Modos ventilatorios convencionales mariano ramirez . lobitoferoz13

MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES

MARIANO RAMIREZ CUBASMEDICINA INTENSIVA

HNDAC

Historia de la Ventilación Historia de la Ventilación MecánicaMecánica

• “...hay que tratar de efectuar una abertura en el tronco de la traquea , donde debe colocarse un tubo de junco o caña ; luego hay que soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo...y el corazón se fortalezca...”

• ANDREAS VESALIUS (1555)

Indicaciones Globales de Indicaciones Globales de Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

• Hipoxemia Refractaria Severa

• Expansion pulmonar inadecuada

• Trabajo respiratorio excesivo (WOB)

• Torax inestable• Fatiga de musculos

respiratorios• Inestabilidad

Hemodinamica

• Falla de la Ventilación Alveolar

• Protección en el Post Operatorio

• Hipertension Endocraneana

• Apnea• Respiraciones agónicas• Falla Respiratoria

Inminente

Indicaciones Clínicas de Indicaciones Clínicas de Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

• Mecánica respiratoria – Frecuencia respiratoria > 35 bpm– Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O– Capacidad vital < 10 ml/kg– Ventilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm

• Intercambio gaseoso – PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50%– PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25

Objetivos de la Ventilación Objetivos de la Ventilación MecánicaMecánica

1.-Vencer Problemas Mecánicos– Dar descanso a

musculos fatigados– Administrar anestésicos

y bloqueadores neuromusculares

– Prevenir o tratar atelectasias

– Torax inestable– Fistulas Broncopleurales


2.- Regular el Intercambio Gaseoso

- PaCO2 (normalizarlo , disminuirlo o aumentarlo)

- PaO2 y SaO2 ( revertir hipoxemia , llevar a SatO2 >87% ; consumo miocárdico de O2).

Puritan Bennett – PR 2


3.- Incrementar Volumenes Pulmonares– Final de la

Inspiración ( IRAs I severas ,prevenir atelectasias )

– Final de la exhalación – PEEP.(ARDS , Atelectasias P.O., )

Tipos de Ventiladores Tipos de Ventiladores MecánicosMecánicos

• Ventiladores de presión negativa– Los primeros intentos trataron de semejar la

ventilación espontánea .– La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del

“pulmón de acero” .

• Ventiladores a Presión positiva – El primer ventilador de volúmen fue usado en

1950 .– La ventilación utilizando microprocesadores fue en

1980 .

Ventilación a Presión Ventilación a Presión NegativaNegativa

• Simula la ventilación espontánea – La presión aplicada a la pared torácica aumenta el

volúmen de la caja torácica – Presión negativa intratorácica ocasiona gradiente y

el ire ingresa a los pulmones

• No se necesita intubación endotraqueal • Se usa principalmente y en pacientes crónicos

con enfermedades neuromusculares • Ejemplos: iron lung, pulmowrap, chest cuirass

Ventilación a Presión PositivaVentilación a Presión Positiva

• La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio

• El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia

• El gas se distribuye a zonas menor perfundidas

• Opuesto a la Inspiración espontanea.

• P. Toraxica puede retorno venoso.

Ventilación Espontanea vs. Ventilación Espontanea vs. Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

I E I E

Presión

Volúmen

Espontáneo Presión Positiva

I E I E

Ventilación Espontanea vs. Ventilación Espontanea vs. Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

• Ventilación Espontanea : El paciente inicia y termina su ciclo respiratorio.

• Ventilación Mecánica : El ventilador inicia y termina la respiración , realizando todo el trabajo respiratorio ( Controlada – Controlador )

Sensibilidad Sensibilidad

• Su programación establece la variable de disparo.

• El “trigger” determina cuando el ventilador reconocerá el esfuerzo inspiratorio del paciente.

• Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregará una respíración.

• El “trigger” puede ser un cambio en Presión o Flujo.

Sensibilidad por Presión Sensibilidad por Presión

• El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma

• Este esfuerzo disminuye la presión en el circuito del ventilador (sistema cerrado)

X X


• Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiración .

• Hay un pequeño retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una respiración.

Baseline

Trigger

Patient effort

Pressure


• Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H2O

• Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presión y el ventilador dispara la respiración programada.

