Presentacion 1ª parte

Cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacológico:

variables intervinientes

Juan Carlos Morales SernaFAP. Distrito Jerez-Costa Noroeste

Carlos Fernández OropesaFAP. Subdirección de Farmacia. SAS

Predictores de eficacia y adherencia a los tratamientos en salud mental


La Medicina Basada en la Evidencia consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente.

La Medicina Basada en la Evidencia consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente.

Sackett 1996 Sackett 1996

¿Qué es la adherencia terapéutica?

¿Cual es la magnitud del problema?

En los países desarrollados, la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia solo 50%

En los países desarrollados, la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia solo 50%


•En EEUU solo 51% de los tratados por hipertensión se adhieren al tratamiento prescrito. En pacientes con depresión entre 40 y 70% se adhiere a los tratamientos antidepresivos. •En Australia, solo el 43% de los pacientes con asma toman su medicación según lo prescrito todo el tiempo y solo 28% emplean la medicación preventiva prescrita. •En el tratamiento de la infección por el VIH y el SIDA, la adherencia a los agentes antirretrovirales varía entre 37 y 83%.

•En EEUU solo 51% de los tratados por hipertensión se adhieren al tratamiento prescrito. En pacientes con depresión entre 40 y 70% se adhiere a los tratamientos antidepresivos. •En Australia, solo el 43% de los pacientes con asma toman su medicación según lo prescrito todo el tiempo y solo 28% emplean la medicación preventiva prescrita. •En el tratamiento de la infección por el VIH y el SIDA, la adherencia a los agentes antirretrovirales varía entre 37 y 83%.


La mitad de los pacientes con depresión mayor, en tratamiento

con antidepresivos abandonarán el tratamiento en los tres primeros

meses

La mitad de los pacientes con depresión mayor, en tratamiento

con antidepresivos abandonarán el tratamiento en los tres primeros

meses

Vergouwen AC, van Hout HP, Bakker A. Methods to improve patient compliance in the use of antidepressants. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:204-7.


En una revisión sistemática de 39 estudios, aproximadamente el 40% de los pacientes con esquizofrenia no presentaban adherencia al tratamiento antipsicótico.

En una revisión sistemática de 39 estudios, aproximadamente el 40% de los pacientes con esquizofrenia no presentaban adherencia al tratamiento antipsicótico.


La mitad de los pacientes con trastorno bipolar retiraban menos del 80% de las necesidades de medicación

La mitad de los pacientes con trastorno bipolar retiraban menos del 80% de las necesidades de medicación


•En pacientes con trastornos psíquicos la tasa media de adherencia fue del 76% (40-90).•Pacientes con psicosis presentaron una tasa media de adherencia del 58% (24–90)•Pacientes con depresión tuvieron una tasa media de adherencia del 65% (58 – 90).

•En pacientes con trastornos psíquicos la tasa media de adherencia fue del 76% (40-90).•Pacientes con psicosis presentaron una tasa media de adherencia del 58% (24–90)•Pacientes con depresión tuvieron una tasa media de adherencia del 65% (58 – 90).

Cramer JA, Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatr Serv 1998;49: 196-201.

¿Como medimos la adherencia terapéutica?

Procedimientos directos:•Observación directa de la terapia

•Medición de las concentraciones del medicamento o metabolito

•Medición de un marcador biológico añadido a la formulación del medicamento.

Procedimientos directos:•Observación directa de la terapia

•Medición de las concentraciones del medicamento o metabolito

•Medición de un marcador biológico añadido a la formulación del medicamento.

Suelen ser objetivos y precisos, pero caros, poco prácticos para el uso habitual y no están exentos

de posible manipulación por el paciente

Suelen ser objetivos y precisos, pero caros, poco prácticos para el uso habitual y no están exentos

de posible manipulación por el paciente

Procedimientos indirectos:•Cuestionarios a pacientes

•Recuento de comprimidos

•Evaluación del reabastecimiento de recetas

•Evaluación de la respuesta clínica.

•Monitores electrónicos de medicación

•Medición de marcadores fisiológicos

•Diario de Pacientes.

•Cuestionarios para cuidadores

Procedimientos indirectos:•Cuestionarios a pacientes









•Cuestionarios a pacientes
















Aquellas en las que se consulta a pacientes o cuidadores, como el cuestionario a pacientes o cuidadores, o la petición de diario de pacientes, son sencillas, pero tienen el inconveniente de que los pacientes pueden alterar la información.


















