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ELEMENTOS PARA UNA PROPUESTA DE OTRO CONCEPTO DE SALUD Víctor Manuel Pacheco Academia Ecuatoriana de Medicina Sociedad Ecuatoriana de Bioética Red Bioética –UNESCO Comisión Nacional de Bioética en Salud
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ELEMENTOS PARA UNA
PROPUESTA DE OTRO
CONCEPTO DE SALUD
Víctor Manuel PachecoAcademia Ecuatoriana de Medicina
Sociedad Ecuatoriana de BioéticaRed Bioética –UNESCO
Comisión Nacional de Bioética en Salud
EL CONCEPTO DE SALUD:
RAZONES PARA UN DEBATE
Juicio al carácter científico de la Medicina
¿una base objetiva?
Necesidad de limitar el fin último de la
medicina
Defensa social frente a la medicalización
Identificación de los agentes sanitarios y de
los “prestadores de salud”
Definición las prestaciones sanitarias a las que
se tiene derecho
vmpacheco 2016
EL CONCEPTO DE SALUD:
RAZONES PARA UN DEBATE
La definición que se dé a “salud” determinará las responsabilidades del Estado
Constitucionalmente se establece la salud como derecho garantizado por el Estado (art. 32) y en especial para personas y grupos de atención prioritaria (37 y sgs.), así como la gratuidad y universalidad en todos los niveles de atención y en todo el proceso asistencial (362 y 363)
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD
Niveles de definición
Lenguaje
Lo que significa la palabra
Realidad
Propiedades que posee lo que se designa
Del deber ser
Lo que debe entenderse
No hay observaciones
sensoriales directas de los
conceptos o de los
principios teóricos
Las definiciones
operacionales son
inconsistentes porque
solo vinculan unas
palabras o símbolos con
otros y no con la realidad
(Popper, 1969)
vmpacheco 2016
¿SALUD VS. ENFERMEDAD?
El concepto de “salud” es inseparable del de
“enfermedad”, al punto que se puede afirmar
que un valor negativo, la enfermedad, dota de
contenido a un valor positivo: el de salud.
Los humanos adquieren a través de la
enfermedad conciencia de la salud como “algo
que experimenta y percibe el sujeto dentro de
sí”
vmpacheco 2016
UNA PROPUESTA DE EVOLUCIÓN SOCIAL
Sociedad primitiva
(cazador-recolector)
Sociedad tributaria
(autoridad = dios)
Sociedad esclavista
(equilibrio)
Sociedad feudal
(derecho divino)
Sociedad capitalista
Sociedad solidariavmpacheco 2016
ENFERMEDAD (Y SALUD)
La percepción de estar enfermo (y el sentido
de enfermedad) responde a una estructura
irrepetible de poder, saberes, conocimientos,
técnicas, valores, creencias, costumbres y
normas
La enfermedad (y la salud) es una
construcción social: “un hecho social que
puede ser tratado como cosa y es externo y
coercitivo al individuo… normas y valores
culturales que no necesariamente se
exteriorizan y materializan” (Durkheim)
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Primitiva (Características)
Comunidades con desarrollo social inicial
Adquisición progresiva, a base de la observación y descripción, del “conocimiento empírico” que explica los pequeños males pasajeros
La falta de respuestas objetivas para fenómenos complejos obligó a recurrir a lo sobrenatural y a la explicación mágico-religiosa de ellos.
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD PRIMITIVA
Daño o mal a la persona provocada por
otra o por una "entidad fuerza" -
generalmente inasible- superior al hombre,
que introducía en su cuerpo, o le quitaba,
algo esencial para su vida (biológica y
espiritual); o también como la pérdida de
la gracia de los dioses o des-gracia
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD PRIMITIVA
“Tantas haré tus fatigas cuántos sean tus embarazos: con trabajo parirás tus hijos” [Jehová al expulsar a Eva del Paraíso] Génesis 3, 17 ss..
“Muy bien dijo el señor… tú, Eva, además de sufrir todas las incomodidades del embarazo, incluyendo las náuseas, también parirás con dolor, y, pese a todo, sentirás atracción por tu hombre… Pobre Eva, comienzas mal, triste destino va a ser el tuyo..” J Saramago, Caín.
