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“El DSM-5, los Espejismos de la Psiquiatría y la Medicalización de la Vida Cotidiana” . Departamento de Salud y Bienestar Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Latina de Costa Rica Dr. Marvin Gómez Vargas, PhD, MBA
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“El DSM-5, los Espejismos de la Psiquiatría y la Medicalización de la
Vida Cotidiana”
. Departamento de Salud y Bienestar
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Latina de Costa Rica
Dr. Marvin Gómez Vargas, PhD, MBA
• Introducción, definiciones y conceptos básicos
• Orígenes del DSM y el diagnóstico psiquiátrico
• Principales modificaciones en el DSM-5
• DSM-5: Controversias
• Análisis crítico y discusión
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Contenido
Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos
Mentales
Los diagnósticos psiquiátricos son sólo eso, diagnósticos, “etiquetas”… no enfermedades en estricto
sentido médico …
APA, DSM-5 Prefacio, pág. xii, 2013
“En vista de que una descripción completa de los procesos patológicos subyacentes no es posible para la mayoría de los trastornos mentales, es importante enfatizar que los
criterios diagnósticos actuales son la mejor descripción que tenemos sobre cómo se
expresan los trastornos mentales y cómo pueden ser reconocidos por clínicos
capacitados”
—Michael First, MD. Co-Director y Editor del DSM–IV–TR
Citado en Journal of Social Work Education: Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promoting a critical approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408
“La gente hace mucha alharaca con el DSM y pasa mucho tiempo estudiándolo. El DSM es un sistema de etiquetado que es inherentemente
superficial, y es una ficción conveniente suponer que los problemas de los pacientes pueden ser
separados en categorías discretas.
Nosotros no entendemos la etiología de la enfermedad mental, y prácticamente nunca se obtienen hallazgos de laboratorio que nos sean
diagnósticamente útiles”.
Definición de Trastorno Mental: DSM-5
Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una perturbación
clínicamente significativa en la cognición, en la regulación de la emoción, o en el
comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos, o en los procesos de desarrollo
subyacentes al funcionamiento mental.
APA, DSM-5, pág. 20, 2013
Definición de Trastorno Mental: cont…
El comportamiento socialmente desviado (por ej. político, religioso, o sexual) y los conflictos que son principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales a menos que la desviación o el conflicto resulte de una disfunción en el individuo, como se describió
arriba.
APA, DSM-5, pág. 20, 2013
DSM Cronología 1952
1980 1987
2000 1994
1968
2013
Principales cambios
“Obsolescencia programada”
DSM 5.1 DSM 5.2 DSM 5.3
NO
• Seguros: Cobertura únicamente por Eje I.
• Poca o ninguna cobertura por Eje II
• Ejes I, II y III se combinan en DSM-5
• Eje IV: A nadie le importaba!
Diagnóstico Multiaxial
Desaparece Diagnóstico Multiaxial
GAF
Trastornos del neurodesarrollo
“Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia”.
Los comités de trabajo del DSM-5 decidieron eliminar este capítulo del DSM-IV.
Déficit atencional con hiperactividad
TDAH se pasó a este capítulo para reflejar el supuesto de que este “trastorno” tiene algún trasfondo o correlato neurobiológico.
Trastorno por Déficit de Atención
18 criterios
Inatención
TDAH
Hiperactividad/ impulsividad
6 criterios
De 7 a 12 años
NUEVO
TDA en adultos
5 criterios
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
11
Marvin
TDAH
“El descubridor del déficit de
atención confesó antes de morir
que es un trastorno ficticio”
Polémica en redes sociales
http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483-psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia
"El TDAH es un excelente ejemplo de
un trastorno inventado"
“Fabrizierte”
se traduce como fabricado o
manufacturado
Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel
“Eisenberg quiso decir que el TDAH estaba
sobrediagnosticado”
Dificultades persistentes en la
comunicación verbal y no verbal, no vinculadas al
espectro autista o a discapacidad
intelectual
NUEVO
Trastorno de Comunicación Social (Pragmática)
Trastorno autista
Asperger Trastorno
desintegrativo infantil
Trastorno generalizado
del desarrollo no especificado
Trastornos del “espectro” autista
Dimensional vs. categórico
Adam, D. (24 April 2013) Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496
“Abordaje dimensional” en el diagnóstico psiquiátrico
DSM 5 insiste en sistema categorial
Subtipos de esquizofrenia
Paranoide
Desorganizada
Catatónica Indiferenciada
Residual
ELIMINADAS
“No parecían ayudar en nada para proveer un tratamiento más específicamente dirigido, ni
para predecir la respuesta a los distintos tratamientos”.