El recuento de comprimidos o recetas son objetivos pero pueden ser alterados por los pacientes.La evaluación de la respuesta clínica o medición de marcadores fisiológicos pueden verse modificada por otras variables intervinientes.Los monitores electrónicos son caros y tampoco garantizan la toma de la medicación.


•No existe “patrón de oro”.

•Un enfoque multimétodos que combina medidas objetivas razonables y de autonotificación factibles constituye la medición más avanzada del comportamiento de adherencia terapéutica.

•Cuestionarios que evalúan comportamientos específicos que se relacionan con recomendaciones médicas específicas (por ejemplo, frecuencia de consumo de alimentos para medir el comportamiento alimentario y mejorar el tratamiento de la obesidad) pueden ser mejores factores predictivos del comportamiento de adherencia terapéutica

•No existe “patrón de oro”.

•Un enfoque multimétodos que combina medidas objetivas razonables y de autonotificación factibles constituye la medición más avanzada del comportamiento de adherencia terapéutica.

•Cuestionarios que evalúan comportamientos específicos que se relacionan con recomendaciones médicas específicas (por ejemplo, frecuencia de consumo de alimentos para medir el comportamiento alimentario y mejorar el tratamiento de la obesidad) pueden ser mejores factores predictivos del comportamiento de adherencia terapéutica


¿Podemos identificar la falta de adherencia terapéutica?

Presencia de problemas psicológicos, particularmente la depresión.

La presencia de deterioro cognitivo.

Tratamiento de enfermedades asintomáticas.

Seguimiento inadecuado de la planificación al alta. Efectos secundarios de la medicación.

Falta de creencia en beneficio del tratamiento.

Falta de introspección del paciente en la enfermedad. Pobre relación entre proveedor y paciente.

La presencia de barreras a la atención o medicamentos. Citas perdidas.

Complejidad del tratamiento.

Costo de la medicación, copago, o ambas.


Lindenmaver JP, et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J Clin Psychiatry. 2009;70(7):990-6.

La mayor severidad de la depresión al inicio del estudio (p = 0.01) y mayor nivel de hostilidad durante el estudio fueron factores de riesgo del incumplimiento (p = 0.02).

La mayor severidad de la depresión al inicio del estudio (p = 0.01) y mayor nivel de hostilidad durante el estudio fueron factores de riesgo del incumplimiento (p = 0.02).


Doesschate MC, Bockting CL, Koeter MW, Schene AH. Predictors of nonadherence to continuation and maintenance antidepressant medication in patients with remitted recurrent depression. J Clin Psychiatry. 2009 Jan;70(1):63-9

No hay predictores claros de falta de adhesión a los tratamientos antidepresivos en pacientes con episodios recurrentes de depresión.

No hay predictores claros de falta de adhesión a los tratamientos antidepresivos en pacientes con episodios recurrentes de depresión.


"Sé que debe ser difícil de tomar todos sus medicamentos con regularidad. ¿Con qué frecuencia se olvida de tomarlos?”.

¿Ha observado algún efecto no deseado?

¿Sabe para qué, exactamente, está tomando este medicamento?

¿Conoce los beneficios que le reportará el medicamento?

"Sé que debe ser difícil de tomar todos sus medicamentos con regularidad. ¿Con qué frecuencia se olvida de tomarlos?”.

¿Ha observado algún efecto no deseado?

¿Sabe para qué, exactamente, está tomando este medicamento?

¿Conoce los beneficios que le reportará el medicamento?

¿Que consecuencias tiene la falta de adherencia terapéutica?

•La principal razón del beneficio clínico subóptimo•Causa complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad.•Reduce la calidad de vida de los pacientes.•Desperdicia los recursos de atención de salud.

•La principal razón del beneficio clínico subóptimo•Causa complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad.•Reduce la calidad de vida de los pacientes.•Desperdicia los recursos de atención de salud.


La adhesión deficiente a las normas de cuidados reconocidas es la principal causa de la aparición de las complicaciones de la diabetes

La adhesión deficiente a las normas de cuidados reconocidas es la principal causa de la aparición de las complicaciones de la diabetes

En términos de morbi-mortalidad


•La adherencia deficiente se ha identificado como la causa principal de la falta de control de la hipertensión.•Se estima que contribuye a la falta de buen control de la presión arterial en más de dos tercios de los hipertensos.