• El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo

-2 cm H2O

Disparo por Flujo Disparo por Flujo

• El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto)

Delivered flowReturned flow

No patient effort

Disparo por Flujo Disparo por Flujo

• El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma

• Al iniciar la inspiración , algo de este flujo constante es desviado al paciente

Delivered flowLess flow returned

Disparo por FlujoDisparo por Flujo

• El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente

• Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del paciente y la respiración entregada

• Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presión

All inspiratory efforts recognized

Time

Pressure

Tipos de Soporte VentilatorioTipos de Soporte Ventilatorio

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL

El ventilador mecánico realiza todo el trabajo respiratorio

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

El paciente y el ventilador intervienen en el trabajo respiratorio

Soporte Ventilatorio TotalSoporte Ventilatorio Total

• El Ventilador realiza todo el trabajo respiratorio y puede ajustarse para controlar completamente los niveles del CO2 sin ninguna contribución del paciente.

• Puede usarse inicialmente durante un lapso de 24 a 72 horas para aliviar el trabajo respiratorio y permitir a los músculos ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando tiempo para corregir la causa subyacente.

Hamilton Galileo

Soporte Ventilatorio ParcialSoporte Ventilatorio Parcial

• El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio y a mantener el control de los niveles de CO2.

• Ventajas:– Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del

respirador. – Reduce la necesidad de sedación.– Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios.– Mejora la tolerancia hemodinámica.– Facilita la desconexión de la ventilación mecánica.

• Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.

Controladores : Volumen vs. Controladores : Volumen vs. PresiónPresión

VARIABLE VOLUMEN PRESION

VOLUMEN TIDAL Seteado por el Médico; permanece constante

Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio

PRESION INSPIRATORIA PICO


Seteado por el Médico; permanece constante

TIEMPO INSPIRATORIO

Fijado directamente o como función del seteo de FR y flujo inspiratorio

Seteado por el Médico; permanece constante

FLUJO INSPIRATORIO

Fijado directamente o como función del seteo de FR y flujo inspiratorio


ONDA DE FLUJO INSPIRATORIO

Seteo por el Médico; permanece constante; onda sinusal o desacelerante.

Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio: Onda siempre desacelerante.

Ventilación AsistidaVentilación Asistida

VOLUMEN CONSTANTE

• Volume Assist/Control

• Volume SIMV• PRVC/AutoFlow• VS• VAPS/ Pres Aug

PRESION CONSTANTE

• PC• PS• BiPAP/BiLevel• APRV

CMVCMV

IPPVIPPV

SIMV

SIMV

MMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCV

VCVVCV

APRVAPRV

PLVPLV

PSPS

ASBASB

ILV

PRVCPRVC

VAPSVAPS

PAVPAV

Que estratégia debería Que estratégia debería utilizar?utilizar?

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

PPSPPS

VSVS

Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios

• Modos Convencionales de Ventilación Mecánica :

CMV

( C , A , A/C )IMVSIMVCPAPPSVBiPAP

Modos VentilatoriosModos Ventilatorios

• Otros Modos:

PCVI/E INVERSA

(IRV)VMMAPRVPAVHFV

Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios ConvencionalesConvencionales

Presión

CMV

AC

SIMV

CPAP

Tiempo0

0

0

0


VENTILACION MANDATORIA CONTINUA

(CMV)

CMVCMV

• Modo ventilatorio el cual comprende los modos que entregan respiraciones sólo mandatorias ( VM como Controlador ), solo asistidas ( VM como Asistidor ) o una combinación de respiraciones mandatorias o asistidas.

• La única diferencia entre una respiración asistida y controlada, es que el paciente gatilla la asistida, mientras que el ventilador gatilla la mandatoria.

• Se divide en: Controlada , Asistida , y

Asistida/Controlada.

CMVCMV

VENTILACION CONTROLADA El paciente recibe un número programado de respiraciones por

minuto y de un volumen tidal programado. El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna

respiración. El VM realiza todo el trabajo respiratorio. Controlado por Presión o Volumen; Gatillado por VM; Ciclado

por VM.

CMVCMV

VENTILACION CONTROLADAIndicaciones: Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con mínimo

esfuerzo. Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado. Para garantizar un nivel de ventilación, durante la anestesia o

como respaldo a la ventilación asistida.

