ULCERAS PIERNAS Lección 16
Dr. José Bañuls Roca
S. Dermatología
HGUA Podología
06/4/2016
ULCERAS DE PIERNA
Desarrollo
Estudio clínico
Historia clínica y exploración
Exploraciones complementarias
Clasificación
Clínica y diagnóstico de la úlceras arteriales y venosas
Tratamiento
Otras úlceras
Objetivos
Precisar el origen venoso o arterial de una úlcera de pierna
Orientar el diagnóstico de otro tipo de úlceras
Tratar y prevenir las úlceras de pierna de acuerdo con su
naturaleza
HISTORIA CLÍNICA
Examen: localización, forma, tamaño, bordes, profundidad
Exploraciones
Vascular
Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio
Presión arterial
Neurológica
Motora
Sensitiva
Autonómica
Exploraciones complementarias
Laboratorio: Hemograma, bioquímica
Cultivos
Biopsia del borde
Radiografía
Otras exploraciones vasculares: Eco-Doppler, flebografía
Clasificación etiológica de las ulceras de pierna
Vasculares
Degenerativos Arteriales
Venosas
linfáticas
Inflamatorios (vasculitis)
Metabólicas
Diabéticas
Infecciosas
Piodermitis ulcerada (ectima)
Osteomielitis
Micosis profundas
Micobacteriosis
Leishmaniasis
Neoplásicas
Carcinomas
Melanoma
Otros: Sarcomas, Linfomas
Traumáticas
Heridas
Radiaciones
Quemaduras
Decúbitos
Facticia
Neurológicas
Otras
Paniculitis
Pioderma gangrenoso
Picaduras
Hematológicas
Úlceras vasculares
• Pérdida de sustancia cutánea producida por
alteraciones en la circulación (venosa y/o
arterial)
• Clasificación de las úlceras vasculares
según su origen y patogenia – Degenerativos
• Arteriales
• Venosas
• linfáticas
– Inflamatorios (vasculitis)
PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL
La arteriosclerosis, acumulación de
lípidos en placas en la íntima de la pared
de los vasos
Ateroma: placa rica en lípidos con
depósito de fibras de colágeno y
proliferación de fibras de músculo liso.
Estas placas pueden continuar
acumulando lípidos, calcificarse y llegar
a ulcerarse a través del endotelio, las
plaquetas se adhieren a las placas
ulceradas iniciando una trombosis con
la posibilidad de embolizar distalmente
-
-Más frecuente en hombres
- Claudicación intermitente
- Hª de diabetes, HTA, colesterol, IAM
- Dolor en reposo, especialmente en el pie y más
acentuado por la noche. Mejora al sacar la extremidad de la
cama y dejarla colgando.
- Signos tróficos cutáneos: Palidez o cianosis
Sequedad y descamación
Uñas quebradizas o engrosadas
Pérdida del vello
Ulceración isquémica
Gangrena franca
Signos de embolización de trombos (livedo reticular )
Historia clínica de la úlcera arterial
(*IMPORTANTE)
Características de las úlceras arteriales (*IMPORTANTE)
• Bordes planos y definidos.
• Fondo con atrofia y en sacabocados
• No suelen sangrar.
• Localización sobre prominencias óseas.
• Pulsos ausentes o débiles
• Dolor importante
• Exudado ausente o mínimo
Tratamiento úlceras arteriales (*IMPORTANTE)
• Dejar el hábito de fumar
• Pasear a pesar del dolor (estimula la vascularización
colateral)
• Posición en declive del pie
• Evitar traumatismos en los pies. Cuidado meticuloso de
las uñas
• Utilizar zapatos cómodos (no abiertos).
• No exponer los pies a temperaturas extremas
• Tratamiento local: antisépticos, antibióticos locales
• Isquemia/necrosis: cirugía vascular (by pass)
PATOLOGÍA VASCULAR VENOSA
Estructura de las venas:
Similar a la de las arterias de paredes más delgadas y con
válvulas
Función de la bomba de la pantorrilla
Patologías:
• Varices: superficales y profundas
• Trombosis venosa
• Síndrome postflebítico
TROMBOSIS VENOSA (*IMPORTANTE)
Predisponen: alt. de la coagulación, embarazo,
obesidad, cirugía reciente, inmovilidad
Clínica Edema de toda la extremidad, eritema oscuro, elevación
de la temperatura local.(en la TVP)
Dolor a nivel de la pantorrilla y de la fosa poplítea
Sensación de cordón a la palpación
Una función defectuosa de las venas profundas casi siempre está en relación con una trombosis previa, lo que causa daño valvular u obliteración de grandes segmentos de las venas
MECANISMO DE
TROMBOSIS
Tromboflebitis superficial
Tromboflebitis superficial
TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
SINDROME POSTFLEBÍTICO (*IMPORTANTE)
Fallo del retorno venoso con aumento de la presión capilar que
da lugar a edema, eczema, pigmentación, engrosamiento y
fibrosis de la piel (esclerosis) de la parte inferior de la pierna, con
o sin úlcera.
Patogenia
Depósito de fibrina extravascular con gradual organización del
edema con fibrosis- esclerosis
Clínica
•Dolor, pesadez, limitación de movimientos
•Edema
•Pigmentación hemosiderótica
•Lipodermatoesclerosis (combinación de induración,
inflamación , pigmentación)
•Cambios eczematosos
•Atrofia blanca : área atrófica, blanquecina, con puntos
telangiectásicos con zona hiperpigmentada alrededor
PATA DE PIANO
.
