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ULCERAS PIERNAS Lección 16
Dr. José Bañuls Roca
S. Dermatología
HGUA Podología
06/4/2016
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ULCERAS DE PIERNA
Desarrollo
Estudio clínico
Historia clínica y exploración
Exploraciones complementarias
Clasificación
Clínica y diagnóstico de la úlceras arteriales y venosas
Tratamiento
Otras úlceras
Objetivos
Precisar el origen venoso o arterial de una úlcera de pierna
Orientar el diagnóstico de otro tipo de úlceras
Tratar y prevenir las úlceras de pierna de acuerdo con su
naturaleza
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HISTORIA CLÍNICA
Examen: localización, forma, tamaño, bordes, profundidad
Exploraciones
Vascular
Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio
Presión arterial
Neurológica
Motora
Sensitiva
Autonómica
Exploraciones complementarias
Laboratorio: Hemograma, bioquímica
Cultivos
Biopsia del borde
Radiografía
Otras exploraciones vasculares: Eco-Doppler, flebografía
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Clasificación etiológica de las ulceras de pierna
Vasculares
Degenerativos Arteriales
Venosas
linfáticas
Inflamatorios (vasculitis)
Metabólicas
Diabéticas
Infecciosas
Piodermitis ulcerada (ectima)
Osteomielitis
Micosis profundas
Micobacteriosis
Leishmaniasis
Neoplásicas
Carcinomas
Melanoma
Otros: Sarcomas, Linfomas
Traumáticas
Heridas
Radiaciones
Quemaduras
Decúbitos
Facticia
Neurológicas
Otras
Paniculitis
Pioderma gangrenoso
Picaduras
Hematológicas
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Úlceras vasculares
• Pérdida de sustancia cutánea producida por
alteraciones en la circulación (venosa y/o
arterial)
• Clasificación de las úlceras vasculares
según su origen y patogenia – Degenerativos
• Arteriales
• Venosas
• linfáticas
– Inflamatorios (vasculitis)
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PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL
La arteriosclerosis, acumulación de
lípidos en placas en la íntima de la pared
de los vasos
Ateroma: placa rica en lípidos con
depósito de fibras de colágeno y
proliferación de fibras de músculo liso.
Estas placas pueden continuar
acumulando lípidos, calcificarse y llegar
a ulcerarse a través del endotelio, las
plaquetas se adhieren a las placas
ulceradas iniciando una trombosis con
la posibilidad de embolizar distalmente
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-
-Más frecuente en hombres
- Claudicación intermitente
- Hª de diabetes, HTA, colesterol, IAM
- Dolor en reposo, especialmente en el pie y más
acentuado por la noche. Mejora al sacar la extremidad de la
cama y dejarla colgando.
- Signos tróficos cutáneos: Palidez o cianosis
Sequedad y descamación
Uñas quebradizas o engrosadas
Pérdida del vello
Ulceración isquémica
Gangrena franca
Signos de embolización de trombos (livedo reticular )
Historia clínica de la úlcera arterial
(*IMPORTANTE)
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Características de las úlceras arteriales (*IMPORTANTE)
• Bordes planos y definidos.
• Fondo con atrofia y en sacabocados
• No suelen sangrar.
• Localización sobre prominencias óseas.
• Pulsos ausentes o débiles
• Dolor importante
• Exudado ausente o mínimo
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Tratamiento úlceras arteriales (*IMPORTANTE)
• Dejar el hábito de fumar
• Pasear a pesar del dolor (estimula la vascularización
colateral)
• Posición en declive del pie
• Evitar traumatismos en los pies. Cuidado meticuloso de
las uñas
• Utilizar zapatos cómodos (no abiertos).
• No exponer los pies a temperaturas extremas
• Tratamiento local: antisépticos, antibióticos locales
• Isquemia/necrosis: cirugía vascular (by pass)
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PATOLOGÍA VASCULAR VENOSA
Estructura de las venas:
Similar a la de las arterias de paredes más delgadas y con
válvulas
Función de la bomba de la pantorrilla
Patologías:
• Varices: superficales y profundas
• Trombosis venosa
• Síndrome postflebítico
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TROMBOSIS VENOSA (*IMPORTANTE)
Predisponen: alt. de la coagulación, embarazo,
obesidad, cirugía reciente, inmovilidad
Clínica Edema de toda la extremidad, eritema oscuro, elevación
de la temperatura local.(en la TVP)
Dolor a nivel de la pantorrilla y de la fosa poplítea
Sensación de cordón a la palpación
Una función defectuosa de las venas profundas casi siempre está en relación con una trombosis previa, lo que causa daño valvular u obliteración de grandes segmentos de las venas
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MECANISMO DE
TROMBOSIS
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Tromboflebitis superficial
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Tromboflebitis superficial
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TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA
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TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
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SINDROME POSTFLEBÍTICO (*IMPORTANTE)
Fallo del retorno venoso con aumento de la presión capilar que
da lugar a edema, eczema, pigmentación, engrosamiento y
fibrosis de la piel (esclerosis) de la parte inferior de la pierna, con
o sin úlcera.
Patogenia
Depósito de fibrina extravascular con gradual organización del
edema con fibrosis- esclerosis
Clínica
•Dolor, pesadez, limitación de movimientos
•Edema
•Pigmentación hemosiderótica
•Lipodermatoesclerosis (combinación de induración,
inflamación , pigmentación)
•Cambios eczematosos
•Atrofia blanca : área atrófica, blanquecina, con puntos
telangiectásicos con zona hiperpigmentada alrededor
PATA DE PIANO
.
