Anafilaxia

• Reacción de hipersensibilidad sistémica, severa, potencialmente mortal.

• Se caracteriza por tener un inicio rápido de síntomas respiratorios y circulatorios (potencialmente mortales), asociados a cambios cutáneos y de mucosas (usualmente).

• Emergencia clínica que todo profesional de salud debe estar familiarizado con su manejo.

Epidemiología

• Incidencia: 1.5 – 7.9 / 100 000 personas/año. • Prevalencia ▫ Anafilaxia: 0.3% ▫ Muertes por anafilaxia: 0.001%

• Factores asociados ▫ Alimentos ▫ Medicamentos ▫ Picaduras por insectos ▫ 20% de casos, factores no identificados

• Diferencias etarias y por géneros

Presentación clínica

1. Inicio agudo de síntomas (minutos a horas) que afectan piel, mucosas o ambos; y al menos 1 de las siguientes:

▫ Compromiso respiratorio

▫ Disminución de PA o síntomas asociados a disfunción de órgano

Presentación clínica

2. Dos o más de los siguientes síntomas, que ocurran rápidamente posterior a la exposición de un suspuesto alérgeno con el paciente (minutos a horas):

▫ Afectación de tejido cutáneo-mucoso

▫ Compromiso respiratorio

▫ Síntomas gastrointestinales persistentes

Presentación clínica

3. Disminución de la PA posterior a la exposición de un alergeno conocido para el paciente (minutos a horas):

▫ Infantes y niños: PAS baja para la edad o disminución mayor al 30% de la PAS

1 mes – 1 año: <70 mmHg

1 – 10 años: (70 mmHg + [2 x edad])

11 - 17 años: <90 mmHg

▫ Adultos: PAS <90 mmHg o diminución mayor al 30% de los valores personales.

Síntomas

• Manifestaciones cutáneas son más frecuentes. ▫ Cutáneos (84%) ▫ Cardiovasculares (72%) ▫ Respiratorios (68%)

• Reacciones anafilácticas bifásicas en 20% de casos. ▫ 4 a 12 horas posterior a primeros síntomas ▫ Reacción más severa ▫ Riesgo aumentado en: retraso en uso de adrenalina,

insuficiente adrenalina, no administración de glucocorticoides

Diagnóstico diferencial • Piel y mucosas

▫ Urticaria física o angioedema crónica remitente

▫ Síndrome oral • Respiratorios

▫ Laringotraquitis aguda ▫ Obstrucción traqueal o bronquial ▫ Estado asmático

• Cardiovascular ▫ Sincope vasovagal ▫ Embolismo pulmonar ▫ Infarto de miocardio ▫ Arritmias ▫ Crisis hipertensiva ▫ Choque cardiogenico

• Reacciones farmacológicas o toxicas ▫ Etanol ▫ Histamina ▫ Opiáceos

• Neuropsiquiatricas ▫ Sx. De hiperventilación ▫ Crisis de Ansiedad o Pánico ▫ Enfermedades somatomorfas ▫ Eventos cerebrovasculares ▫ Psicosis ▫ Coma

• Endocrinologicas ▫ Hipoglicemia ▫ Crisis tirotoxica ▫ Sx. Carcinoide ▫ Feocromocitoma

Factores asociados a riesgo

• Estilos de vida

▫ Esfuerzo físico

▫ Alcohol

• Factores propios del paciente

▫ Adolescencia, edad avanzada, sexo

▫ Infecciones

▫ Estado hormonal

▫ Estrés psicogénico

• Drogas

▫ AINEs

▫ IECAs

▫ Β bloqueadores

• Condiciones pre existentes

▫ Asma y otras enfermedades IgE dependientes

▫ Enfermedades cardiovasculares

▫ Mastocitosis y/o aumento de niveles basales de triptasa

Adrenalina

• Efectos ▫ Receptores α 1

Vasoconstricción periférica

▫ Receptores β 1 Aumento de frecuencia y tono cardíaco

▫ Receptores β 2 Broncodilatación y disminución en la liberación de

mediadores inflamatorios

• No hay ninguna contraindicación

Dosis

• Adrenalina Intramuscular (1mg/ml): 0.01 ml/kg por dosis (max: 0.5 ml).

• Auto inyectores de adrenalina ▫ 7.5 – 25 kg: 0.15 mg

▫ 25 – 30 kg: 0.3 mg

• Intervalos de cada 5 minutos

• Infusión de adrenalina ▫ UCI

• Adrenalina sub cutánea ya no es recomendada.

• Remover el alérgeno

• Llamar de inmediato a Emergencias

• Posición dependiendo de la situación ▫ Síntomas respiratorios: sentado

▫ Inestabilidad circulatoria: decúbito supino con elevación de piernas

▫ Embarazada: lateral de lado izquierdo con elevación de piernas

▫ Inconsciente: posición de recuperación.

• Evitar cambios abruptos

• Oxígeno ▫ Alto flujo con mascarilla

• Líquidos ▫ Pacientes con inestabilidad cardiovascular

▫ Elección: Cristaloides Bolus: 20 ml/kg

• Β2 agonistas inhalados ▫ Indicación: Aliviar broncoespasmo

• Anti H1 y H2 ▫ Alivio de síntomas cutáneos.

