Tórax neonatal:me asusto o no

Cristina Bravo Bravo

Sección Radiología Pediátrica

H. Materno-Infantil. HRU de Málaga

Fluido alveolar Aire

Respiraciones regulares

Flujo sanguíneo pulmonar

Placenta Pulmón

Nacimiento

Fluido alveolar Aire

Respiraciones regulares

Flujo sanguíneo pulmonar

Placenta Pulmón

Múltiples etiologías Distrés

respiratorio

Nacimiento

10%

Manifestaciones clínicas inespecíficas

Manejo adecuado: SEVERIDAD Y ETIOLOGÍA

• Taquipnea

• Aleteo nasal

• Retracciones torácicas

• Quejido espiratorio

• Cianosis

Test de Silverman

Fi O2 para no cianosis

El distrés respiratorio:

Rx TÓRAX

La Rx tórax en RN con distrés:

Hallazgos bilaterales

(+/- simétricos)

Hallazgos unilaterales

(asimétricos y con efecto masa)

Enfermedades de

tratamiento médico

Enfermedades de

tratamiento quirúrgico

La Rx tórax en RN con distrés:

Hallazgos bilaterales

(+/- simétricos)

Hallazgos unilaterales

(asimétricos y con efecto masa)

Enfermedades de

tratamiento médico

Enfermedades de

tratamiento quirúrgico Diagnóstico prenatal

Rx diagnósticaRx inespecífica

La Rx tórax en RN con distrés:

Hallazgos bilaterales

(+/- simétricos)

Hallazgos unilaterales

(asimétricos y con efecto masa)

Enfermedades de

tratamiento médico

Enfermedades de

tratamiento quirúrgico Diagnóstico prenatal

Rx diagnóstica

¿?

Rx inespecífica

¿ME ASUSTO O NO?

Motivos para asustarse:

La técnica (4)

Las peculiaridades del RN (3)

Los catéteres (2)

La patología:

- desconocimiento (2)

- todo es igual (3)

- hallazgos sutiles (4)

- infección (2)

- neumotórax (3)

OBJETIVO

Motivos para

ASUSTARSE

Motivos para

NO ASUSTARSE

ESQUEMA DE LA SESIÓN

1. La técnica

2. El tórax normal

3. La patología

4. El papel de la ecografía

1. La técnica

RNPT que ingresa por distrés

respiratorio y prematuridad

Rotación Artefactos

RX EN NEONATO: ¡¡¡ DESAFÍO !!!

Portátil

En decúbito

Pequeño tamaño

Dispositivos

CENTRADO Y COLIMACIÓN

Línea

intermamilarClavículas

Ombligo

Borde del tórax

European guidelines on quality criteria for diagnostic

radigraphic images in pediatrics (EUR 16261)

1. Inspiración

2. Sin rotación ni inclinación

3. De tráquea cervical hasta T12-L1

4. Patrón vascular en 2/3 de pulmón

5. Tráquea y bronquios principales

6. Diafragmas y senos costofrénicos

7. Columna, estructuras paraespinales,

pulmón retrocardiaco y mediastino

1cm

2. El tórax normal

Rx en decúbito supino

¡¡ OJO neumotórax !!

Rotación: imágenes confusas

Lectura sistemática

Rx tórax normal

Insuflación

Parénquima pulmonar

6º arco anterior

8º arco posterior

Aireación simétrica

Vascularización 2/3 centrales

A veces broncograma en LII

26 semanas RNAT, 15 días

Silueta cardiomediastínica y timo

Índice cardiotorácico normal hasta 0,6

¿ Timo?

26 semanas RNAT, 15 días

Silueta cardiomediastínica y timo

Índice cardiotorácico normal hasta 0,6

Cayado Ao derecho

3. La patología

a) Enfoque inicial

b) Síndrome de distrés respiratorio (++)

c) Taquipnea transitoria del recién nacido

d) Neumonía neonatal

e) Síndrome de aspiración de meconio

a) Enfoque inicial

INFORMACIÓN

¡¡ Comunicación con el neonatólogo !!

Edad gestacional

Antecedentes prenatales

Eventos perinatales

Maduración

Administración de surfactante

“ Todo es igual ”

¿PREMATURO? Si

Enf. por déficit de surfactante

o Sd de distrés respiratorio

No

¿CESÁREA?

Taquipnea

transitoria

¿MECONIO EN

L. AMNIÓTICO?

Sd de aspiración

de meconio

¿DIABETES

MATERNA?

Enf. por déficit de

surfactante

Independientemente de edad gestacional

¿RIESGO INFECIOSO?

Rotura prematura de membranas

Corioamnionitis materna

Frotis vaginal + para SGB

Neumonía neonatal

b) Enfermedad por déficit de

surfactante (EDS) o

síndrome de distrés respiratorio

(SDR)

RNPT 31s 1520gr. 4hr de vida. CPAP. Aumento del distrés

respiratorio y de las necesidades de O2

Hipoinsuflación pulmonar

Patrón granular fino bilateral

y difuso

Broncograma aéreo

Ausencia de surfactante

Atelectasia alveolar

ENF. POR DÉFICIT DE SURFACTANTE

(hallazgos clásicos)

Dos neonatos prematuros (28s) con distrés respiratorio

Hallazgos asimétricos Hiperinsuflación

¿ EDS ?