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¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Tributaria (Características)
Sociedades con modelos económicos tributarios y estructura social piramidal política y teológica (El rey como Dios o hijo de Dios)
La buena disposición del rey divinizado, la relación empática con la naturaleza y el favor de los dioses proporcionan la salud a los individuos
La enfermedad es el incumplimiento de las normas y preceptos que establece la sociedad
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA
En modelos económicos tributarios y
estructura social piramidal política y
teológica (el rey como Dios o hijo de
Dios), la enfermedad se conceptúa como
“no-cumplimiento” de las normas y
preceptos que establece la sociedad, es
decir como in-cumplimiento.
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA
“Aquellos que
infringen las normas
serán castigados... con
pocos días de vida,...
años de hambre...
con la enfermedad
más grave...” Código
de Hamurabi.
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Esclavista (Características)
Los conceptos parten de la consideración de la
naturaleza (physis) como entidad normativa. La
naturaleza es orden (kósmos), contraria al desorden
(khaos). La sociedad se estructura de una manera
"natural", no equitativa, admitiendo la pràctica de
la esclavitud.
La enfermedad es una desviación de la norma, en
tanto que el tratamiento es un esfuerzo para
retornar al equilibrio
El ideal griego es la salud, es decir el orden.
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD ESCLAVISTA
La enfermedad es una
desviación de la norma, o
des-orden, en las
sociedades esclavistas
como la griega, en tanto
que el tratamiento es un
esfuerzo para retornar al
equilibrio, y la salud un
ideal que representa el
orden.
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD ESCLAVISTA
“El mantenimiento de la salud se debe al equilibrio de las fuerzas... en cambio el predominio de una sola produce la enfermedad” Alcmeónde Crotona
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA ANDINA
En las sociedades aborígenes norteandinas era
sano aquel individuo que podría cumplir con
sus deberes y demostraba alegría y
satisfacción en sus tareas, para lo que era
necesaria una relación armónica con la
naturaleza, la estructura social y las personas;
satisfacer necesidades materiales; y solicitar y
aceptar la protección divina.
vmpacheco 2016
“…... a alguno se le morían los hijos, creían ser
muy grandes sus pecados, fundados en que según
el orden natural... los padres han de morir antes
que los hijos... Y no solo los trabajos de cada uno
juzgaban venirle por sus pecados propios, sino
también tenían entendido que cuando el rey
enfermaba o padecía otra adversidad, era causa
de los pecados de sus súbditos y no los del rey;
por lo cual en sabiendo que estaba enfermo, se
confesaban todas las provincias y hacían grandes
sacrificios por su salud...” B Cobo, Historia del Nuevo
Mundo (1563)
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD TRIBUTARIA ANDINA
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD FEUDAL
Salud y enfermedad se definen bajo la influencia
de la religión, al igual que la estructura de la
sociedad.
La salud es un bien de Dios y la enfermedad un
estado especial, un “estar en gracia de Dios” o un
“castigo divino” que purifica al individuo, la
enfermedad adquiere así un sentido salvífico
(de salvación).
No interesa el bienestar en este mundo, sino la
salvación o perdición eterna, en el otro mundo.
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD FEUDAL
“Dios en Su infinita sabiduría nos ha señalado entre todas las aldeas del condado para recibir la peste… Por el gran amor que nos tiene, nos da la oportunidad que ofrece a muy pocos en este mundo. Las nobles almas de esta aldea podrán emular a Nuestro Señor. ¿Quién de nosotros no aprovecharía tal oportunidad? Queridos amigos, creo que debemos aceptar su regalo. ¡Es un cofre de oro! … así está Dios entre nosotros, más cerca quizá de lo que haya estado nunca.. ¡Pues llegarán tiempos mejores tras la peste, si confiamos en Dios y en Sus maravillas!... Aceptemos esta cruz. ¡Llevémosla en el santo nombre de Dios!... recordad las palabras del profeta Isaías <Si os volvéis y estáis quietos, seréis salvos>…” Mompellion, el sacerdote anglicano ante la peste en la aldea Eyam. G Brooks. El año de la peste, 1666.
vmpacheco 2016
“Es sin duda amado de Dios quien haya sido hallado digno de sus ojos y haya sido purificado con el castigo divino mientras realizaba su trabajo..”