▫ Uso de Anti H1 endovenosos asociado a hipotensión .

• Glucocorticoides ▫ Probable efecto en prevención de síntomas

prolongados de anafilaxia y reacciones bifásicas.

▫ Estridor acompañante: Dosis altas de budesonide nebulizado.

• Glucagon ▫ En pacientes que no responden a manejo con

adrenalina (β bloqueadores).

Manejo de Anafilaxia en Emergencias

Monitoreo

• Paciente con compromiso respiratorio debe ser monitorizado por al menos 6 a 8 horas.

• Paciente con compromiso cardiovascular debe ser monitorizado por al menos 12 a 24 horas.

Alta

• Evaluar factores de riesgo • Prescripción de auto inyectores de adrenalina • Hoja de manejo ▫ Medidas de prevención contra alérgenos ▫ Instrucciones de uso de auto inyector de adrenalina

• Referencia al Alergólogo ▫ Investigar probables alérgenos ▫ Educación para minimizar riesgos

Medidas de prevención contra alérgenos Uso de auto inyectores de adrenalina Educación de pacientes y familiares para manejo de crisis

Manejo a largo plazo

• Confirmar los alérgenos asociados. ▫ Test in vivo o in vitro

• Estrategias de prevención. • Inmunoterapia Alérgica (ITA), si

es posible. • Educación ▫ Auto manejo de crisis ▫ Conocimiento de comorbilidades ▫ Consejo dietético ▫ Alérgenos asociados a reacciones

cruzadas

Planes de manejo

Auto inyectores de Adrenalina Indicaciones absolutas • Cuadros de anafilaxia previos asociados a alimentos,

látex, aeroalergenos como animales y otros factores difíciles de evitar,

• Anafilaxia inducida por Ejercicio, • Anafilaxia Idiopática, • Alergia Alimentaria asociada a asma inestable o

persistente moderada a severa, • Alergia a venenos en adultos con reacciones sistémicas

previas (a menos que se encuentren en ITA) y en niños con reacciones más severas que cutáneas y,

• Reacciones sistémicas asociadas enfermedades mastocitarias.

Considerar prescripción

• Reacción alérgica leve a moderada a maní y nueces,

• Adolescente con Alergia Alimentaria,

• Reacción alérgica leve a moderada a trazas de alimentos,

• Paciente con reacciones leves a moderadas con dificultad geográfica a servicios de salud.

Inmunomodulación

• ITA contra venenos ▫ SCIT recomendada para niños y adultos ▫ Mejora calidad de vida

ITA vs auto inyector • Desensibilización contra medicamentos ▫ Servicios especializados ▫ Cuando alternativas son menos efectivas, no están

disponibles o contraindicadas posterior a considerar riesgo vs beneficios.

• Desensibilización contra alimentos ▫ No hay protocolos establecidos ▫ No recomendados para práctica clínica

Profilaxis

• Mezcla de Adrenalina con antiveneno de serpiente ▫ Adrenalina SC sola como premedicación. ▫ Reduce riesgo de anafilaxia al colocar el antiveneno. ▫ Uso de Hidrocortisona sola no reduce el riesgo de

reacciones severas al colocar el antiveneno.

• Intervenciones farmacológicas con medios de contraste yodados ▫ Uso de anti H1, H2 y glucocorticoides no puede ser

recomendado como rutina ▫ No hay datos que apoyen el uso de premedicación en

pacientes con reacciones previas a otros alergenos.

Entrenamiento

• Quien? ▫ Pacientes ▫ Cuidadores ▫ Adolescentes

• Que debe cubrir?

▫ Estrategias de prevención en casa, en el medio social y durante viajes.

▫ Reconocimiento de síntomas y signos de alarma ▫ Como y cuando utilizar los auto inyectadores de adrenalina

y otras medidas. ▫ Enfatizar en siempre cargar su auto inyector

Entrenamiento

• Como realizarlo? ▫ Primero debe ser dirigido a todo personal de salud que

maneja pacientes con riesgo de anafilaxia.

▫ Multidisciplinario y repetitivo

▫ Debe de haber material escrito de apoyo

• Intervenciones psicológicas ▫ Manejo de estrés y ansiedad de pacientes y cuidadores

ante probables reacciones futuras y uso de medicamentos.

Conclusiones

• Anafilaxia es una emergencia muy importante que todos los profesionales de salud deben saber reconocer y manejar.

• Su diagnóstico es clínico.

• Test diagnósticos son de ayuda para determinar el alergeno causal.

• La primera línea de tratamiento es la adrenalina intramuscular.

• Los pacientes siempre deben ser monitorizados.

Conclusiones

• Educación y entrega de auto inyectores de adrenalina al paciente previa alta.

• El Alergólogo es esencial para: ▫ Determinar disparadores y posibles cofactores, ▫ Realizar una evaluación de riesgo, ▫ Prevenir futuros episodios desarrollando estrategias de

prevención personalizadas, ▫ Realizar manejos de inmunomodulación si es necesario

y, ▫ Realizar planes de emergencia personalizadas.