Presentación de PowerPoint · o 12 semanas de tratamiento • Disminución de los valores de BDG a...
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Escuela de Medicina
medicina.uc.cl
Optimizando el uso de los
biomarcadores para el diagnóstico de
las infecciones fúngicas
Noviembre 2018
Dra. Paulette Legarraga
Laboratorio Microbiología
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Agentes etiológicos de la infección
fúngica invasora
Bitar D. et al. Emerging Infectious Diseases 2014, 20(7)
• Un 43, 4% de las IFI son por Candida y un 23,9% por Aspergillus• Diagnóstico tradicional:
• baja sensibilidad de los métodos• dificultad de una buena toma de la muestra
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¿Qué biomarcadores tenemos?
ANTIGENOS
DNA
SEROLOGÍA
GALACTOMANANOLFD
BD GLUCANO
PCR
IGG
BD GLUCANOMANANO
T2 CANDIDA
IGM-IGG CANDIDA
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Uso óptimo de biomarcadores
¿Qué es y cómo lo mido?
¿Cómo se comporta ?
¿Cómo lo uso?
¿Cómo lo interpreto?
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Escuela de Medicina
Galactomanano
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Composición pared fúngica Distribución de los distintos componentes según géneros
• 80 % pared compuesta por carbohidratos• Distribución varía según género
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Galactomanano
• Galactomanano :
• manosa no antigénicos
• galactofuranosa (antigénicos)
• Liberación durante la fase de
crecimiento de Aspergillus como
exoantígeno
• Informado como un índice con un
resultado positivo ≥ a 0,5
ANTIGENICOS
ELISA
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Desempeño Galactomanano
Leeflang MMG. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015,
• GMN en suero en pacientes neutropénicos
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Desempeño LBA
Zou M et al. (2012) PLoS ONE 7(8): e43347.
• Mejor sensibilidad que en suero
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Factores que influencian el desempeño
de Galactomanano
Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation 2012
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Guias Uso de Galactomamano
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USO DE BIOMARCADORES
PACIENTE CON FR
SIGNOS/ SINTOMAS
DIAGNOSTICO DE AI
SCREENING DIAGNOSTICOEVALUACIÓN RESPUESTA
PACIENTE
INTERVENCIÓN
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Uso de Galactomanano como screening
PACIENTE CON FR
SCREENING
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• Neutropenia, TMO, neoplasia oncohematológica• SIN profilaxis con antifúngicos
• GMN en sangre (AI)• Cada 3 a 4 días (AII)
• Buena sensibilidad y VPP
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018
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Uso de Galactomanano como screening
PACIENTE CON FR
SCREENING
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• Neutropenia, TMO, neoplasia oncohematológica• CON profilaxis con antifúngicos
• NO RECOMENADADO EN PACIENTES CON PROFILAXIS (D II)
• Baja sensibilidad
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018
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Uso de Galactomanano para diagnóstico
PACIENTE CON SIGNOS/SINTOMAS
DIAGNOSTICO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• NEUTROPENICO• Oncohematológico
• GMN en sangre (AII)
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018
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PACIENTE CON SIGNOS/SINTOMAS
DIAGNOSTICO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• NO NEUTROPENICO• TOS, UCI
• GMN en sangre (CII)• MENOR SENSIBILIDAD DEL TEST
Uso de Galactomanano para diagnóstico
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018
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PACIENTE CON SIGNOS/SINTOMAS
DIAGNOSTICO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• No hay diferencia en la población en la que se aplica
• GMN en LBA (A II): mejor sensibilidad que suero• GMN en LCR (B II)• GMN en tejido (B II) buena sensibilidad
Uso de Galactomanano para diagnóstico:
otras muestras
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018
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PACIENTE CON DIAGNOSTICO
SEGUIMIENTO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• PACIENTE ONCOLOGICOS
• GMN en sangre (AII)
Decrease of the ODI during the first 2 weeks of