APA: “Razones”
“Limitada estabilidad diagnóstica, muy baja confiabilidad y pobre validez. No
reflejaban la severidad ni la heterogeneidad de la enfermedad”
“Trastorno psicótico atenuado”
• “Síndrome de riesgo psicótico”
• Esquizofrenia de “tipo latente” (en DSM-II)
• Argumento:
– “La esquizofrenia es un trastorno del desarrollo y los síntomas atenuados pueden aparecer antes de un episodio psicótico”
Agorafobia Trastorno de pánico
Trastornos de Ansiedad & Fobias
Dos “trastornos” separados
Trastorno obsesivo
compulsivo Trastorno por
estrés postraumático
Trastornos de Ansiedad & Fobias
Capítulos propios en
DSM-5
Dos subtipos nuevos TEPT subtipo pre-escolar TEPT subtipo disociativo: despersonalización/desrealización
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Se elimina la “cláusula” de “exclusión del duelo”.
Trastorno disfórico de desregulación anímica (DMDD)
Trastorno disfórico premenstrual (PMDD)
NUEVO
“NUEVO”
“Exclusión del duelo” (DSM-IV)
“Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, incluso si son de número y duración suficientes para cumplir los
criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que persistan durante más de dos meses o incluyan deterioro
funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor” (DSM-IV, pág. 398)
Duelo (DSM-5)
“El duelo está reconocido como un severo estresor psicosocial
que puede precipitar un episodio depresivo mayor en un
individuo vulnerable”.
* Nota al pie de página para diferenciar el duelo de la
depresión y para “suavizar” la exclusión del duelo del DSM-5.
DSM-5, pág. 161
Patologización del luto
“Cuando un trastorno depresivo ocurre en el contexto de un duelo, éste agrega un riesgo adicional de sufrimiento, sentimientos de
inutilidad, ideación suicida, pobre salud somática, peor funcionamiento interpersonal y un riesgo
aumentado para el “Trastorno complejo de duelo persistente”
Criterios explícitos en la Sección III: “Condiciones para Mayor Investigación” del DSM-5.
“Trastorno disfórico de desregulación anímica” (DMDD)
“El pasado no se repite…
pero es seguro que rima”
Mark Twain
“La medicalización de los berrinches”
NUEVO
Niños y “bipolaridad”
• DSM-5 no utiliza el diagnóstico de bipolaridad, inventa uno nuevo: “Trastorno disfórico de desregulación anímica” (DMDD, en inglés)
• Allen Frances (Director del DSM-IV) llama este diagnóstico, sencillamente : “un nuevo monstruo”
Joseph Biederman, MD. Full Professor
Thomas Spencer, MD. Associate Professor
Profesores de Psiquiatría Pediatric Psychopharmacology Research Program
Massachusetts General Hospital Harvard Medical School
Timothy E. Wilens, MD Associate Professor
Demitri Papolos
“No tratar el trastorno bipolar de aparición temprana podría resultar en un daño irreversible al cerebro”
Énfasis en Co-morbilidad y no en Diagnóstico Diferencial
Sinaikin P., Psychiatryland, 2010
“Juicio clínico” “Líderes de Opinión” (KOLs) “Interpretación por expertos”
1 3
2
Rebecca Riley, Boston, MA.
• Diagnosticada con TDAH + “trastorno bipolar” a los 2 años
• Murió en diciembre 2006 a los 4 años de edad
• Prescripción “off label”:
– Clonidina (Catapresan®)
– Valproato de sodio (Depakote®)
– Quetiapina (Seroquel®)
• Ninguna de las 3 drogas estaban aprobadas por la FDA para TDAH, trastorno bipolar, ni para niños de esa edad
“Trastorno disfórico premenstrual”
“Criterios y ejes propuestos para estudios
posteriores”
(Apéndice B, DSM-IV)
PMDD
“Trastornos depresivos”
DSM-IV
DSM-5
“PMS” “LLPDD”
“Trastorno de Acaparamiento”
Dificultad persistente para descartar o deshacerse de
posesiones materiales, independientemente del
valor real, o que otros puedan atribuirles
NUEVO
“Trastorno de Escoriación” (“Pellizcarse la piel”)
Rascarse de manera recurrente la piel hasta el
punto de romperla
Infecciones, lesiones, cicatrices y desfiguramiento
físico
2-4% de la población (según DSM-5)
NUEVO
Trastornos de la conducta alimentaria
“Criterios y ejes propuestos para
estudios posteriores”
(Apéndice B, DSM-IV)
“Trastorno por atracón” (“binge eating disorder”)
DSM-IV
DSM-5
“NUEVO”
“Trastorno por atracón”
Episodios recurrentes de atracones.
Un episodio de atracón se caracteriza por:
– Comer, en un período discreto de tiempo (por ej. dentro de un período de 2 horas), una cantidad de comida que es más grande que lo que la mayoría de la gente comería en un período similar bajo circunstancias similares.
