ANORECTOPLASTÍA

ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICOCURSO: A341 Técnico ArsenaleriaPROF: Carlos OrdenesINTEGRANTES:

DANAES SAAVEDRA APABLAZARUTH SEPULVEDA REVECOVIVIANA TORRES TAPIA

MALFORMACIONES ANORECTALES

(ANO IMPERFORADO)Corresponden a una Malformación que puede afectar el ano, el recto, la via urinaria, la via genital y el complejo esfinteriano. Produciéndose así la falta de continuidad normal de la luz intestinal hacia el exterior, con o sin comunicación fistulosa a periné o hacia aparatos urinario o genital.

¿POR QUÉ SE PRODUCE UNA MALFORMACIÓN ANORRECTAL?

Las MAR se originan por la interrupción del normal desarrollo caudal del embrión en sus primeras semanas de vida. Un agente teratógeno aún desconocido, determina la defectuosa formación de estructuras viscerales, óseas, musculares y nerviosas, la mayoría de las cuales permanecerán como secuelas anatomo-funcionales, a pesar de una correcta reparación quirúrgica recto-anal

Es importante recalcar que ninguna conducta materna durante el embarazo se ha identificado como responsable de estas malformaciones.

Desarrollo antes de los 49 días de gestación.

Las malformaciones ano-rectales (MAR) son la causa más frecuente de obstrucción intestinal congénita.

Su incidencia ha sido estimada con rangos variables: desde 1 en 1500 hasta cada 5000 nacidos vivos según distintas series internacionales.

¿PUEDE PRESENTARSE ASOCIADA A OTRA MALFORMACIÓN?

Se puede observar una malformación anorrectal asociada a:

asociación VACTERL (síndrome en el cual se presentan anomalías vertebrales, anales, cardíacas, traqueales, esofágicas, renales y de las extremidades)

¿PUEDE PRESENTARSE ASOCIADA A OTRA MALFORMACIÓN?

Anomalías del aparato digestivo

Anomalías del tracto urinario

Anomalías de la columna vertebral

PERIODO PATOGÉNICO (FACTORES DE RIESGO)

Agente: componente genético.

Huésped: Se manifiesta al nacimiento, con excepción de la persistencia de la cloaca que se presenta sólo en el sexo femenino.

Ambiente: No parece influir.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES?

Si bien se puede sospechar por hallazgos ecograficos prenatales, El diagnóstico debe hacerse durante la 1° exploración del RN, inmediatamente después del parto.

Debe inspeccionarse el periné y, de existir ano, evaluar su tamaño e introducir 2 a 3 cm de un termómetro rectal; buscar fístulas a periné o a vestíbulo vaginal.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES?

Datos dudosos o negativos, esperar a que el niño cuente con más de 12 h de vida y efectuar entonces un estudio radiográfico de abdomen con el niño invertido, en posición lateral y con un marcador de plomo a nivel de la fosilla anal (posición de Wangesteen-Rice).

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS MALFORMACIONES ANORRECTALES?

Practicar una punción a nivel del sitio que correspondería al ano con un trocar calibre 16 a 18; al atravesar la pared del intestino habrá salida de gas y/o meconio; se procede a la aplicación de material radiopaco, el cual, la placa radiográfica, nos mostrará la distancia real entre piel de periné y el fondo de saco rectal.

Resonancia magnética - tomografía

Todo niño con MAR necesita al nacimiento que se le realice un:

Ultrasonido renalUltrasonido de columna

lumbosacraRadiografía lateral y antero-

posterior de la columna lumbo-sacra.

Estos estudios son indispensables para poder definir el tratamiento y pronóstico del paciente.

SIGNOS PATOLOGIAS ASOCIADAS

Distensión abdominalEn algunos casos ausencia de

meconio por otras vías. (mar sin fistula)

Presencia de meconio en orina.

CLASIFICACIÓN DE LAS MAR

Alta (supraelevadora), intermedia y baja (infraelevadora) de acuerdo con la relación del fondo de saco rectal con el músculo elevador del ano, haciéndose énfasis en el sexo del paciente.

CLASIFICACIÓN DE WINGSPREAD.

Aceptada en 1986 por ser simple y combinar detalles anatómicos.

Atresia rectal: ano de aspecto y calibre normales, pero resulta imposible pasar una sonda gruesa más allá de 2-3 cm del margen anal.

Malformación anorrectal sin fístula: ausencia de orificio anal y sin comunicación alguna con otro órganos.

Fístula rectovestibular: orificio fistuloso, en general de pequeñocalibre, ubicado por dentro de la horquilla vulvar y rodeado por mucosa.

Fístula rectourológica: ausencia de orificio anal y de trayecto fistuloso visible.

Fístula rectoperineal.

en general de pequeño calibre, ubicado por delante de la zona correspondiente al ano teórico y rodeado por piel perineal.

