengo hora con mi especialista..”

http://www.youtube.com/watch?v=zbwBv1UAOgM&feature=player_emb

edded

Los seguros de salud ofrecen..

Tele-consulta como

servicio..

Algunas observaciones sobre las

tecnologías...

Las 4 tendencias clave en relación a los dispositivos

tele-médicos para monitoreo de pacientes

Miniaturización

Habilitación comunicaciones

Convergencia de funciones de monitoreo

en un mismo dispositivo

Reducción dimensión pilas/baterías

(eficiencia energética)

Los desafíos y oportunidades

Asociación Médica Mundial

Principios de WMA

Patient-physician Relationship and Confidentiality

Responsibilities of the Physician

Quality of Care

RECOMMENDATION

The WMA and National Medical Associations should encourage the development of national legislation and international agreements on subjects related to the practice of telemedicine, such as e-prescribing, physician registration, liability and the legal status of electronic medical records.

Orientaciones técnicas y administrativas del

MINSAL !

Otros ámbitos que se han dado

en Chile

Principales Proyectos Minsal

Tele-ECG (IAM Auge)

Tele-Dermatología

Tele-Radiología

Tele-Asistencia

Servicio Modalidad Madurez Año Inicio

Tele-ECG Híbrida Prog. Gobierno 2004

Tele-espirom. Asíncrona Oferta priv. esp. * 2005

Tele-ABPM Asíncrona Oferta priv. esp. ** 2006

Tele-Holter Asíncrona Oferta esp. * 2006

Tele-”fondo ojo” Asíncrona Prog. Gobierno (1) 2009-2010

Tele-Rx Hibrida Prog. Gobierno 2011-2012

Tele-espermiogr. Asíncrona Oferta esp. ** 2012

Otros..

Informe de exámenes a distancia

(1) indirectamente (no explícitamente “tele” en su concepción)

Servicio Modalidad Madurez Año Inicio

Tele-dermatología (1) Asíncrona Prog. Gobierno 2011-2012

Tele-asistencia Síncrona Prog. Gobierno 2014

Tele-cardiología (2) Ambos Iniciativa esp. loc. 2006

Tele-nefrología Asíncrona Iniciativa esp. loc. 2012

Tele-Comités

Oncológicos

Ambos Iniciativa esp. loc. 2015

Operativos tele-asist. Hibrida Ad hoc 2011-2012

Tele-consulta general Síncrona Iniciativa e. et Isap 2012-2013

Tele-monit. diab. * (1) Asíncrona Convenio Ad hoc 2010

Otros..

Apoyo explícito a toma decisiones

(1) incluye siempre toma y envío “exámenes” a la distancia

(2) Puede incluir indicación, toma y envío exámenes dentro del mismo

caso (i.e. incluye otros dispositivos telemédicos como parte del serv.)

Desafíos... humanos

Conclusiones

Brechas para un desarrollo espontáneo

El proyecto Telemedicina CIMT+HCUCH

Redes Internacionales

Relación entre HC (EHR) y Telemedicina

Desafíos organizacionales más que

tecnológicos

Maurizio Mattoli

mmattoli@cimt.uchile.cl