CMVCMV

VENTILACION CONTROLADAVentajas y Desventajas:

Permite un adecuado control de la ventilación alveolar y regular el estado ácido-base.

Disminuye en forma importante el trabajo respiratorio del paciente.

Puede causar asincronía paciente-ventilador. Requiere el empleo de sedación y/o parálisis muscular para

una mejor eficiencia. La exhalación del paciente durante una inspiración mandatoria,

incrementa la presión inspiratoria pico. Uso prolongado de ésta modalidad puede ocasionar debilidad

muscular y atrofia de músculos respiratorios.

CMVCMV

VENTILACION ASISTIDA El paciente inicia la inspiración y establece la frecuencia

respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado.

Es necesario programar un nivel de sensibilidad. Todas las respiraciones son asistidas. Para programar el modo asistido, se coloca la frecuencia

de CMV en 0 y se programa la sensibilidad.

CMVCMV

VENTILACION ASISTIDAIndicaciones

Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea.

Ventajas y Desventajas

Permite disminuír el trabajo respiratorio dependiendo del nivel de sensibilidad que se programa en la máquina. El trabajo respiratorio puede llegar a ser del orden del 60-70% más que con la VMC.

Al no haber ventilaciones mandatorias de respaldo, si el paciente se torna apneico, la ventilación no se mantiene más y el paciente puede desarrollar un paro respiratorio.

CMVCMV

VENTILACION ASISTIDA CONTROLADA (A/C)

“...Metodo estandar de VM a presión positiva, que se basa en la insuflación pulmonar ciclada

por volumen (e.d., el respirador entrega insuflaciones de un Volumen determinado

previamente). El paciente puede iniciar cada respiración mecanica (Ventilación Asistida),

pero cuando esto no es posible ,el respirador proporciona insuflaciones a un ritmo

predeterminado ( Ventilación Controlada)...”

CMVCMV

A/C VM brinda un número programado de respiraciones por minuto

con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias). Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas. VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le administra

un volumen tidal programado (Ventilación asistida). Paciente no puede variar el volumen que recibe.

CMVCMV

A/CIndicaciones: Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy

débiles para realizar el trabajo respiratorio. Cuando el trabajo respiratorio se encuentra muy aumentado por

una disminución de la compliance del sistema respiratorio. Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia

respiratoria y mantener una PaCO2 normal.

Time

Pressure

Patient effort

CMV – A/CCMV – A/C

Ventajas y Desventajas:

Permite al paciente controlar la frecuencia respiratoria, garantizando una mínima frecuencia y un volumen tidal programado.

Permite que los músculos respiratorios realicen algo de trabajo que puede ser mínimo si se programa apropiadamente en nivel de flujo y sensibilidad.

Se usa cuando se desea que el ventilador realice la mayor parte del trabajo respiratorio.

Tendencia a la Hiperventilación ( Alc. Respiratoria ) y a la Hiperinsuflación ( menor tiempo espiratorio) que puede llevar a auto-PEEP.


VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE

( IMV )

VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)INTERMITENTE (IMV)

Introducido en 1971 , IMV se desarrolló para crear un modo en el cual el paciente pueda interactuar con el ventilador, usando los músculos respiratorios.

Paciente recibe un número programado de respiraciones con un volumen tidal programado (Respiratorias Mandatorias).

Entre éstas respiraciones, el paciente puede iniciar Ventilaciones espontáneas, cuyo volumen tidal dependerá del esfuerzo de los músculos respiratorios del paciente.

Diferencia entre IMV y A/C: Volumen Tidal.

VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)INTERMITENTE (IMV)

Ventajas y Desventajas: Hiperventilación es menos frecuente que con el modo A/C.

Mínimo riesgo de atrofia de los músculos respiratorios, pues hay un mayor uso que en los modos A/C y Controlado.

Menores efectos hemodinámicos, de la ventilación a presión positiva, que con los modos A/C o Controlado ya que las presiones en las vías aéreas son menores.