Malformación Cloacal: Corresponde a un tipo muy complejo de

malformación. En intestino grueso, unido a la vagina y a la uretra

formando con estos órganos un conducto común. Se asocia a malformaciones uterinas severas.

COMO INSIDE EN EL PACIENTE

Provoca secuelas frecuentes que afectan la calidad de vida del niño malformado en etapas fundamentales de su maduración y desarrollo, permaneciendo no pocas veces como definitivas:

Hospitalización del recién nacido, Incide en la relación materno infantil.

La disfunción urinaria y o fecal durante la infancia.

Los interrogantes en torno a la aptitud sexual más tarde.

Requerir frecuentemente intervenciones terapéuticas complementarias en la búsqueda de la mejor recuperación funcional posible del paciente.

LOS CUIDADOS PREOPERATORIOS :

Control de temperatura corporal.

Ayuno.

Colocar al niño en incubadora si su condición general lo requieren.

Vigilar y anotar el sitio y la salida de meconio.

Si el paciente ha nacido fuera de la institución y/o infectado. Indicar antimicrobiano.

LOS CUIDADOS PREOPERATORIOS :

Sonda orogástrica o SNG para drenaje por gravedad o si existe distensión abdominal.

Posición de semi-Fowler constante.

Evaluar la cantidad y tipo de líquidos endovenosos por administrar.

Examenes preoperatorios: hmga.,PT y PTT, creatininemia, sedimento urinario, urocultivo, Ecografía.

TRATAMIENTOConlleva muchas veces el acto quirúrgico;

puede ir desde la simple perforación de una membrana anal, hasta las diversas técnicas empleadas para lograr la comunicación del recto con el exterior.

ANORECTOPLASTIA.En 1981 el mejicano Alberto Peña

difundió su técnica de Anorectoplastia Sagital Posterior (PSARP). Desde entonces en la mayoría de los centros pediátricos del mundo se han adoptado tanto su enfoque clínico de las MAR como sus técnicas operatorias

ANORECTOPLASTIA. La intervención suele llevarse a cabo alrededor

de los 10 meses de edad, por lo que va precedida de una colostomía, que es practicada dentro de las primeras 24 h de vida.

Colostomía es la exteriorización del intestino grueso a la pared abdominal. El objetivo de esta operación es sacar temporalmente el intestino grueso (colon) a la pared abdominal, creando una o dos bocas (estomas) con el fin de que el paciente pueda evacuar en una bolsita colectora que se coloca sobre el estoma.

ANORECTOPLASTIA. Previa colocación de un

fino catéter de Foley en la vejiga, se expone el periné ubicando al niño en decúbito prono con la pelvis elevada por medio de un realce acolchado en el hipogastrio.

Se realiza un incisión mediana, con electrobisturí ultrafino, siguiendo el surco interglúteo. (su amplitud dependerá del tipo de MAR a tratar, pudiendo extenderse desde el extremo distal del coxis hacia el rafe interescrotal o el introito según el sexo, o más restringida en caso de preverse que la movilización del recto no será muy extensa).

La electroestimulación del complejo esfinteriano sirve de guía para conservar la simetría en la sección y disección de los delicados planos musculares.

Una vez realizada la incisión media, se aprecia en esta vista lateral la incisión oblicua previa al adelgazamiento del intestino.

Para la exposición se utiliza un separador autoestático articulado en el plano subcutáneo.

Se realiza adelgazamiento del recto.

El extremo distal ciego, o fistuloso, es tomado por hilos de seda. La tracción contribuye a la disección.

Se reseca prácticamente el 60% de la circunferencia intestinal y es cerrado meticulosamente con puntos separados; del mismo modo se suturan los planos circunvecinos.

ANORECTOPLASTIA. Se vigila que el intestino quede

dentro de los complejos musculares esfinterianos interno y externo.

El recto esta liberado abierto y con la fístula tratada. Resta aproximar las fibras del complejo muscular suturar la incisión y los bordes del recto a piel.

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS

INMEDIATOS Se utilizan analgésicos habituales en el

postperatorio.

Antibióticos por via IV, se mantiene solo el tiempo necesario hasta que se reestablezca la alimentación oral.

Si fue tratada una fístula urinaria en un varón, la sonda uretral deberá permanecer 4 días. En caso de salida accidental de la sonda antes de tiempo, es importante NO RECOLOCARLA y dejar al paciente con micciones espontáneas

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

INMEDIATOS El periné debe estar EXPUESTO, SIN

APÓSITO, LIMPIO Y SECO. Habitualmente es la madre quien se encargará de mantener este aspecto las primeras 24 hs.

El tiempo de internación será de 1-2 días para los abordajes mínimos o restringidos y para las restantes malformaciones suele ser necesario 2 a 4 días según la variedad de malformación anorrectal.

