Presentación de PowerPoint - AsoColDerma · Lesiones en pierna derecha. HISTORIA CLÍNICA Lesiones...

MINICASO

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

POSTGRADO EN DERMATOLOGÍA

2013

HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 58 años

Residente en Bucaramanga

Natural de Sevilla - Valle

Religiosa

HISTORIA CLÍNICA

Aproximadamente 15 años de evolución

Aparición de “manchas” pruriginosas en miembros superiores e inferiores

Las lesiones aparecen y desaparecen en forma intermitente

Periodos asintomáticos de duración variable hasta de 6 meses, especialmente al inicio de la enfermedad

HISTORIA CLÍNICA

Consulta al servicio de dermatología por exacerbación de las lesiones, con aumento del número y tamaño

Tratamientos recibidos desde el inicio de su enfermedad: corticoides tópicos y otras cremas no precisadas.

HISTORIA CLÍNICA

Antecedente de

dislipidemiaen tratamiento

con atorvastatina

Exfumadoradurante 20 años hasta

1987

Hermana con HTA

Demás antecedentes

referidos como negativos

HISTORIA CLÍNICA

Examen Físico

Fototipo: III

Placas eritematosas algunas de bordes mal definidos, otras con bordes activos levantados y centro pálido sin descamación, localizadas en extremidades y tronco. Respeta cara, cuero cabelludo y plantas

Lesiones en tórax anterior

HISTORIA CLÍNICA

Lesiones en miembros superiores

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Lesiones en pierna derecha

HISTORIA CLÍNICA

Lesiones en muslo izquierdo

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

?

HISTORIA CLÍNICA

Conducta

Toma de biopsia cutánea.

HISTOPATOLOGIA

Fig.1 Piel de antebrazo derecho con presencia de mucina en los folículos pilosos

INMUNOHISTOQUIMICA

Fig.2 Tinción de alcian blue positiva para mucina


?

INMUNOHISTOQUIMICA

Linfocitos T reactivos para CD3 y CD5, muy

ocasionales linfocitos B CD20 positivos. Hay

evidentemente una marcación predominante para

CD4 tanto a nivel intrafolicular como perivascular,

lar elación con CD8 es de 6-8:1 y el CD7 está

disminuido.


Inmunohistoquímica

?

¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?

Basados en la evolución clínica de esta paciente junto

con los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos

se hizo diagnóstico de:

“MICOSIS FUNGOIDE ASOCIADA A MUCINOSIS

FOLICULAR”

MICOSIS FUNGOIDE

(M.F)

Definición

M.F es el tipo de Linfoma Cutáneo de células T (LCCT) más común y

representa el 50% de los linfomas cutáneos

primarios

Presenta un curso de presentación

característico: Parche-Placa-Tumor.

Epidemiología

Incidencia de 0.4/100,000 habitantes por año es los

Estados Unidos

Afecta principalmente a adultos mayores, edad

media 55-60 años.

También se puede presentar en niños y

adolescentes

Tasa Hombre : Mujer (1.6-2:1)

Patogénesis

Etiología y patogénesis se desconoce

Se han considerado factores: genéticos,

ambientales (estimulación antigénica prolongada) e

inmunológicos

Clínica

En la M.F clásica hay una progresión de parche a placa y

finalmente a tumor.

Tienen un curso clínico que puede durar años y hasta décadas

Es común que los pacientes tengan historia de larga data de una “dermatitis crónica” o lesiones eccematosas o psoriasiformes no

específicas ni clínica ni histológicamente, las cuales han sido resistentes al tratamiento

instaurado. (Periodo Premicótico)

Si la única manifestación cutánea son tumores sin evidencia de

placas o parches previamente es muy improbable que el

diagnóstico sea M.F y se debe pensar en otro tipo de LCCT

Clínica

Eritroderma

Compromiso 80%SCT. Eritema + descamación generalizada

Tumor

Presencia de tumores ó nódulos. Cualquier localización, con predilección por la cara y pliegues Pueden presentar lesiones cutáneas en los 3 estadios. Es usual la ulceración de tumores.

Placas

Placas infiltradas rojo-café que pueden presentar descamación. Son bien delimitadas. Progresión gradual y pueden tomar una configuración anular, policiclica ó en herradura.

ParcheMáculas y parches eritematosas con descamación fina bien delimitadas de tamaño variable, pueden ser pruriginosas. Pueden presentar atrofia

y poiquilodermia. Color naranja-violenta opaco

Pacientes con piel oscura y en M.F juvenil se puede presentar hipopigmentación generalizada

Predilección por zonas no fotoexpuestas: glúteos, tronco y extremidades

Clínica

Dermatología de Bolognia, 3 edición

Figura 1. Parches en glúteos

Figura 2. Parches y placas

Clínica

Fig 3. Hipopigmentación generalizada y

placas eritematosas


Fig 4. Múltiples tumores cutáneos en combinación con placas y

parches típicos

Clínica

El riesgo de presentar compromiso extracutáneo se relaciona con la extensión y tipo de lesiones cutáneas

Estadio placa/parche limitadas: MUY raro

Estadio de placas generalizadas: Raro

Estadio de tumores o eritroderma: Más común

Cuando ocurre diseminación extracutánea el primer sitio que compromete son los nódulos linfáticos regionales que drenan áreas de mayor compromiso cutáneo.