Regula Benedicti.
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Feudal
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Capitalista (Características)
La Medicina se correlaciona directamente con el proceso de
producción económica, que define la estructura social con el
desarrollo de clases y roles sociales.
Las acciones de salud, más en sectores marginados,
propenden a la legitimación del orden social (demostrarían
la preocupación del Estado por la “dicha” de sus cuidadanos)
La medicina puede entonces:
producir directamente riqueza, a través del consumo de atención,
medicamentos y tecnología (y recuperación y mantenimiento de la
fuerza de trabajo); y,
puede hacernos dueños y poseedores de la naturaleza, aún hasta
proporcionarnos la completa y perfecta dicha.
vmpacheco 2016
LOS CONCEPTOS DE ENFERMEDAD
SOCIEDAD CAPITALISTA
La salud tiene el significado de condición óptima de
la fuerza de trabajo (capacidad óptima); o bien,
posibilidad máxima de goce de la vida (sea de
carácter inmanente o trascendente).
La enfermedad es entonces el déficit o in-
capacidad temporal o permanente de la fuerza de
trabajo, o bien es el obstáculo para la consecución del
máximo bienestar. Así, en estas sociedades la salud
constituye un deseo para unos, una necesidad para
otros y un lucro para algunos.
vmpacheco 2016
Salud = condición óptima de fuerza de trabajo o posibilidad máxima de goce
La enfermedad es déficit, in-capacidad o des-dicha
En estas sociedades la salud constituye deseo, necesidad y lucro
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Capitalista
vmpacheco 2013vmpacheco 2016
“ ... salud... un estado de
completo bienestar físico,
mental y social, y no
solamente la ausencia de
afecciones o
enfermedades…”
Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, Nueva York 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, entró en vigor el 7 de abril de 1948
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Capitalista
WORLD HEALTH ORGANIZATIONWHO
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Capitalista (Características)
La salud como proceso mensurable: El “estado de
salud” puede conceptuarse como un estado
psicobiológico de un individuo que presente parámetros
de fenómenos o elementos observables y mensurables
por la ciencia médica, dentro de rangos que la evidencia
ha definido como correspondientes a lo “sano”.
Dificultad para establecer el límite preciso entre lo
“sano” y lo “enfermo” aún con procedimientos
tecnológicos avanzados.
“El sano es (o podría ser) un paciente no
suficientemente explorado” L.A. Murphy.
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Capitalista (Características)
La salud como criterio moral último y único: es bueno lo que produce salud y bienestar, es decir dicha, y malo lo contrario.
Cuando la dicha se convierte en una obsesión se sufre la desdicha de la dicha, así como la búsqueda de la salud es una enfermedad, la enfermedad de la salud o Némesis Médica de Illich
vmpacheco 2016
Eduardo Kingman. Ecuadorvmpacheco 2016
Lenguaje: Diccionario RAE
(Del lat. salus, -ūtis).
1. f. Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones.
2. f. Condiciones físicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado.
vmpacheco 2016
SENTIRSE SALUDABLE
Percepción de (la realidad de sentirse sano):
Integridad
Bienestar psicosomático y social
Libertad de acción
Capacidad de comunicación
Suficiencia y talento para diseñar y
cumplir un plan vital
vmpacheco 2016
SENTIRSE SALUDABLE
Percepción de (la realidad de sentirse sano):
Integridad
De la totalidad de su integridad (física, genética, psicológica, social y cultural) y de la permanencia de su ser, sin miedo a su pérdida, a la desintegración o a la muerte
Bienestar psicosomático y social
¿Realmente es la ausencia de percepción, una experiencia negativa de equilibrio entre el yo y mi entorno?