La colostomía permanecerá en su sitio por 45-60 días.

CUIDADOS ESPECIALES AL ALTA

2 semanas después de la operación comienza el programa de dilataciones anales con el calibre Heggar alcanzado en la cirugía.

Instruir a los padres en el procedimiento; para asumir la colocación diaria de la bujía de Heggar para mantener el diámetro.

CUIDADOS ESPECIALES AL ALTA Se progresa un calibre por semana, hasta la número

14 o 16mm.

Una vez estabilizado el calibre, el tránsito puede ser restablecido, suprimiendo la colostomía.

Se continúa con dilataciones diarias por 2 meses,

después en días alternos, y más espaciadas durante el cuarto mes postoperatorio.

Mantener control frecuente hasta observar el desarrollo de evacuaciones diarias de consistencia adecuada.

La piel se trata extremando el cuidado de la higiene y con medicación dermatológica.

Estimular tempranamente el entrenamiento de la defecación voluntaria.

Proveer a los padres de pautas claras de alimentación, en procura de la consistencia adecuada de las deposiciones.

En los portadores de MAR con mal pronóstico de continencia, debe implementarse desde el comienzo un programa de limpieza intestinal que procure mantenerlos limpios libres de pañales, para facilitar su adaptación social.

En este grupo de pacientes las indicaciones usuales consisten en el manejo de la dieta, enemas diarios y fármacos moderadores de la motilidad colónica.

COMPLICACIONES

Son infrecuentes cuando seha respetado cuidadosamentela técnicaoperatoria.

Ocasionalmente pueden observarse:• Infección y dehiscencia de la herida. Estas suelen

obedecer a la deficiente limpieza del colon distal y/o al tratamiento descuidado de los tejidos en la operación, con injuria isquémica del recto.

Estenosis del orificio, cuando no ha sido prevenida con dilataciones tempranas.

COMPLICACIONESEl emplazamiento ectópico

del neo ano, que puede ser calificado como secuela, es consecuencia de la reconstrucción inadecuada del plano muscular.

Prolapso mucoso del neo- ano y más raramente la persistencia o recanalización de la fístula recto uretral, divertículo de la uretra.

PRONÓSTICO PARA LA FUNCIÓN INTESTINAL DE PACIENTE CON MAR DESPUÉS DE ANORRETOPASTIA.

 

Existen tres problemas que puede presentar un paciente después de la cirugía forma inmediata o años después:1.- Estreñimiento o dificultad para evacuar.2.- Incontinencia fecal o manchado por salida involuntaria de materia fecal.3.- Pseudoincontinencia fecal o manchado por salida involuntaria de materia fecal por estreñimiento severo.

Depende del tipo de MAR y de la presencia de otras malformaciones asociadas, principalmente vertebrales. Después de anorectoplastia los pacientes necesitan un seguimiento por su cirujano pediatra y su enfermera.

NECESIDAD DE REOPERAR.

ESTENOSIS: Ano pierde su elasticidad, es decir, que está muy cerrado y no se abre lo suficiente para poder evacuar adecuadamente. Por una inadecuada dilatación con bujías de Hegger.

La estenosis puede derivar a un Megarrectosigma o Megacolon.

NECESIDAD DE REOPERAR.

MEGARRECTOSIGMA: debido a constipación severa y ensuciamiento; en ellos se desarrolla la progresiva dilatación del recto- sigma, fácilmente documentada por el estudio radiológico contrastado.

ALGUNOS INSTRUMENTOS QUIRURGICOS UTILIZADOS

Electrobisturi.

Separador autoestático fabricado en acero inoxidable, el cual lleva un mecanismo adaptado con espátula, destinado a separar y deprimir el seno lateral en el abordaje

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFIA. Art. Dr. Javier Escalante, Cirujano Pediátrico - “Malformación

Anorrectal / ANO IMPERFORADO”-http://www.cirujanopediatrico.com.ar/patologia.php?idseccion=60

Art. Centro Colorrectal Para Niños – “Diagnostico y tratamiento de Malformaciones Anorrectales” - 2012 - http://www.centrocolorrectal.com/diagnostico/malesanorectales.htm http://www.centrocolorrectal.com/Tratamiento/malesanorectales.htm

Alumnos 5b Universidad Autónoma de Chiapas, facultad de medicina humana – “Malformaciones Anorrectales” 2012 - http://www.slideshare.net/TH3K1K/malformaciones-anorrectales

Dr. Fernando L. Heinen, Especialista en Cirugía Infantil – Instructivo “Cuidados pre y postoperatorios” http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/cuidadopreypost.doc

BAILEZ M y PRIETO F; “Malformaciones Anorrectales”. Cirugía Digestiva, F. Galindo. – 2009 - III-364, pág. 1-19. http://www.sacd.org.ar/tsesentaycuatro.pdf