Al ser asincrónico con el esfuerzo inspiratorio, la ventilación mandatoria puede coincidir con la ventilación espontánea y puede ocasionar respiraciones de mayor volumen tidal, con asincronía del sistema paciente-ventilador, discomfort del paciente, ventilación inadecuada y riesgo potencial de barotrauma.SIMVBuscar Sincronia


VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

( SIMV )

VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA

( SIMV )( SIMV )• Combinación de respiración de la máquina y

espontánea • La respiración mandatoria se entrega cuando

se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada)

• El paciente determina el volúmen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea

Time

Pressure

Patient effort

Resp. Mandatoria Sincronizada


( SIMV )( SIMV )

Se diferencia del IMV en que lugar de administrar la respiración madatoria en un momento preciso, cualquiera fuera la ubicación del paciente en el ciclo respiratorio, SIMV la administra simultáneamente al detectar e esfuerzo inspiratorio del paciente (Respiración Mandatoria Sincronizada).

Se diferencia del A/C por el volumen tidal.


( SIMV )( SIMV )

Indicaciones :

En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio.

Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.

Necesidad de retirar al paciente del VM – Metodo de Destete


( SIMV )( SIMV )


( SIMV )( SIMV )

• Ventajas – Las respiraciones sincronizadas mejoran el

comfort del paciente – Se reduce la competencia entre el

paciente y el ventilador – Ocasiona menos hiperventilación, y menos

auto-PEEP , comparado con A/C.

Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o A/C.


( SIMV )( SIMV )

• Desventajas:

– Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo

– Puede aumentar WOB• Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del

paciente y el flujo entregado • Resistencia del TET y el circuito .


PRESION POSITIVA CONTINUA EN LAS VIAS

AEREAS ( CPAP )

CPAPCPAP

• “... La Respiración espontaneaespontanea en que se mantiene una presión positiva durante

todo el ciclo respiratorio, se denomina Presion Positiva Continua de las Vias

Aereas ( CPAP , de continuous positive airway pressure )...”

CPAPCPAP

• Definición– Es la aplicación de una presión positiva constante

en un ciclo respiratorio espontáneo – Presión positiva continua de las vías aéreas

• No se proporciona asistencia inspiratoria – Se necesita de un estímulo respiratorio

espontáneo activo

• Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP (presión positiva al final de la exhalación, previniendo

el colapso alveolar, mejorando CRF y oxigenación ).

CPAPCPAP

Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal.

Paciente realiza todo el trabajo respiratorio. Puede disminuir WOB El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el

paciente Es el término correcto cuando la presión basal está elevada en

la ventilación espontánea del paciente, se encuentre usando o no el ventilador.

Time

10 cm H2O

Presión

CPAPCPAP

• Indicaciones:

Ventilación adecuada pero oxigenación inadecuada por disminución de la Capacidad Funcional Residual (atelectasias o retención de secreciones).

Ventilación adecuada pero necesidad de mantener la vía aérea artificial a causa de edema de vías aéreas, obstrucción o higiene pulmonar.

Necesidad de destetar al paciente del ventilador ya que promueve la estabilidad alveolar y mejora la Capacidad Funcional Residual

CPAPCPAP

CPAPCPAP

• Ventajas y Desventajas:

Reduce atelectasias, mantiene y promueve la fuerza muscular ya que el paciente no recibe otro apoyo ventilatorio y realiza todo el trabajo respiratorio.

CPAP como método de destete con el paciente conectado al respirador permite usar las alarmas de volumen tidal exhalado, apnea, beneficiarse de las ventilaciones mandatorias como frecuencia de respaldo y se puede monitorizar el volumen tidal lo que no es posible hacer durante el destete con tubo en T.

Puede causar disminución del gasto cardiaco, aumento de presión intracraneana y barotrauma pulmonar.

PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIONESPIRACION

( PEEP )( PEEP )• Definición

– Aplicación de una presión positiva constante, al final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosférica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV

• Cuando se aplica a las respiraciones espontáneas se denomina como CPAP

CPAP es un modo ventilatorio. PEEP es simplemente un control de presión basal durante el uso de un modo de ventilación.

PEEP – Efectos FisiológicosPEEP – Efectos Fisiológicos

• Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación.

• Recluta alveolos colapsados.

• Estabiliza y distiende alveolos.

• Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular.