Posteriormente puede ocurrir compromiso visceral y luego comprometer cualquier órgano

Es raro que se comprometa médula ósea

Histopatología

Principales parámetros histopatológicos que me diferencian MF:

Abscesos de Pautrier

Linfocitos con halo (linfocitos con vacuola alrededor) Figura 5

Epidermotropismo desproporcionado

Linfocitos epidérmicos de mayor tamaño que los linfocitos dérmicos

Linfocitos intraepidérmicos convolutos

Linfocitos alineados en la capa basal

Uptodate, Mycosis fungoides, 2013

Histopatología

Figura 5. Linfocitos con halo


Histopatología

Lesiones en parche tempranas:

Infiltrados liquenoides o en banda que consisten

principalmente en linfocitos

Células atípicas con núcleos cerebriformes de pequeño o

mediano tamaño y algunas veces hipercromáticos, las

cuales están presentes en poca cantidad y con

epidermotropismo

Linfocitos ubicados principalmente la capa basal y

presentan una configuración linear

Ver Figura 6

Histopatología

Fig 6. Linfocitos atípicos con configuración linear a lo largo de la capa basal


Histopatología

Lesiones en placa:

Epidermotropismo más pronunciado

Presencia de nidos intraepidérmicos de células atípicas

(Microabscesos de Pautrier) es altamente característico,

pero se observa en la minoría de los casos

Epidermis: acantosis, crestas alargadas y leve

espongiosis

Infiltrados dérmicos más pronunciados y pueden

contener un mayor número de células atípicas

Ver Figura 7 y 8

Histopatología

Fig 7. Epidermotropismo pronunciado con presencia de

micoabscesos de Pautrier


Fig 8. Acúmulos de linfocitos atípicos en

epidermis. (Flecha roja: Microabcesos

de Pautrier)


Histopatología

Lesiones tumorales:

Los infiltrados dérmicos pueden comprometer toda la dermis y extenderse al tejido celular subcutáneo (TCS)

NO hay epidermotropismo

Las células tumorales aumentan en número y tamaño

Proporción variable de células con núcleos cerebriformes, células blásticas con núcleos prominentes y formas intermedias.

Hay transformación de células grandes: presencia de >25% de células grandes CD30-negativo ó CD30-positivo en el infiltrado ó formando nódulos microscópicos (Se asocia con mal pronóstico)

Ver Figura 9

Histopatología

Figura 9. Infiltrados dérmicos difusos de células T neoplásicas medianas-

grandes


Histopatología

La inmunofenotipificación

Se usa para soportar o confirmar diagnóstico de MF

Factores clave: expresión de CD2, CD3, CD5, CD7

La ausencia de expresión de uno o mas de estos

marcadores me indica células más inmaduras

sugiriendo un linfoma.

Diagnóstico

Criterios clínicosCriterios

histopatológicos

Criterios inmunopatológicos

Criterios de biología molecular

Diagnóstico diferencial

Diagnostico diferencial de la M.F

Estadio Parche/placa Estadio Tumor Eritrodermia

-Dermatitis crónica

-Psoriasis

-Dermatitis de contacto

-Eczema

-Tinea corporis

-Linfoma de células B

-Carcinoma cutis

-Sarcoidosis

-Infección fúngica profunda

-Infección por micobacterias

atípica

-Lepra

-Leishmaniasis

-Pitiriasis rubra pilaris

-Psoriasis

-Dermatitis atópica

-Erupción por medicamentos

-Dermatitis seborreica

Fitzpatric´s Dermatologia en medicina general, 8 edición

Estadificación

La estadificación va a determinar el tratamiento y pronóstico del paciente y se realiza por medio de la clasificación

TNMB (ver Tabla 1 y 2)

Estadificación

Clasificación TNMB para M.F

T (Piel)

T1: Parche/placa limitada (<10% SCT)

T2: Parche/placa generalizada (≥10% SCT)

T3: Tumores

T4: Eritroderma

N (Nódulos linfáticos)

N0: No aumento tamaño nódulos linfáticos (NL)

N1: Aumento tamaño NL sin compromiso histológico

N2: Aumento tamaño NL con compromiso histológico (no hay

borramiento de arquitectura nodal)

N3: Aumento tamaño NL con compromiso histológico (borramiento

parcial de arquitectura nodal)