LIPODERMATOSCLEROSIS
LIPODERMATOSCLEROSIS
LIPODERMATOSCLEROSIS
Úlceras venosas con eczema
Linfedema y eczema asociados
ATROFIA BLANCA
ÚLCERAS VENOSAS (*IMPORTANTE)
• Patogenia: aumento de la presión venosa con
repercusión sobre la microvasculatura. La alteración
microvascular repercute sobre el trofismo de la piel
que resulta de esta forma más sensible a cualquier
tipo de agresión
• Antecedentes más comunes:
– Insuficiencia valvular de la venas (varices).
– Flebitis.
– Síndrome post-flebítico.
– T.V.P. (trombosis venosa profunda)
– Edad avanzada
– Sedentarismo
•Piel hiperpigmentada.
•Bordes irregulares e indefinidos.
•Fondo hiperémico, sangrante, a veces mamelonado
•Áreas de lipodermatoesclerosis, induración
•Tamaño variable, únicas o múltiples; pequeñas o
extensas.
•Edema presente.
•Temperatura normal.
•Pulsos presentes.
•Localizada frecuentemente en el tercio inferior
interno de la pierna.
Características de la úlcera venosa (*IMPORTANTE)
Tratamiento úlceras venosas (*IMPORTANTE)
• Elevación de la extremidad durante el reposo
• Evitar:
– Permanecer de pie inmóvil mucho tiempo.
– Indumentarias apretadas que dificulten el retorno venoso.
– Traumatismos.
– Exceso de peso.
– Tacones altos.
– Exposiciones prolongadas al sol.
• Cuidados de las heridas
– Vendaje compresivo y hacer ejercicio con la pierna vendada
– Limpiar exudados, desbridamiento
– Combatir la infección
– Favorecer y no alterar el tejido de granulación
– Tratamiento quirúrgico
Asociaciones de las úlceras venosas
• Anemia, malnutrición, hipoproteinemia
• Enfermedad cardiovascular, renal o
reumática
• Diabetes
Complicaciones de las úlceras
venosas
• Infecciones
• Eczema alérgico o irritativo
• Carcinoma en el borde
ÚLCERAS
VASCULARES
INSUFICIENCIA ARTERIAL INSUFICIENCIA VENOSA
SINTOMAS Claudicación intermitente
Dolor intenso
Localización: zonas acras ,
eminencias óseas
Prurito y hormigueo
Sensación de pesadez
Localización: 1/3 distal de la pierna,
cara interna y región pre-maleolar
SIGNOS Ausencia de pulsos periféricos
Atrofia de anejos cutáneos
Distrofia ungueal
Disminución llenado capilar
Frialdad
Palidez
Pulsos presentes
Dermatitis por estasis, eccema
Tendencia a infecciones
Hiperpigmentación (hemosiderosis)
Varices
Edema vespertino
Esclerosis linfáticos – LINFEDEMA
ETIOLOGIA
Arteriosclerosis obliterante Presión venosa aumentada
(*IMPORTANTE)
Otras úlceras
Vasculitis leucocitoclástica
Panarteritis nodosa
Embolias de colesterol
Enfermedad de Buerger
CALCIFILAXIS
La arteriolopatía calcificante
urémica, o calcifilaxis, se
caracteriza por la presencia de
úlceras necróticas isquémicas
debidas a la calcificación de
la capa media de las arteriolas
de mediano y pequeño calibre
de la unión dermo-epidérmica
y del tejido celular
subcutáneo. Se desarrolla
principalmente en pacientes
con insuficiencia renal en
diálisis, trasplantados renales
e hiperparatiroidismo
Muy
dolorosas!
CALCIFILAXIS
Infecciones bacterianas
Infecciones por
micobacterias
Pioderma gangrenoso (1)
• Pioderma gangrenoso (PG) es una
entidad clínico-patológica cutánea
caracterizada por la presencia de
pústulas eritematosas únicas o
múltiples que progresan
rápidamente a úlceras necróticas
con borde violáceo deprimido más
frecuente en las piernas
• Su asociación a enfermedades
autoinmunes, sugiere una posible
alteración en la respuesta inmune
frente a algún factor o factores
(traumático, inflamatorio, neoplásico)
no identificados todavía.
Pioderma gangrenoso (2)
• Curso rápidamente progresivo o
crónico más frecuente en mujeres
entre la 3.ª y 5.ª décadas de la
vida
• Son muy dolorosas
• Tienen el fenómeno de patergia
(empeoran cuando se manipulan)
• Tratamiento de la enfermedad de
base asociada y
inmunosupresores
ULCERAS neuropáticas (*IMPORTANTE)
• Traumatismos repetidos en áreas insensibles
sometidas a presión o roce (indoloras)
• Localización: dedos de los pies, talones, y
superficie plantar
• Úlcera profunda con borde hiperqueratósico
• Osteomielitis crónica subyacente
• Tendencia a fistulizar
• Ej: lepra, diabetes
Mal perforante neuropatía diabética
Necrobiosis lipoidica con úlceras curadas
úlceras en un
paciente con lepra
Úlcera en talón decúbito
Contacto con molusco en un arrecife
Ulceras tumorales
Melanoma
amelanótico
ulcerado
Ulcus rodens (carcinoma basocelular)
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