DSM-5, 2013, pág. 350
“Trastorno por síntoma somático”
Un síntoma corporal (orgánico, somático) preocupante, o que interfiere con la vida diaria, y una de las siguientes reacciones (por lo menos 6 meses):
1. Pensamientos “desproporcionados”
acerca de la seriedad de su síntoma
2. Un “alto nivel de ansiedad” sobre su salud
3. Dedica tiempo y energía “excesivos” a los síntomas o a las preocupaciones por su salud
“NUEVO”
Abstinencia de CANNABIS
NUEVO
“Trastorno por
consumo de cannabis”
Abstinencia de cafeína
(sección III) NUEVO
Trastornos del sueño
• En el DSM-5 se llaman ahora “Trastornos del sueño-vigilia”
• Dos diagnósticos previos — trastorno del sueño
relacionado con otro trastorno mental y trastorno del sueño relacionado a una enfermedad médica — han sido eliminados
• Se cambia el nombre insomnio primario a
trastorno de insomnio • Evitar la designación primario/secundario
“Síndrome de Piernas Inquietas” (Restless Legs Syndrome)
NUEVO
Trastornos neurocognoscitivos
• Adición de “Trastorno neurocognoscitivo leve”
“NUEVO”
Trastornos neurocognoscitivos
• “Trastorno neurocognoscitivo mayor”
• Engloba demencias y trastorno amnésico
• APA “permite” el uso del término demencia
NUEVO
DSM-5: Documento Controversial
—Allen Frances, MD.
Presidente del DSM–IV–TR
ALLEN FRANCES. Diagnosing the D.S.M. The New York Times May 11, 2012
Acuerdo de Confidencialidad
¿Ciencia?
¿Metodología científica?
Secreto
Diagnósticos del DSM: Construcción Social
Los diagnósticos psiquiátricos son constructos (invenciones, criterios definidos u obtenidos por consenso)
¿Cómo deciden en la APA quién es normal?
Retiro de la homosexualidad del DSM:
A favor: 5854 En contra: 3810
Desviación sexual
Parafilias
Trastorno de Homosexualidad
Egodistónica
Trastorno de Identidad
Sexual
Disforia de Género
“Desmedicalización” de la Homosexualidad
DSM-II DSM-5 DSM-III DSM-IV-TR
1968 1980 2000 2013
“El propósito de la
Psiquiatría”
Figure 1. Comparison of financial conflicts of interest among DSM-IV and DSM-5 task force and work group members.
Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190
Conflictos de interés en los grupos de trabajo
De los 170 miembros del panel DSM 95 (56%) tiene uno o más nexos financieros con companías farmacéuticas
67% de los integrantes del comité de trastornos del estado de ánimo 83% de los expertos del comité de trastornos psicóticos
100% de los integrantes del comité de trastornos del sueño
“Aunque el DSM ha sido descrito cono una “Biblia” para el campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario, que crea un set de etiquetas y define cada una de ellas. La fuerza de cada edición del DSM ha sido la “confiabilidad” – cada edición ha asegurado que los clínicos usen los mismos términos de la misma manera. La debilidad es su falta de validez…
Nuestros pacientes merecen algo mejor….” Thomas Insell
Director
National Institute of Mental Health (NIMH)
National Institute of Mental Health abandoning the DSM
Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5. Psychology Today.
Royal College of Psychiatrists: “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric diagnostic Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”)
“No más etiquetas psiquiátricas”
• Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos
• El uso del diagnóstico psiquiátrico incrementa el estigma
• El diagnóstico psiquiátrico no es determinante en las decisiones sobre el tratamiento
• El pronóstico a largo plazo de los problemas mentales ha empeorado
• El diagnóstico psiquiátrico impone creencias y valores occidentales sobre el distress mental en otras culturas
• Existen modelos alternativos basados en evidencia para organizar una atención mental efectiva
Referencias
Adam, D. (24 April 2013) Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496
http://www.nature.com/polopoly_fs/1.12842!/menu/main/topColumns/topLeftColumn/pdf/496416a.pdf
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190
Cruz, J, (28 de mayo 2013) Aclarando lo de Leon Eisenberg, en Tratamiento educativo del TDAH, http://educaciontdah.wordpress.com/2013/05/28/aclarando-lo-de-leon-eisenberg/
Referencias Frances, A. (May 11, 2012) Diagnosing the D.S.M. The New York Times
RT, (25 de mayo 2013) El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483-psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia
Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promoting a critical approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408
Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5. Psychology Today. http://www.psychologytoday.com/blog/side-effects/201305/the-nimh-withdraws-support-dsm-5
Sinaikin P. (2010) Psychiatryland, iUniverse Publisher, Bloomingtron IN, USA.
Timimi, S. (2012). “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric diagnostic Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”) BMJ:344
Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel
http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html
Información de contacto
Dr. Marvin Gómez Vargas Docente
Escuelas de Farmacia y Psicología Departamento de Salud y Bienestar
Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Latina, Costa Rica
Campus San Pedro Correos: [email protected] [email protected]