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LIPODERMATOSCLEROSIS
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LIPODERMATOSCLEROSIS
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LIPODERMATOSCLEROSIS
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Úlceras venosas con eczema
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Linfedema y eczema asociados
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ATROFIA BLANCA
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ÚLCERAS VENOSAS (*IMPORTANTE)
• Patogenia: aumento de la presión venosa con
repercusión sobre la microvasculatura. La alteración
microvascular repercute sobre el trofismo de la piel
que resulta de esta forma más sensible a cualquier
tipo de agresión
• Antecedentes más comunes:
– Insuficiencia valvular de la venas (varices).
– Flebitis.
– Síndrome post-flebítico.
– T.V.P. (trombosis venosa profunda)
– Edad avanzada
– Sedentarismo
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•Piel hiperpigmentada.
•Bordes irregulares e indefinidos.
•Fondo hiperémico, sangrante, a veces mamelonado
•Áreas de lipodermatoesclerosis, induración
•Tamaño variable, únicas o múltiples; pequeñas o
extensas.
•Edema presente.
•Temperatura normal.
•Pulsos presentes.
•Localizada frecuentemente en el tercio inferior
interno de la pierna.
Características de la úlcera venosa (*IMPORTANTE)
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Tratamiento úlceras venosas (*IMPORTANTE)
• Elevación de la extremidad durante el reposo
• Evitar:
– Permanecer de pie inmóvil mucho tiempo.
– Indumentarias apretadas que dificulten el retorno venoso.
– Traumatismos.
– Exceso de peso.
– Tacones altos.
– Exposiciones prolongadas al sol.
• Cuidados de las heridas
– Vendaje compresivo y hacer ejercicio con la pierna vendada
– Limpiar exudados, desbridamiento
– Combatir la infección
– Favorecer y no alterar el tejido de granulación
– Tratamiento quirúrgico
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Asociaciones de las úlceras venosas
• Anemia, malnutrición, hipoproteinemia
• Enfermedad cardiovascular, renal o
reumática
• Diabetes
Complicaciones de las úlceras
venosas
• Infecciones
• Eczema alérgico o irritativo
• Carcinoma en el borde
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ÚLCERAS
VASCULARES
INSUFICIENCIA ARTERIAL INSUFICIENCIA VENOSA
SINTOMAS Claudicación intermitente
Dolor intenso
Localización: zonas acras ,
eminencias óseas
Prurito y hormigueo
Sensación de pesadez
Localización: 1/3 distal de la pierna,
cara interna y región pre-maleolar
SIGNOS Ausencia de pulsos periféricos
Atrofia de anejos cutáneos
Distrofia ungueal
Disminución llenado capilar
Frialdad
Palidez
Pulsos presentes
Dermatitis por estasis, eccema
Tendencia a infecciones
Hiperpigmentación (hemosiderosis)
Varices
Edema vespertino
Esclerosis linfáticos – LINFEDEMA
ETIOLOGIA
Arteriosclerosis obliterante Presión venosa aumentada
(*IMPORTANTE)
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Otras úlceras
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Vasculitis leucocitoclástica
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Panarteritis nodosa
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Embolias de colesterol
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Enfermedad de Buerger
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CALCIFILAXIS
La arteriolopatía calcificante
urémica, o calcifilaxis, se
caracteriza por la presencia de
úlceras necróticas isquémicas
debidas a la calcificación de
la capa media de las arteriolas
de mediano y pequeño calibre
de la unión dermo-epidérmica
y del tejido celular
subcutáneo. Se desarrolla
principalmente en pacientes
con insuficiencia renal en
diálisis, trasplantados renales
e hiperparatiroidismo
Muy
dolorosas!
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CALCIFILAXIS
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Infecciones bacterianas
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Infecciones por
micobacterias
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Pioderma gangrenoso (1)
• Pioderma gangrenoso (PG) es una
entidad clínico-patológica cutánea
caracterizada por la presencia de
pústulas eritematosas únicas o
múltiples que progresan
rápidamente a úlceras necróticas
con borde violáceo deprimido más
frecuente en las piernas
• Su asociación a enfermedades
autoinmunes, sugiere una posible
alteración en la respuesta inmune
frente a algún factor o factores
(traumático, inflamatorio, neoplásico)
no identificados todavía.
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Pioderma gangrenoso (2)
• Curso rápidamente progresivo o
crónico más frecuente en mujeres
entre la 3.ª y 5.ª décadas de la
vida
• Son muy dolorosas
• Tienen el fenómeno de patergia
(empeoran cuando se manipulan)
• Tratamiento de la enfermedad de
base asociada y
inmunosupresores
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ULCERAS neuropáticas (*IMPORTANTE)
• Traumatismos repetidos en áreas insensibles
sometidas a presión o roce (indoloras)
• Localización: dedos de los pies, talones, y
superficie plantar
• Úlcera profunda con borde hiperqueratósico
• Osteomielitis crónica subyacente
• Tendencia a fistulizar
• Ej: lepra, diabetes
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Mal perforante neuropatía diabética
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Necrobiosis lipoidica con úlceras curadas
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úlceras en un
paciente con lepra
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Úlcera en talón decúbito
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Contacto con molusco en un arrecife
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Ulceras tumorales
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Melanoma
amelanótico
ulcerado
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Ulcus rodens (carcinoma basocelular)