vmpacheco 2016
SENTIRSE SALUDABLE
Percepción de (la realidad de sentirse sano):
Libertad de acción
Posibilidad de elección y acción, o de intentarlo
Capacidad de comunicación
La falta de esa capacidad o la observación de esta incapacidad causa sufrimiento
Suficiencia y talento para diseñar y cumplir
un plan vital
La salud como elemento necesario para vivir, pero no la vida para lograr la salud
vmpacheco 2016
Los conceptos de salud y enfermedad
Perspectivas para entenderlos
Biomédica
Enfermedad objetiva
Cultural
Enfermedad = Dolencia de acuerdo a sus valores
Sociológica
Salud = Capacidad para la realización de roles
Económica y política
Salud como bien económico o como fundamento de la libertad
Antropológica y filosófica
Salud = estilo de vida autónomo y responsable o capacidad de realización de valores humanos
vmpacheco 2016
PERSPECTIVAS DEL CONCEPTO “SALUD”
Restringidas a lo estrictamente corporal
Estado de bienestar físico y silencio de los órganos
Inclusivas de factores psíquicos
Más bienestar psicológico y conducta adecuada
Que incorporan aspectos sociales
Capacidad de desarrollar un rol social
Ideales y utópicas
vmpacheco 2016
Los conceptos de salud y enfermedad
¿Identificación objetiva?
Definiciones neutralistas
Sin recurrir a juicios de valor (datos objetivos)
“la salud comprende aquellas características que hacen a un individuo apto para los intentos de propagarse a sí mismo o a la propia cultura, cuando se juzgan contra una variedad de fuerzas de selección, y enfermedad todo lo que interfiere” Bechtel
Definiciones normativistas
Valoración de lo deseable, útil o bueno
“Lo que la medicina trata es un manojo de problemas basados en la fisiología o en la psicología… identificados como problemas porque impiden la realización de ciertas finalidades humanas particulares” Engelhardt
vmpacheco 2016
PERSPECTIVAS UTÓPICAS E IDEALISTAS DE
LA “SALUD”
Filosóficas:
Seedhouse “estado capacitante para el logro de
algún potencial humano”
Nordenfelt “capacidad para conseguir los
objetivos vitales propios”
Humanistas y transpersonales
Maslow: satisfacción de necesidades
progresivamente superiores
Grof: desarrollo de estados de conciencia,
experiencias culminantes y trascendencia
vmpacheco 2016
PERSPECTIVAS UTÓPICAS E IDEALISTAS DE
LA “SALUD”
Heterodoxas: Estado maximalista de
integración armoniosa de todas las
dimensiones humanas
Elementos mítico-mágicos
Puede incrementarse indefinidamente
Lleva a una transformación completa
Es la felicidad integral
Es una gracia de la naturaleza o de Dios
Nos pertenece
Seguridad de no estar enfermo ni en riesgo
Necesidad de purificar nuestra naturalezavmpacheco 2016
“ ... salud... un estado de
completo bienestar físico,
mental y social, y no
solamente la ausencia de
afecciones o
enfermedades…”
Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, Nueva York 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, entró en vigor el 7 de abril de 1948
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
Sociedad Capitalista
WORLD HEALTH ORGANIZATIONWHO
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
Inexistencia de un consenso universal
sobre el significado de “bienestar” y su
cualificación como “completo”
“Completo” no es operativo ni
mensurable.
Lo absoluto de la palabra “completo”
en relación con el bienestar
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
Hablar de completo bienestar es subjetivo y
funcional por la dificultad para establecer
indicadores adecuados
La exigencia de completo bienestar dejaría a
la mayoría casi siempre con mala salud.
La identificación de la salud con el bienestar
plantea dificultades para delimitar las
responsabilidades en el sector salud (pero
establece la responsabilidad de otros sectores)
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
En una interpretación literal, también
podría resultar utópico y la aplicación del
concepto expuesto, imposible.
Realmente lo que puede llegar a ofrecer –y
eventualmente garantizar- el Estado
(cualquier Estado) es ciertos mínimos
consensuados (ideológica y políticamente)
de esas necesidades.
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
Desde 1948 la demografía de las poblaciones
y la naturaleza de las enfermedades han
sufrido cambios considerables
Reduce al mínimo la importancia de la
capacidad humana para afrontar de manera
autónoma los desafíos físicos, emocionales y
sociales de la vida y para funcionar con
sentido de realización y bienestar
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
Contribuye involuntariamente a la
medicalización
Apoya la redefinición de las enfermedades y
amplía las posibilidades del sistema sanitario
Los umbrales para intervenir tienden a
descender
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
Si bien el concepto OMS habla solamente
de salud está asociado al de enfermedad,
como parte de un proceso binomial
gradual
Considera enfermas a las personas con
discapacidades crónicas a más de aquellas
con enfermedades (¿y con riesgo de
estarlo?)