M (Víscera)

M0: No compromiso visceral

M1: Compromiso visceral

B (Sangre)

B0: No hay células atípicas circulantes (<5% linfocitos)

B1: Bajo compromiso tumoral sanguíneo (≥5% linfocitos son cél

Sézary)

B2: Alto compromiso sanguíneo (≥1000/μl cél Sézary clones +)

Estadificación clínica M.F

IA T1 N0 M0 B0-1

IB T2 NO M0 B0-1

IIA T1-2 N1-2 M0 B0-1

IIB T3 N0-1 M0 B0-1

III T4 N0-2 M0 B0-1

IVA1 T1-4 N0-2 M0 B2

IVA2 T1-4 N3 M0 B0-2

IVB T1-4 N0-3 M1 B0-2


Tabla 1

Tabla 2

Evaluación

Evaluación del paciente

Examen físico completo (tipo y extensión de lesiones,

nódulos linfáticos palpables)

Si hay presencia de nódulos linfáticos aumentados de

tamaño se debe tomar biopsia

Biopsia de piel

Cuadro hemático completo

Química sanguínea

Tomografía es recomendada si se sospecha

compromiso extracutáneo

Tratamiento

El tratamiento depende de estadio de la enfermedad, condición general del paciente y su edad

Debe ir dirigido a mejorar los síntomas y tener baja toxicidad debido a la cronicidad de la enfermedad

Terapias dirigidas a la piel:

Corticoides tópicos, quimioterapia tópica, radioterapia, fototerapia

Terapia sistémica:

Quimioterapia, interferón, retinoides,

TratamientoTratamiento de M.F

Fase premicótica

-Corticoides tópicos o intralesiones, UVB

-SI no hay respuesta: PUVA

Estadio IA-IIA (parches/placas)

-PUVA, mecloretamina, carmustina tópica

-UVB (si solo hay parches)

-Corticoides tópicos o bexarotene tópico (solo si hay parches limitados ó placas delgadas como segunda línea de terapia)

-Radioterapia local (si es lesión única)

-Total skin electron beam irradiation (TSEB) (Placas gruesas generalizadas)

Estadio IIB (tumores)

-PUVA o mecloretamina + Radioterapia local (si hay pocos tumores)

-TSEB (seguido de terapias dirigidas)

-Recaídas: PUVA + IFN-α; PUVA + retinoides (acitretina)

-Adicione Radioterapia local si hay persistencia de tumores

Estadio III (Eritroderma)

-Fotoferesis extracorporea, si no es efectiva adicione IFN-α

-Clorambucil y prednisona a bajas dosis: Metotrexate a bajas dosis

-Adicione terapias dirigidas (PUVA, mecloretamina, radioterapia local)

-2 línea: bexarotene oral

Estadio IV (compromiso NL, visceral)

-Quimioterapia multi-agente

-Denileukin, diftitox

-Adiciones terapías dirigidas a la piel (PUVA, mecloretamina)

-Transplante alogénicos de células madres


Pronóstico

El pronóstico depende del estadio en que se encuentre el

paciente, en particular en el tipo y extensión de las lesiones y la

presencia de compromiso extracutáneo

Pacientes generalmente mueren por el compromiso sistémico o

infecciones.

Pronostico por estadio

Estadio IA:

-Excelente pronóstico

-Expectativa de vida similar a población control

Estadio IB y IIA:

- Sobrevida media >11 años

Pacientes con T2 tienen 24% más riesgo de

progresión de enfermedad que T1

Estadio IIB y III:

-Sobrevida media de 3.5-6 años

-La mayoría de los pacientes mueren por M.F

Estadio IVA-IVB:

-Mal pronóstico

-Sobrevida <4 años desde inicio del primer

tratamiento.


Variantes de M.F

MF foliculotrófica

Compromete cara y cuello con infiltrado foliculotrofico de células T con o sin degeneración mucinosa de

folículo piloso

Pápulas foliculares, lesiones acneiformes, placas induradas,

tumores

MF hipopigmentada

Forma más común en pacientes de piel oscura

Buena respuesta a tratamiento. Recidiva de hipopigmentaciónindica recaída de enfermedad

Reticulosis pagetoide

(Enfermedad Woringer-Kolopp)

Parche o placa única psoriasiformeo hiperqueratósico.

Usualmente extremidades.

Piel laxa granulomatosa

Piel laxa y colgante en grandes pliegues cutáneos

Infiltrados granulomatosos densos en la dermis, células atípicas y

pérdida de fibras elásticas


MICOSIS FUNGOIDE

FOLICULOTROPICA

M.F asociada a Mucinosis folicular

Definición

Infiltrados foliculotropicos que usualmente NO comprometen epidermis.