•La adherencia deficiente se ha identificado como la causa principal de la falta de control de la hipertensión.•Se estima que contribuye a la falta de buen control de la presión arterial en más de dos tercios de los hipertensos.



•4 veces mayor riesgo de cardiopatía isquémica•2 a 3 veces mayor riesgo cardiovascular•8 veces mayor incidencia de ACV•40% de IAM o ACV son atribuibles a HTA

•4 veces mayor riesgo de cardiopatía isquémica•2 a 3 veces mayor riesgo cardiovascular•8 veces mayor incidencia de ACV•40% de IAM o ACV son atribuibles a HTA



•Deficiente control del asma

•Exacerbación de la enfermedad

•Reducción de calidad de vida

•Deficiente control del asma

•Exacerbación de la enfermedad

•Reducción de calidad de vida



El grado de adherencia se ha correlacionado en forma directa con los resultados de tratamiento en pacientes deprimidos, independientemente de los medicamentos antidepresivos usados.

El grado de adherencia se ha correlacionado en forma directa con los resultados de tratamiento en pacientes deprimidos, independientemente de los medicamentos antidepresivos usados.




Lindenmaver JP, et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J Clin Psychiatry. 2009;70(7):990-6.

Mayor duración del incumplimiento se asoció con una menor probabilidad de respuesta al tratamiento (odds ratio = 0,94, IC 95% = 0,90 a 0,99, p = 0.008).

Mayor duración del incumplimiento se asoció con una menor probabilidad de respuesta al tratamiento (odds ratio = 0,94, IC 95% = 0,90 a 0,99, p = 0.008).



Glassman AH, Bigger JT Jr, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-year follow-up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry. 2009 Sep;66(9):1022-9.

El nivel básico gravedad del trastorno depresivo mayor

(RR 2,30; IC 95%, 1.28-4.14, p <.006)

El fracaso del tratamiento para mejorar el trastorno depresivo (RR 2,39; IC 95%, 1.39-2.44, p <.001)

Fueron fuertemente asociados con la mortalidad a largo plazo


Riesgos incrementados por el incumplimiento:

•Recaidas más intensas

•Dependencias

•Abstinencia y efecto rebote.

•Resistencias a los tratamientos

•Toxicidad

•Accidentes

Riesgos incrementados por el incumplimiento:

•Recaidas más intensas

•Dependencias

•Abstinencia y efecto rebote.

•Resistencias a los tratamientos

•Toxicidad

•Accidentes


•Estudio CODE: el costo de tratamiento diabetes alcanza un promedio del 5% del gasto total de la atención de Salud.•Los costos directos derivados de control deficiente son de 3 a 4 veces mayor que los del buen control.•Los costos indirectos derivados de control deficiente (bajas enfermedad, muerte prematura, jubilaciones) son aproximadamente de la misma magnitud que los directos.

•Estudio CODE: el costo de tratamiento diabetes alcanza un promedio del 5% del gasto total de la atención de Salud.•Los costos directos derivados de control deficiente son de 3 a 4 veces mayor que los del buen control.•Los costos indirectos derivados de control deficiente (bajas enfermedad, muerte prematura, jubilaciones) son aproximadamente de la misma magnitud que los directos.

En términos económicos


En los Estados Unidos, el costo de la atención de salud relacionada con HTA y sus complicaciones representó 12,6% del gasto total en atención de salud en 1998.

En los Estados Unidos, el costo de la atención de salud relacionada con HTA y sus complicaciones representó 12,6% del gasto total en atención de salud en 1998.



•Los costos generados por un adulto con asma mal controlada son mayores que los de un paciente bien controlado.

•Para el asma grave, se ha calculado que el ahorro producido por el control óptimo sería de alrededor de 45% de los costos médicos totales.

•Los costos generados por un adulto con asma mal controlada son mayores que los de un paciente bien controlado.

•Para el asma grave, se ha calculado que el ahorro producido por el control óptimo sería de alrededor de 45% de los costos médicos totales.



•En EEUU más de 100 mil millones de dólares en hospitalizaciones evitables•La mejora de la adherencia al tratamiento antihipertensivo por sí sola podría evitar 89.000 muertes prematuras en los Estados Unidos anualmente.

•En EEUU más de 100 mil millones de dólares en hospitalizaciones evitables•La mejora de la adherencia al tratamiento antihipertensivo por sí sola podría evitar 89.000 muertes prematuras en los Estados Unidos anualmente.

Presentacion 1ª parte

Health & Medicine

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