Distribución desigual

del surfactante

Dos neonatos prematuros (28s) con distrés respiratorio

Hallazgos asimétricos Hiperinsuflación

¿ EDS ?

¡¡OJO!!

Riesgo de fuga aérea

Intubación y administración de surfactante

Hallazgos asimétricos por

distribución irregular del

surfactante

INSURE / LISA / MIST

CPAPn / VAFO / VMC

¿ ?NEONATÓLOGO

RNPT 29s 1250gr, que ingresa por prematuridad y distrés

Técnica MIST

(Minimal Invasive Surfactant

Therapy)

RNPT 25s 650gr. Distrés respiratorio y apneas.

Intubación y surfactante. 2hr de vida.

Buena insuflación

Borrosidad leve

No broncograma

PULMÓN INMADURO

Inmadurez bioquímica

y estructural

Soporte respiratorio prolongado

Edema pulmonar

Persistencia del ductus

Enfermedad pulmonar crónica

La enfermedad

El surfactante

El oxígeno

La ventilación

Hipoxia y acidosis

RVpulmonares

Toxicidad

Escapes aéreos

Edema y

hemorragia

pulmonar

Displasia broncopulmonar

COMPLICACIONES ASOCIADAS A EDS

Sd del pulmón permeable

RNPT con SDR. Administración de surfactante. Tras mejoría inicial

sufre un empeoramiento respiratorio súbito.

30hr

Opacificación del parénquima

pulmonar

Apertura del ángulo de la carina

¿Edema?

¿Hemorragia?

RNPT con SDR. Administración de surfactante. Tras mejoría inicial

sufre un empeoramiento respiratorio súbito.

30hr

Opacificación del parénquima

pulmonar

Apertura del ángulo de la carina

¿Edema?

¿Hemorragia?

HEMORRAGIA

PULMONARSangre tubo endotraqueal

NEONATÓLOGO

RNPT 26s. SDR con surfactante, VM y O2. 8º día de vida.

Persiste necesidad de soporte respiratorio. No datos de infección

2h 24h 8 días

Opacidad pulmonar difusa:

edema pulmonar ¿Ductus?

¿Sobrecarga líquida?

RNPT 26s. SDR con surfactante, VM y O2. 8º día de vida.

Persiste necesidad de soporte respiratorio. No datos de infección

2h 24h 8 días

Opacidad pulmonar difusa:

edema pulmonar

SÍNDROME DEL PULMÓN PERMEABLE (leaky lung syndrome)

65% progresan a DBP

¿Ductus?

¿Sobrecarga líquida?

RNPT 25s, empeoramiento gradual de la hipoxemia y aumento de

requerimientos ventilatorios

Burbujas con disposición radial

y aspecto arrosariado

• Decúbito lateral sobre lado afecto

• Modificación de la ventilación

• Intubación selectiva

ENFISEMA PULMONAR

INTERSTICIAL

RNPT 25s, empeoramiento gradual de la hipoxemia y aumento de

requerimientos ventilatorios

Burbujas con disposición radial

y aspecto arrosariado

• Decúbito lateral sobre lado afecto

• Modificación de la ventilación

• Intubación selectiva

ENFISEMA PULMONAR

INTERSTICIAL

¿?

CLÍNICA NEONATÓLOGO

Alveolos distendidos Enfisema intersticial

ENFISEMA

PULMONAR

INTERSTICIAL

PERSISTENTE

(> 7 días)

TC prequirúrgico

RNPT con EDS que empeora de forma súbita.

Ruidos cardíacos apagados

Radiolucencia h. izquierdo

Línea pleura visceral

NEUMOTÓRAX

Inversión diafragma

Desplazamiento mediastínico

Drenaje pleural urgente

COMUNICACIÓN INMEDIATA

AL NEONATÓLOGO

NEUMOTÓRAX

A TENSIÓN

“¿Y si no sé ver un

neumotórax?”

¿ ?

ALERTA:

¡OJO!: neumotórax espontáneo

RNPT con SDR. Intubado.

Deterioro respiratorio repentino

Distrés leve / disminución de

ruidos / canalización de vía

Ventilación mecánica

Pulmones patológicos (SDR, SAM,

hipoplasia pulmonar…)

Decúbito supino

Neumotórax

anterior y medial

Asimetría en la densidad

de los hemitórax

RNAT, distrés respiratorio leve

Decúbito supino

Neumotórax

anterior y medial

Asimetría en la densidad

de los hemitórax

RNAT, distrés respiratorio leveRNPT, EDS, intubado

Fina delimitación del

mediastino

Decúbito supino

Neumotórax

anterior y medial

Asimetría en la densidad

de los hemitórax

RNAT, distrés respiratorio leveRNPT, EDS, intubado

Fina delimitación del

mediastino

RNAT, tonos apagados

Signo del seno profundo

• Neumotórax espontáneos: OBSERVACIÓN

• Si VM: ajustar ventilación, toracocentesis o tubo de tórax

¿Neumotórax anteromedial? ¿Neumomediastino?

