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Papel de la HIPEC en el Tratamiento de Cáncer de Ovario
Dr. Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad
Madrid, Noviembre 2015 SEOC 2015 ECOP
Caso clínico nº 1
45 años-Madre cáncer de mama- BRCA
Masas abdominopélvicas-ascitis
Ca-125:6328 UI /mL-citoqueratina 7 +
Carcinomatosis peritoneal de probable origen ginecológico
Estudio de extensión
Selección de la indicación del tratamiento:
Exploración física (tacto recto vaginal) Pruebas de imagen (ECO TV; RM con difusión) Marcadores tumorales (CA 125, CEA y CA 19.9)
Sugiere:
Estadio temprano (I-II) Estadio Avanzado (III-IV)
Tacto Recto-Vaginal
En bloc pelvic peritoneal resection of the intraperitoneal pelvic viscera in patiens with advanced epithelial ovarian cancer. Sainz de la Cuesta et al. The cancer Journal from scientific American. 1996
Diffusion-weighted magnetic resonance imagine evaluation on intra-abdominal sites of implantes to predict likelihood of suboptimal cytoreductive surgery in patients with ovarian carcinoma. Espada. M, et al. European Journal of Radiology. Sept.2013, Volume 23, Issue 9, pp 2236-2642
Secuencia de difusión
RM de abdomen y pélvis
Criterios de Irresecabilidad- Citorreducciones Primarias
Infiltración mesenterio intestino delgado
Afectacion masiva estomago/intestino
Infiltración duodeno/cabeza páncreas
Afectación tronco celiaco/porta hepatis
Enfermedad parénquima hepático
Cáncer Epitelial de Ovario: Neoadyuvancia vs Citorreducción 1ª
EORTC 55971 Vergote I. N Engl J. Med. 2010 CHORUS - Kehoe S. Lancet 2015
Neoadyuvancia
Complicaciones quirúrgicas
10% Progresión enfermedad
3% Imprevistos diagnósticos
Citorreducción primaria
Supervivencia global (no sig.)
42% Cirugía optima EORTC
18% Cirugía optima CHORUS
• SG de 38 m Neo 0 • SG de 27 m Neo < 1 cm • SG de 25 m Neo > 1 cm
• SG 45 m R 0 • SG 32 m R < 1 cm • SG 26 m R > 1 cm
Citorreducción completa R0 2.3 m SG
Citorreducción óptima ≤ 1cm 1.8 m SG
Cáncer de Ovario: Citorreducción primaria
Metaanálisis 18 estudios – Chang SJ et al. Gynecol Oncol 2013
10%
SG 10.4 meses (61.8 m I.P vs 51.4 m I.V ) a 10.7 años
23% riesgo muerte ([HR] = 0.77, 95% [CI], 0.65-0.90 P = .002)
12% riesgo de muerte por cada ciclo adicional IP
Cáncer Epitelial de Ovario: Quimioterapia Intraperitoneal
GOG 114 Markman M. J.Clin.Oncolo 2001 GOG 172 Asmtrong DK. N Engl J Med 2006 GOG 114 + 172 Tewari D, J Clin Oncol 2015
1. Tacto recto-vaginal
2. RM abdomen y pelvis difusión
3. Citorreducción 1ª vs neoadyuvancia
4. Si ≤1 cm enfermedad residual: catéter IP
5. 6 ciclos Taxano / Platino +/- Bevacizumab
6. Asesoramiento genético – BRCA
Caso clínico nº 1
Manejo de carcinoma seroso de ovario de alto grado:
Caso clínico nº 2
42 años
Ca seroso de ovario bajo grado, estadio III, s/p cirugia completa + 6 ciclos QT adyuvante IV (T/C)
Recidiva peritoneal x PET-TAC; CA-125: 536 UI/mL
23 m intervalo libre de enfermedad
Recidiva peritoneal de carcinoma seroso de ovario de bajo grado
¿Por qué es difícil Protocolizar el Tratamiento del Cáncer de Ovario?: Muy Heterogéneo
Tipo Histología Precursores Mutaciones Respuesta al tratamiento
I
Seroso bajo grado Cistoadenoma/ Borderline KRAS/ BRAF
Poco quimiosensibles
Endometrioide Endometriosis atípica KRAS/ PTEN/ MLH -1
Mucinoso Cistoadenoma/ Borderline KRAS/ CDX2
Células claras Endometriosis atípica KRAS/ PTEN/ ARID1A
II
Seroso alto grado Quiste inclusión/ STIC TP53/ BRCA Muy
quimiosensibles Endosalpingiosis Inestabilidad CR
Indiferenciado Quiste/ Glandula inclusión TP 53
Criterios de Operabilidad- Citorreducciones Secundarias
Tiempo libre de enfermedad de por lo menos 12 meses
Potencialmente se pueda conseguir enfermedad microscópica
Recidiva loco-regional > 2 cm diámetro
Buen estado general
18
Evidencia Científica Citorreducción Secundaria
• 40 trabajos entre 1983 y 2007
• 2019 pacientes
• 27 retrospectivos
• 1 retrospectivo caso control
• 12 prospectivos no aleatorizados
Manejo recidiva carcinoma seroso de ovario bajo grado:
1. Tacto recto-vaginal 2. RM abdomen y pelvis difusión
3. Laparotomia exploradora / citorreducción 2ª
4. Hormonoterapia / Selumetinib / Participar
ensayos clínicos: GOG 213 – HIPEC – Inhibidores MEK (Primasertib-Trametinib)
Caso clínico nº 2