Agenda:• El fenómeno de la cronicidad

• Necesidad de un nuevo modelo: el CCM y su evidencia

• Instrumento IEMAC:

– Bases conceptuales y metodología de desarrollo

– Descripción de IEMAC y de su escala de puntuación 

– Utilidades de IEMAC

– Metodología de evaluación

– IEMAC en la web

• Ejercicio práctico: – Selección de intervenciones: votaciones y discusión

• Conclusiones

El fenómeno de la cronicidad

Cronicidad: fenómeno que comprende los efectos de las enfermedades crónicas sobre quienes las padecen, su entorno, la comunidad, el sistema sanitario y la sociedad en su conjunto.

En términos generales, la enfermedad crónica es una condición de salud lenta en progresión, larga en duración y sin solución espontánea, que a menudo limita la funcionalidad, productividad y la calidad de vida de quienes la padecen

Pléyade de efectos de la enfermedad crónica

‐ Sobre la salud individual:‐ Gravedad, patrón de efectos, duración, necesidad de atención médica y 

sanitaria, limitaciones para AVD

‐ Morbilidad poblacional:

‐ Prevalencia, impacto (devastadoras o “sutiles”)

‐ Comorbilidad y complejidad

‐ Calidad de vida de los pacientes y sus familias

‐ Dolor, fatiga, movilidad, estrés emocional, relaciones

‐ Impacto social:

‐ Estrés psicosocial, dependencia, disminución de la prosperidad

‐ Impacto económico:

‐ Aumento costes sanitarios, pérdidas de productividad

El fenómeno de la cronicidad

En nuestra era, el impacto físico, mental, social, sanitario y económico de la enfermedad crónica se ha convertido en un problema de magnitud crítica (Centers for Health Care Research and Transformation, 2010).

Debido a las enfermedades crónicas, la esperanza de vida en la mayoría de los condados de EEUU ha disminuido en la última década en relación a las ganancias logradas en otros países desarrollados (Kulkarni, 2011)

El fenómeno de la cronicidad

La cronicidad plantea enormes retos a las sociedades y a los sistemas sanitarios, que:

‐ Fueron diseñados con un patrón epidemiológico diferente

‐ Fueron diseñados con una realidad social diferente

Retos de la cronicidad 

• El paciente crónico tiene necesidades muy diferentes al paciente con una enfermedad aguda: Va a convivir con su enfermedad un largo periodo de su vida, de forma continua y va a necesitar información, recursos y motivación para manejarla de forma adecuada.

• El modelo actual de sistema sanitario se diseñó hace décadas para atender la morbilidad del momento: enfermedades agudas principalmente. Después se ha desarrollado sin tener el cuenta la evolución del patrón epidemiológico y demográfico

Cronicidad: nueva realidad social• Foco en la persona y su entorno, en su experiencia vital

• Impacto en la vida cotidiana de pacientes y cuidadores

• Un 30% de los crónicos  con más de 5 patologías se declaran en “buena salud” (Thorpe et al, Health Affairs 2007).

• Necesidades sanitarias y sociales cada vez más unidas, lo que implica nuevos modos de relación con los servicios sanitarios

• Nuevo concepto de SALUD, entendida como capacidad de adaptación y automanejo ante los retos físicos, mentales y sociales.

La carga de la cronicidad en España

• En España, casi 20 millones de personas refieren problemas crónicos de salud (INE, 2009). 

• 41% de varones, 46% de mujeres refieren un problema de salud crónico. Un 76% entre los mayores de 65 años (ESCAV 07). 

• Las enfermedades crónicas son responsables de:

– El 80% de las consultas de atención primaria (estimación)

– El 62% de las altas hospitalarias (C. Hernández)

– El 77% del gasto sanitario (País Vasco)

– 2/3 del incremento del gasto sanitario

Con la edad aumenta la Comorbilidad… hasta un punto!• Cada persona entre 65 y 74 años tiene una media de 2,8 enfermedades 

crónicas; 3,2 entre mayores de 75 años (MSPSI)

La Comorbilidad aumenta el gasto

El gasto sanitario se incrementa de acuerdo a la comorbilidad.

Con más de 5 enfermedades crónicas, se multiplica por 17

Wolf et al. Arch int Med. 2002

Necesidad de un nuevo modelo

• No existe un modelo universal de gestión de enfermedades crónicas

• Sí existen marcos conceptuales, basados en intervenciones que han demostrado mejores resultados, mediante estudios controlados, en el manejo de pacientes crónicos

Modelos de gestión de enfermedades crónicasEl más reconocido y con mayor evidencia:

Chronic Care Model (CCM)Del MacColl Institute for Healthcare Innovation

resultado de:– documentar experiencias de mejora de la gestión de enfermedades 

crónicas en sistemas integrados de salud

– revisiones sistemáticas de la literatura

– aportaciones de un panel de expertos.