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
La definición puede ser utilizada de manera
subjetiva para legitimar la ideología de
cualquier grupo de presión, partido político,
movimiento social, régimen político, actor
económico y ONG
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
LA CRÍTICA
Delimitación homogénea de alcance global
para el concepto de salud
Superación del enfoque asistencialista
sanitario
Definición holística como fenómeno social y
no solo somático o psicológico
Propósito normativo y carácter institucional
como punto de partida de proyectos y
políticas de salud a partir del “deber ser”
vmpacheco 2016
CONCEPTO DE SALUD OMS
¿EL FUTURO INMEDIATO?
Operacionalización de la definición
Cambiar la definición actual a una más
dinámica basada sobre la resiliencia o la
capacidad de enfrentamiento y de mantener y
restablecer la propia integridad, equilibrio y
sentido de bienestar. La formulación preferida
de salud fue “la capacidad de adaptación y de
autogestión.”
vmpacheco 2016
OTROS CONCEPTOS DE SALUD
PROPUESTAS
La salud como la capacidad de adaptación y
autogestión. Éste podría ser el punto de
partida para un nuevo modo de
conceptualizar la salud humana con un
conjunto de características y dimensiones
dinámicas que se pueden medir. El análisis de
esta temática debe continuar e involucrar a
otros participantes, como los pacientes y la
población general.
BMJ 2011; 343 : d4163
vmpacheco 2016
OTROS CONCEPTOS DE SALUD
CONTEXTO FILOSÓFICO-ANTROPOLÓGICO
Laín Entralgo: “Hábito psico-orgánico al servicio de la vida y de la libertad de la persona; y consiste tanto en la posesión de esa normalidad como en la capacidad física para realizar los proyectos vitales de la persona en cuestión”
Gracia: “Salud es capacidad de posesión y apropiación del cuerpo.. Que es lo contrario de esclavitud y servicio. Sano no está quien mayor bienestar siente, sino quien más plenamente es capaz de apropiarse y cultivar su propio cuerpo”
vmpacheco 2016
LA PROPUESTA PARA LOS CONCEPTOS DE SALUD Y
ENFERMEDAD EN SOCIEDADES DEMOCRÁTICAS,
PLURALES Y SOLIDARIAS
Se debe entender por salud la capacidad de transformación de determinadas condiciones personales y ambientales en valores positivos, de tal forma que el ser humano, tanto individual como colectivamente, viva una existencia digna en la que su libertad de elección determine sus acciones; y la enfermedad, en cuanto valor negativo, como una situación de inmovilismo social o de in-dignidad en cuanto al ejercicio de la libertad.
vmpacheco 2016
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD?
SOCIEDADES DEMOCRÁTICAS, PLURALES Y SOLIDARIAS
"Yo no vivo para estar sano, vivo para estar vivo, y estoy sano para vivir"
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA SALUD?
Ley Orgánica de la Salud, 2006 (Art. 3)
La salud es el completo estado de bienestar
físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Es un
derecho humano inalienable, indivisible,
irrenunciable e intransigible, cuya protección y
garantía es responsabilidad primordial del
Estado y el resultado de un proceso colectivo
de interacción donde Estado, sociedad, familia
e individuos convergen para la construcción de
ambientes, entornos y estilos de vida saludables
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA SALUD?
Propuesta borrador del COIS (Primer debate)
Artículo 4.- Salud.- La Salud es el estado de
completo bienestar, mental, emocional, físico
y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. La salud implica
que todas las necesidades fundamentales de
las personas estén cubiertas como son sus
necesidades afectivas, sanitarias, nutricionales,
sociales y culturales.
vmpacheco 2016
¿QUÉ ES LA SALUD?
Propuesta borrador del COIS (Primer debate)
Art. 4. (continuación)… La salud debe ser
entendida en una doble dimensión: como
producto de los determinantes biológicos
económicos, sociales, políticos, culturales y
ambientales; y, a la vez, como productor de
condiciones que permiten el desarrollo
integral a nivel individual y colectivo.
vmpacheco 2016
