DATOS GENERALESNombre: IEAFFecha de nacimiento: 08/11/1962Edad: 51 aos, 11 meses y 9 dasEstado civil: casadaReligin: evanglicaNacionalidad: guatemaltecaOcupacin: ama de casaTelfono: ********Alfabeta o analfabeta: alfabeta

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal de 2 das de evolucinHISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente refiere que hace dos das inicia con dolor abdominal, el cual inicia en epigastrio y se irradia hacia hipocondrio derecho y espalda, clico, 5 de 10, aumenta al comer, asociado con nauseas. Ya que el dolor persiste consulta

Antecedentes patolgicosPaciente no refiere antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos y/o alrgicos. Antecedentes gineco-obstetricosG:3 P: 2 C: 1 Ab:0HV: 3 HM:0FUR: 3 aos

Antecedentes no patolgicos o personales

Alimentacin: Paciente refiere que normalmente come 2 veces al dia, normalmente no desayuna, come balanceadamente.Hbitos: duerme 6 horas al da, micciona 3 , defeca 1 o 2 veces al da.

Revisin por rganos y sistemasPaciente no refiere sntomas, signos y/o patologas acerca de la revisin por rganos y sistemas.Perfil social Paciente vive en casa de 3 habitaciones con su esposo y tres hijos con los cuales conlleva una buena relacin. Posee techo de lamina, paredes de block y piso cermico. Cuenta con todos los servicios bsicos. Posee 2 perros de convivencia, no posee animales de tenencia. Sexualmente activa. Tanto ella como el esposo trabajan y aportan un aproximado de 7,000.00 quetzales a la casa.

Examen fsicoPeso: 65kg Talla: 1.53mndice de masa corporal: 27.77

Temperatura: 37.6P/A: Brazo derecho y posicin: 100/60 decubito supinoP/A: Brazo izquierdo y posicin: 100/60 decubito supinoFrecuencia Cardiaca: 92x

Frecuencia respiratoria: 18x

Inspeccin general: paciente con actitud antialgica y fascies de dolor. orientada en tiempo y espacio, cooperativa.Piel y faneras: sin lesiones visibles.Cabeza: normoencefalo, cabello bien implantado.Ojos: pupilas isocoricas, fotoreactivas. Odos: sin secreciones o exceso de cerumenNariz: tabique alineado, sin epistaxisOrofaringe: mucosa semihmeda Cuello: sin masas palpables, mvil y simtricoTrax: simtrico, expansible, murmullo vesicular audible bilateral.Abdomen: simetrico, borborismos auscultables, sonidos a la percusion normal, abdomen blando, depresible, dolor en hipocondrio derecho que inicia en epigastrio y termina en regin lumbar ipsolateral e infraescapular, de tipo clico que se exacerba cuando come, 5 de 10, Murphy (+)Regin lumbar: sin lesiones, simtricas.Extremidades: normales, simtricas.Neurolgico: pares craneales conservados. G15

LaboratoriosEXAMENES VALORES DE REFERENCIA

Sodio: 136.0 mmol/L (137.0-145.0) mmol/LFosoro: 1.7 mg/dl - (2.5-4.5) mg/dlPotasio: 3.6 mmol/L (3.6-5.0) mmol/LCloro: 105.0 mmol/L (98.0-107.0)mmol/LGama glutamyltransferasa: 147.0 u/L + (9.0-36.0) u/LGlucosa: 98 mg/dl (70-109) mg/dlBun: 7.00 mg/dl (7.00-20.00) mg/dlCreatinina: 0.7 mg/dl (0.6-1.0)mg/dlTransaminasa oxalacetica:87.0 u/L (15.0-46.0) u/LTransaminasa piruvirica: 171.0 u/L (11.0-66.0) u/LBilirrubina total: 2.5 mg/dl (02.1.2) mg/dlBilirrubina directa: NHR mg/dl (0.0-0.5)mg/dlFosfataza alcalina: NHR u/L (38.0-126.0) u/LAlbumina: 3.4 gr/dl

Proteina total: 6.8 gr/dl (16.3-8.2)gr/dlLDH(deshidrogenasa lctica): 201.0 U/L (125.0-243.0) U/LBilirrubina indirecta: --Relacin albumina globulina: 1.1 mg/dlAmilasa: 27.0 U/L (25.0-125-0) U/LLipasa:

SERIE BLANCARecuento total: 14.43 K/uL (14.60-10.20) K/uL

Formula leucocitaria:Neutrofilos: 85.13 % (37.00-80.00)%Neutrofilos #:12.28 K/uL (2.00-6.90) K/uLLinfocitos: 6.12 % (10.0-50.0)%Linfocitos #: 0.88 (0.60-3.40)K/ulMonocitos: 8.54 % (0.00-12.00)%Monocitos #: 1.23 K/uL (0.00-0.90) K/uLEosinofilos: 0.04 % (0.00-7.00) %Eosinofilos #: 0.01 K/uL (0.00-0.70) K/uLBasfilos: 0.15 % (0.00-2.00)%Basofilos #: 0.02 K/uL (0.00-0.20) K/uLSERIE ROJAEritrocitos: 4.58 M/uL (4.04-6.13) M/uLHemoglobina: 13.90 gr/dl (12.20-18.10) gr/dlHematrocrito: 40.23 % (37.70-53.70)%V.C.M: 87.84 fl (80.00-97.00)flM.C.H: 30.35 pg (27.00-31.20) pgM.C.H.C.: 34.56 g/dl (31.80-35.40) g/dlR.D.W.:12.95 % (11.60-15.50) %PLAQUETAS: 223.10 K/uL (142.00-424.00) K/uL