Presión

0

cm H2O Tiempo/Seg

PEEP

PEEPPEEP

• Indicaciones :• Hipoxemia refractaria

(Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 minutos)

• PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDS

• Atelectasias lobar/segmentarias.

• Contraindicaciones :

• Absolutas.

• Enfermadades pulmonares obstructivas crónicas.

• FBP / Neumotorax

• Cardiopatias congénitas.

• Relativas.

• Shock con bajo gasto.

• Estado del mal asmático.

• HTE

• Hipovolemia.

PEEPPEEP

• Logros de la PEEP PaO2 sin necesidad de usar

niveles

tóxicos de O2.

• Conservar la sustancia surfactante.

CFR / VCC.

Shut (Qs/Qt).

• Estimulación del drenaje linfático.

• Eliminar y preevenir las atelectasias

• Efectos Hemodinámicos

Gasto Cardiaco.

Volumen telediastólico del ventriculo izquierdo / Presión de llene ventricular.

Presión arterial pulmonar y la Presión capilar pulmonar.

Presión Venosa Central.(PVC).

Diuresis.

Presión Intracraneana (PIC).

Auto PEEP o PEEP IntrinsecoAuto PEEP o PEEP Intrinseco

Desarrollo espontáneo de PEEP como resultado de un tiempo espiratorio insuficiente.

Causas: - Obstrucción al flujo: EPOC (Hiperinflación al final

de la espiración – colapso dinámico de la vía aérea)

- Sin obstrucción al flujo: Demanda de volumen minuto y frecuencia respiratoria elevada – tiempo espiratorio inadecuado

- Resistencia espiratoria aumentada - estrechamiento de la glotis, disminución de la capacidad retráctil pulmonar


VENTILACION CON PRESION DE SOPORTE

( VPS )

VPSVPS

• Definición– Es la aplicación de una presión positiva

programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. Se requiere estímulo respiratorio intacto

• El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volúmen tidal

VPSVPS

• El esfuerzo inspiratorio espontáneo es asistido a un nivel de presión programado.

P Nivel de Presión Soporte

Trigger

“Es iniciada por el esfuerzo del paciente y terminadacuando el flujo inspiratorio cae al nivel especificadopor el ventilador”

VPSVPS

VPSVPS

• Metas :– Superar el trabajo de respirar al mover el

flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio.

– Mejorar sincronía Paciente / Ventilador – Aumentar el volúmen tidal espontáneo

10cm

Time

Pressure

VPSVPS

• PSV de bajo nivel :- 5 to 10 cm H2O PSV aplicado a la respiración espontánea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV)– Disminuye el trabajo requerido para mover el

aire a través del TET y circuito del ventilador

– Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubación

VPSVPS

• Ventajas y Desventajas :- Permite vencer el trabajo de resistencia,

disminuye el consumo de oxígeno y aumenta la probabilidad de que tolere mejor el destete

- Mejora la sincronía y el confort- Permite regular el volumen tidal, ventilación

minuto, presión inspiratoria pico y esfuerzo muscular.

- El volumen tidal es variable y no garantiza la ventilación alveolar.

- El ciclado de la máquina puede fallar

BiPAPBiPAP Introducido en 1989 por respironics Inc. Para aplicación de cuidados en

casa .

VPPNI.

Primer dispositivo de Ventilación con Presión de Soporte para casa.

Proyectado para aumentar la ventilación del paciente.

Nombre derivado de Bi-Level Presión Positiva de Vías Aéreas.

Baja presión movida para aumentar la ventilación del paciente por entrega de 2 niveles de presión a través de una simple manguera a una máscara.

No intenta proporcionar la totalidad de requerimientos ventilatorios del paciente.

BiPAPBiPAP

Bilevel significa que las presiones varian durante cada ciclo respiratorio . Cuando el paciente inhala la presión es similar a CPAP , cuando exhala la Presión cae , haciendo más facil la respiración.

Inspiración

Espiración

Presión

Presión

BiPAPBiPAP

• Aplicaciones Clínicas :

Pacientes capaces de respirar espontáneamente pero cuyos esfuerzos son incapaces de alcanzar sus requerimientos respiratorios totales.

Apnea Obstructiva del Sueño, EPOC, desórdenes músculo-esqueléticos; patologías para tratamiento en casa.

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