antifungal therapy is a reliable predictor of a
satisfactory response in cancer patients (85)
Realizar determinación a los 7 y 14
días
Disminución en un 35% a los 7 días
Uso de Galactomanano para seguimiento
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018Lamoth et al. 2016Chai et al. JCM 2012Neofytos et al. PLoSOne 2015
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PACIENTE CON DIAGNOSTICO
SEGUIMIENTO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• PACIENTE ONCOLOGICOS
• GMN en sangre (AII)
Decrease of the ODI during the first 2 weeks of
antifungal therapy is a reliable predictor of a
satisfactory response in cancer patients (85)
Realizar determinación a los 7 y 14
días
Disminución en un 35% a los 7 días
Uso de Galactomanano para seguimiento
Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018Lamoth et al. 2016Chai et al. JCM 2012Neofytos et al. PLoSOne 2015
Pacientes con deterioro función renal puedenpresentar valores mantenidos en el tiempo
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medicina.uc.clDecision summary assay. FDA
Punto de corte 0,5
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Interpretación
Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation (2012) 47: 846–854
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Desempeño según punto de corte
SUERO
• OD 1:• Sensibilidad de 71% (63 a78%)• Especificidad de 90% (86 a 93%)
• 3 de 11 pacientes no serían diagnosticados
• 9 de 89 requerirán más estudios
• OD 1,5:• Sensibilidad de 63% (49 a78%)• Especificidad de 93% (89 a 97%)
• 4 de 11 pacientes no serán diagnosticados
• 6 de 89 requerirán más estudios
Leeflang MMG. Cochrane Database of Systematic Reviews
2015,
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Interpretación GMN: LBA
• Punto de corte recomendado por fabricante 0,5 para
suero y LBA
• ESCMID-ECMM-ERS: punto de corte óptimo 0,5 a 1
• Especificidad
• Punto de corte de 0,5: 89%
• Punto de corte de 1: 95%
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Escuela de Medicina
PCR Aspergillus
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PCR Aspergillus
• Desarrollada hace más de 20 años
• PCR in house
• Muestras: suero, sangre total y LBA
• No incluida en criterios EORTC 2008 por falta de estandarización
• Resultados variables entre los estudios
• Trabajo grupo EAPCRI: inclusión nueva revisión
• Kits comerciales disponibles
White PL et al. JCM 2010, 48(10):3753
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medicina.uc.cl
Desempeño general
• Sensibilidad en sangre es mejor que biomarcadores (GM y BDG) • Mejor especificidad (LBA)• Menor sensibilidad que GMN en LBA
White et al. Clin Microb Infect 2015;61(8):1293
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Uso de PCR para diagnóstico
PACIENTE CON FR
SCREENING/DIAGNOSTICO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• NEUTROPENICO• Oncohematológico• TMO
• PCR en sangre y/o LBA (BII)
Ullman et al. Clin Microb Infect 24 (2018) e1ee38
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Uso de PCR para diagnóstico
PACIENTE CON FR
SCREENING/DIAGNOSTICO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
• NEUTROPENICO• Oncohematológico• TMO
• PCR en sangre y/o LBA (BII)
Patterson et al. CID 2016:63
IDSA no recomienda su uso (A II) yen caso de utilizarla
advierte de la necesidad de interpretación cautelosa
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medicina.uc.clUllman et al. Clinical Microbiology and Infection 2018 24
Resumen guías ESCMID-ECMM-ERS
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Lateral Flow Device Aspergillus
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medicina.uc.cl
Lateral Flow device
• Test para la detección de antígeno de Aspergillus
secretados durante el crecimiento activo
• Formato inmunocromatográfico
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medicina.uc.cl
Diagnostic accuracy of a novel lateral-flow device in
invasive aspergillosis: a meta-analysis
Pan Z. J Med Microbiol. 2015
• Evaluación en paciente de UCI y onco-hematológicos• Suero y LBA
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medicina.uc.cl
Recomendaciones sociedades europeas
2018
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Recomendaciones sociedades europeas
2018
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LFD
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¿Baja sensibilidad?