Problema #1ColecistitisDatos subjetivos: Paciente refiere que hace dos das inicia con dolor abdominal, el cual inicia en epigastrio y se irradia hacia hipocondrio derecho y espalda, clico, 5 de 10, aumenta al comer, asociado con nauseas.Datos Objetivos:Peso: 65kg Talla:1.53mndice de masa corporal: 27.77Temperatura: 37.6 P/A: Brazo derecho y posicin: 100/60P/A: Brazo izquierdo y posicin: 100/60Frecuencia Cardiaca: 92xFrecuencia respiratoria: 18x Abdomen blando, depresible. RGI (+), dolor en hipocondrio derecho que inicia en epigastrio y termina en regin lumbar ipsolateral, de tipo clico que se exacerba cuando come, 5 de 10, Murphy (+).

Anlisis:

Debido a la regin donde se encuentra, el dolor, la forma en que lo describe, el hecho que se exacerba al comer y el mal habito de comida que posee la paciente nos puede guiar hacia un patrn de bloqueo biliar. Dicho bloqueo puede provocar inflamacin si el bloqueo persiste, causando distencin y dolor. Desafortunadamente no se posee GGT, FA o bilirrubina directa o indirecta. Normalmente en el hepatograma la fosfatasa alcalina y la gammaglutamil transferasa nos indican patrn obstructivo de vas biliares, al igual cuando hay aumento de la bilis directa.

Otro dato fundamental para el diagnostico es el signo de Murphy positivo.Entre los factores de riesgo para la colecistitis podemos encontrar: las cuatro F dichas palabras que inician con esa letra describe las personas que presentan mas vulnerabilidad a presentar clculos. Las 4 F son: Female - Mujeres, Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos), Fat gordita, Forty cuarentona. El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener clculos. En general los clculos comienzan entre los 20 30 aos y todos los clculos se han producido alrededor de los 40 aos, si una persona no tiene clculos a los 50, probablemente nunca los presente.

Plan Diagnostico:

Diagnsticos Diferenciales:- Coledocolitiasis- Intestino torsionado

Nuevos datos: FA, GGT, bilis directa. USG heptico y de vas biliares. Rx de Abdomen.Tratamiento: colecistectoma no selectiva.

Ultrasonido heptico y de vas biliaresSe rastrea el hgado el cual se encuentra de forma, tamao y situacin normal, de ecogenicidad homognea, sin observado de masas o colecciones en su interior, la via biliar intra y extrahepatica no se observa dilatada.

La vasculatura heptica se observa normal.

La vesicula biliar se encuentra de tamao, situacin y forma normal, de paredes engrosadas, con evidencia de mltiples imgenes hiperecogenicas que proyectan sombra acstica posterior que corresponden a clculos. Uno de ellos no mvil a la laterizacin ubicado a nivel de bacienete, el cual mide aproximadamente 7.2mm

La vesicula mide 3.8x2.8x2.7 cms, su pared mide 4.9mm

Murphy econografico negativo

El conducto biliar mide 4.2mm y la vena porta 10.9 mm (normal 13 mm)

El pncreas se observa paralelamente (cuerpo) de tamao normal , forma y situacin normal no se evidencia masas, quistes o calcificaciones en su interior. Existe gran cantidad de gas en el tracto grastrointestinal. Se observan asas dilatadas, llenas de liquido, inmviles o aperistalticas. Se aprecia un nivel liquido-liquido en una asa dilatada que refleja la usencia de movimiento de contenido intestinal.

CONCLUSION

Colicisitis crnica calculosa

Datos que se identifican en un ultrasonido-Engrosamiento de la pared vesicular: espesor > 3mm es anormal y debe buscarse una causa.

-Signo de Wes: se refiere al hecho de que no se identifica la luz de vesicular, observndose en la fosa vesicular una sombra acstica.

-Signo de engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno: La presencia de reas anecogenicas irregulares en la pared vesicular es indicativa de colecistitis

-Signo de Murphy ultrasnico: punto mas mximo de dolor situado directamente sobre la vescula. Debido a la correlacion precisa entre la posicin anatmica de la vescula y el punto mximo de dolor identificado por el US se considera superior al signo de Murphy clnico

ColecistectomaSe realizo colecistectoma, como cirujano principal el doctor Grajeda, de ayudante el doctor Arriaza. Se realizo una incisin subcostal derecha (Kocher) donde se coloca unos dos traveses de dedo bajo el reborde costal derecho. Tras la incisin de la fascia anterior, se dividieron los msculos recto y lateral.Se palpo e inspecciono el hgado y se dejo que entre aire en el espacio subfrenico para que desplace inferiormente el hgado y se exponga mejor su cara inferior. El colon, el intestino delgado y el estomago se retrajeron de forma traumtica con almohadillas de laparatomia para exponer la vesicula biliar, el hilio heptico y el duodeno. Se expuso la vesicula biliar en toda su longitud y se palpo cuidadosamente el rgano en busca de clculos y masas. Se ligo el conducto heptico comn y se retiro la vesicula. Se realizo recuento de material y se procedio a suturar la fascie del musculo recto con puntos simples separados y utilizando la tejido celular subcutneo se colocaron puntos subcutneos que son mas estticos.

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