• El CCM ha inspirado otros modelos como el Innovative Care for Chronic Conditions ICCC, y el Expanded CCM.

Chronic Care Model (CCM)

3 planos superpuestos:

-La comunidad, con sus políticas y múltiples recursos

-El sistema sanitario, con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento

-La práctica clínica

http://www.improvingchroniccare.org/MacColl Institute for Healthcare Innovation

Chronic Care Model (CCM)

Concepto clave: Interacción ProductivaEvaluación clínica y de habilidades de autocuidadoAdaptación del manejo clínico a cada persona de forma protocolizadaPlan de cuidados compartido con objetivos fijados de forma colaborativaSeguimiento activo y continuado

Elementos del CCM

La Comunidad

Se establecen nexos con la comunidad y su amplia batería de recursos públicos y privados: grupos de autoayuda, programas comunitarios

Elementos del CCM

Apoyo al autocuidado

El autocuidado es esencial en el modelo: el paciente es su principal proveedor de servicios.

En el modelo, el sistema fortalece las capacidades del paciente para generar pacientes competentes.

Elementos del CCM

Organización del sistema sanitario

La estructura, objetivos y valores de las organizaciones proveedoras y su marco de relación con compradores, aseguradores y otros proveedores determinan de forma esencial el abordaje de la atención a los pacientes crónicos.

El sistema de pago a la organización, los incentivos por lograr objetivos de calidad, la visión episódica o continuada de la atención sanitaria, son determinantes del nivel de prioridad que la organización presta a la atención a la cronicidad

Elementos del CCM

Diseño del sistema asistencialLa estructura asistencial se rediseña para responder a las necesidades de los pacientes crónicos.

Esto implica desarrollar equipos efectivos de trabajo, multidisciplinares y con una clara atribución de responsabilidades, optimizando el trabajo de los profesionales y enfocándolo en aquello en lo que son más eficientes.

La planificación de cuidados es esencial para el rediseño de la práctica, el control y seguimiento intensivo es beneficioso para los pacientes de alto riesgo.

Elementos del CCM

Apoyo en la toma de decisiones

La evidencia científica se integra en la práctica cotidiana, con algoritmos de ayuda a la decisión, sistemas de alerta y de recuerdo, etc.

Hay un acceso rápido a expertos que permite el asesoramiento sin requerir una derivación del paciente.

La labor de líderes clínicos locales en la contextualización de guías de práctica clínica y formación de los profesionales, ayuda a salvar la brecha entre conocimiento científico y práctica diaria.

Elementos del CCM

Sistemas de información

Las TICs apoyan los procesos de ayuda a la decisión, dan información de retorno a los profesionales, monitorizando y comparando resultados y ofrecen registros automatizados de pacientes para planificar cuidados o para adoptar un enfoque de salud poblacional

Los sistemas de información permiten el seguimiento adecuado del paciente, emiten recuerdos y alertas.

Las bases de datos de los registros permiten la identificación de los pacientes de alto riesgo que requieren un manejo especial

Efecto de las Estrategias de Mejora de la calidad en el control glucémico de pacientes con diabetes tipo 2

112 estudios en asma, insuficiencia cardiaca, depresión y diabetes:

Resultados favorables en 4 elementos, si las intervenciones contienen mas de una actuación:

-Rediseño prestación servicios asistenciales

-Apoyo al autocuidado

-Apoyo a la decisión

-Sistemas de información

En las intervenciones de Comunidad y Organización Sanitaria pocos estudios para tener resultados concluyentes

Fuente: Am J Manag Care. 2005; 11:478-488

• 21 estudios, casi todos en EEUU• 15 estudios en AP o comunidad, 4 en hospitales, 4 en ambulatorios o/y 

hospitales)• 18 en diabetes, 5 en asma, 3 en CV, 2 en depresión• 15 estudios mostraron mejoras estadísticamente significativas; 6 no 

midieron resultados estadísticamente• Mejoras en resultados finales o procesos al implementar al menos un 

elemento del CCM• Medición de resultados clínicos/calidad de vida; utilización de recursos, 

satisfacción de profesionales, experiencia del paciente, resultados financieros

Paciente experto: Impacto en la utilización de servicios y recursos sanitarios 

Chronic Care Model: Evidencia

Todos los componentes del modelo, a excepción del apoyo comunitario (sobre el que se carece de un mínimo de estudios), mejoran los resultados clínicos y de proceso.

El efecto combinado de los componentes del modelo es superior al de las intervenciones aisladas.