¿Rx decúbito lateral?

¿Rx supino rayo horizontal?

¿Ecografía? ¿TC?

Situación clínica del niño

¿?

• Si asintomático o distrés leve: OBSERVACIÓN

• Si se plantea drenaje: confirmar neumotórax

¡¡ No es un neumotórax !!

Pliegue cutáneo Hiperinsuflación lobar

congénita (LSI)

Cavidad post-quirúrgica

(HDC derecha)

Displasia broncopulmonar (DBP)(enfermedad pulmonar crónica de la infancia)

Diagnóstico y severidad según criterios clínicos

Tratamiento con O2 >21% durante 28 días o más

Según edad gestacional (<32s o >32s): evaluación

Necesidades de FiO2: leve, moderada, severa

Cambios epidemiológicos, patológicos, en presentación

clínica y radiológicos

• Ventilación mecánica (volutrauma)

• O2 (hiperoxia)

Factores

de riesgo

DBP CLÁSICA NUEVA DBP (++)

¿ TC ?

Hiperinsuflación, cambios

quísticos y opacidades

reticulares y lineales groseras

Sombreado intersticial

difuso con leve-moderada

hiperinsuflación

1,5 meses 2 meses

RNPT 26s 850gr. Ventilación

mecánica desde nacimiento

RNPT 27s 890gr. Intubación y

surfactante. Sigue en CPAP

c) Taquipnea transitoria

del recién nacido

(TTRN)

RN 37s y 2500gr. Parto por cesárea. Distrés leve

desde el nacimiento.

Buena insuflación pulmonar

Aumento de marcas vasculares

Cardiomegalia leve

Líquido en cisuras

Derrame pleural

• Medidas de soporte

• Evolución (resolución en 24-48h)

Retraso en la eliminación del

líquido pulmonar

d) Neumonía neonatal

(NN)

RNPT 36s. Distrés respiratorio.

¿SDR?

¿TTRN?

¿Neumonía?

SGB

(frotis vaginal)

24hr

Signos de sepsis

NEUMONÍA

Hallazgos radiológicos no específicos

Factores

de riesgo

Neumonía SGB: patrón similar a SDR con hiperinsuflación

¡¡ Revisión de estudios previos !!

EPI derecho y edema

5/2/2016

“¿Cómo sé si está infectado? ”

RNPT 26s, 18 días de vida.

Palidez, taquicardia e hipotermia

10/2/2016

NEUMONÍA NOSOCOMIAL(Klebsiella pneumoniae en lavado broncoalveolar)

RNPT 30s. 7días. Deterioro

respiratorio y hemodinámico

RNPT 27s.

12 días de vida. Sepsis

Hemocultivo: S. aureus Hemocultivo: Klebsiella

pneumoniae

Cavitaciones / neumatoceles Consolidación lobar

e) Síndrome de aspiración

de meconio (SAM)

Infiltrados groseros, bilaterales

y asimétricos

Hiperinsuflación

Obstrucción de la vía aérea

Neumonitis química

Inactivación del surfactante

NT (15-40%)

¡¡ HTP persistente !!

(33%)

RN 41s. Líquido amniótico teñido con meconio. Severo distrés

respiratorio. Sospecha de SAM

• Ventilación mecánica

• Oxido nítrico

• Surfactante

• Antibioterapia

ECMO

4. El papel de la ecografía

US dirigida por Rx tórax

Hemitórax blanco Mediastino Diafragma

RNPT 28s. 10 d.

Aumento de distrés

RNAT. 15d. Fiebre, tos

y mocos.

RNPT 27s. PBO

derecha

Hemitórax blanco Mediastino Diafragma

RNPT 28s. 10 d.

Aumento de distrés

RNAT. 15d. Fiebre, tos

y mocos.

RNPT 27s. PBO

derecha

d pV

Ao P

US en la enfermedad pulmonar difusa

Diferenciar entre distintos procesos ¿?

SDR TTRN

Punto de pulmón doble

DBP

Como complemento a Rx tórax en casos dudosos

Valorar evolución y contribuir al manejo

• Pulmonary ultrasonography in the follow-up of RDS on

preterm newborns. Reduction of X-ray exposure. Journal of

Ultrasound 2011

• Use of neonatal chest ultrasound to predict noninvasive

ventilation failure. Pediatrics 2014

• Lung ultrasonography score to evaluate oxigenation and

surfactant need in neonates treated with continous positive

airway pressure. JAMA pediatr 2015

US en la enfermedad pulmonar difusa

¿?

PARA NO ASUSTARSE

Informar la radiología del neonato

Conocer la patología y sus tratamientos

Hablar con el neonatólogo