Infiltrados neoplásicos foliculares y perifoliculares

Afectan con más frecuencia cabeza y cuello

Peor pronóstico que M.F (transformación a linfoma de célgrandes CD30+)

Se encuentra en el 10% de pacientes

con M.F

Principalmente en adultos

Ocasional en niños y adolescentes

Más frecuente en hombres


Weedon´s Skin pathology, 3 edition

Clínica

Grupos de pápulas foliculares, lesiones acneiformes, placas

induradas y ocasionalmente tumores.

Tropismo por cabeza y cuello.

Prurito más severo que en M.F

Lesiones se pueden asociar con alopecia y

mucinorrea

Figura 10. Placas infiltradas en la frente,

cejas + alopecia



Histopatología

Infiltrados foliculares y perifoliculares con linfocitos

de pequeño y mediano tamaño con/sin mucina.

También infiltrados perivasculares y perianexales

Núcleos cerebriformes

NO compromiso epidérmico

Foliculotropismo

Degeneración mucinosa del epitelio folicular

(mucinosis folicular)



Histopatología

Figura 11. Infiltrado folicular con mucinosis

folicular (asteriscos). Nótese la ausencia de

epidermotropismo

Figura 12. M.F asociada a mucinosis

folicular



GRACIAS

Comentarios

ALVARO JOSÉ TOVAR COCK

La reunión de criterios clínicos, histologicos (recordemos que a 100x la mayoría de linfocitos se ven monstruosos) la evolución de los pacientes, la inmunohistoquimica que a veces puede traicionar y finalmente el rearreglogenético nos darán la claveGracias nuevamente

ALVARO JOSÉ TOVAR COCK

Considero que el caso esta bien estudiado y corresponde a Micosis Fungoides, no se tampoco si en Colombia hagan rearreglos genéticos, por otra parte pienso que en nuestro medio la micosis fungoides esta sobré diagnosticada . He visto de varios tipos especialmente las hipopigmentadas que entran con frecuencia en remisión ¿hubo micosis fungoides? también me gustaría la opinión de los dermato oncólogos en este tema tan complejoMuchas gracias por compartir el caso

http://asocolderma.org.co/medico/noticias/minicaso_55




JAIRO MESA COCK

Uno de los papeles de Asocolderma, es difundir conocimiento,pero del bueno… mientras no se debata con claridad el papel de la IHQ y los rearreglos de genes en MFy las otras cosa que se van conociendo, estamos atrasados y muy atrasados… su clínica es siempre aparente y fácil de sospechar… pero no nos podemos quedar allí…ojalá esta filosofía entre en otra órbita… siempre lo que digo, es pensando en quienes están empezando… son los que tendrán que darle un vuelco a esa forma de entendernuestra profesión y a AsocoldermA

JAIRO MESA COCK

mil gracias,jairo




JAIRO MESA COCK

Yo este caso, lo consultaría con un experto (a) en MF… me pareceque tiene cosas a favor y en contra de MF: el tiempo de evolución me parece muy largo… por lo regular la MF se declara en los primeros 6 años; ojalá nos hubiesen mostrado une histología para apreciar mejor los linfocitos su morfología y localización, porque creí que no existía foliculotropismo y al parecer si existe… los CD3 y CD5 son marcadores de los linfocitos que casi siempre están presentes en la MF… los que primero desaparecen son los CD7 que en la pacienteestán disminuidos (?) y la relación de los CD8, me parece que está dentro de lo normal; esperemos la conclusión de los autores… quisiera conocer como interpretaron la IHQ.En Colombia se estudian los rearreglos de los genes?... a ese examen se le dá mucha importancia en las publicaciones... advierto que mi experiencia con MF es escasa.jairo

JAIRO MESA COCK

pero... alrededor del folículo, se vé un infiltrado que parece de linfocitos... no entran en el pelo,como para pensar que son linfocitos malignos,como ocurre en la MF... pero si hay alguna duda se deberían estudiar los antígenos de esos linfocitos y el arreglo genético... que bueno fuera leer mas opinionesjairo




JAIRO MESA COCK

ya... hablando coloquialmente del caso, con tantos años de evolución, pensaría que la micosis fungoides ya no cuenta.. me iría por una mucinosis folicular...jairo

JAIRO MESA COCK

con la la histología el diagnóstico cambia -siempre hé pensado que la clínica es engañosa y que la histología nos ata cabos clínicos muy sueltos-... nos muestran un pelo cargado de mucina, lo que hará pensar en alopecia mucinosa (tema muy amplio... alopecia mucinosa, micosis fungoides, mucinosis folicular, etc)…la clínica es compatible… lindo caso;mil gracias,jairo

JAIRO MESA COCK

Algunas lesiones se parecen al eritema fijo (las de mano y pecho)... otras al eritema anular centrífugo (las de borde elevado)... la historia, puede ser la de ambas... la histología las puede diferenciar.

jairo





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