Escasez de estudios de coste‐efectividad e impacto económico del Modelo. Retos: implementación y gestión del cambio

Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millenium. Health Affairs. 2009;28(1): 75‐85.Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A metaanalysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005;11(8):478‐488.Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness:the Chronic Care Model, Part 2. JAMA. 2002;288(15):1909‐1914.

Chronic Care Model (CCM): Evidencia

Efecto multiplicador de las intervenciones en el CCM

Número de intervenciones Unidades de efecto

1 de un mismo elemento 1

2 de un mismo elemento 2,5

3 de un mismo elemento 4,5

3 de diferente elemento 6

4 de diferente elemento 9

Rittenhouse et al. 

Chronic Care Model: Evidencia

Las organizaciones de EEUU con mejores resultados en manejo de crónicos (HEDIS scores):

Usan modelos explícitos como el Chronic Care Model

La organización sanitaria y sus líderes tienen una visión y valores compartidos acerca del manejo de las enfermedades crónicas

Invierten en tecnologías y en preparación de profesionales en relación a estas patologías

Cuentan con incentivos alineados entre profesionales e integración asistencial

Managing Chronic Disease: What can we learn from the US experience? King’s Fund research paper. January 2004

Otros modelos de abordaje de la cronicidad

Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74(4):511-44.WHO. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action. Global report WHO/NMC/CCH. Geneva; 2002.

Modelo de estratificación del riesgo de Kaiser

Pirámide de Kaiser

El proyecto IEMAC

Ya tenemos modelos

…y ahora qué?

¿nos sirven para el sistema nacional de salud?

IEMAC: Bases conceptuales

• El proyecto IEMAC surge para hacer operativos los modelos conceptuales existentes en un entorno de sistema nacional de salud, incorporando conceptos adicionales:

• Concepto de sistema, con perspectiva integrada de la atención a la cronicidad: salud pública, atención sanitaria y servicios sociales.

• Base poblacional, con gestión integral de territorios• Gestión de riesgos, incorporando la estratificación

IEMAC: Autoría

IEMAC: Metodología

Relevancia, viabilidad y evidencia

IEMAC. Expertise del grupo de validación

• Asociaciones de pacientes y pacientes expertos• Calidad• Evaluación de políticas públicas• Servicios sociales • Salud Comunitaria municipal• Salud Pública• Gestores sanitarios• Enfermeras gestoras de casos• Sistemas de información• Economía de la salud

IEMAC. Pilotajes

MacroSESCAM

Meso:Hospital Hellín

Dirección AP Costa Ponent. ICS

Comarca Interior AP Osakidetza

OSI Bidasoa

Red Salud Mental de Bizkaia

Comarca Alto Deba

Comarca AP Uribe

IEMAC 1.0

DIMENSIONES COMPONENTES INTERVENCIONES

inicial 6 inicial 33 inicial 256

final 6 final 27 final 80

IEMAC: Descripción del Instrumento

• Incorpora lo mejor de los instrumentos y modelos conocidos:

– el elemento evaluativo del instrumento ACIC

– el marco organizativo de la matriz RAND

– el concepto de estratificación de Kaiser– la base poblacional de modelos más avanzados (ICCC, Kaiser 2)

• Crea una taxonomía de intervenciones para mejorar la atención a los pacientes crónicos

IEMAC: Descripción del Instrumento

• Modelo adaptado a nuestro entorno: SNS / SRS‐CCAA.

• Modelo sistémico

• Aplicable a entornos macro, meso y micro

• Integra promoción, salud pública y coordinación con servicios sociales y comunidad

Dimensiones

Dimensión 4. Autocuidado

4.1 Evaluación del paciente para el autocuidado

4.2 Educación terapéutica estructurada

4.3 Activación psicosocial del paciente y apoyo mutuo

4.4 Herramientas para facilitar el autocuidado

4.5 Toma de decisiones compartida

Dimensión 5. Apoyo en la toma de decisiones clínicas

5.1 Protocolos y guías compartidas

5.2 Formación continuada

5.3 Consultoría y enlace

Dimensión 6. Sistemas de información

6.1 Información para la gestión y la práctica clínica

6.2 Integración de la información clínica del paciente

6.3 Comunicación de la información clínica entre profesionales

Dimensión 2. Salud comunitaria

2.1 Estrategias comunitarias en los Planes de Salud

2.2 Alianza con los agentes comunitarios

2.3 Conexión del paciente a recursos comunitarios

Dimensión 1. Organización del sistema de salud1.1 Compromiso con los líderes

1.2 Marco estratégico

1.3 Enfoque poblacional

1.4 Sistema de información, evaluación, mejora e innovación

1.5 Sistemas de financiación

1.6 Políticas sociales y sanitarias

Dimensión 3. Modelo asistencial3.1 Atención centrada en el paciente

3.2 Competencias profesionales relacionadas con la atención

3.3 Trabajo en equipo multidisciplinar

3.4 Integración y continuidad asistencial

3.5 Seguimiento activo del paciente

3.6 Innovación en las interacciones entre pacientes y profesionales

3.7 Gestión clínica de la cronicidad y sistemas de incentivos

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIOEsta dimensión se refiere a la transformación del sistema de salud con un enfoque de mejora de la salud poblacional a través de una visión compartida. Se apoya en esquemas de financiación adecuados, sistemas de información que permitan la evaluación, mejora e innovación y el alineamiento de las políticas sociales y sanitarias.