Falci et al. J. Clin. Microbiol. 2018
N= 54
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LFD
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Nuevo formato LFD
• 28 muestras LBA previamente caracterizadas
(diagnóstico clínico y por el antiguo LFD)
• Mejora de un:
• 64 → 71% en sensibilidad (10/14)
• 64 → 100% especificidad(14/14)
Hoenigl et al. Mycoses. 2018;61:40–43
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Concordancia GMN-LFD nuevo prototipo
LBA GMN
LFD Positivo Negativo
Positivo 2 0
Negativo 8 4
Total 10 4
Concordancia (+) 20%
Concordancia (-) 100%
SUERO GMN
LFD Positivo Negativo
Positivo 2 0
Negativo 11 13
Total 13 13
Concordancia (+) 15,40%
Concordancia (-) 100%
• 14 muestras de LBA• 26 muestras de suero• Baja concordancia con resultados de
GMN• Kappa: 1,5 (suero como LBA)
Datos UC, 2018
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Escuela de Medicina
B-D-Glucano
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1,3-β-D-glucano: test pan fúngico
• Polisacárido de la pared fúngica presente en:
• Aspergillus sp., Candida sp.
• Fusarium sp., Trichosporon sp., Pneumocystis
jirovecii, Saccharomyces cerevisiae, Acremonium sp.,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum
• No se encuentra en Cryptococcus sp. ni Zygomycetes
• B-D-glucano presente como contaminación en ropa, materiales, albúmina e inmunoglobulinas
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Métodos disponibles para la detección de
1,3-β-D-glucano
• Único aprobado por FDA
• CE Fungitell y Dynamiker
• Test considerado en los criterios EORTC
• Test para la detección de β-D glucano en suero (o plasma) • Test indirecto: formación de producto coloreado en presencia de
Bdglucano • Utilizan parte de la cascada de la coagulación de Limulus polyphemus
o Tachypleus tridentatus (cangrejos)
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Desempeño en pacientes hematológicos
Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation (2012) 47: 846–854
• Infecciones invasoras por Candida y Aspergillus
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Recomendaciones ESCMID
B-D-glucano para el diagnóstico de candidiasis
Uso de B-D-glucano recomendado para el diagnóstico de candidemia y candidiasis invasora con nivel de evidencia II
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Recomendaciones sociedades europeas 2018:
Bdglucano pare el diagnotico de Aspergillosis
Recomendación marginal de su uso en diagnótico de AI (C II)
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Cinética de B-D-glucano durante tratamiento,
seguimiento y valor pronóstico
• No hay evidencia de utilidad para el seguimiento de tratamiento
• Mantención de niveles elevados incluso con HC negativos
• Aspergillosis invasora:
• Valor de BDG inicial no fue predictor de falla terapéutica a las 6 o 12 semanas de tratamiento
• Disminución de los valores de BDG a las semana o dos semanas tampoco fue predictor de mortalidad a las 6 o 12 semanas
• Candidiasis invasora
• BDG inicial o disminución de su valor no fue predictor de mortalidad ni de falla terapéutica a las 6 ni 12 semanas
Mikulska et al. Clin Vaccine Imunol 2015, 18(3):518Koo et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: E122–E127
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Interpretación de los resultados
Dos resultados consecutivos positivos mejora la especificidad (100%) pero,
disminuye la sensibilidad (45 a 65%)
Lamoth et al. CID 2012;54(5):633–43
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Combinación marcadores
Boch et al. Clinical Microbiology Infection 2016
• Mejora en la sensibilidad al utilizar dos o 3 biomarcadores
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Uso combinado de biomarcadores y
outcome
• Estudio prospectivo en 3 centros, en pacientes con TPH o neoplasias hematológica y neutropenia
• Dos grupos:
• Solo GMN
• GMN y PCR
• Outcome primario: incidencia diagnóstico de AI
• Resultados:• Uso combinado disminuye el número de pacientes con diagnóstico
de AI probada/probable
• Uso de terapia antifúngica precoz mayor en grupo con PCR y GMN (19 (19.8%) vs 3 (2.8%) p=.000)
• Disminución tiempo hasta el diagnóstico: 13 (10-26) vs 20 (14-43), p=0,022)
• No se ha visto disminución en la mortalidad
Aguado et al. Clinical Infectious Diseases 2015;60(3):405–14
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Reflexiones finales
• Disponibles distintos marcadores como apoyo
diagnóstico de las IFI
• Existen guías para su utilización
• Interpretación final debe considerar:
• Analito, método y desempeño
• Prevalencia
• Paciente
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MUCHAS GRACIAS