SALUD COMUNITARIA

Esta dimensión se refiere a la cooperación entre el sistema sanitario y los recursos, organizaciones e instituciones de la comunidad en la prevención y el manejo de enfermedades crónicas.

MODELO ASISTENCIAL

Esta dimensión se refiere a cómo avanzar hacia modelos de atención proactivos que contemplen al paciente en su globalidad, con un enfoque integrado, por parte de los distintos dispositivos y profesionales que desempeñan sus funciones de forma planificada, estructurada y coordinada.

Esta dimensión se refiere a cómo el paciente se implica en la gestión y cuidados de su enfermedad. Esto supone el uso eficaz de estrategias de apoyo y capacitación que faciliten que el paciente adquiera la motivación, los conocimientos, las habilidades y los recursos necesarios.

AUTOCUIDADO

APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES

Esta dimensión se refiere a la capacidad del sistema para mejorar los resultados en salud mediante herramientas de ayuda a la toma de decisiones, la formación de los profesionales e intercambio de conocimiento entre quienes prestan atención al paciente crónico.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Esta dimensión se refiere a la utilización de la información como soporte para la gestión clínica y poblacional, aportando la información relevante de forma estructurada, proactiva e integrada entre los distintos subsistemas de información, para mejorar la atención a los pacientes crónicos.

IEMAC: Escala de puntuación

Cada intervención se puntúa en una escala de 0 a 100, dividida en 5 segmentos.

Criterios de puntuación:‐ despliegue: profundidad y grado de implantación de la intervención. En la mayoría de las dimensiones, se aplica a la cobertura territorial y/o a la cobertura de las patologías crónicas mas prevalentes. En otras, al grado de implantación en el ámbito de gestión de la intervención‐ existencia de evaluación sistemática y continuada de resultados de las intervenciones puestas en marcha

‐ introducción de mejoras que conduzcan a la innovación

IEMAC: Escala de puntuación

IEMAC: Escala de puntuación

Segmento 1 (0‐10): Plan de acción o actuaciones aisladas. Despliegue muy limitado (pilotos, planes, diseño de proyectos)

Segmento 2 (15‐35): Plan de acción en marcha, sin evaluación. Despliegue de un 25% (algunos centros, algunos profesionales, algunas patologías)

Segmento 3 (40‐60): Plan desarrollándose de forma sistemática. Se evalúan resultados. Despliegue de un 50% (estamos en marcha)

Segmento 4 (65‐85): Plan de acción evaluado de forma sistemática al menos durante dos años. Despliegue de un 75% (tenemos experiencia, medimos resultados y sabemos qué tenemos que hacer)

Segmento 5 (90‐100): Plan de acción integrado en el modelo asistencial. Despliegue superior al 85%. Se favorece la innovación (somos buenos, nos llaman para contar la experiencia)

IEMAC: Utilidades

• instrumento de autoevaluación de sistemas y organizaciones sanitarias a niveles macro, meso y micro, para conocer su situación basal y los progresos obtenidos tras intervenciones de mejora.

• instrumento de mejora de la calidad al permitir la comparación/benchmarking entre organizaciones sanitarias en cuanto a su orientación hacia la cronicidad.

• hoja de ruta para decisores y planificadores sobre el tipo de intervenciones idóneas para orientar su sistema hacia la cronicidad. 

IEMAC: Metodología de evaluación

• Definir la organización a evaluar (macro, meso, micro)• Formar el equipo de evaluación con profesionales de distinto 

perfil y responsabilidades en la organización• Familiarizarse con el instrumento y sus dimensiones, 

componentes e intervenciones, y su escala• Recoger el máximo de información• Conducir la reunión de evaluación, siguiendo un orden 

determinado según tipo de organización• Puntuar las intervenciones mediante consenso, documentando 

las intervenciones

IEMAC: Disponibilidad

• Libre acceso en la web www.iemac.org (utilizar según términos y condiciones de uso)

• Titularidad de O+Berri, UMH y MSD• Evaluaciones gratuitas para organizaciones del SNS y con 

pago de licencia para entidades con ánimo de lucro centros privados, consultoras)

• 3 tipos de informes:– De posición– De evolución– De posición relativa frente a otras organizaciones

www.iemac.org